Post on 03-Jan-2016
Princípios de antibioticoterapia
Prof. Breno César Diniz PontesDisciplina Doenças Infecto-Parasitárias
Perspectiva Evolucionária da Era Antibiótica
Bactérias Gram +Fungos
MamíferosHumanos
Era AntibióticaBactérias Gram -
3.5
bilh
ões
3.4
bilh
ões
1.7
bilh
ão
65
milh
ões
250.00
0 70
Anos Atrás
Anos 2000
RESISTÊNCIA BACTERIANA
Era da AntibioticoterapiaEra da Antibioticoterapia73 Anos73 Anos
Grande Desafio Atual:Grande Desafio Atual:
Algumas bactérias são resistentes a Algumas bactérias são resistentes a todos os antibióticos desenvolvidostodos os antibióticos desenvolvidos
Era da AntibioticoterapiaEra da AntibioticoterapiaEra pré-antib.Era pré-antib. SulfasSulfas PenicilinasPenicilinas
CefalosporinasCefalosporinas
AminoglicosídeosAminoglicosídeos
CarbapenemasCarbapenemas
GlicopeptídeosGlicopeptídeos
QuinolonasQuinolonas
PolimixinasPolimixinas
OxazolidinonasOxazolidinonas
TetraciclinasTetraciclinas
CloranfenicolCloranfenicol
TigeciclinaTigeciclina
Antibióticos Disponíveis
50 penicilinas 70 cefalosporinas 10 quinolonas 12 tetraciclinas 9 macrolídeos 1 ketolídeo 8 aminoglicosídeos 3 carbapenens 2 glicopeptídeos 2 estreptograminas 2 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lacatamases 1 glicilciclina
11 penicilinas 16 cefalosporinas 10 quinolonas 5 tetraciclinas 6 macrolídeos 1 ketolídeo 5 aminoglicosídeos 3 carbapenens 2 glicopeptídeos 2 estreptograminas 1 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lactamases 1 glicilciclina
Mundo Brasil
Definição e características
“São substâncias sintéticas ou naturais que matam ou suprimem o crescimento de microrganismos”
Diferem entre si quanto: Propriedades físicas; Propriedades químicas; Farmacológicas; Espectro de ação; Mecanismo de ação.
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Segundo OMS, 30-60% dos medicamentos são antimicrobianos em países em desenvolvimento;
Menos de 20% desses antimicrobianos são prescritos apropriadamente;
Estudos revelam que: >12% das prescrições ambulatoriais são de
antimicrobianos. >50% dessas prescrições são inapropriadas. 2/3 dos antibióticos são usados sem prescrição médica. >50% do orçamento com medicamentos é para
aquisição de antimicrobianos.
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Estão entre os fármacos mais prescritos; São os mais utilizados de forma incorreta;
↓
Aparecimento de patógenos resistentes
RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010.
Dispõe sobre o controle de medicamentos à base desubstâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob
prescrição médica, isoladas ou em associação.
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RDC 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010 Parágrafo único. A dispensação de medicamentos
contendo as substâncias listadas no Anexo a esta resolução, isoladas ou em associação, fica sujeita à retenção de receita e escrituração em farmácias e drogarias, nos termos desta resolução;
Art. 2º A dispensação de medicamentos a base de antimicrobianos de venda sob prescrição somente poderá ser efetuada mediante receita de controle especial, sendo a 1ª via - Retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via - Devolvida ao Paciente, atestada, como comprovante do atendimento.
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Uso ideal de antibióticoUso ideal de antibiótico
Ocorre quando conhecemos....Ocorre quando conhecemos....
etiologia da infecção etiologia da infecção sensibilidade do agente infecciososensibilidade do agente infeccioso concentração inibitória mínima (MIC)concentração inibitória mínima (MIC)
indicaçãoindicação finalidadefinalidade condições do pacientecondições do paciente fatores da infecçãofatores da infecção fatores do antibióticofatores do antibiótico
Uso racionalUso racional
FarmacologiaFarmacologiado antibióticodo antibiótico
PeculiaridadesPeculiaridadesdo hospedeirodo hospedeiro
Natureza da Natureza da infecçãoinfecção
Sensibilidade doSensibilidade doagente infectanteagente infectante
Flora infectante Flora infectante habitualhabitual
DiagnosticarDiagnosticarProcesso infecciosoProcesso infeccioso11
22
33
44
55
66USO RACIONAL ANTIBIÓTICOS
Dever do médico: Uso racional antibióticos
Conhecer os princípios gerais :
Quando usar, porque usar, como usar ?
Farmacocinética e farmacodinâmica das drogas.
Dose, ajuste, posologia.
Perceber quando há falha terapêutica.
Segurança na indicação terapêutica e profilática.
Indispensável?
Se vai ajudar.. USE!!!
Se não faz diferença... ANALISE...
