CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção...

44

Transcript of CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção...

Page 1: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
Page 2: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

Page 3: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

HEMORRAGIA PUERPERAL

Page 4: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA

“SOONER RATHER THAN LATER”

“DETERMINAR A CAUSA”

“AGIR RAPIDAMENTE”

Page 5: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Existem variações expressivas entre os protocolos de prevenção e tratamento

da hemorragia pós parto

ADOTE UM PROTOCOLO!

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA

Page 6: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

1ª LINHA OCITOCINA

2ª LINHA ERGOMETRINA

3ª LINHA MISOPROSTOL

CO

NC

OM

ITA

NTE

ÁC

TR

AN

EXÂ

MIC

O

OPAS 2018, WOMAN TRIAL 2017

Page 7: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

MISOPROSTOLRetalOral

600 - 1000 µgAsma com

Hipertensão Pulmonar

* Febre* Náuseas * Vômitos* Diarréia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AGENTE DOSECONTRA-

INDICAÇÃOEFEITOS

COLATERAIS

OCITOCINA IV5 UI EV lento (3 min) +

20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/hManutenção 125ml/h por 24h

---

* Vasodilataçãotransitória

* Hipotensão* Intoxicação hídrica

ERGONOVINA IM

0,2 mgRepetir após 20 min

Se necessário de 4h/4h até 3 doses(Dose máx: 1 mg/24h)

Hipertensão Pré-eclâmpsia

* Náuseas * Vômitos * Hipertensão * Vasoconstrição

periférica

ÁCIDO TRANEXAMICO

IV

1 g Repetir após 30 min

Persistência do sangramento 30 min após 1ª doseOU

Reinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose

Nas 1ª 3 horas

OPAS 2018

Page 8: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

OCITOCINA - CONSIDERAÇÕES

• Infusão endovenosa contínua

• Bomba de infusão contínua (recomendado)

• Evitar bolus rápido Repercussões cardiovasculares

• Fenômeno de dessensibilização

NÃO CONFUNDIR PROFILAXIA COM TRATAMENTO

OPAS 2018, balkri

Page 9: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Reduz o sangramento por inibir a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina

PUÉRPERA: Dobra a concentração de fatores de ativação do plasminogênio, em consequência do trauma do parto

ÁCIDO TRANEXÂMICO - CONSIDERAÇÕES

Page 10: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Recomenda-se o uso tão logo se diagnostique a hemorragia pós parto:

NÃO AGUARDAR RESPOSTA DOS UTEROTÔNICOS!!!

DOSE INICIAL 1g ácido tranexâmico em 10 minutos

SEGUNDA DOSEPersistência do sangramento 30 min após 1ª dose

OUReinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose

WOMAN – World Maternal AntifibrinolyticTrial internacional, randomizadoDuplo-cego placebo controlado

193 hospitais em 21 países

Page 11: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRÚRGICOS

1ª manobra na atonia Quando as medidas farmacológicas falham

MASSAGEM UTERINA

BALÃO DE TAMPONAMENTO

INTRAUTERINO

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Page 12: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

OBJETIVOHemostasia transitóriaEvitar abordagens cirúrgicas desnecessárias

EFICÁCIA60-100% de sucesso Depende do tipo de balão e do perfil de pacientes selecionadas

CUIDADOS

AntibióticoprofilaxiaManter uterotônicoTeste do tamponamento Tempo máximo 24 horas

Page 13: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

CONTRAINDICAÇÕES BALÃO DO TAMPONAMENTO

• Sangramento arterial que requer exploração ou embolização

• Suspeita de rotura uterina

• Casos com indicação definida de histerectomia

• Gravidez

• Infecções da vagina, cérvice ou útero

• Anomalia uterina que distorça a cavidade e impeça a sua ação.

