Post on 23-Aug-2020
Clínica Universitária de Doenças Infeciosas
Beta-lactamase AmpC: actualização do diagnóstico laboratorial e estratégia terapêutica
Carolina Roias
Julho 2017
ii
Clínica Universitária de Doenças Infeciosas
Beta-lactamase AmpC: actualização do diagnóstico laboratorial e estratégia terapêutica
Carolina Roias
Orientado por:
Dr.ª Carla Mimoso Santos
Julho 2017
ii
iii
Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado para cumprimento dos
requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina, realizado sob
orientação da Dr.ª Carla Mimoso Santos, assistente convidada de Infecciologia na
Clínica Universitária de Doenças Infecciosas e Parasitárias, dirigida pela Prof.ª Doutora
Emília Valadas.
iv
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero agradecer à Dr.ª Carla Santos por todo o tempo
disponível e, às vezes, indisponível do qual abdicou para me ajudar a orientar, a realizar,
a aconselhar e a rever (entre outras mil coisas) todo o trabalho que foi feito. Quero
também agradecer-lhe por todo o apoio, motivação e entusiasmo que depositou em mim
durante toda esta caminhada. A sua ajuda, amizade e partilha de conhecimentos foi
essencial para a realização deste trabalho. Por último, também lhe quero agradecer pela
paixão que me transmitiu por Infecciologia.
Em segundo lugar, agradeço à Prof.ª Doutora Emília Valadas e à Clínica de
Doenças Infecciosas e Parasitárias por me possibilitar realizar o Trabalho final do
Mestrado Integrado em Medicina no tema proposto.
Em seguida, quero agradecer ao Tiago por todas as imagens editadas e palavras
de motivação. Tenho também de agradecer toda a disponibilidade e paciência que teve
para me aturar durante esta etapa, todas as anteriores e as que estão para vir, pois sei que
vão ser muitas. Obrigada pelo teu valor inestimável, norte glaciar.
Não posso deixar de agradecer à pessoa que me acompanhou de perto durante
todos estes anos, e que não me podia deixar de apoiar e ajudar também nesta etapa,
mesmo que longe. Obrigada Maia por todos estes anos, e espero que venham muitos
mais.
Tenho de agradecer também à minha família por me dar apoio sempre que é
preciso. Sem eles, nada disto seria possível. Obrigada pela confiança investida em mim.
Aos meus amigos de faculdade, aos resistentes e a todos os outros que conheci
nas mais diversas ocasiões, um muito obrigada por tudo. Vocês sabem, não é preciso
dizer mais.
Por último, tenho de agradecer ao meu primo Christopher pela companhia nas
horas mais estranhas da noite e ajuda na conclusão deste trabalho.
v
Resumo
O uso de beta-lactâmicos é muito comum para o tratamento de infecções por
Enterobacteriaceae por ter uma eficácia e espectro de acção apropriados a estes
microrganismos. Sendo as beta-lactamases o principal mecanismo de resistência em
bactérias Gram-negativo, e como as beta-lactamases AmpC têm vindo a ter cada vez
mais significância clínica, torna-se essencial estudar as mesmas. As beta-lactamases
AmpC são enzimas capazes de hidrolisar penicilinas, cefalosporinas da 1ª à 3ª geração,
cefamicinas e inibidores de beta-lactamases. Além disto, muitas destas bactérias quando
expostas a certos beta-lactâmicos, podem ser induzidas, e, ainda, podem adquirir
resistência a um antibiótico beta-lactâmico, ao qual se mostravam anteriormente
susceptíveis, durante a terapêutica com esse antibiótico (selecção de mutantes
desreprimidos). Como até à data não existe nenhum método de detecção de estirpes
produtoras de AmpC aprovado, é fulcral uma maior compreensão do funcionamento das
mesmas microbiologica e clinicamente, de forma a ser criado um teste que seja capaz de
detectar estas bactérias nas suas diferentes variantes. A criação deste teste vai ser
também importante para haver uma optimização terapêutica, tendo em conta que a
eficácia do tratamento não só depende da actividade dos fármacos perante estes
microrganismos, mas também do grau de indução e da capacidade de selecção de cada
antibiótico. De entre os beta-lactâmicos existentes que são capazes de manter a sua
actividade perante as AmpC nas suas distintas variações, os carbapenemes são os beta-
lactâmicos que mostram maior segurança perante o tratamento de infecções graves
causadas por bactérias produtoras de AmpC. No sentido de se usar cada vez menos os
carbapenemes por provável emergência de resistência aos mesmos, há um grande
interesse na descoberta de novos antibióticos beta-lactâmicos e, principalmente, de
inibidores de beta-lactamases que possam ser combinados com beta-lactâmicos,
optimizando a sua já actividade contra as beta-lactamases AmpC.
Palavras-chave: beta-lactamase do tipo AmpC, AmpC plasmídicas,
Enterobacteriaceae, detecção laboratorial, novas terapêuticas.
O Trabalho Final exprime a opinião do autor e não da FML.
vi
Abstract
The use of beta-lactams is very common for the treatment of Enterobacteriaceae
infections, due to it appropriate efficacy and action spectrum for these microorganisms.
Beta-lactamases, as the main resistance mechanism in Gram-negative bacteriae, have
been having an increasing clinical significance, which makes them important to study.
AmpC beta-lactamases are enzymes capable of hydrolyzing penicillins, 1st to 3rd
generation cephalosporins, cephamycins and beta-lactamase inhibitors. Furthermore,
many of these bacteriae when expose to certain beta-lactams, can be induced, and even
acquire resistance to beta-lactams, to which they previously showed susceptibility,
during treatment with these antibiotics (selection of derepressed mutants). Since, to
date, there is no approved method of detection for AmpC-producing strains, it is
essential a greater microbiological and clinical comprehension, in such a way that a test
capable of detection of these bacteriae in all its variants. This test’s existence will be
important for therapeutical optimization, knowing that the treatment efficacy depends,
not only, on the drug’s activity on these microorganisms, but also, on the degree of
induction and selection capacity of each antibiotic. Among the beta-lactams capable of
maintaining its activity before AmpC’s in its distinct forms, carbapenems are the ones
that show greater safety during the treatment of severe infections cause by AmpC-
producing bacteriae. In order to reduce the use of carbapenems, due to a likely
emergence of resistance to them, there is great interest in the discovery of new beta-
lactams and, primarily of beta-lactamase inhibitors which can be combined with beta-
lactams to optimize its already existing activity against AmpC beta-lactamases.
Key-words: AmpC beta-lactamase, plasmidic AmpC, Enterobacteriaceae, laboratorial
detection, new therapies.
vii
Índice geral
Agradecimentos .......................................................................................................... iv
Resumo ........................................................................................................................ v
Abstract ....................................................................................................................... vi
Lista de abreviaturas ............................................................................................... viii
Índice de figuras ......................................................................................................... ix
Índice de tabelas ......................................................................................................... ix
Índice de anexos .......................................................................................................... x
Introdução ................................................................................................................... 1
Beta-lactâmicos ........................................................................................................... 3
Mecanismo de acção dos beta-lactâmicos .................................................................. 4
Mecanismos de resistência aos beta-lactâmicos ......................................................... 5
Genética das beta-lactamases ..................................................................................... 7
Classificação e propriedades das beta-lactamases ..................................................... 7
AmpC cromossómica ................................................................................................ 10
AmpC plasmídica ...................................................................................................... 14
Detecção laboratorial de bactérias produtoras de AmpC ....................................... 16
Terapêutica ............................................................................................................... 20
Grau de indução e capacidade de selecção dos beta-lactâmicos .................. 20
Terapêutica clássica ....................................................................................... 22
Cefalosporinas .................................................................................... 22
Carbapenemes .................................................................................... 24
Penicilinas de largo espectro e inibidores de beta-lactamases .......... 25
Outros fármacos não beta-lactâmicos ............................................... 26
Novas terapêuticas ......................................................................................... 28
Conclusão .................................................................................................................. 30
Referências bibliográficas ......................................................................................... 32
Anexos ....................................................................................................................... 44
viii
Lista de abreviaturas
ADN: ácido desoxirribonucleico
BLEA: beta-lactamases de espectro alargado
CLSI: Clinical Laboratory Standards Institute
CMI: concentração mínima inibitória
D-Ala-D-Ala: acil-D-alanil-D-alanina
ECCMID: European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
EMA: Agência Europeia do Medicamento (European Medicines Agency)
ESCPM: Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Providencia spp. e
Morganella morganii.
EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
FDA: Food and Drug administration
ITU: infecções no tracto urinário
IIA: infecções intra-abdominais
NAG: N-acetilglucosamina
NAM: ácido N-acetilmurâmico
OMP: proteína da membrana externa (outer membrane protein)
PBP: proteína de ligação à penicilina (penicillin-binding protein)
PCR: polymerase chain reaction
PTZ: piperacilina-tazobactam
SPICE: Serratia spp., Providencia spp., "Indole-positive" Proteus spp. (Morganella
morganii), Citrobacter spp. e Enterobacter spp.
ix
Índice de figuras
Figura 1 - Representação da estrutura das diferentes subclasses de beta-lactâmicos. .... 3
Figura 2 - Representação da parede celular em bactérias Gram-negativo e Gram-
positivo ......................................................................................................................... 5
Figura 3 – Principais mecanismos de resistência aos beta-lactâmicos ........................... 6
Figura 4 - Esquema representativo das diferentes formas de expressão de beta-
lactamases em Enterobacteriaceae, com os respectivos exemplos de espécies.............. 10
Figura 5 - Mecanismo de indução e de sobre-expressão de AmpC em
Enterobacteriaceae ...................................................................................................... 13
Figura 6 - Métodos fenotípicos que detectam espécies produtoras de AmpC .............. 17
Figura 7 - Algoritmo para detecção de Enterobacteriaceae que produz AmpC ............ 19
Índice de tabelas
Tabela 1 - Taxonomia de bactérias que expressam beta-lactamases AmpC codificadas
no cromossoma ............................................................................................................. 9
Tabela 2 - Cronologia e homologia das beta-lactamases AmpC plasmídicas ............... 15
Tabela 3 - Perfil de indução de ampC por diferentes beta-lactâmicos e respectivos
fenótipos ..................................................................................................................... 22
Tabela 4 - Espectro de actividade de diferentes beta-lactâmicos associados aos novos
inibidores de beta-lactamases e de um novo beta-lactâmico ......................................... 30
x
Índice de anexos
Anexo 1 - Tabela com um resumo das classes de antibióticos e os seus respectivos
mecanismos ................................................................................................................ 44
Anexo 2 - Beta-lactamases chave que conferem resistência à família
Enterobacteriaceae, integradas na classificação de Ambler e de Bush-Jacoby-Medeiros
................................................................................................................................... 45
1
Introdução
No tratamento de infecções por Enterobacteriaceae, os fármacos mais apropriados
são os beta-lactâmicos, pois são os que interferem com a síntese da parede celular
antimicrobiana. A família Enterobacteriaceae é muito heterogénea e possui múltiplos
mecanismos de resistência à acção dos beta-lactâmicos, o que dificulta a escolha de uma
terapêutica activa nas infecções por estas espécies. São espécies capazes de produzir um
tipo de beta-lactamase denominada de AmpC (entre muitas outras) que para além de ser
capaz de hidrolisar uma série de beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas da 1ª à 3ª
geração, cefamicinas e inibidores de beta-lactamases), pode também adquirir formas
indutíveis e desreprimidas que, aquando a sua exposição a certos beta-lactâmicos, tornam
as bactérias resistentes a um maior número de antibióticos (7, 41, 53).
Actualmente, não existe nenhum método de detecção de estirpes produtoras de
AmpC que esteja aprovado. Apesar de estarem muitos testes descritos na literatura, é
emergente a criação de uma metodologia aplicável na clínica que seja capaz de detectar
e identificar estas beta-lactamases sem serem precisos testes suplementares de
confirmação. A criação desta metodologia revela-se ainda mais importante tendo em
conta que as enzimas AmpC podem estar também codificadas em plasmídeos. A
existência de AmpC plasmídicas facilita a dispersão desta resistência inter-espécies, o
que dificulta a detecção de bactérias produtoras de AmpC só pela identificação das
espécies em si. Uma correcta detecção de estirpes que produzem AmpC não só é
importante para a tomada de decisão da terapêutica mais apropriada, como também para,
através de estudos de vigilância epidemiológica, permitir o conhecimento da real
dimensão deste tipo de resistência (22, 53).