Se não vai ajudar... CONTROLE-SE!!!
NÃO USE!!!
Plano
Como prescrever bem Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exs)
Identifique particularidades Doenças de base/agentes Gravidade – como identificar, não muda escolha
Escolha corretamente FR para resistência
Duração curta Casos
Dificuldades
Todos acham “antibióticos” um pepino Muitos sais disponíveis Mecanismos de ação complexos Mecanismos de resistência indecifráveis Bactérias com nomes escandalosos Não é da especialidade primária de quase ninguém
Conceito elementar É preciso saber uma base de antibióticos, sim
Literatura hoje é de fácil acesso
É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções A escolha do antibiótico é o mais fácil Inúmeros guias e consensos trazem informação Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o
bom senso do médico História Exame físico Raciocínio
Diagnóstico
Trate somente pacientes com infecção bacteriana
Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é
Não se deixe guiar por quadros vagos
Culturas
Pense bem antes de coletar culturas Solicite culturas que você sabe que terão
utilidade Registre em prontuário material, data e forma
de coleta para facilitar interpretação
Culturas
O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não
O diagnóstico da infecção é clínico
- NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO APENAS SEGMENTADOS
- NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS
- NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS
Leucocitose
EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE
-TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES
- DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA
-HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT)
CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS)IMUNOSSUPRESSÃO
O PARADOXO DA CINOMOSE!
NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA
O famoso “desvio à esquerda” Neutrófilos jovens em número aumentado Geralmente por infecção bacteriana severa
Embolia pulmonar Trauma Stress cirúrgico SIRS
Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados
Exames inespecíficos
Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico
Dependendo da situação, podem atrapalhar Interpretação tem que ser cautelosa Não devem servir como ferramenta única para
diagnóstico
Diagnostique bem
Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames
Hemograma infeccioso Culturas
RELAÇÃO HOSPEDEIRO-MICROBIOTA-ANTIBIÓTICO
Hospedeiro MicrobiotaAntibiótico
Desequilíbrio
Microbiotaexógena
Processo infeccioso
Sist. imune comprometido Cepas resistentes
Terapia: insucesso
Morte
CURA
Busque o foco
O espectro de cobertura depende da infecção Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) Outras vezes, você só tem sintomas e sinais
inespecíficos Nestes casos investigue com bastante rigor
Flora bacteriana por topografia
TOPOGRAFIA MICROBIOTA ESPERADA
BOCA e DENTES Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos.
SEIOS PARANASAIS Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium.
GARGANTA Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida.
FLORA CUTÂNEA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos.
INTESTINO DELGADO Enterobactérias, Enterococcus, fungos.
INTESTINO GROSSO Enterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria.
FLORA VAGINAL Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos.
PERÍNEO e URETRA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium.
Colete culturas
Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode:
Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível
Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha
Culturas
Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico Duas hemoculturas
Infecção urinária Uma urocultura
Não invente
Algumas situações indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais
Pergunte Consulte Peça ajuda
Escolha do antimicrobiano
Saiba poucos Tenha, com facilidade, esquema para as
principais características do paciente
Espectro
Espectro estreito
Patógenos previsíveis
Monomicrobiana
Mais barato
Menos efeitos adversos
Mesma eficácia
Espectro amplo
Patógenos pouco previsíveis
Polimicrobiana
Mais caro
Mais efeitos adversos
Mesma eficácia (ou menor)
Alguns princípios bem fundamentais
Em geral, não é necessário combinar vários antibióticos Quanto menor o espectro, melhor Não usar antibióticos próprios para tratamento de
infecções hospitalares, para o tratamento de infecções comunitárias
Os antibióticos mais potentes são os betalactâmicos, e depois as quinolonas
Antibióticos de menor potência devem ser usados para infecções leves (ex. tetraciclinas, macrolídeos)
Alguns princípios bem fundamentais
Ciprofloxacina não tem ação confiável sobre gram positivos
Penicilina benzatina não tem boa concentração sérica
Cefalexina e amoxicilina hoje têm doses diferenciadas
Antibioticoterapia no idosoPolifarmácia
Interações medicamentosas Quinolonas: anti-ácidos, warfarina, teofilina Ampicilina: atenolol Rifampicina: metabolismo hepático Fluconazol e outros azólicos: gliburida, midazolam,
triazolam, fenitoína, ciclosporina Metronidazol: álcool
Antibioticoterapia no idosoToxicidade
Renal: aminoglicosídeos, vancomicina, aciclovir Hepática: Rifampicina, doxiciclina, eritromicina Cardíaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantoína (microcristais) Neurológica: Quinolonas, imipenem
Tempo curto
A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis
Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico
Custo Adesão
Critérios para interrupção da antibioticoterapia
Paciente deve estar melhor Menos dor Sorri e conversa espontaneamente Está com fome Hábito intestinal restaurado Sem distensão abdominal
Paciente deve estar estável Afebril há 48h Normotenso, sem taquicardia ou oliugúria Leucócitos < 12500, com redução do desvio
Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.