• Alergia a componentes do balão

• Coagulação intravascular disseminada **

Page 14: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMATICO

Segmentos membros inferiores

Segmentos abdominais

Segmento pélvico

“Foam Ball”

Vestimenta de Neoprene segmentada

Lavável / Reutilizável

Page 15: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

MECANISMO DE AÇÃO DO TAN

O TAN age determinado uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg, comprimindo os vasos abdominais, pélvicos e dos membros inferiores

Page 16: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Redireciona o fluxo de sangue para órgãos nobres

sangramento

necessidade de transfusão

intervenção cirúrgica

Facilita ressuscitação volêmica

Permite transferência

Facilita acesso venoso

Intervenção em segundo tempo.

QUANDO COLOCARInstabilidade hemodinâmica Sempre na sequência do segmento 1 ao 6

Page 17: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

CUSTO POR USO DO TAN:

CUSTO FINAL POR USO: $ 1,54 (dólar)

Não há limite de tempo de uso bem definido

Relato de uso do TAN por 48 a 72 horas média de 6 a 8 horas

$ 1.04 (dólar)(baseado no preço de $ 75 dólares por TAN e sua vida útil estimada de 72 usos

CUSTO DA LIMPEZA DO TAN: $ 0.50 (dólar)(custo do funcionário e material necessário para higienização)

Page 18: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
Page 19: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Doenças cardíacas graves (estenose mitral, insuficiencia cardíaca)

Doenças respiratórias graves(hipertensão pulmonar)

Lesão supra diafragmática

Gestação com feto vivo viável

CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO TAN

Page 20: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Perda sanguínea < 50ml/ h, por no mínimo 2 h

ASSOCIADO A:

Pulso ≤ 100 bpm

Pressão sistólica > 90 - 100 mmHg

Hb >7 g/ dl ou Htc > 20%

CRITÉRIOS PARA RETIRADA SEGURA DO TAN

Page 21: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

PAS ≥ 20mmHg

ou

FC ≥ 20 bpm

CUIDADOS ESSENCIAIS NA RETIRADA DO TAN

Retirá-lo sob monitorização rigorosa e contínua

RISCO DE CHOQUE

Regra dos 20 modificada

Observação por 20 minutos antes da retirada do seguimento seguinte

Reposicionar TAN imediatamente, se, neste período de observação:

Page 22: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR

Artérias uterinas

Artérias ovarianas

Artérias hipogástricas

SUTURAS HEMOSTÁTICAS

LIGADURAS VASCULARES

Page 23: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

“ANATOMIA CIRÚRGICA” DO ÚTERO

Plexo útero vaginal esquerdo

Page 24: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Setor 1 Artéria uterina e ovariana

Setor 2 Artéria Pudenda, vesicais e

colaterais das ilíacas

A eficiência da sutura hemostática depende dosetor vascular do sangramento e da técnicautilizada

No acretismo placentário: a capacidade detratamento em tempo único pode dependerdo setor da implantação anômala

Embolização seletiva: o sucesso e ascomplicações da obstrução vascular vaidepender do setor de sangramento

https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-02.pdf

Page 25: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
Page 26: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Falha dos outros procedimentos...

Mas antes da coagulopatia

Histerectomia subtotal

Cuidado com histerectomia com a paciente já em coagulopatia franca

Determina uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue

HISTERECTOMIA

Page 27: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

DAMAGE CONTROLEMPACOTAMENTO ABDOMINAL

Fonte: Adaptada a partir do Programa Zero Morte Materna, MS –BRASIL /OPAS/FLASOG 2015

DO NOT FEED THE FIRE !

INDICAÇÕES

Pacientes instáveis Hipotensão importante Coagulopatia Hipotermia Tempo cirúrgico prolongado Lesões associadas Edema visceral

Page 28: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

CONTROLE TRANSITÓRIO DO SANGRAMENTO

Situações críticas Hemostasia temporária Aguardar chegada de profissional capacitado ou correção da coagulopatia

Compressão da aorta

90 min

Bandage de EsmarchGarrote

Intraoperatório

Máximo 6 horas

Page 29: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

Não utilizar mais a regra de 3:1 de reposição volêmica

Evitar coloides

Reavaliação a cada 300 a 500 ml de soroterapia

Cuidado com volumes > 1.500ml de SF 0,9%

Risco de coagulopatiaPensar em hemotransfusão

Page 30: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
Page 31: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

