“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

HEMORRAGIA PUERPERAL

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA

“SOONER RATHER THAN LATER”

“DETERMINAR A CAUSA”

“AGIR RAPIDAMENTE”

Existem variações expressivas entre os protocolos de prevenção e tratamento

da hemorragia pós parto

ADOTE UM PROTOCOLO!

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

1ª LINHA OCITOCINA

2ª LINHA ERGOMETRINA

3ª LINHA MISOPROSTOL

CO

NC

OM

ITA

NTE

ÁC

TR

AN

EXÂ

MIC

O

OPAS 2018, WOMAN TRIAL 2017

MISOPROSTOLRetalOral

600 - 1000 µgAsma com

Hipertensão Pulmonar

* Febre* Náuseas * Vômitos* Diarréia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AGENTE DOSECONTRA-

INDICAÇÃOEFEITOS

COLATERAIS

OCITOCINA IV5 UI EV lento (3 min) +

20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/hManutenção 125ml/h por 24h

---

* Vasodilataçãotransitória

* Hipotensão* Intoxicação hídrica

ERGONOVINA IM

0,2 mgRepetir após 20 min

Se necessário de 4h/4h até 3 doses(Dose máx: 1 mg/24h)

Hipertensão Pré-eclâmpsia

* Náuseas * Vômitos * Hipertensão * Vasoconstrição

periférica

ÁCIDO TRANEXAMICO

IV

1 g Repetir após 30 min

Persistência do sangramento 30 min após 1ª doseOU

Reinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose

Nas 1ª 3 horas

OPAS 2018

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

OCITOCINA - CONSIDERAÇÕES

• Infusão endovenosa contínua

• Bomba de infusão contínua (recomendado)

• Evitar bolus rápido Repercussões cardiovasculares

• Fenômeno de dessensibilização

NÃO CONFUNDIR PROFILAXIA COM TRATAMENTO

OPAS 2018, balkri

Reduz o sangramento por inibir a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina

PUÉRPERA: Dobra a concentração de fatores de ativação do plasminogênio, em consequência do trauma do parto

ÁCIDO TRANEXÂMICO - CONSIDERAÇÕES

Recomenda-se o uso tão logo se diagnostique a hemorragia pós parto:

NÃO AGUARDAR RESPOSTA DOS UTEROTÔNICOS!!!

DOSE INICIAL 1g ácido tranexâmico em 10 minutos

SEGUNDA DOSEPersistência do sangramento 30 min após 1ª dose

OUReinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose

WOMAN – World Maternal AntifibrinolyticTrial internacional, randomizadoDuplo-cego placebo controlado

193 hospitais em 21 países

TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRÚRGICOS

1ª manobra na atonia Quando as medidas farmacológicas falham

MASSAGEM UTERINA

BALÃO DE TAMPONAMENTO

INTRAUTERINO

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

OBJETIVOHemostasia transitóriaEvitar abordagens cirúrgicas desnecessárias

EFICÁCIA60-100% de sucesso Depende do tipo de balão e do perfil de pacientes selecionadas

CUIDADOS

AntibióticoprofilaxiaManter uterotônicoTeste do tamponamento Tempo máximo 24 horas

CONTRAINDICAÇÕES BALÃO DO TAMPONAMENTO

• Sangramento arterial que requer exploração ou embolização

• Suspeita de rotura uterina

• Casos com indicação definida de histerectomia

• Gravidez

• Infecções da vagina, cérvice ou útero

• Anomalia uterina que distorça a cavidade e impeça a sua ação.

• Alergia a componentes do balão

• Coagulação intravascular disseminada **

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMATICO

Segmentos membros inferiores

Segmentos abdominais

Segmento pélvico

“Foam Ball”

Vestimenta de Neoprene segmentada

Lavável / Reutilizável

MECANISMO DE AÇÃO DO TAN

O TAN age determinado uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg, comprimindo os vasos abdominais, pélvicos e dos membros inferiores

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Redireciona o fluxo de sangue para órgãos nobres

sangramento

necessidade de transfusão

intervenção cirúrgica

Facilita ressuscitação volêmica

Permite transferência

Facilita acesso venoso

Intervenção em segundo tempo.

QUANDO COLOCARInstabilidade hemodinâmica Sempre na sequência do segmento 1 ao 6

CUSTO POR USO DO TAN:

CUSTO FINAL POR USO: $ 1,54 (dólar)

Não há limite de tempo de uso bem definido

Relato de uso do TAN por 48 a 72 horas média de 6 a 8 horas

$ 1.04 (dólar)(baseado no preço de $ 75 dólares por TAN e sua vida útil estimada de 72 usos

CUSTO DA LIMPEZA DO TAN: $ 0.50 (dólar)(custo do funcionário e material necessário para higienização)

Doenças cardíacas graves (estenose mitral, insuficiencia cardíaca)

Doenças respiratórias graves(hipertensão pulmonar)

Lesão supra diafragmática

Gestação com feto vivo viável

CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO TAN

Perda sanguínea < 50ml/ h, por no mínimo 2 h

ASSOCIADO A:

Pulso ≤ 100 bpm

Pressão sistólica > 90 - 100 mmHg

Hb >7 g/ dl ou Htc > 20%

CRITÉRIOS PARA RETIRADA SEGURA DO TAN

PAS ≥ 20mmHg

ou

FC ≥ 20 bpm

CUIDADOS ESSENCIAIS NA RETIRADA DO TAN

Retirá-lo sob monitorização rigorosa e contínua

RISCO DE CHOQUE

Regra dos 20 modificada

Observação por 20 minutos antes da retirada do seguimento seguinte

Reposicionar TAN imediatamente, se, neste período de observação:

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR

Artérias uterinas

Artérias ovarianas

Artérias hipogástricas

SUTURAS HEMOSTÁTICAS

LIGADURAS VASCULARES

“ANATOMIA CIRÚRGICA” DO ÚTERO

Plexo útero vaginal esquerdo

Setor 1 Artéria uterina e ovariana

Setor 2 Artéria Pudenda, vesicais e

colaterais das ilíacas

A eficiência da sutura hemostática depende dosetor vascular do sangramento e da técnicautilizada

No acretismo placentário: a capacidade detratamento em tempo único pode dependerdo setor da implantação anômala

Embolização seletiva: o sucesso e ascomplicações da obstrução vascular vaidepender do setor de sangramento

https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-02.pdf

Falha dos outros procedimentos...

