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Caso Clínico 29/09/11 - "Dor em joelho esquerdo"Qua, 05 de Outubro de 2011 23:10 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:28
Id. FFSM, 30 anos, solteiro, natural e procedente de Icó, trabalhador da construção civil(servente), católico.
QP. “Dor em joelho esquerdo”
HDA. Paciente relata que há 3 meses, quando residia no RJ, iniciou quadro de artralgia e calorem joelho esquerdo, sem rigidez ou crepitação associadas. A dor era de fraca a moderadaintensidade, diária, constante durante todo o dia. Refere que não tinha dificuldade demovimentação no início do quadro, mas que após 1 mês a dor piorou muito e passou a impedira deambulação por dor.
À mesma época, apresentou dor e calor em região lombossacra, sem relação de melhora oupiora com atividade física, sem rigidez pós-repouso, além de febre diária vespertina de 38 a38,5°C, aferida em termômetro, associada a sudorese. Nega calafrios.
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Caso Clínico 29/09/11 - "Dor em joelho esquerdo"Qua, 05 de Outubro de 2011 23:10 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:28
Procurou assistência médica e fez uso de medicação para dor, evoluindo com melhora da dorem região lombossacra, porém sem melhora da dor em joelho esquerdo e da febre.
Após 1 mês, apresentou melhora dos sintomas em joelho esquerdo, mas iniciou quadrosemelhante de dor e calor em joelho direito, além de dor e tremores de repouso na coxa direitae dor no quadril direito.
Procurou assistência médica após 1 semana e fez uso de dexametasona, dipirona e voltarem.Evoluiu com piora das dores e início de dor em região pélvica e parestesia e fraquezaprogressivas em MMII, que passaram a impedir totalmente a deambulação. Refere que a febremanteve-se durante todo o período descrito.
Foi internado em Icó, no dia 13 de julho, onde permaneceu por 14 dias, evoluindo com melhorado quadro. Atualmente não apresenta dores articulares, apresentando ainda fraqueza eparestesia em MMII.
Associado ao quadro descrito apresentou disfagia baixa para sólidos, alimentando-se comalimentos pastosos e líquidos, e com perda de aproximadamente 15kg nos últimos 3 meses(≈21% peso corporal / ≈42% corrigindo para 6 meses). Nega anorexia.
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HPP: Nega HAS, DM, TB, hipercolesterolemia ou outras comorbidades. Foi internado há 10dias por dispnéia e disfagia. Nega cirurgias. Fratura em punho direito há 5 anos. Refere hérniaabdominal desde a infância. Refere luxações episódicas de ombro E.
Hábitos: Etilista há 11 anos, parou há 3 meses, períodos de 3-4 dias com etilismo pesado(1-1,5L de cachaça + cerveja). Nega tabagismo ou uso de outras drogas. Relata prática deatividade física.
HF: Pai falecido aos 55 anos por AVC. Mãe hipertensa. Prima paraplégica por problemas desaúde que não soube relatar.
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HPS: Mora com a mãe e 3 sobrinhas. Adequadas condições hidrossanitárias. Bebe água detorneira. Possui animal doméstico (3 pássaros). Já trabalhou como agricultor.
IOA
- Cabeça e pescoço: nega cefaléia e tontura. Sem queixas em olhos, ouvidos, nariz e boca.
- Pulmonar: Nega dispnéia e tosse.
- Cardíaco: Nega palpitações e dor precordial.
- TGI: Vide HDA
- Genito-urinário: Sem queixas urinárias. Nega disfunção erétil ou outros sintomas.
- Ósteo-articular: Vide HDA
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EXAME FÍSICO
Sinais vitais: Peso 60kg, Estatura: 1,75, IMC: 19,59, PA (em pé): 138x90, PA (deitado):138x80, Pulso: 92bpm.
Geral: EGB, aaa, normocorado, hidratado, orientado.
Cabeça/Pescoço: Presença de turgência jugular. Sem linfonodos palpáveis.
ACP: RCR, 2T, BNF, sem sopros. MVU+, sem RA, FR: 18ipm.
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Abdome: Plano, RHA+, doloroso à palpação profunda em HD, sem massas ou VMG.Presença de hérnia umbilical.
Extremidades: ppp, sem edema. Linfonodos em região inguinal bilateral, ≈1cm, indolores,fibroelásticos e móveis.
Neurológico:
- Tônus preservado em MMSS; atrofia muscular em MMII.
- Força preservada em MMSS, exceto por fadiga à elevação prolongada dos MMSS extendidosa 90º.
- Coordenação: discreta decomposição do movimento à monobra dedo-nariz.
- Reflexos: assimetria do reflexo patelar (diminuído à E) e reflexo do aquileu abolidobilateralmente.
- Sensibilidade: reduzida em MIE, somente em nível de L5.
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- Marcha: certa ataxia durante marcha pé-ante-pé, impossibilitado de deambular sobre oscalcanhares e ponta dos pés.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hematologia
Data
30/07
20/08
23/08
04/09
06/09
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11/09
15/09
18/09
He
4,41
4,54
3,6
2,92
3,78
4,4
8 / 29
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3,89
Hb/Ht
12,3/36
11,2/33,6
9,1/29,1
7,49/22,5
9,07/27,9
9,31/28,7
8,86/33,1
9,49/28,9
VCM/CHCM
9 / 29
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81,6/34,3
79,3/33,3
79,3/31,3
72,1/33,3
75,4/32,7
75,3/26,8
74,2/32,8
Leuc
7520
5980
6370
10 / 29
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1720
3630
8020
11400
Bast
0
0
0
0
11 / 29
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0
0
0
Seg
5038
3109
3433
464
1597
6416
9883
12 / 29
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Eos
0
299
216
17
108
0
7
Bas
0
13 / 29
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0
25
0
0
0
25
Linf
1881
2154
2021
14 / 29
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1171
1744
1284
1172
Mon
601
418
675
68
181
15 / 29
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320
313
Plaqt
491000
558000
630000
328000
431000
544000
438000
16 / 29
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TAP/INR
12,9/1
TPTA
31,8
17 / 29
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Bioquímica
Data
01/07
30/07
18 / 29
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20/08
04/09
VHS
35
98
18
Ur
42
23
19 / 29
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20
Cr
0,9
0,9
0,9
Na
134
135
137
20 / 29
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K
5,0
4,4
4,3
Ca++/Mg
10,0/2,3
11,1/2,3
8,6/2,0
Ác. Úrico
21 / 29
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4,0
2,3
Alb/Glo
2,95
3,5
AST
22 / 29
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101
17
29
ALT
387
19
43
FA
590
23 / 29
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459
312
LDH
417
838
310
GGT
346
163
24 / 29
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145
Colest T
208
LDL/VLDL
111/21,2
25 / 29
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TG
106
HDL
76
PCR
26 / 29
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0,5
79
2,6
Imunologia/Outros Exames
Data
30/07
02/08
VDRL
NR
27 / 29
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FAN
NR
FR
NR
Ác. Fólico
13,09
28 / 29