Curso Pneumo Atual de Tomografia Computadorizada de Alta Resolução de Tórax – aula 01 1

Tomografia computadorizada de alta resolução do tór ax: aspectos técnicos e anatomia

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Aspectos técnicos

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é uma técnica de exame que permite obter

maiores detalhes anatômicos no estudo do pulmão. Ela está indicada principalmente na avaliação de

doenças intersticiais.

O que caracteriza um estudo de TCAR é a utilização de cortes tomográficos finos, com técnica de alta

resolução espacial. A espessura de corte em exames de TCAR varia de 1 a 2 mm, sendo 1 mm a espessura

ideal para aquisição de imagens com maior resolução espacial. O algoritmo utilizado para reconstrução das

imagens deve ser de alta resolução e o tempo de corte ideal é de 1 segundo ou inferior a isto. A matriz de

aquisição da imagem deve ser de 512 x 512.

Devem também ser ajustados os parâmetros de janela do exame, os quais têm impacto significativo para

demonstração da anatomia normal e de eventuais doenças. Estes parâmetros, a grosso modo, funcionam

como o brilho e o contraste da imagem. Usualmente o centro da imagem é definido em -800 unidades

Hounsfield (UH) e a abertura da janela, em 1200 UH. A documentação do exame também influencia na

qualidade da imagem. Usualmente varia de 6 a 12 imagens por filme tomográfico para boa visualização da

anatomia parenquimatosa.

O exame é habitualmente realizado com o paciente em decúbito dorsal, em inspiração máxima (figura 1).

Em casos especiais devem ser realizadas imagens em decúbito ventral, quando ocorrem atelectasias

passivas na porção posterior dos pulmões, devido à estase proporcionada pelo decúbito (figura 2). Podem

também ser realizadas imagens em expiração máxima nas suspeitas clinicas de aprisionamento aéreo

expiratório (figura 3).

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Figura 1. Imagem axial de TCAR normal em inspiração máxima e decúbito dorsal.

Figura 2. Opacidades na região posterior dos lobos inferiores na TCAR em decúbito dorsal. A mudança para o decúbito ventral demonstrou que as mesmas

eram por estase pelo decúbito.

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Figura 3. TCAR em expiração máxima demonstrando padrão em mosaico do parênquima pulmonar. As áreas escuras correspondem a

focos de aprisionamento aéreo.

2 – Anatomia

O suporte do pulmão é dado pelo interstício, que consiste numa rede de fibras de tecido conjuntivo. O

interstício normal não é visualizado na TCAR, mas alterações intersticiais são demonstráveis e o

conhecimento da distribuição normal do interstício é fundamental para o reconhecimento das principais

doenças.

Para fins práticos podemos dividir o interstício em 3 componentes:

1. peribroncovascular ou axial (ao longo das artérias e veias pulmonares);

2. subpleural ou periférico (perto das fissuras e ao longo da pleura visceral);

3. intralobular (no lóbulo pulmonar secundário).

Um dos conceitos essenciais na TCAR é o de lóbulo pulmonar secundário (figura 4), que consiste na menor

unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos. Contém, no seu centro, um ramo bronquiolar

e um ramo arterial. Envolvendo estas estruturas está o interstício intralobular. Os limites do lóbulo pulmonar

secundário são dados pelos septos interlobulares, onde estão as veias e os linfáticos pulmonares. Cada

lóbulo pulmonar secundário tem de 3 a 12 ácinos (figura 4), que consistem na porção de parênquima

pulmonar distal a um bronquíolo terminal suprida por um bronquíolo respiratório de primeira ordem.

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Figura 4. Esquema demonstrando um lóbulo pulmonar secundário, com a arteríola e o bronquíolo na região central, veias e linfáticos ao longo dos septos interlobulares e interstício

intralobular envolvendo as estruturas centrais.

O conhecimento da anatomia brônquica e da sua distribuição na TCAR também é importante. Os brônquios

se distribuem do centro para a periferia, têm paredes finas, bifurcando-se e afilando-se progressivamente

(figura 5). Usualmente não são visualizados nas proximidades da pleura visceral.

Figura 5. Bifurcação de brônquios segmentares na TCAR.

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As artérias pulmonares bifurcam-se progressivamente. Seu tamanho vai reduzindo à medida que se

aproximam da periferia. Usualmente acompanham os brônquios (figura 6). A relação artéria / brônquio é

usualmente igual a um, visto que ambos têm calibres semelhantes.

Figura 6. Demonstração da bifurcação arterial em ângulo agudo e da relação entre a artéria e o brônquio, usualmente igual a um.

As veias pulmonares, ao contrário das artérias, não acompanham os brônquios e recebem tributárias em

ângulo agudo, direcionando-se para o átrio esquerdo (figura 7).

Figura 7. Veia pulmonar na TCAR, direcionando-se para o átrio esquerdo e recebendo tributárias em ângulo agudo.

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Por fim, a TCAR demonstra também a anatomia pleural. A pleura é vista apenas como uma linha tênue, de

cerca de 1 mm, que consiste na junção da fáscia endotorácica, pleura parietal, espaço pleural e pleura

visceral, com a gordura extrapleural externamente (figura 8).

Figura 8. Anatomia pleural na TCAR. A linha visualizada (seta contínua) corresponde à junção da pleura parietal, pleura visceral, espaço pleural e fáscia endotorácica,

com a gordura extrapleural externamente (seta tracejada).

3 – Leitura recomendada

Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 3rd edition, 2001, pp. 1-69.