Mas antes da coagulopatia

Histerectomia subtotal

Cuidado com histerectomia com a paciente já em coagulopatia franca

Determina uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue

HISTERECTOMIA

DAMAGE CONTROLEMPACOTAMENTO ABDOMINAL

Fonte: Adaptada a partir do Programa Zero Morte Materna, MS –BRASIL /OPAS/FLASOG 2015

DO NOT FEED THE FIRE !

INDICAÇÕES

Pacientes instáveis Hipotensão importante Coagulopatia Hipotermia Tempo cirúrgico prolongado Lesões associadas Edema visceral

CONTROLE TRANSITÓRIO DO SANGRAMENTO

Situações críticas Hemostasia temporária Aguardar chegada de profissional capacitado ou correção da coagulopatia

Compressão da aorta

90 min

Bandage de EsmarchGarrote

Intraoperatório

Máximo 6 horas

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

Não utilizar mais a regra de 3:1 de reposição volêmica

Evitar coloides

Reavaliação a cada 300 a 500 ml de soroterapia

Cuidado com volumes > 1.500ml de SF 0,9%

Risco de coagulopatiaPensar em hemotransfusão

PFC200 - 250 ml

10 mg/dl fibrinogênio 2 a 3% fatores coagulação

Indicação: RNI > 1,5 ou

TP > 1,5 X o valor normal

Crioprecipitado(10-15 mil de PFC enriquecido de Fator II e VIII)

Se fibrinogênio < 200 mg/ dl

Concentrado de hemácias300ml

3% hematócrito 1,5g/dl de Hb

Plaquetas40ml

(1 U / 10Kg)

5.000 a 10.000 contagem plaquetas

RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA:

O PIOR CRITÉRIO CLÍNICO É O QUE DEFINE O GRAU DO CHOQUE

INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃOCritérios clínicos para paciente hígida

Hemoglobina não pode ter um valor de decisão absoluto para hemotransfusão

TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIAIMEDIATA

2 unidades de concentrado de hemácias O (-)

SEM PROVA CRUZADA

O (-)O (-)

HIPOFIBRINOGENEMIA PRECOCE NA HPP

Fibrinogênio fator preditor independente para HPP grave

Para cada 1g/L 2,63 vezes risco de HPP grave

Fibrinogênio ≤ 2g/L VPP de 100% de HPP grave

Uso Precoce de Fibrinogênio na HPP

Crioprecipitado? Concentrado Fibrinogênio?

PROTOCOLOS TRANSFUSIONAIS

6 Concentrado de Hemácias4 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas

6 Concentrado de Hemácias6 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas

1 Concentrado de Hemácias1 Plasma fresco congelado 1 Plaqueta1 Crioprecipitado

Maioria dos protocolos transfusionais são extrapolação dos protocolos do trauma

EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAR TRANSFUSÃO

Reduz o uso de hemocomponentes

• Hemograma• Coagulograma• Ionograma• Fibrinogênio• Lactato• Gasometria

LABORATÓRIO

PROVAS VISCOELÁSTICAS

MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS PARTOMETAS

Hemoglobina > 8 mg/ dl

Plaqueta > 50.000 / mm³

Fibrinogênio > 150 a 200 mg/ dl

TP < 1,5 x o controle

OPAS 2018

Persistência da instabilidadeNecessita de mais hemotransfusão

OUPersiste foco de sangramento ativo

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PUERPERAL

“GOLDEN HOUR”

INTERVENÇÕES AGRESSIVAS E PRECOCES

TRABALHO MULTIDISCIPLINAR ORGANIZADO E

SISTEMATIZADO\SEQUENCIADO

EVITAR A TRÍADE LETAL DA HEMORRAGIA:ACIDOSE, HIPOTERMIA E COAGULOPATIA

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Minutos

OPAS 2018

Não trate hemorragia sem simultaneamente procurar a causa do sangramento

Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até que a hemorragia cesse. Vá ao leito sempre que chamado!

Se a paciente com hemorragia está oligúrica, a furosemida não é a resposta. As pacientes estão hipovolêmicas!

Se a sua unidade perinatal não revisou recentemente os protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma, faça isso agora!

Paciente com quadro de placenta prévia ou cesariana prévia dever ter avaliação de parto em serviço terciário.

ORGANIZAÇÃO CÓDIGO VERMELHO E TREINAMENTO DA EQUIPE

TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO NO MANEJO DA HEMORRAGIA

Reavaliar tratamento

Avaliar resposta a terapêutica

Damage control se necessário

MANTER PACIENTE NO PRÉ-PARTO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS

Vaga no CTI

SEQUENCIAMENTO DO ATENDIMENTOHEMORRAGIA PUERPERAL

CÓDIGO VERMELHO

ADESÃO CRESCENTE AOS KITS DE EMERGÊNCIA PARA HEMORRAGIA OBSTÉTRICAS

AVALIAÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS

“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: