Aula CBN Curitiba

Aumento e diminuição do LEC

Desfazendo confusões...

Quantidade de sódio no LEC não guarda relação com a concentração do mesmo!

É contra-intuitivo, mas hiponatremia não quer dizer pouco sódio e sim muita água.

E faz diferença!

Exemplo: hiponatremia (conceito intuitivo)

Na+Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Normal Diluição

Perda de sódio

Conceito intuitivo de hiponatremia

Na+Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+ Na+

Normal Diluição

Perda de sódio

Não!

Normonatremia e normovolemia

LIC LEC

sódio

potássio

Legenda

Hiponatremia com excesso de sódio

Adaptado de: Androgue HJ, Madias. N Engl J Med 2000.

Hiponatremia com perda de sódio

Hiponatremia sem perda nem ganho de sódio

Distúrbio do sódio X Distúrbio da água

Excesso de sódio = volume do líquido extracelular (LEC)

Depleção de sódio = volume LEC

Excesso de água* = hiponatremia

Depleção de água* = hipernatremia

* Relativo ao sódio no LECX

A regulação do volume do líquido extracelular é diferente e independente da regulação da concentração de sódio.

Desfazendo confusões...

O que um rim faz quando um animal ou paciente ganha volume?

R) Elimina mais sódio

O que um rim faz quando um animal ou paciente perde volume?

R) Conserva sódio

Desfazendo confusões...

O que um rim faz quando um animal fica hipernatrêmico?R) Conserva água

O que um rim faz quando um animal fica hiponatrêmico?R) Elimina água

Um paciente vomita tanto que fica hipotenso e taquicárdico, mas consegue beber água, seu sódio sérico é de 130 mEq/L. Ele está desidratado? O que significa estar desidratado?

Desidratação:HipertônicaIsotônicaHipotônica

Uma visão alternativa que simboliza o mesmo

“Dehydration is not synonymous with hypovolemia”

“Hypovolemia refers to any condition in which the extracellular fluid volume is reduced and, when severe, leads to a clinically apparent reduction in tissue perfusion. It can be produced by salt and water loss (as with vomiting, diarrhea, diuretics, bleeding, or third space sequestration) or by water loss alone (ie, dehydration).”

Uptodate

REGULAÇÃO DA ÁGUA

Hipernatremia não é para quem quer...

É para quem (não) pode... (beber água)!

Enfatizando…

Hiponatremia = excesso de água

Enfatizando…

Hipernatremia = falta de água

DISTURBIOS DO SÓDIO

Distúrbios do sódio

O sódio é o principal cátion do LEC e maior responsável pela força osmótica do LEC

O conteúdo de sódio é o principal determinante do tamanho do LEC

Osmolaridade = 2 x [Na] + Glicose/18 + Uréia/6

REGULAÇÃO DA VOLEMIA E EXCREÇÃO DE SÓDIO

LEC normal

Antinatriurese

Mecanismos efetores renais Ativação

sensores de volume

Contração LEC

Natriurese

Mecanismos efetores renais

Ativação sensores de

volume

Expansão LEC

REGULAÇÃO DO SÓDIO

Cardiopulmonares (venosos)AtriaisVentriculares

Arteriais (e natriuréticos)Arco aórticoSeio carotídeoAparelho justa-glomerular

Nervos simpáticos renaisSNCHepáticos

Sensores aferentes de volume do LEC

REGULAÇÃO DO SÓDIO

Taxa de filtração glomerular

Fatores físicos

Vasoconstrictores (e anti-natriuréticos)Renina-angiotensina-aldosteronaVasopressinaCatecolaminasEndotelina

Vasodilatadores (e natriuréticos)ProstalandinasCininasPeptídeos natriuréticosNO

Nervos simpáticos renais

Mecanismos eferentes renais da excreção renal de sódio

Por que não basta haver retenção de sódio para

haver edema?

Retenção de sódio pura (sem alteração de forças de Starling) não leva a edema

PERDA DE SÓDIO

Causas Extra-Renais Pele

Sudorese profusaQueimadurasPerdas insensíveis

HemorragiasGastrointestinal

Vômitos, sonda nasogástricaDiarréia, fístulas e drenos

SequestroObstrução intestinalPancreatiterabdomiólise

PERDA DE SÓDIO

AdquiridasInsuficiência renal crônicaPós insuficiência renal agudaPós-obstrutivaCerebropatia

HereditáriasAcidose tubular renalDoença medular císticaBartter, Gitelman

DrogasAbuso de diuréticoDiurese osmótica

EndócrinasHipoaldosteronismoHipoaldosteronismo hiporeninêmico

Causas Renais

Perguntas:

Qual o papel do sódio urinário no diagnóstico da perda de sódio?