A apropriação da terapêutica em Enterobacteriaceae que produzem AmpC não
depende só da actividade dos beta-lactâmicos contra estas enzimas, depende também do
grau de indução e da capacidade de selecção dos diferentes beta-lactâmicos. Os
carbapenemes são a melhor escolha terapêutica para o tratamento de produtoras de
AmpC, pois possuem todas as características necessárias para tratar infecções graves
provocadas por estas espécies. No entanto, há que racionalizar o uso de carbapenemes
para evitar a emergência de resistência aos mesmos. Assim, existe um interesse acrescido
na descoberta de novos beta-lactâmicos, e especialmente de novos inibidores de beta-
2
lactamases que possam melhorar e proteger a actividade dos beta-lactâmicos a serem
usados em associação (7, 41, 84).
3
Beta-lactâmicos
Ao longo do tempo, as infecções têm sido uma das mais importantes doenças com
as quais a humanidade tem lidado. Para as combater, foram inicialmente usados
microrganismos. Com o passar do tempo e a evolução da ciência, foram descobertas a
penicilina, em 1928, e as sulfamidas, em 1932, os primeiros agentes farmacológicos
“antibióticos verdadeiros”. A sua introdução comercial foi uma grande mais-valia clínica,
contribuindo para a descoberta e síntese de cada vez mais antibióticos, mas, ao mesmo
tempo, é uma das grandes causadoras da emergência de resistências, através da pressão
que exerce na selecção de microrganismos patogénicos (71, 74).
Os beta-lactâmicos são uma classe de antibióticos (ver anexo 1), caracterizada
pela presença de um anel beta-lactâmico de quatro lados (com três átomos de carbono,
um de azoto e radicais substituintes), altamente reactivo, normalmente ligado a um
segundo anel (exceptuando os monobactâmicos), como se pode ver na figura 1 (23, 24).
De entre os beta-lactâmicos disponíveis em Portugal podemos nomear as
seguintes subclasses: os penamos ou derivados da penicilina (as penicilinas naturais ou
benzilpenicilinas; as isoxazolilpenicilinas, também conhecidas por serem as resistentes às
penicilinases; as aminopenicilinas; as penicilinas anti-pseudomonas, que abrangem as
carboxipenicilinas e as ureidopenicilinas), os cefemos (cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª
geração e cefamicinas), os monobactâmicos e os cabapenemes (7).
Figura 1: Representação da estrutura das diferentes subclasses de beta-lactâmicos. Anel beta-lactâmico ligado a anel de tiazolidina nas penicilinas (1) e a anel di-hidrotiazina nas cefalosporinas (2). Os monobactâmicos possuem unicamente o anel beta-lactâmico (3) e os carbapenemes têm um anel tiazolidina com substituição de enxofre por carbono (4). Adaptado de Babic M, Hujer AM, Bonomo RA. What’s new in antibiotic resistance? Focus on beta-lactamases. Drug
Resist Updat 2006;9:142–56.
4
Mecanismo de acção dos beta-lactâmicos
Os antibióticos beta-lactâmicos são agentes bactericidas que inibem a síntese da
parede celular bacteriana (7, 53).
A estrutura da parede celular bacteriana é diferente em espécies Gram-positivo e
Gram-negativo, como se pode visualizar na figura 2. Comparativamente com as bactérias
Gram-positivo que não possuem membrana externa, as bactérias Gram-negativo têm uma
parede mais complexa e estratificada, composta por membrana externa, espaço
periplasmático, rede de peptidoglicanos e membrana citoplasmática (12).
A membrana externa, constituída por lipopolissacáridos e fosfolípidos, é o local
onde se inserem as proteínas da membrana externa (OMP – outer membrane proteins),
e.g. as porinas, enquanto que, as proteínas de ligação à penicilina (PBP – penicillin-
binding proteins), também designadas de transpeptidases, estão localizadas na face
externa da membrana citoplasmática. Assim, para os beta-lactâmicos actuarem, têm que
atravessar a membrana externa através de porinas, passando o espaço periplasmático e,
finalmente, acedendo ao seu alvo, as PBP (ver figura 3A) (12, 98).
A rede de peptidoglicanos está sob a membrana externa. Estes peptidoglicanos
são consituidos por polissacáridos, que, por sua vez, consistem em unidades alternadas
de N-acetilglucosamina (NAG) e de ácido N-acetilmurâmico (NAM). Cada monómero
de NAM está ligado a uma cadeia peptídica de quatro a cinco aminoácidos, que através
do estabelecimento de ligações cruzadas com sucessivas cadeias peptídicas adjacentes,
contribui para a formação de uma estrutura cristalina de peptidoglicanos interligados. Esta
estrutura é a responsável pela preservação da célula e da sua forma, apesar da elevada
pressão interna existente. A interligação dos peptidoglicanos é catalisada pelas
transpeptidases bacterianas. As transpeptidases, quando expostas a fármacos beta-
lactâmicos, integram-nos como substrato na síntese da parede celular bacteriana devido à
semelhança estrutural com acil-D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala), um péptido que
compõe a parede celular das bactérias. Desta forma, as transpeptidases passam pelo
processo de acilação, o que faz com que não consigam proceder à hidrólise dos beta-
lactâmicos. Os subsequentes passos na síntese da parede são, então, impedidos, o que
resulta na degradação da parede celular. A bactéria torna-se permeável à água, o que leva
5
a uma rápida difusão da mesma em direcção ao interior da célula e a eventual lise
bacteriana (31, 32).
Mecanismos de resistência aos beta-lactâmicos
A resistência das bactérias Gram-negativo aos beta-lactâmicos pode ocorrer através
de três principais mecanismos (figura 3):
Alteração da permeabilidade
A diminuição na permeabilidade da parede bacteriana aos beta-lactâmicos
pode ser causada por diminuição da expressão das OMP ou mesmo por total
ausência das mesmas (7). Tendo em conta que os beta-lactâmicos penetram na
bactéria por difusão passiva através de porinas existentes na membrana externa
(96), alterações variadas destas proteínas, nomeadamente, a nível estrutural,
quantitativo, de selectividade ou de tamanho, podem estar na origem de resistência
a estes antibióticos (102). Quando existem alterações nestas porinas, a entrada de
antibiótico para o espaço periplasmático é restringida. Desta forma, o acesso às
PBP na membrana interna fica impedido, conferindo resistência ao antibiótico
(ver figura 3C) (34, 54, 77).
Alterações no alvo
Alterações na estrutura das PBP podem resultar numa afinidade diminuída
para os beta-lactâmicos, dificultando a ligação dos mesmos ao local de acção
Figura 2: Representação da parede celular em bactérias Gram-negativo (a) e Gram-positivo (b). Adaptado de Brown L, Wolf JM., Prados-Rosales R, Casadevall A. Through the wall: extracellular vesicles in Gram-
positive bacteria, mycobacteria and fungi. Nat Rev Microbiol 2016;13:620–30.
6
(102). Estas modificações tornam as PBP relativamente resistentes à inactivação
pelos antibióticos actuantes (ver figura 3B) (7).
Produção de beta-lactamases
A produção de beta-lactamases é o mecanismo de resistência mais
importante nas bactérias Gram-negativo. Contrariamente às bactérias Gram-
positivo, a existência da membrana externa e do espaço periplasmático na
estrutura das bactérias Gram-negativo constituem um espaço propício a maior
concentração de beta-lactamases, potenciando assim a sua eficácia. As beta-
lactamases são enzimas bacterianas que hidrolisam o anel beta-lactâmico e
inactivam o antibiótico antes de este alcançar o seu alvo, as PBP. A afinidade
estrutural que as beta-lactamases partilham com as PBP permite que as mesmas
sejam capazes de se ligar, acilar e hidrolisar o beta-lactâmico, inactivando-o (ver
figura 3D) (86).
Figura 3: Principais mecanismos de resistência aos beta-lactâmicos. (A) Mecanismo de acção dos beta-lactâmicos. (B) Alterações no alvo, as PBP. (C) Impermeabilidade por alteração das OMP. (D) Produção de beta-lactamases. Adaptado de Pitout JD, Sanders CC, Sanders WE. Antimicrobial resistance with focus on beta-lactam resistance in
gram-negative bacilli. Am J Med 1997;103:51–9.
7
Genética das beta-lactamases
Os genes que codificam beta-lactamases (denominados de genes bla) podem estar
localizados no cromossoma bacteriano, em plasmídeos ou em transposões. Consoante a
localização do gene bla e o mecanismo pelo qual o mesmo é adquirido, a resistência a
antibióticos beta-lactâmicos por produção de beta-lactamases pode ser intrínseca (ou
natural), quando o gene de resistência está codificado no cromossoma bacteriano de uma
espécie, fazendo parte do seu genoma e sendo transmitido verticalmente; ou pode ser
adquirida, tanto por mutações cromossómicas espontâneas ou induzidas, como pela
transmissão horizontal de elementos genéticos móveis, como plasmídeos ou transposões,
possuidores de genes bla. Este último mecanismo tem especial relevância na transmissão
inter-espécies de fenótipos de resistência (7, 8).
Os integrões são elementos genéticos que tornam possível a transmissão de genes
entre espécies diferentes ao conter um sistema de recombinação específico (gene
cassettes) capaz de integrar, exprimir e trocar elementos específicos de ácido
desoxirribonucleico (ADN) (38). Os plasmídeos ou transposões que possuam integrões
são, então, fontes importantes de propagação de genes bla e também de outros
determinantes de resistência (7).
Classificação e propriedades das beta-lactamases
As beta-lactamases estão categorizadas com base na semelhança da sequência de
aminoácidos, como na classificação Ambler (classe A a D) ou consoante o seu substrato
e perfil inibitório, como na classificação Bush-Jacoby-Medeiros (grupo 1 a 3) (ver anexo
2) (3, 13, 47, 55, 99).
As enzimas classificadas como classe A ou grupo 2, hidrolisam penicilinas e
cefalosporinas; classe B ou grupo 3, inactivam os carbapenemes; classe C ou grupo 1,
actuam sobre as cefalosporinas; e a classe D ou grupo 2d, possuem oxacilinases que
podem ter acção de carbapenemase. Para quebrar a ligação de amido no anel beta-
lactâmico, o centro activo das beta-lactamases pode conter um resíduo de serina (Classe
Ambler A, C, D ou grupo 2, 1 e 2d de Bush-Jacoby-Medeiros) ou um ião metálico (Zn2+)
(Classe Ambler B ou grupo 3 de Bush-Jacoby-Medeiros) (41).
8
Na classe C da classificação de Ambler ou no grupo 1 de Bush-Jacoby-Medeiros
estão incluídas as beta-lactamases do tipo AmpC codificadas a nível cromossómico em
muitas espécies, podendo também ser indutíveis por exposição a certos beta-lactâmicos.
O que dita se estas enzimas são produzidas de forma constitutiva ou indutível é o ambiente
genético circundante ao gene bla (7).
Estas beta-lactamases podem ser encontradas no cromossoma de variadas
espécies tais como Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Morganella morganii,
Serratia marcescens, entre outras mencionadas na tabela 1. A origem da enzima AmpC
é ainda matéria de debate. Uma hipótese é que a AmpC tenha derivado de uma PBP, com
quem partilha analogia sequencial e estrutural (94). Outra possibilidade é que tenha
surgido na sequência da pressão antimicrobiana exercida por beta-lactâmicos ancestrais,
produzidos por bactérias e fungos (75).
As AmpC mostram actividade contra penicilinas e, especialmente, contra
cefalosporinas de 3ª geração (como a ceftriaxona, ceftazidima e cefotaxima). Estas
enzimas podem também hidrolisar inibidores beta-lactâmicos (como o ácido clavulânico
e o tazobactam), cefamicinas (como a cefoxitina e o cefotetan) e monobactâmicos (como
o aztreonam), este último com uma taxa de hidrólise inferior a 1% comparativamente à
das penicilinas (41). Por outro lado, as AmpC não têm actividade perante os
carbapenemes, e na maioria das vezes, também perante as cefalosporinas de 4ª e 5ª
geração, pois já foram relatados casos de resistência à cefepima (41, 53).
As enzimas AmpC podem ser cromossómicas ou plasmídicas (figura 4), conforme
estejam codificadas no cromossoma (resistência intrínseca ou adquirida) ou codificadas
em plasmídeos, sendo que as AmpC adquiridas por meio de um plasmídeo foram
transmitidas horizontalmente por outras bactérias que caracteristicamente possuem
AmpC (7, 41, 53).
Relativamente aos mecanismos de expressão cromossómica de AmpC, estes
podem ser não-indutíveis, indutíveis, constitutivos com sobre ou híper-expressão. Este
último mecanismo é exemplificado pelo caso específico da Escherichia coli
(normalmente produz AmpC sem relevância clínica), que quando possui uma mutação no
promotor, consegue produzir beta-lactamases AmpC em quantidade significativa (7, 41,
53).
9
Os mecanismos de expressão plasmídicos são mais complexos (havendo
diferentes variantes do gene ampC) e geralmente produzem AmpC de uma forma
constitutiva e não-indutível (7, 41, 53).
Adaptado de Jacoby GA. AmpC β-Lactamases. Clin Microbiol Rev 2009;22:161-82.
Tabela 1: Taxonomia de bactérias que expressam beta-lactamases AmpC codificadas no cromossoma.
10
AmpC cromossómica
A produção de AmpC está normalmente reprimida, ou seja, a sua produção é feita
em quantidades baixas (40, 51, 52). A repressão e a activação do gene ampC estão
intimamente ligadas aos processos de síntese e destruição da parede celular (41). A
regulação da expressão de ampC é realizada por factores de transcrição que respondem a
alterações da parede celular sob a influência da exposição a beta-lactâmicos, levando a
um aumento marcado dos níveis de AmpC – expressão indutível (51).
Os genes ampC indutíveis estão normalmente localizados no cromossoma e são
intrínsecos a algumas espécies, particularmente Enterobacter cloacae, Enterobacter
aerogenes, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Providencia spp., e Morganella
morganii. Estas espécies foram informalmente denominadas de organismos “ESCPM” ou
Figura 4: Esquema representativo das diferentes formas de expressão de beta-lactamases em Enterobacteriaceae, com os respectivos exemplos de espécies. Adaptado de Ruppé É, Woerther PL, Barbier F. Mechanisms of antimicrobial resistance in Gram-negative bacilli.
Ann Intensive Care 2015;5:61
11
“SPICE”1 (42, 84). Pode ainda incluir espécies variáveis como Proteus vulgaris ou
Proteus penneri que apresentam cefalosporinases pouco indutíveis, mas do tipo Classe A
(75). No entanto, não existe uma clara definição destas siglas, pois pode incluir variadas
espécies, podendo haver uma subestimação da variabilidade da expressão de ampC em
cada espécie e das respectivas consequências clinicas (41).
Sabe-se que o processo de indução está ligado à reciclagem da parede celular, que
envolve: uma interacção complexa de produtos que advêm da destruição de
peptidoglicanos, PBP, o gene ampC e os seus reguladores (como AmpR), enzimas
envolvidas na reciclagem de muropeptidases (como AmpD), entre outros elementos
moduladores como a permease AmpG (58, 69, 85).
Como já foi dito, na ausência de beta-lactâmicos indutores, os níveis basais de
AmpC produzidos são geralmente baixos. Normalmente, a reciclagem de peptidoglicanos
envolve o transporte de muropéptidos através da membrana interna celular pela permease
AmpG. Durante o processo de reciclagem da parede celular, são formadas espécies de
tripéptidos 1,6-anidro-MurNAc, cujos níveis são regulados pela enzima AmpD. Esta
enzima tem como função reciclar estes últimos para formar pentapéptidos UDP-MurNAc
que vão ser de novo incorporados na parede celular. Os pentapéptidos UDP-MurNAc,
sob estas condições, predominam em relação aos tripéptidos 1,6-anidro-MurNAc, e, por
isso, ligam-se ao regulador AmpR, inibindo-o, o que resulta numa acção inibitória sobre
a expressão do gene ampC. Desta forma, a bactéria produz níveis de AmpC baixos
(basais) (figura 5.1) (41).
Em contraste, sob a influência de beta-lactâmicos de indução forte que causam
disrupção da biossíntese de peptidoglicanos, os níveis citosólicos de tripéptidos 1,6-
anidro-MurNAc aumentam por haver maior produção de produtos de degradação da
parede celular. Sob estas condições, os pentapéptidos UDP-MurNAc, que competem com
os tripéptidos 1,6-anidro-MurNAc pela ligação ao regulador AmpR, são deslocados, não
podendo assim ligar-se ao mesmo. Desta forma, potencia-se a ligação entre os tripéptidos
1,6-anidro-MurNAc e a enzima AmpR, com resultante efeito estimulatório na actividade
de AmpR, o que causa uma promoção da expressão de ampC que resulta na maior
produção de AmpC. É de notar que existe uma acumulação dos tripéptidos 1,6-anidro-
1 SPICE: Serratia spp., Providencia spp., "Indole-positive" Proteus spp. (Morganella
morganii), Citrobacter spp. e Enterobacter spp.
12
MurNAc, não só pelo que já foi explicado, mas também pelo facto de AmpD, que está
responsável pela reciclagem destes tripéptidos, estar de certa forma saturada. Este
fenómeno de indução só confere à bactéria um fenótipo de resistência aos beta-lactâmicos
que estão a ser utilizados quando os mesmos são indutores fortes (como a amoxicilina, a
ampicilina, a cefoxitina, o imipeneme e o ácido clavulânico). No caso de indutores fracos
ou indutores que permaneçam estáveis na presença de AmpC, estes continuam eficazes
(figura 5.2). É de referir que assim que a exposição aos beta-lactâmicos com poder indutor
forte cessa, os níveis de AmpC produzidos retornam aos níveis basais (41).
É importante distinguir o processo de indução da produção de beta-lactamases
(explicado antes) de o de selecção dos mutantes desreprimidos (ou sobre-produção
constitutiva de AmpC). As mutações espontâneas em elementos reguladores, como a
AmpD, ocorrem numa frequência de 1 em 106 a 108 células (41) e podem ocorrer durante
a terapia antibiótica. As mutações em AmpD, que são as mais frequentes (114), levam a
uma acumulação dos tripéptidos 1,6-anidro-MurNAc no citoplasma, o que faz com que
exista uma sobre-expressão de ampC mediada pela desrepressão de AmpR. As mutações
em AmpR, embora menos frequentes (53), podem causar um fenótipo similar. Já que a
sobre-produção de AmpC pode ocorrer na ausência de um agente indutor, este processo
pode aumentar o espectro de beta-lactâmicos a que estas espécies são resistentes,
incluindo penicilinas de largo-espectro, cefalosporinas de 3ª geração, aztreonam (5, 41,
53, 63) e ainda o ertapeneme quando a enzima é produzida de forma ainda mais massiva
(5) (figura 5.3). Apesar de estas mutações poderem ocorrer espontaneamente, pode
também ocorrer selecção (e não indução) após terapia com beta-lactâmicos, o que
predispõe a falência terapêutica (41, 53).
Para além das espécies SPICE, existem ainda outras espécies que possuem
enzimas do tipo AmpC com expressão e significância clínica variáveis (53).
Em algumas espécies da família Enterobacteriaceae, a AmpC é expressa em
níveis clinicamente irrelevantes como E. coli e Shigella spp.. Estas espécies não têm um
gene ampR (11, 45) e a regulação de AmpC é concretizada por um fraco promotor e um
forte atenuador (56). Deste modo, estas espécies normalmente são sensíveis à cefoxitina,
e são não indutíveis, o que não altera o efeito inibidor dos beta-lactâmicos nestas espécies,
a não ser que por mutações nas regiões do promotor, se tornem híper-produtoras,
passando a ser resistentes à cefoxitina e às cefalosporinas de 3ª geração (20). Estes
13
mutantes ocorrem esporadicamente, por isso não são frequentes como mecanismo de
resistência em E. coli comparativamente com a aquisição de beta-lactamases de espectro
alargado (BLEA) (80).
As espécies não-fermentadoras, como Pseudomonas aeruginosa, podem também
possuir enzimas AmpC indutíveis homólogas às de Enterobacteriaceae (81). Muitos
aspectos na regulação de AmpC em P. aeruginosa são complexos, como o facto de AmpR
estar envolvido na regulação de outros genes para além da do gene ampC (68), de
possuírem múltiplos genes ampD (62) e um gene ampE que codifica uma proteína
Figura 5: Mecanismo de indução e de sobre-expressão de AmpC em Enterobacteriaceae. (1) Expressão de AmpC normal não induzida (sem exposição de beta-lactâmicos) e com produção basal de enzimas AmpC. (2) Indução da expressão de AmpC sob acção de beta-lactâmicos indutores e com produção aumentada das beta-lactamases. Quando a exposição aos indutores cessa, a produção de AmpC volta a ser em quantidades basais. (3) Sobre-expressão de AmpC de forma constitutiva ou selecção de mutantes desreprimidos, onde há continuamente uma produção aumentada de AmpC. Adaptado de Harris PN. Clinical management of infections caused by Enterobacteriaceae that express
extended-spectrum β-Lactamase and AmpC enzymes. Semin Respir Crit Care Med 2015;36:56–73.
14
citoplasmática que age como transdutor na expressão de ampC (61). Estas e outras
propriedades fazem com que esta espécie tenha particularidades diferentes no que diz
respeito ao tratamento das infecções provocadas pela mesma.
AmpC plasmídica
A presença de AmpC em microrganismos conhecidos por não possuírem genes
ampC codificados nos seus cromossomas, como Klebsiella, Proteus e Salmonella, define-
as como bactérias produtoras de AmpC mediadas por plasmídeo (11, 56, 101).
Alguns estudos de sequenciação genética sugerem que os genes plasmídicos
derivam de genes ampC cromossómicos (tabela 2), mais tarde integrados em elementos
genéticos móveis por meio de elementos de inserção, como os integrões, que facilitam a
sua dispersão (53, 82, 100).
A existência de pequenas diferenças na sequência de aminoácidos das AmpC
plasmídicas define seis famílias: CIT, derivada de genes blaAmpC de C. freundii e que
inclui os grupos LAT e CMY, este último com duas origens distintas (ver tabela 2); DHA,
derivada de genes blaAmpC de M. morganii; ACC, derivada de genes blaAmpC de Hafnia
alvei; FOX, derivada de genes blaAmpC de Aeromonas caviae; MOX, que se pensa ter
derivado de AmpC cromossómico de Aeromonas hydrophila; ECB, derivada de genes
blaAmpC de E. cloacae e/ou Enterobacter asburiae e que inclui os grupos ACT e MIR
(116). Mais recentemente, foi descrita uma nova variante, CFE-1, derivada de genes
blaAmpC de C. freundii (94). Actualmente, o GenBank tem descritas cento e quatro
variantes de CMY, oito de MOX, oito de DHA, nove de ACT, quatro de ACC, dez de
FOX, uma de LAT e cinco variantes de MIR, sendo que a variante CMY-2 é a AmpC
plasmídica mais prevalente em todo o mundo (116).
Os genes de AmpC codificados em plasmídeos são habitualmente não-indutíveis,
já que lhes falta o aparelho genético regulatório necessário para o controlo da sua
expressão (2, 41). No entanto, existem alguns relatos de AmpC plasmídicas indutíveis
(7).
15
Este tipo de AmpC é cada vez mais comum em Klebsiella e E. coli (2, 30, 107,
118). No entanto a grande propagação destes plasmídeos para novos hospedeiros (91),
faz com que seja impossível predizer se é uma resistência AmpC mediada por plasmídeo
só pela identificação das espécies em si (53).
Em Portugal, num dos poucos estudos existentes sobre estas enzimas, foram
detectadas AmpC plasmídicas do tipo CMY-2 e DHA-1 num isolado de E. coli e de K.
oxytoca, respectivamente, que também expressavam BLEA (60). Estas enzimas são muito
menos frequentes (0,8%) do que as BLEA (60), mas aparentam estar a aumentar de
número mundialmente, em países como Canadá, China, França, Bélgica, e inclusive
Portugal (30).
Normalmente, têm o mesmo fenótipo de resistências que as AmpC
cromossómicas, para além do fenótipo adicional que podem revelar por possuírem outras
resistências, quer sejam intrínsecas ou adquiridas (7, 41, 53).
