ChoqueJosemberg M. CamposJosé Guido Correia de Araújo Jr.Miguel Arcanjo dos Santos Jr.

Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia do Trauma

ChoqueObjetivos• Definir choque• Reconhecer o estado de choque• Determinar a causa• Aplicar os princípios de tratamento• Reconhecer a importância de identificar e controlar precocemente a hemorragia• Intervir conforme a resposta do paciente

ChoqueQUESTÕES-CHAVE

• O que é choque ?• O paciente esta em choque ?• Qual a causa do choque ?• O que pode ser feito ?• Qual a resposta do paciente ?• Quais as ciladas ?

ChoqueINTRODUÇÃO

Convergência de várias situações

Cell structure with nucleusCell structure with nucleus Date: 04/03/2006Owner: Chemistrypictures.org

ChoqueO QUE É CHOQUE ?

Estado de hipoperfusão generalizada• Oferta inadequada de substrato ao

tecido• Catecolaminas e outras

respostas• Metabolismo anaeróbico• Disfunção celular• Morte celular

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Alterações celulares

ChoqueO QUE É CHOQUE ?

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

• Estado de hipoperfusão generalizada

• Oferta inadequada de sangue oxigenado ao tecido

• Metabolismo anaeróbico• Disfunção celular• Morte celular

ChoqueFISIOLOGIA CARDÍACA

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueCOMO RECONHECER O CHOQUE ?

• Alteração nível consciência, ansiedade• Taquipnéia, respiração superficial• Taquicardia• Pele fria, diaforética• ↓Débito urinário• Hipotensão

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueQUAIS AS CAUSAS ?

HEMORRÁGICO• Perda sangue

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

NÃO HEMORRÁGICO• Pneumotórax hipertensivo• Tamponamento Cardíaco• Cardiogênico• Neurogênico• Séptico

↓ murmúrio vesicular lado afetado

Desconforto respiratórioDistensão veias pescoçoDesvio traqueiaTimpanismoCianose (tardia)

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque

– PEEP– Lesão parede– Pulmão

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Mecanismo valvular Colapso pulmão afetado Ventilação pulmão oposto Retorno venoso

Causas

Choque

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Diagnóstico clínico, não radiológico ↓

Descompressão imediata ↓

Drenagem tórax

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque

↓Pressão arterialDistensão veias pescoçoAbafamento bulhas cardíacasAtividade elétrica sem pulso (AESP)

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

TAMPONAMENTO CARDÍACO

A Permeabilidade vias aéreas / intubação

B Ventilação, oxigenação

C USG (FAST) / Pericardiocentese

Cirurgia (se for demorar, deixar o cateter de punção no local)

Choque

USG ABDOMEFocused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)

Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

Choque

• Via Aérea Pérvia

• Reposição Volêmica

• Pericardiocentese

• Pericardiotomia

• Toracotomia

Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Choque

Choque

Ferrada R. Choque.Trauma, 2010

Espectro de lesõesAlterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações

Choque

Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea

Alterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia

NEUROGENICO

Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações

Choque

Ferimentos penetrantes em abdome com contaminação peritoneal

Alterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia

SEPSE

Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações

Choque

• Perda sanguínea – manifesta ou não

• Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia

Hemorrágico

Choque

ChoqueCOMO LOCALIZAR O SANGRAMENTO ?

• História Pré-hospitalar• Exame Físico • Medidas diagnósticas auxiliares exame primário• Rx tórax• Ultra-sonografia (FAST ) Lavado peritoneal (LPD)• Rx bacia antero-posterior

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Ruptura vasos circulação sistêmica / pulmonarPerda sangue > 1500mlMacicez percussãoDistensão veias pescoço ou nãoChoque Murmúrio vesicular (-)

HEMOTÓRAX MACIÇO

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque

Restauração rápida volemia circulação sistêmica / pulmonar

Descompressão tórax / RxAutotransfusãoCirurgia

HEMOTÓRAX MACIÇO

Choque

• Mecanismo aceleração / desaceleração rápida

• Alto índice suspeita

• Consultar o cirurgião

RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Choque

• Borramento botão aorta• Brônquio esq. (↓)• Esôfago e traqueia - desvio dir.• Janela aorto-pulm.-apagamento• Hemotórax maciço esq.• Fratura 1* costela

RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA

Choque

Avaliação Inspeção

Palpação da próstata

Anel pélvico Assimetria no tamanho dos

membros inf., rotação externa

Dor à palpação da bacia

Rx ântero-posterior

FRATURA PÉLVICA

Choque

Tratamento

Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta

Determinar a presença de sangramento intraperitoneal

Possível arteriografia

Controle da hemorragia

Fixação

Reanimar

Cirurgia

FRATURA PÉLVICA

Choque

FRATURA PÉLVICA Tratamento

Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

Choque

Forças de grande intensidade Lesão associadas

Sangramento pélvico Extremidades ósseas

Musculaturas

Veias / artérias

FRATURA PÉLVICA

Choque

Campos JM, Hospital da Restauração, 1999

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOTRAUMA ESPLÊNICO

Campos JM, Hospital Getúlio Vargas, 1997

Choque

TRAUMA HEPÁTICO

Maricevich P., Hospital Restauração. Trauma.org, 2009

Liver gunshot - ballon tamponade

Choque

TRAUMA HEPÁTICO

Choque

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Manifestação da Insuficiência hepática

• Hipoglicemia persistente• Acidose láctica persistente• Icterícia

Insuficiência Renal Aguda

Choque

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

• Temporária ou permanente• Células tubos renais – sensíveis à

isquemia (morrem sem oferta de O2 por mais de 45 a 60 min)

• Rins não funcionam – sobrecarga de volume

• ↓ excreção ocasiona: acidose metabólica e hipercalemia

ChoqueO QUE PODE SER FEITO ?

• Suprir a célula com sangue oxigenado!!!• Reposição volêmica(cateter, locais punção)– Vasopressor não• Parar o sangramento– Compressão direta– Redução volume pélvico– Imobilização fraturas– Cirurgia

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

Monitorar respostaPrevenir hipotermia

Choque

Acessos venosos

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

O QUE PODE SER FEITO ?

Choque

Acessos venosos

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

O QUE PODE SER FEITO ?

ChoqueCOMO AVALIAR A RESPOSTA ?

IDENTIFICAR A MELHORA FUNÇÃO ORGÂNICA• SNC: Melhora nível consciência• Renal: ↑ débito urinário• Pele: Quente, enchimento capilar• Respiração: Melhora frequencia e da profundidade• Sinais vitais: volta ao normal

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueQUAL A RESPOSTA DO PACIENTE ?

RELACIONADA COM O VOLUME SANGUE PERDIDO OU A PERSISTÊNCIA SANGRAMENTO

• Resposta rápida• Resposta transitória• Sem resposta

• REPOSIÇÃO: 1:3 (perda:reposição)

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueHEMORRAGIA CLASSE I

RESPOSTA RÁPIDA• Perda < 750ml (<15%)• Ansiedade muito discreta• Respiração 14-20/min• Diurese 30ml/h• Frequencia cardíaca < 100ml• PA estável• CRISTALÓIDES

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueHEMORRAGIA CLASSE II

RESPOSTA RÁPIDA• Perda: 750-1500ml (15-30%)• Ansiedade leve• Respiração 20-30/min• Diurese 20-30ml/h• Frequencia cardíaca > 100ml• PA estável• Pressão pulso ↓ • CRISTALÓIDES, SANGUE?

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueHEMORRAGIA CLASSE III

RESPOSTA TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA• Perda: 1500-2000ml (30-40%)• Confusão, ansiedade• Respiração 30-40/min• Diurese 5-15ml/h• Frequência cardíaca > 120ml• PA ↓↓• Pressão pulso ↓↓• CRISTALÓIDES, SANGUE, CIRURGIA

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

ChoqueHEMORRAGIA CLASSE IV

SEM RESPOSTA• Perda: <2000ml (>40%)• Confusão, letargia• Respiração:> 35/min• Diurese desprezível• Frequência cardíaca > 140ml• PA ↓↓↓• Pressão pulso ↓↓↓• REPOSIÇÃO RÁPIDA VOLUME, SANGUE, CIRURGIA

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

QUAIS SÃO AS CILADAS ?• Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco

• Níveis de Hb e de Ht

• Extremos de idade

• Idoso

• Hipotermia• Atletas• Gravidez• Medicamentos, marca-passo

Choque

ChoqueCONTROVÉRSIAS• Reposição volêmica precoce (antes da hemostasia)• Soluções hipertônicas• Autotransfusão• Testemunhas de Jeová• Coagulopatia – reposição conjunta de plasma e plaquetas

Choque Atendim Pre-Hospitalar

COMO SE PREPARAR ? • Ativar a equipe trauma• Organizar equipamento• Precauções-padrão• Aquecer ambiente soluções

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008