E no caso do diurético, como analisar?

E no caso dos vômitos (ou sonda nasogástrica em sifonagem?)

EXCESSO DE SÓDIO

Alteração nas forças de Starling ( VSAE, edema)Insuficiência cardíaca direita, pericarditeInsuficiência cardíaca congestivaSíndrome nefróticaCirrose

Endócrinas ( VSAE)Hiperaldosteronismo primárioSíndrome de CushingSIADH

Retenção renal de sódio ( VSAE)Glomerulonefrite difusa aguda

Excesso de volme do LEC

LEC

Edema

Hipertensão

Turgência jugular

Estertoração subcrepitante

LEC

Hipotensão postural

Taquicardia

turgor da pele (crianças)

Umidade de mucosas

Diagnóstico dos distúrbios do sódio

Clínica

Dificuldade diagnóstica em UTI

Diagnóstico dos distúrbios do sódio

Monitoração

Não invasivaBalanço hídrico cumulativo pesoUNaFeNaPletismografiaECO

InvasivaPVCSwan-GanzEtc...

EXERCÍCIOS SÓDIO

Um paciente de 42 anos tem Na = 120. O que se pode dizer sobre a regulação da água neste paciente. Como deve estar o sódio corporal total?

Resp) O paciente tem muita água relativamente á sua quantidade de sódio

Não se pode dizer nada a respeito do sódio corporal total.

Um paciente tem edema maciço de membros inferiores e ascite. Sua concentração de sódio = 140 mEq/L. Ele tem problema com controle de sódio, de água ou de ambos? Precisa fazer restrição dietética do que?

Resp) Tem problema de regulação de sódio e precisa de restrição de sódio.

Um paciente do sexo masculino, 34 anos tem Na = 125 mEq/L. O que pode ser dito sobre seu sódio corporal total. Estaria depletado de sódio?

Resp) Este paciente tem um problema de regulação de água, não se pode inferir nada sobre seu sódio corporal total.

Um paciente tem edema de pré-tibial, estertoração subcrepitante e presença de terceira bulha. Seu Na = 120 mEq/L. Ele tem problema com controle de sódio, de água ou de ambos? Precisa fazer restrição dietética do que?

Resp) Tem excesso de sódio e precisa de fazer restrição de sódio (e usar diurético para remover o excesso de sódio)

E

Tem excesso de água (relativo ao sódio) e precisa fazer restrição de água. E o diurético não deve ser tiazídico porque já tem hiponatremia, deve ser furosemida.

Um paciente tem diminuição do turgor da pele e taquicardia. Sua PA cai quando fica de pé. Sua concentração de Na = 130. Ele tem problema com controle de sódio, de água ou de ambos?

Resp) Tem diminução do sódio corporal total e excesso de água relativo ao sódio (embora a água corporal também esteja diminuída), ambos devem responder bem à reposição com soro fisiológico.

Um homem de 54 Kg dá entrada na emergência com falta de ar, cansaço, história de dispnéia paroxística noturna e edema pronunciado. Tem turgência de veia jugular, B3 e estertores bibasais. O RX de tórax mostra cardiomegalia, derrame pleural bilateral e infiltrado intersticial pulmonar. Na = 125 mEq/L, UNa = 5 mEq/L, osmol medida = 270 mOsm/L. Qual a causa da hiponatremia?

Resp) ICC

O que significa UNa = 5 mEq/L?Resp) retenção renal de sódio.

Qual o tratamento?Tratamento da hipoNa – restrição de água e tratamento da causa de

base (ICC)Tratamento do aumento do LEC – restrição de sódio, furosemida e

tratamento da ICC.

Uma paciente de 59 tem ICC e Na = 138 mEq/L. Deve-se fazer restrição de sódio, de água ou de ambos.

R) de sódio, como a concentração de sódio é normal não precisa fazer restrição de água. O mesmo vale para sind. Nefrótica ou cirrose.

Caso clínicoFDT, 44 anos, negro com história de alcoolismo, internado por queda com perda de consciência.

Exame físico: queda do estado geral, PA = 140 X 60 mmHg, Tax = 39C, FC = 100 bpm, FR = 18 irpm. Letárgico, desorientado e com tremores. Força muscular preservada, reflexos simétricos e babinski indiferente bilateralmente.

Exames complementares:1. Hemograma e bioquímica normais2. TC de crânio mostrou hemorragia subaracnóide com

hemorragia extra-axial adjacente aos lobos frontais.3. Arteriografia: ausência de aneurismas.

Tratamento:DiazepínicoHidantoínaTiamina e ácido fólico

Evolução: retorno ao seu status basal

Caso clínico (cont...)