Laboratorialmente, apresentam um fenótipo compatível com espécies produtoras
de BLEA (com resistência a cefalosporinas da 3ª geração), mas não são susceptíveis ao
clavulanato (o teste standard usado para confirmar uma espécie BLEA), sendo
adicionalmente resistentes à cefoxitina (107). Todavia, outros mecanismos como a
alteração da permeabilidade das OMP podem conceder resistência à cefoxitina, que caso
estejam simultaneamente presentes, tornam ainda mais difícil a sua identificação (39).
Muitos inibidores foram propostos para ajudar na confirmação da produção de
AmpC (tais como o ácido boriónico [57] e a cloxacilina [107]), mas a sensibilidade e a
especifidade destes testes é variável, não sendo estes usados como rotina (41).
Tabela 2: Cronologia e homologia das beta-lactamases AmpC plasmídicas.
Adaptado de Jacoby GA. AmpC β-Lactamases. Clin Microbiol Rev 2009;22:161-82.
16
Além disto tudo, as enzimas AmpC mediadas por plasmídeo podem coexistir com
enzimas BLEA no mesmo hospedeiro, o que faz com que a interpretação fenotípica seja
ainda menos fiável (2). A espécie K. pneumoniae pode ainda possuir alterações em
porinas que se traduzem em resistência ao imipeneme, ertapeneme e meropeneme, e
geralmente susceptibilidade à cefepima (54).
As espécies que possuem AmpC codificadas em plasmídeos podem ser
identificadas em infecções nosocomiais, adquiridas na comunidade e associadas aos
cuidados de saúde, revelando uma mortalidade elevada (108).
Detecção laboratorial de bactérias produtoras de AmpC
Actualmente, não existe nenhum teste de detecção ou nenhuma abordagem
diagnóstica standard que integre testes de rastreio e de confirmação com critérios
aprovados para a detecção de espécies produtoras de AmpC (22, 103). Contudo, vários
testes estão descritos na literatura (22, 53).
Uma vez que os testes de susceptibilidade antimicrobiana de rotina não são
suficientemente precisos para a detecção e a identificação de beta-lactamases emergentes
nos bacilos Gram-negativo, são necessários testes suplementares de confirmação, que têm
sido um grande objecto de estudo nas últimas duas décadas (128).
Os métodos de detecção laboratorial da enzima AmpC podem ser genotípicos ou
fenotípicos, consoante sejam usadas técnicas de biologia molecular para detectar e
identificar os genes responsáveis pela produção de AmpC ou técnicas que detectam a
presença de enzimas que hidrolisam determinados antibióticos, respectivamente (99,
127).
Os testes genotípicos, como o polymerase chain reaction (PCR) multiplex,
conseguem detectar uma variedade de genes AmpC, incluindo as diferentes famílias e
variantes existentes. No entanto, apesar de ser uma técnica golden standard, tem as
desvantagens de ser muito dispendioso e moroso, não sendo possível aplicar a um grande
número de amostras numa rotina diária hospitalar (70, 103).
17
As técnicas fenotípicas têm exibido um maior potencial de utilização na prática
clínica. Até à data, os métodos fenotípicos propostos para a detecção de AmpC podem
ser divididos em dois grupos: os que detectam a actividade de AmpC em extractos
Figura 6: Métodos fenotípicos que detectam espécies produtoras de AmpC. (a) Teste tridimensional, onde é inoculada uma estirpe de E. coli ATCC 25922 (sensível à cefoxitina) com um disco de cefoxitina. Resultados positivos quando se observa crescimento do organismo testado junto à zona de inibição com distorção da mesma. (b) Teste AmpC, que utiliza Tris-EDTA de forma a permeabilizar a parede bacteriana para haver libertação de beta-lactamases para o meio. Inoculação da mesma estirpe usada no teste tridimensional e colocado disco de cefoxitina. Considerado positivo quando há distorção no halo de inibição da cefoxitina junto ao disco que contém a espécie testada. (c) Teste de sinergia de duplo-disco usando a cloxacilina como inibidor, onde é colocado um disco de cloxacilina entre um de ceftazidima e outro de cefotaxima. Resultado positivo quando existe um aumento da zona de inibição à volta dos discos dos
antibióticos. (d) E-test, coloca-se uma tira de cefotetan/cefotetan-cloxacilina. Considera o teste positivo se se observar uma redução de pelo menos três diluições de CMI do cefotetan na presença de cloxacilina. (e) Método de discos de antibióticos combinados com inibidores. ZA: cepdoxima + indutor de AmpC; ZB: cefpdoxima + indutor de AmpC + inibidor de BLEA; ZC: cepfpdoxima + indutor de AmpC + inibidor de AmpC. Positivo para AmpC quando ZC - ZA ou ZC - ZB ≥ 5 mm. Negativo para AmpC quando todas as zonas de inbição diferem por ≤ 3 mm. Adaptado de Gude MJ, Seral C, Sáenz Y, González-Domínguez M, Torres C, Castillo FJ. Evaluation of four phenotypic methods to detect plasmid-mediated AmpC β-lactamases in clinical isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:2037-43 e de Mast group. AmpC detection set. Disponível em:
http://www.mastgrp.com/Identification%20products/Glossies/AmpC_Detection_4pp.pdf
18
enzimáticos; e os que avaliam os efeitos provocados pelos inibidores de AmpC sobre as
enzimas (36). Regra geral, os testes fenotípicos são sensíveis, fáceis de executar e de
baixo custo (116). Os testes AmpC e tridimensional são exemplos de técnicas que
detectam AmpC em extractos enzimáticos, ilustrados na figura 6 (90). Dentro dos testes
que avaliam os efeitos dos inibidores de AmpC, existem os métodos de sinergia de duplo
disco, o E-test (90) e os métodos de discos de antibióticos combinados com inibidores
(36), exemplificados na figura 6.
É importante referir que todo e qualquer microrganismo pertencente à família
Enterobacteriacae cujo perfil de susceptibilidade aos antibióticos retrate resistência às
penicilinas, cefalosporinas (da 1ª à 3ª geração) e cefamicinas, bem como à associação de
beta-lactâmicos/inibidores de beta-lactamases, especialmente à amoxicilina/ácido
clavulânico, deverá ser investigado como provável produtor da beta-lactamase do tipo
AmpC (36).
Uma das propostas de detecção compreende um algoritmo (ver figura 7) que
contém testes de rastreio e de confirmação, escolhidos em função da sua sensibilidade e
especificidade, para diferentes espécies de Enterobacteriaceae que produzem AmpC,
incluindo AmpC codificadas em plasmídeos. No caso de se obter resultados inconclusivos
(poucos casos esperados), os investigadores propõem um método molecular, PCR
multiplex, que deverá dar uma resposta fidedigna (22).
Como teste de rasteio, foi utilizado o método de difusão de disco Kirby-Bauer
com cefoxitina com um cutoff de ≤ 18 mm (segundo os critérios da Clinical Laboratory
Standards Institute [CLSI] de 2009). Valores inferiores ou iguais a 18 mm foram
considerados como resultados positivos para espécies produtoras de AmpC, e valores
superiores a 18 mm foram classificados como resultados negativos. A sensibilidade deste
teste foi de 97,4% no respectivo estudo (22).
Em relação ao teste de confirmação fenotípica, o teste de sinergia de duplo-disco
com cefoxitina-cloxacilina (cefoxitina num disco e cefoxitina mais cloxacilina no outro
disco), foi considerado o mais adequado, devido à sua elevada especificidade (100% no
estudo realizado [22]). Este teste tem por base o efeito inibitório da cloxacilina em
microrganismos produtores de AmpC. Se a diferença entre a zona de inibição da
cefoxitina mais a cloxacilina e a zona de inibição da cefoxitina for maior do que 4 mm, é
considerado indicativo de produção de AmpC, sendo que se for menor do que 4 mm
19
indica que não existe produção significativa de AmpC. Apesar ter ocorrido raramente,
um resultado inconclusivo neste método pode ser considerado quando não existem zonas
visíveis de inibição ao redor dos dois discos, com ou sem cloxacilina (22).
Se o resultado do teste de confirmação for inconclusivo, o próximo passo a seguir
no algoritmo (figura 7) é a realização de PCR multiplex, com a detecção ou não de AmpC
plasmídica ou, alternativamente, de mutação no promotor (no caso de E. coli) (22).
Este algoritmo, sugere também a detecção de BLEA com testes de rastreio e de
confirmação (não especificados no estudo em questão) paralelamente à detecção de
AmpC, de forma a abranger um espectro maior de beta-lactamases e facilitar a decisão
terapêutica (22).
Figura 7: Algoritmo para detecção de Enterobacteriaceae que produz AmpC. a) Esta categoria inclui Enterobacteriaceae spp. desconhecida por produzir AmpC codificada no
cromossoma e também E. coli. b) Inconclusivo quando não existem zonas de inibição visíveis em redor de ambos os discos. c) Referente a mutações na região do promotor de ampC de E. coli que resultam em híper-produção de AmpC. Adaptado de: Doi Y, Paterson DL. Detection of plasmid-mediated class C beta-lactamases. Int J Infect Dis 2007;11:191–7.
20
A detecção de bactérias produtoras de AmpC é de grande importância clínica, pois
a administração de cefalosporinas de 3ª geração a bactérias que aparentam um fenótipo
de susceptibilidade in vitro às mesmas, pode selecionar mutantes desreprimidos por
emergência de resistência, o que resulta em ineficácia do tratamento (41, 53). Além disto,
numa época em que é aconselhado racionalizar o uso de carbapenemes por eventual
resistência emergente aos mesmos, uma correcta detecção destas espécies ajudaria a uma
escolha de antibiótico mais adaptada, em que a recorrência aos carbapenemes seria feita
apenas em infecções graves sem outras alternativas fiáveis. Neste sentido, as directrizes
fornecidas por CLSI, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST), entre outras, devem ser reavaliadas e reformuladas, de forma a facilitar o
desenvolvimento de uma estratégia de pesquisa eficiente para a detecção de beta-
lactamases emergentes em bacilos Gram-negativo, com especial foco para as AmpC, que
deverá ser implementada na rotina laboratorial hospitalar.
Terapêutica
Existe uma lacuna significativa entre o nosso conhecimento acerca de biologia
básica sobre bactérias produtoras de AmpC e a aplicação clínica desta informação. Apesar
de existirem muitos estudos relativos à resistência em espécies Gram-negativo, a maioria
foca-se em aspectos epidemiológicos, laboratoriais e de controlo de infecção, poucos
fornecem informação confiável acerca da optimização terapêutica, sendo em número
reduzido os que se referem especificamente às beta-lactamases AmpC (41).
Grau de indução e capacidade de selecção dos beta-lactâmicos
É relevante clarificar as características das subclasses de beta-lactâmicos
relativamente ao seu grau de indução de AmpC, de susceptibilidade à hidrólise por AmpC
e de selectividade de mutantes desreprimidos, pois estas mesmas características tornam-
se essenciais para uma melhor análise da terapêutica a ser utilizada.
A tabela 3 ilustra a relação entre o grau de indução de AmpC e de susceptibilidade
à hidrólise por AmpC que o substrato (antibiótico) apresenta. Os beta-lactâmicos que são
indutores fortes e bons substratos (mais susceptíveis à hidrólise) mostram-se ineficazes
21
contra espécies indutíveis. Por outro lado, os agentes indutores fracos ou maus substratos
(menos susceptíveis à hidrólise), ou mesmo ambos, são capazes de serem activos contra
as estirpes indutíveis (53, 76). A variação do grau de indução entre os beta-lactâmicos
poderá dever-se ao facto de diferentes beta-lactâmicos ligarem-se a PBP distintas, visto
que a inactivação de PBP distintas pode conduzir à degradação de produtos que
contribuem para uma maior ou menor expressão de ampC (112).
Em relação aos efeitos indutores dos inibidores de beta-lactamases, sabe-se que o
ácido clavulânico possui um efeito indutor forte, e que o tazobactam e o sulbactam são
indutores fracos. Além disto, o tazobactam e o sulbactam têm um efeito inibidor sobre as
enzimas AmpC superior ao do ácido clavulânico (14, 65, 73).
Há que frisar que as características mencionadas anteriormente e relatadas na
tabela 3, e as repercussões resultantes, só se aplicam a bactérias produtoras de AmpC
indutíveis, não incluindo os casos de sobre ou híper-expressão constitutiva de ampC.
