Casos Clínicos

Mulher de 52 anos, viúva, descobriu ter taxa de glicose plasmática de 160 mg/dl durante o exame anual com o ginecologista. Exame ginecológico normal e menstruação normal. Tem forte história familiar de diabetes mellitus em ambos os lados da família, e um de seus 4 filhos pesou 4,5 kg ao nascimento. Uma vez que todos os seus filhos já deixaram a casa, seu estilo de vida é sedentário. A obesidade tem sido um problema desde a segunda gestação. Seu peso tem variado de 90 a 103 kg. Ao exame, peso de 98 kg e altura de 162 cm, hemodinamicamente estável, porém com PA de 170/95 usando Captopril 25 mg, duas vezes ao dia.Exames laboratoriais – Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL = 35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl; ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl.Como medida inicial, fez consulta com nutricionista e recebeu orientações com enfermeira orientadora. Iniciou dieta hipocalórica e programa de exercícios sob supervisão de um preparador físico; após seis semanas, pesou 90,2 kg e sua glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%

a) O quadro clínico da paciente é sugestivo de síndrome metabólica? Justifique.

O quadro clínico da paciente é sugestivo de síndrome metabólica, ou seja, há coexistência de vários fatores de risco cardiovascular: dislipidemia mista, obesidade, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensão arterial.

Dislipidemia mista: Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL = 35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dlObesidade: IMC = 37,4Diabetes mellitus: história familiar, filho nasceu com 4,5 kg, glicose plasmática de 160 mg/dl, glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%Hiperuricemia: ácido úrico sérico de 7,2 mg/dlHipertensão arterial: PA de 170/95 usando Captopril 25 mg, duas vezes ao dia.

b) Qual seria a melhor medicação hipoglicemiante para essa paciente? Justifique.

Nos pacientes obesos portadores de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, o agente hipoglicemiante ideal é a metformina.

A insulina e as sulfaniluréias diminuem a glicemia, mas não ajudam na perda do peso nem previnem o seu ganho.

A insulina deve ser a medicação de primeira escolha em pacientes sintomáticos, especialmente aqueles com peso normal ou com sobrepeso e com glicemia de jejum acima de 270 mg/dl. Também, está indicada nos casos de problemas clínicos importantes, infecções e cirurgias.

As sulfaniluréias provavelmente iriam diminuir a glicose sérica desta paciente, mas o ganho de peso seria um complicação. Deve se lembrado que em aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados as sulfaniluréias são ineficazes como agente hipoglicemiante. A causa deste insucesso terapêutico é desconhecido.

Os agentes glitazona como monoterapia também aumentam o peso, como também aumentam os níveis de colesterol sangüíneo.

A acarbose é reservada para pacientes com diabetes mellitus tipo2 nos quais a hiperglicemia pós-prandial é o problema principal. Nos pacientes com níveis de glicose em jejum elevados a acarbose tem efeito limitado.

c) Que alteração você faria no tratamento anti-hipertensivo dessa paciente? Justifique.

Substituiria a monoterapia por uma associação de anti-hipertensivos. Além do fato da pressão arterial não estar sendo controlada, essa medida deve ser adotada em virtude da paciente apresentar hipertensão arterial moderada ou estágio 2 (PAS 160-179 e PAD 100-109) e alto risco cardiovascular (Framingham de 20 – 30%).

FCP, 39 anos, masculino. Procurou um cardiologista pois, durante exames de rotina, apresentou níveis elevados de triglicérides. Refere ter boa saúde, nega tabagismo e etilismo, mas é sedentário. Ao exame físico, o que chama a atenção é PA 142 x 94 mmHg e a circunferência abdominal de 104 cm. Peso 83,6 Kg, Altura 1,78m, IMC 26,38. O restante do exame físico não apresenta alterações. Exames laboratoriais: Glicemia 98 mg/dL, Colesterol total 173 mg/dL, HDL 37 mg/dL, LDL 80 mg/dL, Triglicérides 270 mg/dL.

DGB, 45 anos, feminino. Procurou cardiologista para fazer um “check up”. Sente-se muito gorda e está preocupada com sua saúde. Nega doenças. Refere fazer caminhadas 2 vezes por semana, por cerca de 30 minutos. Fuma ½ maço/dia há 20 anos. Nega etilismo. Ao exame físico, apresentava PA 124 x 86 mmHg, peso 92,5Kg, Altura 1,63m, IMC 34,82, circunferência abdominal 99,8. Exames laboratoriais: Glicemia 95 mg/dL, Colesterol total 208 mg/dL, HDL 67 mg/dL, LDL 122 mg/dL, Triglicérides 93 mg/dL

a) Qual destes pacientes apresenta síndrome metabólica? Por quê?

O paciente do caso clínico 1 preenche 4 critérios para ser definido como portador de síndrome metabólica, de acordo com a definição da NCEP/ATPIII: Circunferência abdominal > 102 cm, HDL baixo (< 40 mg/dL), Triglicérides elevados (>150 mg/dL) e Hipertensão arterial (> 130 x 85 mmHg). Embora o paciente do caso clínico 2 seja obeso, e a obesidade por si só éum fator de risco para doenças cardiovasculares, esse paciente não preenche os critérios necessários para ser definido como portador de síndrome metabólica.

b) Quais são as orientações que o paciente do caso clínico 1 deve receber?

Este paciente não está muito acima do peso, mas como tem síndrome metabólica e, por isso, apresenta um risco bastante elevado de desenvolverdoenças cardiovasculares e/ou diabetes, deve ser encorajado a mudar seu estilo de vida: adotar uma alimentação mais saudável e praticar atividades físicas aeróbicas, como caminhar diariamente por pelo menos 30 minutos.Espera-se que com estas mudanças ele perca peso, para manter seu ICM < 25 Kg/m2 e sua circunferência abdominal < 102 cm. Além disso, espera-se quemelhore seus níveis pressóricos e seu perfil lipídico. Caso não consiga melhorar estes parâmetros só com medidas não-farmacológicas, o médico deve considerar um tratamento medicamentoso.

c) Quais são as orientações que o paciente do caso clínico 2 deve receber?

A paciente do caso clínico 2 deve perder peso, adotando hábitos de vida saudáveis: melhorar a qualidade da alimentação e aumentar a frequênciada atividade física que já pratica. Além disso, deve ser fortemente encorajada a parar de fumar. Caso não consiga melhorar a perda de peso só com medidasnão-farmacológicas, o médico deve considerar um tratamento medicamentoso.