MembranaMembrana Plasmática Plasmática
Citoplasma Citoplasma DNADNAÁrea nuclear Área nuclear
Núcleo Núcleo
Cel. Procariótica Cel. Procariótica Cel. Eucariótica Cel. Eucariótica
0.1 - 100.1 - 10
10 10 - 100 - 100
RibossomosRibossomos
FlagellumFlagellum
CápsulaCápsula
Pili Pili (fímbrias)(fímbrias)
MembranaMembranacitoplasmáticacitoplasmática
Membrana externaMembrana externaPeptidioglicanoPeptidioglicano
DNADNA
InclusõesInclusõescitoplasmáticascitoplasmáticas
RibossomosRibossomos
Mesossoma Mesossoma
Célula Bacteriana
Gram-positivoGram-positivoGram-negativoGram-negativo
MembranaMembrana externaexterna
EspaçoEspaçoperiplasmáticoperiplasmático
PorinaPorina
EnzimasEnzimas-lactamases-lactamases
PeptidioglicanoPeptidioglicano
PeptidioglicanoPeptidioglicano
EnzimasEnzimas-lactamases-lactamases
MembranaMembrana plasmáticaplasmática
ProteínasProteínasligadoras deligadoras de
penicilina (PLP) penicilina (PLP)
PLPPLP
ParedeParedecelularcelular
COMPOSIÇÃO DO RIBOSSOMO BACTERIANO
70S
30S 50S
16S RNA
1542 nucleotídeos
5S RNA 23S RNA
120 nucleotídeos2904 nucleotídeos
S= unidade Svedberg
1. Inibição da Síntese da Parede Celular:
vancomicina,daptomicina,teicoplanina, bacitracina, penicilina, cefalosporinas, carbapenêmicos.
2. Alteração da Membrana Citoplasmática:
polimixinas.
3. Inibição da Síntese Protéica:
30S: tetraciclina, gentamicina, canamicina, estreptomicina
50S: (macrolídeos):eritromicina, cloranfenicol, clindamicina
4. Inibição da Síntese de DNA:
quinolonas, rifampicina.
5. Inibição do Metabolismo do Ácido Fólico (PABA):
sulfonamidas, trimetropim.
MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
ADN
ARNm
Proteína
ARNt
Vías metabólicas
Síntese de PAREDEBacitracina Penicilina Cefalosporinas Vancomicina Monobactan
MEMBRANA CITOPLASMÁTICA Polimixina
ÁCIDOS NUCLEICOS DNA Girase Quinolonas RNA
Polimerasea Rifampicina
RIBOSOMAS Inibidores de 50S Eritromicina, Cloranfenicol, Clindamicina, Lincomicina Oxazolidona:Linezolide
Cetolidos :Telitromicina
Quinupristina -Dalfopristina
VIAS METABÓLICAS Metabolismo do ácido fólico Trimetoprim Sulfonamidas Dapsona
Precursores
ADN
ARNm
Proteína Ribosoma
ARNt
Vías metabólicas
RIBOSOMAS Inibidores de 30S Tetraciciina, Espectinomicina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Nitrofuranos Glicilciclinas: Tigeciclina
• Crescimento bacteriano normal
• Ação bactericida
• Ação bacteriostática
morte celular
bloqueio do crescimento
Ação dos Antimicrobianos
Dose da drogaadministrada
Concentração da droga nacirculação sistêmica
Concentração da drogano local de ação
Efeito farmacológico
Resposta clínica
Toxicidade Eficácia
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO
ELIMINAÇÃO
Droga metabolizada ou excretada
Droga nos tecidos de distribuição FARMA-
COCINÉ-TICA
FARMACO-DINÂMICA
Resultado
Farmacodinâmica
ANTIBIÓTICO
CIM doPatógeno
[C] nolocal deinfecçãoFarmacocinética
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Eliminação tempo-dependente
Eliminação concentração-dependente
Efeito pós antibiótico
Contagem bacteriana Mortalidade Melhora clínica
Melhorando o tratamento com antibióticoMelhorando o tratamento com antibiótico
Resumindo
Ser bom conhecedor de antibióticos consite em:1. Diferenciar bem infecção bacteriana de sintomas
inespecíficos ou doenças virais
2. Identificar bem o foco, que indicará patógenos prováveis e esquemas possíveis
3. Saber poucos antibióticos, mas ter domínio de conhecimento sobre estes
4. Tratar por tempo curto
A história dos medicamentos• 2.000 AC: agora, coma esta raiz• 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.• 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta
poção• 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome
esta pílula• 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina• 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta
tetraciclina.• 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico
mais poderoso.• 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.