Quando falamos de bactérias com sobre ou híper-expressão constitutiva de ampC,
temos de ter em consideração o grau de selectividade de mutantes que o antibiótico tem.
As cefalosporinas de 3ª e 4ª geração são bons selectores de mutantes
desreprimidos, enquanto que, o imipeneme, as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração e as
cefamicinas, são selectores fracos. Normalmente, os antibióticos que são considerados
indutores fracos tendem a ser bons selectores, e vice-versa (33).
A selecção de mutantes desreprimidos deve ser sempre considerada quando uma
infecção por produtores de AmpC indutíveis não melhora, ou recidiva depois da primeira
Tabela 3: Perfil de indução de ampC por diferentes beta-lactâmicos e respectivos fenótipos.
.
Adaptado de Macdougall C. Beyond susceptible and resistant, Part I: Treatment of infections due to gram-negative organisms with inducible β- lactamases. J Pediatr Pharmacol Ther 2011;16:23–30.
1. Macdougall C. Beyond susceptible and resistant, Part I: Treatment of infections
due to gram-negative organisms with inducible β- lactamases. J Pediatr
Pharmacol Ther 2011;16:23–30.
22
linha de terapêutica com um certo beta-lactâmico. Esta situação deve ser confirmada por
repetição do teste de susceptibilidade em nova amostra (109). Este mecanismo de
selecção de mutantes desreprimidos parece acontecer mais frequentemente em infecções
mais graves ou em doentes imunodeprimidos, cujo sistema imune é incapaz de eliminar
a subpopulação resistente (84).
Terapêutica clássica
A terapêutica a administrar em bactérias produtoras de AmpC é diferente para
estirpes não-indutíveis, indutíveis, híper-produtoras constitutiva de AmpC, desreprimidas
e AmpC plasmídicas. Dentro das indutíveis, existem casos especiais, como o da bactéria
P. aeruginosa, que normalmente apresenta um número superior de resistências a beta-
lactâmicos e, por isso, o tratamento diferencia-se das restantes indutíveis.
Cefalosporinas
No que diz respeito às cefalosporinas, não está aconselhado o uso das mesmas
como terapêutica sem associação de um inibidor, sendo a cefepima uma possível
excepção.
As cefalosporinas de 1ª e 2ª geração mostram-se geralmente ineficazes perante as
espécies produtoras de AmpC. Mesmo quando estas bactérias revelam um antibiograma
com susceptibilidade perante estes beta-lactâmicos, o seu uso deve ser evitado, por serem
indutores fortes da produção de AmpC, que aquando a sua administração clínica nestas
estirpes, irão demonstrar posteriormente ineficácia (7, 41, 53).
Além disto, as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração, que geralmente mostram eficácia
em estirpes indutíveis, são bons selectores de mutantes desreprimidos, e, por poderem
provocar a emergência desta resistência, desaconselha-se a sua utilização, em especial
das cefalosporinas de 3ª geração, sem associações. No entanto, mesmo quando associadas
a outro antibiótico, é preciso ter cuidado na sua utilização, pois não houve redução
significativa da taxa de selecção de mutantes desreprimidos quando testaram a eficácia
de cefalosporinas de 3ª geração em combinação com aminoglicosídeos ou
fluoroquinolonas (18).
23
O uso das cefalosporinas de 3ª geração só é recomendado nas infecções por E. coli
(não híper-produtora e quando sensível) e nas infecções simples, como infecções do tracto
urinário (ITU), onde o efeito bactericida pode ser atingido antes que a selecção de
mutantes sobre-produtores possa acontecer (78).
Até à data é sugerido pelo EUCAST que, para as espécies Enterobacter spp.,
Citrobacter freundii complex2 e Hafnia alvei, no resultado do antibiograma, a
susceptibilidade a cefalosporinas de 3ª geração seja acompanhada de uma observação
salientando que pode emergir resistência durante o tratamento com cefalosporinas de 3ª
geração. Sugerem também a hipótese de não disponibilizar o resultado desta
susceptibilidade para os clínicos, dado que frequentemente induz erradamente a utilização
destas cefalosporinas como terapêutica para o tratamento de infecções provocadas pelas
espécies mencionadas (67). Num estudo apresentado no 27th European Congress of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) em 2017, foi testado a
frequência de emergência da resistência de sobre-produção de AmpC, após terapêutica
com cefalosporinas de 3ª geração, nalgumas espécies de Enterobacteriaceae. Neste estudo
concluíram que Enterobacter spp., Citrobacter freundii group e Hafnia alvei tinham mais
propensão para desreprimirem do que as outras espécies testadas, o que vai de acordo
com as recomendações do EUCAST (67).
A excepção a esta subclasse de beta-lactâmicos, é a cefepima, a única
cefalosporina com estabilidade demonstrada perante as beta-lactamases AmpC in vitro,
incluindo estirpes desreprimidas com produção constitutiva de AmpC (113). Em estudos
recentes de comparação com os carbapenemes, a cefepima mostra ser eficaz em infecções
provocadas por Enterobacteriaceae que produzem AmpC (119, 125). Este fármaco
também se mostrou tão eficaz como o imipeneme no tratamento de pneumonias
nosocomiais em pacientes internados na unidade de cuidados intensivos (UCI), em que o
principal isolado foi P. aeruginosa (129).
A eficácia da cefepima baseia-se no facto de esta ser um composto zwitterionic
(com carga positiva e negativa) que lhe proporciona a vantagem de conseguir penetrar a
membrana externa mais rapidamente, o que lhe permite alcançar o seu alvo antes de ser
inactivada pelas beta-lactamases (97,119). Adicionalmente, a cefepima tem uma baixa
2 Citrobacter freundii complex inclui Citrobacter braakii, Citrobacter murlinieae, Citrobacter werkmanii
e Citrobacter youngae (4).
24
afinidade para beta-lactamases e é também um fraco indutor de AmpC (tabela 3) (95,
111).
Contudo, há que ter em atenção que as espécies como Enterobacter, Citrobacter
e Serratia spp., podem frequentemente adquirir simultaneamente BLEA, às quais a
cefepima não se mostra estável (35). A cefepima também não se mostra eficaz na maioria
dos casos de sobre-expressão de ampC se forem infecções graves com elevado inóculo
bacteriano (efeito de inóculo) (27). Todavia, é uma escolha terapêutica a considerar em
mutantes desreprimidos sempre que as bactérias mutantes se mostrarem susceptíveis à
cefepima e a origem da infecção esteja controlada, tornando-se uma opção que permite
evitar o uso dos carbapenemes (44, 125).
Carbapenemes
Os carbapenemes têm sido considerados a primeira linha de tratamento para
infecções graves causadas por espécies produtoras de AmpC, incluindo mutantes
desreprimidos e P. aeruginosa (12). Estes beta-lactâmicos são geralmente estáveis à
hidrólise por parte das beta-lactamases AmpC e são também menos afectados pelo efeito
de inóculo, demonstrando uma excelente farmacodinâmica (64).
As opções terapêuticas para espécies de Enterobacteriaceae produtoras de AmpC
indutíveis que também produzem BLEA são limitadas, o que faz com que os
carbapenemes sejam fármacos de eleição nestas situações, demonstrando uma taxa de
mortalidade inferior em relação às outras alternativas (29, 83).
Todavia, resistências a carbapenemes têm vindo a ser descritas durante o
tratamento de espécies de Enterobacteriaceae produtoras de AmpC com estes fármacos,
o que se deve à existência simultânea de sobre-produção de AmpC e de mutações nas
porinas ou de bombas de efluxo (27, 121, 123, 124).
No que diz respeito à espécie P. aeruginosa, os carbapenemes mostram-se
eficazes, com excepção do ertapeneme que mostra pouca actividade contra Pseudomonas
(41).
25
Penicilinas de largo espectro e inibidores de beta-lactamases
De entre as penicilinas de espectro-alargado mais estudadas que se pode usar nas
espécies produtoras de AmpC, existem a piperacilina e a ticarcilina com os seus
respectivos inibidores beta-lactâmicos, e a temocilina.
A utilização da piperacilina é geralmente em associação ao tazobactam. A
piperacilina tem um comportamento lábil perante as enzimas AmpC, mas é um indutor
fraco, e, por isso, exibe actividade contra AmpC indutíveis, mas não contra mutantes
desreprimidos. O tazobactam exibe alguma actividade inibitória para beta-lactamases, e
é também um fraco indutor de AmpC (16, 88).
A utilização de piperacilina-tazobactam (PTZ) exibe uma eficácia clínica
controversa (41). O seu uso tem vindo a ser desaconselhado porque, apesar de exibir
algum nível de eficácia in vitro (1), pode demonstrar frequentemente valores de CMI
elevados (41), e pode ainda causar pressão na selecção de mutantes desreprimidos (115).
Muitos laboratórios não apresentam os resultados da susceptibilidade à PTZ para
produtores de AmpC, por provável ineficácia clinica ou resistência que possa emergir.
Esta prática é de alguma forma extrapolada dos maus resultados obtidos com as
cefalosporinas de 3ª geração (19). Apesar disto, existe pouca evidência clinica que suporte
evitar o seu uso por parte dos clínicos quando as espécies de Enterobacteriaceae se
mostrem susceptíveis à PTZ. O risco de emergência de resistência com consequente
insucesso clínico, aparenta ser pequeno e não pode ser inferido indirectamente de estudos
em Enterobacter e com cefalosporinas de 3ª geração (109).
Curiosamente a enzima AmpC produzida por M. morganii é bem inibida pelo
tazobactam, mesmo quando a sua expressão está aumentada (1, 105). Contudo, não
existem estudos clínicos para corroborarem a sua eficácia em infecções graves por M.
morganii (41, 53).
A existência de estudos clínicos para se averiguar a eficácia de PTZ em infecções
graves causadas por produtores de AmpC é limitada (41, 42).
A ticarcilina pode ser usada no tratamento de infecções por bactérias produtoras
de AmpC indutíveis quando as mesmas são susceptíveis. No entanto, os mutantes
desreprimidos mostram-se resistentes a esta penicilina. Este antibiótico quando usado em
combinação com o ácido clavulânico, exibe uma eficácia clínica controversa contra as
26
espécies de Enterobacteriaceae produtoras de AmpC indutíveis. Como já foi mencionado,
o ácido clavulânico é um indutor potente de AmpC (maior grau de indução que o
tazobactam) e inibe pouco a sua actividade (exibe menos actividade contra as AmpC do
que o tazobactam). Desta forma, pode então antagonizar a actividade da ticarcilina
quando usada em combinação contra espécies com beta-lactamases indutíveis (73). Ao
contrário da PTZ, esta associação não demonstra eficácia in vitro contra mutantes
desreprimidos (1).
A combinação de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamases é uma boa
forma para ultrapassar a acção hidrolítica das beta-lactamases. Os inibidores devem ser
compostos que apresentam grande afinidade para as beta-lactamases. Estes devem ligar-
se ao centro activo destas enzimas sem serem hidrolisados eficientemente, através de uma
hidrólise muito lenta ou da produção de um complexo enzimático permanentemente
inactivo. Desta forma, os inibidores são usados de forma a protegerem os antibióticos
beta-lactâmicos de serem hidrolisados pelas beta-lactamases (7, 41).
A temocilina é uma carboxipenicilina derivada da ticarcilina, que foi modificada
para melhorar a sua estabilidade perante as enzimas BLEA e AmpC, apesar de ter uma
actividade menor contra Pseudomonas spp.. Existem alguns estudos com resultados
favoráveis à utilização da temocilina em estirpes que produzem AmpC (9, 79), sendo a
sua eficácia maioritariamente em ITU (por atingir bons níveis urinários) e bacteriemias
causadas por produtores de AmpC desreprimidos e BLEA (9). Contudo, os dados clínicos
são limitados (53). São necessários novos estudos para se poder considerar a temocilina
como uma opção alternativa aos carbapenemes, especialmente em infecções não
urinárias.
Outros fármacos não beta-lactâmicos
Anitbióticos que não sejam beta-lactâmicos como as fluoroquinolonas, os
aminoglicosídeos e trimetroprim-sulfametoxazol (co-trimoxazol) podem ser boas
escolhas como terapêutica definitiva, apesar da sua toxicidade ser geralmente maior do
que a dos beta-lactâmicos. A biodisponibilidade oral que as fluoroquinolonas e o co-
trimoxazol possuem, faz com que o seu uso para infecções ligeiras a moderadas seja
adequado quando se mostram susceptíveis a espécies produtoras de AmpC (84).