PFC200 - 250 ml

10 mg/dl fibrinogênio 2 a 3% fatores coagulação

Indicação: RNI > 1,5 ou

TP > 1,5 X o valor normal

Crioprecipitado(10-15 mil de PFC enriquecido de Fator II e VIII)

Se fibrinogênio < 200 mg/ dl

Concentrado de hemácias300ml

3% hematócrito 1,5g/dl de Hb

Plaquetas40ml

(1 U / 10Kg)

5.000 a 10.000 contagem plaquetas

RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA:

Page 32: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

O PIOR CRITÉRIO CLÍNICO É O QUE DEFINE O GRAU DO CHOQUE

INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃOCritérios clínicos para paciente hígida

Hemoglobina não pode ter um valor de decisão absoluto para hemotransfusão

Page 33: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIAIMEDIATA

2 unidades de concentrado de hemácias O (-)

SEM PROVA CRUZADA

O (-)O (-)

Page 34: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

HIPOFIBRINOGENEMIA PRECOCE NA HPP

Fibrinogênio fator preditor independente para HPP grave

Para cada 1g/L 2,63 vezes risco de HPP grave

Fibrinogênio ≤ 2g/L VPP de 100% de HPP grave

Uso Precoce de Fibrinogênio na HPP

Crioprecipitado? Concentrado Fibrinogênio?

Page 35: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

PROTOCOLOS TRANSFUSIONAIS

6 Concentrado de Hemácias4 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas

6 Concentrado de Hemácias6 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas

1 Concentrado de Hemácias1 Plasma fresco congelado 1 Plaqueta1 Crioprecipitado

Maioria dos protocolos transfusionais são extrapolação dos protocolos do trauma

Page 36: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAR TRANSFUSÃO

Reduz o uso de hemocomponentes

• Hemograma• Coagulograma• Ionograma• Fibrinogênio• Lactato• Gasometria

LABORATÓRIO

PROVAS VISCOELÁSTICAS

Page 37: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS PARTOMETAS

Hemoglobina > 8 mg/ dl

Plaqueta > 50.000 / mm³

Fibrinogênio > 150 a 200 mg/ dl

TP < 1,5 x o controle

OPAS 2018

Persistência da instabilidadeNecessita de mais hemotransfusão

OUPersiste foco de sangramento ativo

Page 38: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PUERPERAL

“GOLDEN HOUR”

INTERVENÇÕES AGRESSIVAS E PRECOCES

TRABALHO MULTIDISCIPLINAR ORGANIZADO E

SISTEMATIZADO\SEQUENCIADO

EVITAR A TRÍADE LETAL DA HEMORRAGIA:ACIDOSE, HIPOTERMIA E COAGULOPATIA

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 90

% s

ob

revi

da

Minutos

OPAS 2018

Page 39: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Não trate hemorragia sem simultaneamente procurar a causa do sangramento

Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até que a hemorragia cesse. Vá ao leito sempre que chamado!

Se a paciente com hemorragia está oligúrica, a furosemida não é a resposta. As pacientes estão hipovolêmicas!

Se a sua unidade perinatal não revisou recentemente os protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma, faça isso agora!

Paciente com quadro de placenta prévia ou cesariana prévia dever ter avaliação de parto em serviço terciário.

Page 40: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

ORGANIZAÇÃO CÓDIGO VERMELHO E TREINAMENTO DA EQUIPE

TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO NO MANEJO DA HEMORRAGIA

Page 41: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

Reavaliar tratamento

Avaliar resposta a terapêutica

Damage control se necessário

MANTER PACIENTE NO PRÉ-PARTO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS

Vaga no CTI

SEQUENCIAMENTO DO ATENDIMENTOHEMORRAGIA PUERPERAL

Page 42: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

CÓDIGO VERMELHO

ADESÃO CRESCENTE AOS KITS DE EMERGÊNCIA PARA HEMORRAGIA OBSTÉTRICAS

AVALIAÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS

Page 43: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina
Page 44: CADA VIDA CONTA “ · 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- ... IDICAÇÃO Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina

“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: