Caso Clínico

Terapia conservadora da mama em

casos multifocais/multicêntricos

Realização: Escola Brasileira de Mastologia

Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas

Autor do Caso

Márden Pinheiro Teixeira CostaResidente de Mastologia no Hospital

Geral de Fortaleza – HGF

Orientador: Francisco Pimentel - CE

História Clínica

• Paciente, 74 anos

• Queixa Principal:

“Nódulos nas mamas”

• HDA:

Nódulo em mama esquerda há 1 ano

Diagnóstico através de exames de rotina

CASO CLÍNICO

• História Ginecológica:

Menarca: 13 anos

G8P5A3,

1º parto aos 18 anos

Amamentou 6 meses cada filho

• História Familiar:

Irmã com câncer de Mama; Irmã com câncer gástrico

História Clínica

• Antecedentes mamários: NDN

• Co-morbidades: HAS

• Medicações em uso: Losartana e Atenolol

• Nega tabagismo / alcoolismo

História Clínica

Exame Físico

Mama esquerda: Nódulo sólido, endurecido, irregular, pouco móvel, medindo 2.0 x

1,5cm e com retração de pele associada, entre 4 e 6hs, a 3.0cm bordo areolar. Mamas

de volume médio, Ptose grau II. Axilas e Fossas Supra Clavicular livres

Mamografia

Mama Direita

Nódulo de contorno regular, limites parcialmente

definidos, QIM, medindo 1,2 cm

Mama Esquerda

Nódulo de contorno irregular, limites pouco

definidos, UQI, medindo 1,5cm

US Mamas (Mar/16)

Mama DireitaNódulo lobulado, hipoecogênico, heterogêneo, limitesparcialmente definidos, sem fenômenos acústicosposteriores, localizado no QII, raio de 3-4 h,periareolar, medindo 1,4 x 0,7cm, a cerca de 0,5 cmda pele

Mama EsquerdaNódulo hipoecogênico, heterogêneo, contornosirregulares , QIE, raio de 5-6h, 3 cm mamilo emedindo 1,4 x 1,1 cm

Conduta ?

Biópsia com Agulha Bilateral

Histopatológico:

Mama Direita:

- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, com componente in situ associado, infiltrado peritumoral leve, ausência de invasão vascular ou perineural

Mama Esquerda:

- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, ausência de componente in situ, ausência de invasão vascular ou perineural

Imunohistoquímica

Mama Direita:

RE e RP= 100%, Her2= 3+, Ki-67= 10%

Mama Esquerda:

RE e RP= 90%, Her2= 2+, Ki-67= 3%

Resumo

• 74 anos, Carcinoma Invasor, SOE,

Bilateral

• MD: T1N0 ; Luminal her

• ME: T1N0; Luminal her ? ( Her-2 2+ )

-Conduta?

-Exame adicional?

-Tratamento ?

Cirurgia

Setorectomia Bilateral e Linfonodo

Sentinela Bilateral e Reconstrução

Parcial das Mamas

Intercorrência

Durante a reparação da Mama Direita, foi

evidenciado outro nódulo entre 11 e 12hs,

sendo ressecado e enviado para

anatomopatológico:

Histopatológico Mama Esquerda

SETOR + LS

- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 2, Grau nuclear 2

- Componente invasivo: 2,0 x 1,4 x 1,3 cm

- Margens Livres (mais próxima= 7mm)

- LS: 1/3 com Macrometástases (4mm)

- pT1c pN1

SETOR + LS

- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau nuclear

2

- Componente invasivo: 1,5 cm

- Margens Livres (mais próxima=1cm)

- LS: livre de metástase (0/1)

- pT1c pN0

Histopatológico Mama Direita

Nódulo 3/4hs

- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau

nuclear 2

- Componente invasivo: 0,8 x 0,6 x 0,6 cm

- Margens Livres (mais próxima = 1mm)

- IMH: RE=90%, RP=20%, Her2=2+,

Ki67=15%

Histopatológico Mama Direita

Nódulo 11/12hs

ResumoME: 1 lesão

• CI, SOE, 2.0cm, margens livres (0.7cm)

• 1/3 LS

• IHQ: RE e RP= 80%, Her2= 2+, Ki67= 10% ( Luminal Her-2 ? )

MD: 2 lesões

• 3/4hs : CI, SOE, 1.5cm, margens livres (1.0cm)

• 0/1 LS

• IHQ: RE e RP= 90%, Her2= 3+, Ki-67= 3% ( Luminal Her )

* 11/12hs: neoplasia de 0.8cm, margens livres, IHQ= RE=90%, RP=20%, HER2=2+, Ki67=15% ( Luminal Her ? )

Conduta

Decisão

• Não foi realizado nenhuma conduta cirurgicaadicional

• Fish bilateral: sem amplicação nas 3 lesões

• Iniciado Quimioterapia com antracíclicos e Taxanes

Aspectos do Caso

• Neoplasia bilateral

• Tratamento do câncer em idosas

• Preservação axilar após linfonodo

sentinela positivo

• Tratamento conservador em tumores

multicêntricos - Revisão

Definição

* Multifocal (MF)

Presença de 2 ou mais focos de câncer no mesmo quadrante

*Multicêntrico (MC)

Presença de 2 ou mais focos de câncer em quadrantes diferentes

* Estudo avaliou histologicamente a

multifocalidade em pacientes submetidas

a mastectomia

• 2 Grupos de estudo

- Carcinoma Invasor (282)

-Carcinoma Intraductal (32)

> 40% da amostra revelou focos invasivos com mais do

que 2 cm do câncer invasivo primário.

Paradigma Tradicional

O Câncer de mama multifocal ou

multicêntrico é regularmente considerado

contra-indicação relativa para a terapia

conservadora da mama

• Efeito de ressonância magnética pré-operatória em

comparação com a avaliação padrão nos resultados

cirúrgicos

• N= 3112 pacientes (9 estudos)

• Estadiamento por RNM mostra que até 19% das

mulheres com câncer de mama já diagnosticado

abrigam uma segunda lesão ipsilateral maligna

Há evidência?

• A MF ou a MC está associada a pior

sobrevida ?

• A terapia conservadora da mama é

associada a maiores taxas de recidivas

locais?

N= 67557

22 trabalhos

MC ou MF parece associado com um pior prognóstico

-N= 19754 pacientes (94% Unifocal / 6% MC/MF)

-Cirurgia Conservadora Unifocal = 11863 (MC ou MF= 300)

Mastectomia Unifocal= 6884 (MC/MF= 887)

-Follow-up : 7,9 anos

Taxa de Recidiva Local e sobrevida global foram semelhantes

Conclusão Estudo

A terapia conservadora da mama é uma opção razoável

em casos multifocais/multicêntricos selecionados,

particularmente naquelas mulheres com idade entre 50-

69 anos,com pequenos tumores multifocais (<1 cm) e

sem componente ductal in situ extenso

N=6134

Multifocal

- N= 820

- Resposta patológica completa: 16,5%

- Cirurgia Conservadora : 58,8%

Multicêntrico

- N= 581

- Resposta patológica completa: 14,4%

- Cirurgia Conservadora: 30%

Conclusão

• A cirurgia conservadora é viável para pacientes

com câncer de mama MC ou MF que se

submetem a quimioterapia neoadjuvante.

• Não há piora da sobrevida livre de recorrência

local se margens do tumor forem livres ou se a

paciente obtiver uma resposta patológica

completa.