27
Estudos que utilizaram as fluoroquinolonas em espécies de Enterobacteriaceae
produtoras de AmpC, concluem que estes antibióticos não mostraram um aumento da
mortalidade quando comparados com carbapenemes, frisando que isto provavelmente se
deve ao facto de terem sido usados em infecções menos complexas e graves, pelo que as
fluoroquinolonas devem ser consideradas quando existe susceptibilidade às mesmas em
infecções com gravidade moderada (43).
A resistência aos aminoglicosídeos continua a ser um problema no tratamento de
infecções nosocomiais, pela baixa absorção do fármaco e pela aquisição de enzimas por
plasmídeo em espécies de Enterobacteriaceae e na espécie Pseudomonas spp. (59).
Muita da literatura que suporta o uso de co-trimoxazol especificamente para
microrganismos que produzam AmpC é limitada a casos clínicos antigos ou com amostras
pequenas, havendo pouca informação recente disponível (42).
A tigeciclina tem actividade contra a maioria de espécies de Enterobacteriaceae
produtoras de AmpC e também de BLEA (120). No entanto, é necessário ter em conta
que esta tem uma penetração limitada no tracto urinário e pulmonar, podendo não ser
eficaz nesta localização. Além disto, pode também apresentar níveis séricos baixos dado
o seu grande volume de distribuição, limitando a sua eficácia em caso de bacteriemia
(17). Num estudo no Reino Unido, a tigeciclina mostrou boa actividade in vitro contra
88% de isolados híper-produtores de E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. e
Citrobacter spp. (46). Contudo, uma meta-análise sugeriu que o tratamento com
tigeciclina está associado a mortalidade excessiva nestas espécies, o que limita o
entusiasmo da sua utilização em infecções graves quando existem alternativas (106).
A fosfomicina tem sido usada durante muitos anos nalguns países como
tratamento de ITU não complicadas causadas por E. coli. Existe um interesse renovado
no seu uso contra infecções causadas por E. coli ou K. pneumoniae produtoras de BLEA
e AmpC plasmídeo-mediadas, pois está demonstrado uma actividade excelente contra
estas estirpes in vitro (6, 37, 48, 92). Estudos acerca da eficácia clínica deste antibiótico
são necessários para aferir o seu potencial.
28
Novas terapêuticas
Actualmente existe um interesse renovado em desenvolver novos compostos
inibidores das beta-lactamases (25).
Um dos inibidores mais promissores é o avibactam, um novo inibidor não beta-
lactâmico que apesar de ter pouca actividade antibacteriana, possui um grande poder de
inibição sobre as enzimas das classes A, C e algumas da D de Ambler, protegendo com
eficácia os beta-lactâmicos associados (89). Este inibidor é caracterizado por ser muito
eficiente na sua ligação com as beta-lactamases por carbamilação (transferência de
carbonos), e por ser capaz de descarbamilar muito lentamente, o que resulta numa longa
semi-vida do aducto (beta-lactamase + avibactam) produzido (89, 122). Além disto, a
descarbamilação resulta na regeneração intacta do avibactam, e não na sua hidrólise (26).
Adicionalmente, é um fraco indutor da expressão de AmpC (89).
Associações do avibactam com a ceftazidima, a ceftarolina e o aztreonam estão
actualmente em investigação, pelo que, in vitro, o seu efeito contra as AmpC e as suas
variantes está a ser demonstrado como sendo eficaz (104).
In vitro, quando o avibactam está combinado com a ceftazidima, mostra uma
eficácia de espectro alargado contra diferentes espécies (28), e também diminui as CMI
da ceftazidima em P. aeruginosa sobre-produtora de AmpC (110). A associação
ceftazidima-avibactam foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) e pela
Agência Europeia de Medicamentos (EMA) com base em estudos que demonstraram a
eficácia desta associação contra microrganismos produtores de AmpC (ver tabela 4).
Estes estudos incluíram ITU complicadas, infecções intra-abdominais (IIA) e pneumonias
adquiridas na comunidade e associadas ao ventilador. Também demostraram eficácia em
isolados resistentes à ceftazidima (87, 117, 130).
As associações ceftarolina-avibactam e aztreonam-avibactam (tabela 4) têm
mostrado resultados promissores in vitro contra Enterobacteriaceae resistentes a
cefalosporinas de 3ª geração (72, 126).
Vários estudos clínicos estão a decorrer em fase dois e três para várias
combinações do avibactam com beta-lactâmicos (25).
29
Associações com outros inibidores de beta-lactamases estão em avaliação em
estudos clínicos a decorrer em fase dois ou três, como imipeneme-relebactam,
meropeneme-varborbactam e cefepime-zidebactam (tabela 4). Estas associações têm
demonstrado eficácia contra microrganismos produtores de AmpC (15).
O cefiderocol é uma nova cefalosporina que tem a capacidade de atravessar de
forma activa a membrana externa da parede celular dos bacilos Gram-negativo por
ligação ao ferro sérico, usando o sistema de transporte do ferro da bactéria. A entrada
deste antibiótico pelo sistema de transporte do ferro acelera e aumenta o influxo do
cefiderocol até ao espaço periplasmático, o que melhora a sua actividade antimicrobiana
em relação aos carbapenemes, às combinações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-
lactamases e às cefalosporinas de gerações mais recentes (49, 50). Esta cefalosporina
mostra-se muito estável contra a beta-lactamase AmpC e tem demonstrado grande
actividade in vitro contra Enterobacteriaceae (66). Estudos clínicos relativos a esta
cefalosporina encontram-se em fase três, como indicado na tabela 4 (88).
Tabela 4: Espectro de actividade de diferentes beta-lactâmicos associados aos novos inibidores de beta-lactamases e de um novo beta-lactâmico.
Adaptado de Carmeli Y. New antibiotics for XDR Gram-negatives, oral presentation #SY0483. 27th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2017. Disponivel em:
http://www.eccmidlive.org/#resources/new-antibiotics-for-xdr-resistant-non-fermenters
30
Conclusão
As enzimas AmpC são beta-lactamases importantes para as espécies que as
produzem por evitarem a actividade dos beta-lactâmicos sobre as mesmas. As variantes
da expressão de AmpC, como a sua indução e desrepessão sob a exposição a certos beta-
lactâmicos, são uma forma de as mesmas conseguirem escapar à actividade inibitória
destes mesmos beta-lactâmicos. Estas variantes de expressão apresentam resultados de
susceptibilidade in vitro sem correlação com eficácia in vivo. Desta forma, os clínicos que
não conheçam o mecanismo de acção de AmpC e as suas variações de expressão, são
induzidos erradamente a prescrever uma terapêutica que se revelará ineficaz.
Actualmente, é essencial que os laboratórios sigam as directrizes do EUCAST, que alerta
para a existência desta problemática, em situações de AmpC cromossómicas. No entanto
a emergência de AmC plasmídicas em estirpes não relacionadas, como K. pneumoniae e
E. coli, mantêm-se por identificar. Torna-se premente, a existência de uma metodologia
de detecção e de identificação inequívoca destas bactérias de forma a abranger todos os
tipos de bactérias produtoras de AmpC, incluindo as plasmídicas.
Na escolha da terapêutica deve-se ter em consideração a actividade do fármaco
contra espécies produtoras de AmpC, o seu grau de indução e também a sua capacidade
de selecção de mutantes desreprimidos. A selecção de mutantes desreprimidos tem um
maior impacto clínico que a indução de AmpC, porque na selecção de mutantes
desreprimidos, a AmpC é produzida de forma constitutiva, não retornando à produção de
níveis basais de AmpC quando a exposição aos beta-lactâmicos selectores cessa –
fenótipo de resistência alargado. Em contraste, a produção de AmpC por indução, cessa
quando as respectivas bactérias deixam de estar expostas aos beta-lactâmicos indutores –
fenótipo de resistência estreito.
Torna-se fulcral a execução de mais estudos clínicos específicos para bactérias
produtoras de AmpC que avaliem o efeito da terapêutica existente, pois existe ainda uma
discrepância entre o que se sabe microbiologicamente e a prática clínica. Adicionalmente,
existe um interesse na descoberta de novos beta-lactâmicos e inibidores de beta-
lactamases que sejam mais eficazes, fracos indutores e pouco selectores. Os inibidores
vão potencializar a já eficácia do beta-lactâmico associado. A utilização de inibidores
para combater as infecções provocadas por espécies produtoras de AmpC, faz com que a
haja uma maior utilização de beta-lactâmicos com espectro mais estreito. A utilização de
31
beta-lactâmicos com espectro mais estreito, evita o uso de beta-lactâmicos com espectro
mais alargado, como os carbapenemes, reduzindo a emergência de resistência aos
mesmos.
Em suma, a importância clínica crescente das espécies produtoras de beta-
lactamases AmpC, reforça a necessidade da investigação tanto na área do diagnóstico
como na terapêutica destas infecções, sendo previsível ser uma das futuras áreas de maior
interesse no campo da resistência antimicrobiana.
32
Referências bibliográficas
1. Akova M, Yang Y, Livermore DM. Interactions of tazobactam and clavulanate
with inducibly- and constitutively-expressed Class I beta-lactamases. J
Antimicrob Chemother 1990;25:199–208.
2. Alvarez M, Tran JH, Chow N, Jacoby GA. Epidemiology of conjugative plasmid-
mediated AmpC beta-lactamases in the United States. Antimicrob Agents
Chemother 2004;48:533–7.
3. Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci
1980;289:321–31.
4. Arens S, Verbist L. Differentiation and susceptibility of Citrobacter isolates from
patients in a university hospital. Clin Microbiol Infect 1997;3:53-7.
5. Armand-Lefèvre L, Angebault C, Barbier F, et al. Emergence of imipenem-
resistant Gram-negative bacilli in intestinal flora of intensive care patients.
Antimicrob Agents Chemother 2013;57:1488–95.
6. Auer S,Wojna A, Hell M. Oral treatment options for ambulatory patients with
urinary tract infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing
Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4006–8.
7. Babic M, Hujer AM, Bonomo RA. What’s new in antibiotic resistance? Focus on beta-
lactamases. Drug Resist Updat 2006;9:142–56.
8. Bacterial metabolism and genetics. In: Murray P, Rosenthal K, Pfaller M, editors.
Medical Microbiology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005. p. 32-38.
9. Balakrishnan I, Awad-El-Kariem FM, Aali A, et al. Temocillin use in England:
clinical and microbiological efficacies in infections caused by extended-spectrum
and/or derepressed AmpC β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. J
Antimicrob Chemother 2011;66:2628–31.
10. Barnaud G, Labia R, Raskine L, Sanson-Le Pors MJ, Philippon A, Arlet G.
Extension of resistance to cefepime and cefpirome associated to a six amino acid
deletion in the H-10 helix of the cephalosporinase of an Enterobacter cloacae
clinical isolate. FEMS Microbiol Lett 2001;195:185-90.
11. Bergström S, Olsson O, Normark S. Common evolutionary origin of
chromosomal beta-lactamase genes in enterobacteria. J Bacteriol 1981;150:528–
34.
33
12. Brown L, Wolf JM., Prados-Rosales R, Casadevall A. Through the wall:
extracellular vesicles in Gram-positive bacteria, mycobacteria and fungi. Nat Rev
Microbiol 2016;13:620–30.
13. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta-
lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents
Chemother 1995;39:1211–33.
14. Bush K, Macalintal C, Rasmussen BA, Lee VJ, Yang Y. Kinetic interactions of
tazobactam with beta-lactamases from all major structural classes. Antimicrob
Agents Chemother 1993;37:851–8.
15. Carmeli Y. New antibiotics for XDR Gram-negatives, oral presentation #SY0483.
27th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2017.
Disponivel em: http://www.eccmidlive.org/#resources/new-antibiotics-for-xdr-
resistant-non-fermenters
16. Chambers HF. Penicillins and beta-lactam inhibitors. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases, vol. 1, 7th ed.
Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 309–22.
17. Cho SY, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Song JH, Jang JH. Break-through
bacteremia due to extended-spectrum-β-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae during combination therapy with colistin and tigecycline. Antimicrob
Agents Chemother 2012;56:4994–5.
18. Choi SH, Lee JE, Park SJ, et al. Emergence of antibiotic resistance during therapy
for infections caused by Enterobacteriaceae producing AmpC beta-lactamase:
implications for antibiotic use. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:995–1000.
19. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, et al. Enterobacter bacteremia: clinical features
and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med
1991;115:585–90.
20. Corvec S, Prodhomme A, Giraudeau C, Dauvergne S, Reynaud A, Caroff N. Most
Escherichia coli strains overproducing chromosomal AmpC beta-lactamase
belong to phylogenetic group A. J Antimicrob Chemother 2007;60:872–6.
21. de Cueto M, López L, Hernández JR, Morillo C, Pascual A. In vitro activity of
fosfomycin against extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae: comparison of susceptibility testing procedures.
Antimicrob Agents Chemother 2006;50:368–70.
34
22. Doi Y, Paterson DL. Detection of plasmid-mediated class C beta-lactamases. Int
J Infect Dis 2007;11:191–7.
23. Donowitz GR, Mandell GL. Beta-Lactam antibiotics (1). N Engl J Med
1998;318:419–26.
24. Donowitz GR, Mandell GL. Drug therapy. Beta-lactam antibiotics (2). N Engl J
Med 1998;318:490–500.
25. Drawz SM, Papp-Wallace KM, Bonomo RA. New β-lactamase inhibitors: a
therapeutic renaissance in an MDR world. Antimicrob Agents Chemother
2014;58:1835–46.
26. Ehmann DE, Jahić H, Ross PL, et al. Avibactam is a covalent, reversible, non-β-
lactam β-lactamase inhibitor. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:11663–68.
27. Fernández-Cuenca F, Rodríguez-Martínez JM, Martínez-Martínez L, Pascual A.
In vivo selection of Enterobacter aerogenes with reduced susceptibility to
cefepime and carbapenems associated with decreased expression of a 40 kDa
outer membrane protein and hyperproduction of AmpC beta-lactamase. Int J
Antimicrob Agents 2006;2:549–52.
28. Flamm RK, Farrell DJ, Sader HS, Jones RN. Ceftazidime/avibactam activity
tested against Gram-negative bacteria isolated from bloodstream, pneumonia,
intra-abdominal and urinary tract infections in US medical centres (2012). J
Antimicrob Chemother 2014;69:1589–98.
29. Fong JJ, Rosé L, Radigan EA. Clinical outcomes with ertapenem as a first-line
treatment option of infections caused by extended-spectrum β-lactamase
producing gram-negative bacteria. Ann Pharmacother 2012;46:347–52.
30. Freitas F, Machado E, Ribeiro TG, Novais Â, Peixe L. Long-term dissemination
of acquired AmpC β-lactamases among Klebsiella spp. and Escherichia coli in
Portuguese clinical settings. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33:551–8.
31. Ghuysen JM, Charlier P, Coyette J, et al. Penicillin and beyond: evolution, protein
fold, multimodular polypeptides, and multiprotein complexes. Microb Drug
Resist 1996;2:163–75.
32. Goffin C, Ghuysen JM. Multimodular penicillin-binding proteins: an enigmatic
family of orthologs and paralogs. Microbiol Mol Biol Rev 1998;62:1079–93.
33. Goldstein FW. Cephalosporinase induction and cephalosporin resistance: a
longstanding misinterpretation. Clin Microbiol Infect 2002;8:823-5.
35
34. Gootz TD. Global dissemination of beta-lactamases mediating resis- tance to
cephalosporins and carbapenems. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:317–27.
35. Gottlieb T, Wolfson C. Comparison of the MICs of cefepime for extended-
spectrum beta-lactamase-producing and non-extended-spectrum beta-lactamase-
producing strains of Enterobacter cloacae. J Antimicrob Chemother
2000;46:330–1.
36. Gude MJ, Seral C, Sáenz Y, González-Domínguez M, Torres C, Castillo FJ.
Evaluation of four phenotypic methods to detect plasmid-mediated AmpC β-
lactamases in clinical isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:2037-43.
37. Gupta V, Rani H, Singla N, Kaistha N, Chander J. Determination of Extended-
Spectrum β-Lactamases and AmpC Production in Uropathogenic Isolates of
Escherichia coli and Susceptibility to Fosfomycin. J Lab Physicians 2013;5:90–
3.
38. Hall RM, Collis CM. Mobile gene cassettes and integrons: capture and spread of
genes by site-specific recombination. Mol Microbiol 1995;15:593–600.
39. Hanson ND. AmpC beta-lactamases: what do we need to know for the future? J
Antimicrob Chemother 2003;52:2–4.
40. Hanson ND, Sanders CC. Regulation of inducible AmpC beta- lactamase
expression among Enterobacteriaceae. Curr Pharm Des 1999;5:881–94.
41. Harris PN. Clinical management of infections caused by enterobacteriaceae that
express extended-spectrum β-Lactamase and AmpC enzymes. Semin Respir Crit
Care Med 2015;36:56–73.
42. Harris PN, Ferguson JK. Antibiotic therapy for inducible AmpC β- lactamase-
producing Gram-negative bacilli: what are the alternatives to carbapenems,
quinolones and aminoglycosides? Int J Antimicrob Agents 2012;40:297–305.
43. Harris PN, Wei JY, Shen AW, Abdile AA, Paynter S, Huxley RR. Carbapenems
versus alternative antibiotics for the treatment of bloodstream infections caused
by Enterobacter, Citrobacter or Serratia species: a systematic review with meta-
analysis. J Antimicrob Chemother 2016;71:296-306.
44. Hilty M, Sendi P, Seiffert SN, et al. Characterisation and clinical features of
Enterobacter cloacae bloodstream infections occurring at a tertiary care
university hospital in Switzerland: is cefepime adequate therapy? Int J Antimicrob
Agents 2013;41:236–49.
36
45. Honoré N, Nicolas MH, Cole ST. 1986. Inducible cephalosporinase production in
clinical isolates of Enterobacter cloacae is controlled by a regulatory gene that
has been deleted from Escherichia coli. EMBO J 1986;5:3709–14.
46. Hope R, Warner M, Potz NA, Fagan EJ, James D, Livermore DM. Activity of
tigecycline against ESBL-producing and AmpC-hyperproducing
Enterobacteriaceae from south-east England. J Antimicrob Chemother
2006;58:1312–4.
47. Huovinen P, Jacoby GA. Sequence of the PSE-1 beta-lactamase gene. Antimicrob
Agents Chemother 1991;35:2428–30.
48. Hutley EJ, Chand MA, Hounsome G, Kelsey MC. Fosfomycin: an oral agent for
urinary infection caused by extended spectrum beta-lactamase producing
organisms. J Infect 2010;60:308–9.
49. Ito A, Nishikawa T, Masumoto S, et al. Siderophore cephalosporin cefiderocol
utilizes ferric iron transporter systems for antibacterial activity against
Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:7396-401.
50. Ito A, Nishikawa T, Oota M, et al. S-649266, a novel siderophore cephalosporin:
Binding affinity to PBP and bactericidal activity, abstr #1871. 25th European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015.
51. Jacobs C, Frère JM, Normark S. Cytosolic intermediates for cell wall biosynthesis
and degradation control inducible beta-lactam resistance in gram-negative
bacteria. Cell 1997;88:823–32.
52. Jacobs C, Joris B, Jamin M, et al. AmpD, essential for both beta-lactamase
regulation and cell wall recycling, is a novel cytosolic N-acetylmuramyl-l-alanine
amidase. Mol Microbiol 1995;15:553–9.
53. Jacoby GA. AmpC β-Lactamases. Clin Microbiol Rev 2009;22:161-82.
54. Jacoby GA, Mills DM, Chow N. Role of beta-lactamases and porins in resistance
to ertapenem and other beta-lactams in Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 2004;48:3203–6.
55. Jaurin B, Grundstrom T. ampC cephalosporinase of Escherichia coli K-12 has a
different evolutionary origin from that of beta-lactamases of the penicillinase
type. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78:4897–901.
56. Jaurin B, Grundström T, Edlund T, Normark S. The E. coli beta-lactamase
attenuator mediates growth rate-dependent regulation. Nature 1981;290:221–5.
37
57. Jeong SH, Song W, Park MJ, et al. Boronic acid disk tests for identification of
extended-spectrum beta-lactamase production in clinical isolates of
Enterobacteriaceae producing chromosomal AmpC beta-lactamases. Int J
Antimicrob Agents 2008;31:467–471.
58. Johnson JW, Fisher JF, Mobashery S. Bacterial cell-wall recycling. Ann NY Acad
Sci 2013;1277:54–75.
59. Jones NJ, Baquero F, Privitera G, Inoue M, Wiedemann B. Inducible β-lactamase-
mediated resistance to third-generation cephalosporins Clin Microbiol Infect
1997;3:S7-S20.
60. Jones-Dias D, Manageiro V, Ferreira E, Louro D, Antibiotic Resistance
Surveillance Program in Portugal (ARSIP) participants, Caniça M. Diversity of
extended-spectrum and plasmid-mediated AmpC β-lactamases in
Enterobacteriaceae isolates from Portuguese health care facilities. J Microbiol
2014;52:496-503.
61. Juan C, Macia MD, Gutierrez O, Vidal C, Pérez JL, Oliver A. Molecular
mechanisms of beta-lactam resistance mediated by AmpC hyperproduction in
Pseudomonas aeruginosa clinical strains. Antimicrob Agents Chemother
2005;49:4733–8.
62. Juan C, Moyá B, Pérez JL, Oliver A. Stepwise upregulation of the Pseudomonas
aeruginosa chromosomal cephalosporinase conferring high-level beta-lactam
resistance involves three AmpD homologues. Antimicrob Agents Chemother
2006;50:1780–7.
63. Kaneko K, Okamoto R, Nakano R, Kawakami S, Inoue M. Gene mutations
responsible for overexpression of AmpC beta-lactamase in some clinical isolates
of Enterobacter cloacae. J Clin Microbiol 2005;43:2955–8.
64. Kang CI, Pai H, Kim SH, et al. Cefepime and the inoculum effect in tests with
Klebsiella pneumoniae producing plasmid-mediated AmpC-type beta-lactamase.
J Antimicrob Chemother 2004;54:1130–3.
65. Kazmierczak A, Cordin X, Duez JM, Siebor E, Pechinot A, Sirot J. Differences
between clavulanic acid and sulbactam in induction and inhibition of
cephalosporinases in enterobacteria. J Int Med Res 1990;18:67D–77D.
66. Kohira N, West J, Ito A, et al. In Vitro Antimicrobial Activity of a Siderophore
Cephalosporin, S-649266, against Enterobacteriaceae Clinical Isolates, Including
Carbapenem-Resistant Strains. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:729-734.
38
67. Kohlmann R, Gerriets S, Reuter R, Gattermann SG. Mutations rates for ampC
derepression in Enterobacteriaceae as an indicator for the species-specific risk of
cephalosporin treatment failure, abstract #649. 27th European Congress of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. 2017.
68. Kong KF, Jayawardena SR, Indulkar SD, et al. Pseudomonas aeruginosa AmpR
is a global transcriptional factor that regulates expression of AmpC and PoxB
beta-lactamases, proteases, quorum sensing, and other virulence factors.
Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4567–75.
69. Korfmann G, Sanders CC. ampG is essential for high-level expression of AmpC
beta-lactamase in Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother
1989;33:1946–51.
70. Lee K, Hong SG, Park YJ, et al. Evaluation of phenotypic screening methods for
detecting plasmid-mediated AmpC β-lactamases-producing isolates of
Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis
2005;53:319-23.
71. Levy SB. The challenge of antibiotic resistance. Sci Am 1998;278:46-53.
72. Li H, Estabrook M, Jacoby GA, Nichols WW, Testa R, Bush K. In vitro
susceptibility of characterized beta-lactamase-producing strains tested with
avibactam combinations. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:1789–93.
73. Lister PD. Beta-lactamase inhibitor combinations with extended-spectrum
penicillins: factors influencing antibacterial activity against Enterobacteriaceae
and Pseudomonas aeruginosa. Pharmacotherapy 2000;20:213S–8S; discussion
224S–8S.
74. Livermore DM. Bacterial resistance: origins, epidemiology, and impact. Clin
Infect Dis 2003;36:S11-23.