Evolução:

Após 10 dias o paciente ficou confuso e hipotenso, incluindo hipotensão postural. Tinha Na = 118 mEq/L, K = 5,2 mEq/L, Cl = 85 mEq/L , HCO3 = 22 mEq/L, creatinina = 0,8 mg/dL, glicose = 88 mg/dL , ácido úrico = 3,4 mg/dL e osmolaridade medida = 258 mOsm/L.

Além disso, T3, T4 e TSH e cortisol eram normais. Exame de urina de 24 horas mostrou: UNa = 204 mEq/L, UK = 20 mEq/L, UCL = 191 mEq/L, Ucreat = 71 mg/dL e Uosm = 633 mOsm/L.

Perguntas:

1. Possíveis diagnósticos?2. Qual a importância de UNa e FeNa no caso?3. Qual a importância do ácido úrico?5. O que revela a Uosm no caso?4. Qual é o dado chave para o diagnóstico?

PERDA DE SÓDIO - tratamento

Tipo de soluçãoSoro fisiológicoRingerAlbuminaGelatina ou equivalentePlasmaSangue ou substituto

QuantidadeQuanto administrar na ressuscitação por fluido?

EXCESSO DE SÓDIO - tratamento

Não diáliticoReduzir administraçãoFurosemidaHidroclorotiazidaAmiloridaAlbumina + diuréticoDopamina, peptídeo natriurético, etc

DialíticoHemofiltraçãoHemodiafiltraçãoetc

Caso clínico63 anos, oriental, admitida no CTI em pós-operatório de laparotomia exploradora Na qual foi visto ascite abundante e um exame endoscópico na sala mostrou colite pseudomembranosa. Recebeu ressuscitação IV maciça, ventialação mecânica e aminas, além de ampicilina, ceftazidime e metronidazol para tratamento de sepse e oligúria.

Evolução: após 3 dias necessitou de FiO2 de 1.0 e pressão inspiratória de pico era de 39 cmH2O e PVC aumentou de 16 para 31 cmH2O. Ela ficou anúrica e sem resposta à furosemida. RX de tórax com campos pulmonares diminuídos, mas limpos. A uréia aumentou de 91 mg% (pré-op) para 126 mg% e a creatininina de 1,2 mg% (pré-op) para 2,2 mg%. A pressão intra-abdominal era de 35 cmH2O e não alterou com bloqueio neuromuscular farmacológico.

Depois de um procedimento terapêutico a pressão de pico caiu para 25 cmH2O, a FiO2 pode ser reduzida para 0,5 e a PVC caiu para 16 cmH2O. Após 5 horas a diurese era de 100 a 150 mL/h, foi interrompido eventualmente as aminas e em 2 dias teve alta.

Qual o diagnóstico. Sugira a intervenção adotada e comente o caso.

Caso clínico55 anos, branca, tentativa de suicídio com ingestão de água sanitária há 3 dias, PAsist = 80 mmHg e abdome difusamente doloroso. Rx de tórax com pneumoperitônio. Foi entubada, ventilada e recebeu 14 L de SF a 0,9% no pré-op.

Na cirurgia foram vistas múltiplas perfurações no estômago e os intestinos delgado e grosso estavam edemaciados e distendidos. Endoscopia peri-op mostrou estômago desnudado de mucosa. Feita gastrectomia total com fechamento de fundos do esôfago e duodeno e fechamento da parede. Durante a cirurgia recebeu mais 5 litros de SF a 0,9% e 1 unidade de sangue total.

No pós-op permanecia hipotensa e gaso mostrou pH = 7,0 com pO2 = 81 mmHg, pCO2 = 32 mmHg, HCO3 = 9 mEq/L, com cloro elevado. com PAsist sempre abaixo de 90 mmHg apesar do noradrenalina em dose alta. O abdome era tenso e 10 horas depois da cirurgia a pressão intra-abdominal era de 37 cmH2O . A pressão inspiratória de pico aumentou de 34 para 60 cmH2O e a PVC de 11 para 30 cmH2O.

Foi iniciado bloqueio neuromuscular farmacológico. A PAsist permaneceu acima de 100 mmHg, mas ainda ficou acidótica por mais 48 h. Como as pressões arterial, inspiratória e abdominal, além da diurese melhoraram não se alterou a conduta.

Caso clínico (cont)

Evolução: o quadro se manteve estável por 7 dias (mesmo sem curarização) quando foi reoperada, havia múltiplos abcessos intra-cavitários. Evolui com choque séptico e falência de múltiplos órgãos com óbito 16 dias depois da 2ª cirurgia.

Como você avalia a diferença de conduta nos dois casos?Por que a intervenção terapêutica melhorou a pressão e diurese e não a acidose?No que esses problemas estão relacionados à ressuscitação com fluidos?

O ATN da terapia intensiva