75. Livermore DM. Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin
Microbiol Rev 1995;8:557–84.
76. Livermore DM. Clinical significance of beta-lactamase induction and stable
derepression in gram-negative rods. Eur J Clin Microbiol 1987;6:439–45.
77. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and carbapenems. J Antimicrob
Chemother 2001;47:247–50.
78. Livermore DM, Brown DF, Quinn JP, Carmeli Y, Paterson DL, Yu VL. Should
third-generation cephalosporins be avoided against AmpC-inducible
Enterobacteriaceae? Clin Microbiol Infect 2004;10:84–5.
39
79. Livermore DM, Hope R, Fagan EJ, Warner M, Woodford N, Potz N. Activity of
temocillin against prevalent ESBL- and AmpC-producing Enterobacteriaceae
from south-east England. J Antimicrob Chemother 2006;57:1012–4.
80. Livermore DM, Hope R, Reynolds R, Blackburn R, Johnson AP, Woodford N.
Declining cephalosporin and fluoroquinolone non-susceptibility among
bloodstream Enterobacteriaceae from the UK: links to prescribing change? J
Antimicrob Chemother 2013;68:2667–74.
81. Lodge JM, Minchin SD, Piddock LJ, Busby SJ. Cloning, sequencing and analysis
of the structural gene and regulatory region of the Pseudomonas aeruginosa
chromosomal ampC beta-lactamase. Biochem J 1990;272:627–31.
82. Luzzaro F, Brigante G, D'Andrea MM, et al. Spread of multidrug-resistant
Proteus mirabilis isolates producing an AmpC-type β-lactamase: epidemiology
and clinical management. Int J Antimicrob Agents 2009;33:328-33.
83. Lye DC, Wijaya L, Chan J, Teng CP, Leo YS. Ertapenem for treatment of
extended-spectrum beta-lactamase-producing and multidrug-resistant gram-
negative bacteraemia. Ann Acad Med Singapore 2008;37:831–4.
84. Macdougall C. Beyond susceptible and resistant, Part I: Treatment of infections
due to gram-negative organisms with inducible β- lactamases. J Pediatr
Pharmacol Ther 2011;16:23–30.
85. Mark BL, Vocadlo DJ, Oliver A. Providing β-lactams a helping hand: targeting
the AmpC β-lactamase induction pathway. Future Microbiol 2011;6:1415–27.
86. Massova I, Mobashery S. Kinship and diversification of bacterial penicillin-
binding proteins and beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1–
17.
87. Mazuski JE, Gasink LB, Armstrong J, et al. Efficacy and Safety of Ceftazidime-
Avibactam Plus Metronidazole Versus Meropenem in the Treatment of
Complicated Intra-abdominal Infection: Results From a Randomized, Controlled,
Double-Blind, Phase 3 Program. Clin Infect Dis 2016;62:1380-9.
88. Minami S, Yotsuji A, Inoue M, Mitsuhashi S. Induction of beta-lactamase by
various beta-lactam antibiotics in Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents
Chemother 1980;18:382–5.
89. Miossec C, Claudon M, Levasseur P, Black MT. The β-lactamase inhibitor
avibactam (NXL104) does not induce AmpC β-lactamase in Enterobacter
cloacae. Infect Drug Resist 2013;6:235–40.
40
90. Mirelis B, Rivera A, Miró E, Mesa RJ, Navarro F, Coll P. A simple phenotypic
method for differentiation between acquired and chromosomal AmpC β-
lactamases in Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24:370-2.
91. Miriagou V, Tzouvelekis LS, Villa L, et al. CMY-13, a novel inducible
cephalosporinase encoded by an Escherichia coli plasmid. Antimicrob Agents
Chemother 2004;48:3172–4.
92. Morfín-Otero R, Mendoza-Olazarán S, Silva-Sánchez J, et al. Characterization of
Enterobacteriaceae isolates obtained from a tertiary care hospital in Mexico,
which produces extended- spectrum β-lactamase. Microb Drug Resist
2013;19:378–83.
93. Nakamura T, Komatsu M, Yamasaki K, et al. Susceptibility of various oral
antibacterial agents against extended spectrum β- lactamase producing
Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Infect Chemother 2014;20:48–51.
94. Nakano R, Okamoto R, Nakano Y, et al. CFE-1, a novel plasmid-encoded AmpC
beta-lactamase with an ampR gene originating from Citrobacter freundii.
Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1151-8.
95. Neu HC, Chin NX, Jules K, Labthavikul P. The activity of BMY 28142 a new
broad spectrum beta-lactamase stable cephalosporin. J Antimicrob Chemother
1986;17:441–52.
96. Nikaido H. Outer membrane barrier as a mechanism of antimicrobial resistance.
Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1831–6.
97. Nikaido H, Liu W, Rosenberg EY. Outer membrane permeability and beta-
lactamase stability of dipolar ionic cephalosporins containing methoxyimino
substituents. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:337–42.
98. Normark BH, Normark S. Evolution and spread of antibiotic resistance. J Intern
Med 2002;252:91-106.
99. Ouellette M, Bissonnette L, Roy PH. Precise insertion of antibiotic resistance
determinants into Tn21-like transposons: nucleotide sequence of the OXA-1 beta-
lactamase gene. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:7378–82.
100. Pérez-Pérez FJ, Hanson ND. Detection of plasmid-mediated AmpC β-
lactamase genes in clinical isolates by using multiplex PCR. J Clin Microbiol
2002;40:2153-62.
101. Philippon A, Arlet G, Jacoby GA. Plasmid-determined AmpC-type beta-
lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1– 11.
41
102. Pitout JD, Sanders CC, Sanders WE. Antimicrobial resistance with focus
on beta-lactam resistance in gram-negative bacilli. Am J Med 1997;103:51–9.
103. Polsfuss S, Bloemberg GV, Giger J, Meyer V, Böttger EC, Hombach M.
Practical approach for reliable detection of AmpC beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 2011;49:2798-803.
104. Porres-Osante N, Dupont H, Torres C, Ammenouche N, de Champs C,
Mammeri H. Avibactam activity against extended-spectrum AmpC β-lactamases.
J Antimicrob Chemother 2014;69:1715–6.
105. Power P, Galleni M, Ayala JA, Gutkind G. Biochemical and molecular
characterization of three new variants of AmpC beta-lactamases from Morganella
morganii. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:962–7.
106. Prasad P, Sun J, Danner RL, Natanson C. Excess deaths associated with
tigecycline after approval based on noninferiority trials. Clin Infect Dis
2012;54:1699–709.
107. Reuland EA, Hays JP, de Jongh DM, et al. Detection and occurrence of
plasmid-mediated AmpC in highly resistant gram-negative rods. PLoS ONE
2014;9:e91396.
108. Rodríguez-Baño J, Miró E, Villar M, et al. Colonisation and infection due
to Enterobacteriaceae producing plasmid-mediated AmpC β-lactamases. J Infect
2012;64:176–83.
109. Ruppé É, Woerther PL, Barbier F. Mechanisms of antimicrobial resistance
in Gram-negative bacilli. Ann Intensive Care 2015;5:61.
110. Sader HS, Castanheira M, Flamm RK, Farrell DJ, Jones RN. Antimicrobial
activity of ceftazidime-avibactam against Gram-negative organisms collected
from U.S. medical centers in 2012. Antimicrob Agents Chemother 2014;58:1684–
92.
111. Sanders CC. Cefepime: the next generation? Clin Infect Dis 1993;17:369–
79.
112. Sanders CC, Bradford PA, Ehrhardt AF, et al. Penicillin-binding proteins
and induction of AmpC beta-lactamase. Antimicrob Agents Chemother
1997;41:2013–5.
113. Sanders WE Jr, Tenney JH, Kessler RE. Efficacy of cefepime in the
treatment of infections due to multiply resistant Enterobacter species. Clin Infect
Dis 1996;23:454–61.
42
114. Schmidtke AJ, Hanson ND. Model system to evaluate the effect of ampD
mutations on AmpC-mediated beta-lactam resistance. Antimicrob Agents
Chemother 2006;50:2030–7.
115. Schwaber MJ, Graham CS, Sands BE, Gold HS, Carmeli Y. Treatment
with a broad-spectrum cephalosporin versus piperacillin-tazobactam and the risk
for isolation of broad-spectrum cephalosporin-resistant Enterobacter species.
Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1882–6.
116. Seral C, Gude MJ, Castillo FJ. Emergence of plasmid mediated AmpC β-
lactamases: Origin, importance, detection and therapeutical options. Rev Esp
Quimioter 2012;25:89-99.
117. Sharma R, Park TE, Moy S. Ceftazidime-Avibactam: A Novel
Cephalosporin/β-Lactamase Inhibitor Combination for the Treatment of Resistant
Gram-Negative Organisms. Clin Ther 2016;38:431-44.
118. Sidjabat HE, Seah KY, Coleman L, et al. Expansive spread of IncI1
plasmids carrying blaCMY-2 amongst Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents
2014;44:203–8.
119. Siedner MJ, Galar A, Guzmán-Suarez BB, et al. Cefepime vs other
antibacterial agents for the treatment of Enterobacter species bacteremia. Clin
Infect Dis 2014;58:1554–63.
120. Silva-Sanchez J, Reyna-Flores F, Velazquez-Meza ME, et al. In vitro
activity of tigecycline against extended-spectrum β-lactamase-producing
Enterobacteriaceae and MRSA clinical isolates from Mexico: a multicentric
study. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:270–3.
121. Skurnik D, Lasocki S, Bremont S, et al. Development of ertapenem
resistance in a patient with mediastinitis caused by Klebsiella pneumoniae
producing an extended-spectrum beta-lactamase. J Med Microbiol 2010;59:115–
9.
122. Stachyra T, Péchereau MC, Bruneau JM, et al. Mechanistic studies of the
inactivation of TEM-1 and P99 by NXL104, a novel non-β-lactam β-lactamase
inhibitor. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:5132–8.
123. Suh B, Bae IK, Kim J, Jeong SH, Yong D, Lee K. Outbreak of meropenem-
resistant Serratia marcescens comediated by chromosomal AmpC beta-lactamase
overproduction and outer membrane protein loss. Antimicrob Agents Chemother
2010;54:5057–61.
43
124. Szabó D, Silveira F, Hujer AM, et al. Outer membrane protein changes
and efflux pump expression together may confer resistance to ertapenem in
Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2833–5.
125. Tamma PD, Girdwood SC, Gopaul R, et al. The use of cefepime for
treating AmpC β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis
2013;57:781–8.
126. Testa R, Canton R, Giani T, et al. In vitro activity of ceftazidime,
ceftaroline and aztreonam alone and in combination with avibactam against
European Gram-negative and Gram-positive clinical isolates. Int J Antimicrob
Agents 2015;45:641-6.
127. Vakulenko SB, Golemi D, Geryk B, et al. Mutational replacement of Leu-
293 in the class C Enterobacter cloacae P99 β-lactamase confers increased MIC
of cefepime. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1966-70.
128. Willems E, Verhaegen J, Magerman K, Nys S, Cartuyvels R. Towards a
phenotypic screening strategy for emerging β-lactamases in Gram-negative
bacilli. Int J Antimicrob Agents 2013;41:99-109.
129. Zanetti G, Bally F, Greub G, et al. Cefepime versus imipenem-cilastatin
for treatment of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients: a
multicenter, evaluator-blind, prospective, randomized study. Antimicrob Agents
Chemother 2003;47:3442–47.
130. Zhanel GG, Lawson CD, Adam H, et al. Ceftazidime-avibactam: a novel
cephalosporin/β-lactamase inhibitor combination. Drugs 2013;73:159-77.
44
Anexos
Anexo 1: Tabela com um resumo das classes de antibióticos e os seus respectivos
mecanismos.
Disponível em: https://mynotes4usmle.tumblr.com/post/139882185685/mynotes4usmle-
antibiotics-cheat-sheet-also#.WW01S4g1_IU (acesso em Julho de 2017).
45
Anexo 2: Beta-lactamases chave que conferem resistência à família Enterobacteriaceae,
integradas na classificação de Ambler e de Bush-Jacoby-Medeiros.
Adaptado de: Harris PN. Clinical management of infections caused by Enterobacteriaceae
that express extended-spectrum β-Lactamase and AmpC enzymes. Semin Respir Crit
Care Med 2015;36:56–73.