ATEROSCLEROSEDr. Achilles Gustavo da Silva

Dr.achillesgustavo@gmail.com

Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

MACRÓFAGO

LDL

ENDOTÉLIO

CÉLULA MUSCULAR LISA

LEUCÓCITOS

INTERLEUCINAS

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

CITOCINAS

CÉLULAS ESPUMOSAS ESTRIAS GORDUROSAS

RUPTURA DE PLACA

QUIMIOTAXIA

APOPTOSE

OXIDAÇÃO

MATRIZ EXTRACELULAR

INSTABILIZAÇÃO

“O conceito de cardiologia

intervencionista deve ser expandido além

da revascularização mecânica percutânea,

abrangendo intervenções preventivas e,

fundamentalmente, sistêmicas, para se

antecipar a futuros eventos

cardiovasculares”

ATEROSCLEROSE NA ATUALIDADE

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

Detecção de placas

instáveis

Disfunção Endotelial

Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo liso

e colágeno

Trombose

hematoma

Células

espumosas

Estria de

gordura

Lesão

intermediária

Ateroma Placa

fibrosa

Lesão

complicada/ruptura

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

Disfunção Endotelial

Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo liso

e colágeno

Trombose

hematoma

Células

espumosas

Estria de

gordura

Lesão

intermediária

Ateroma Placa

fibrosa

Lesão

complicada/ruptura

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

EVOLUÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA

Aterosclerose é uma doença inflamatória

crônica, sistêmica e progressiva com

múltiplos estágios caracterizada por um

endurecimento e estenose da camada

intimal com acúmulo de placa contendo

partículas de lipoproteínas intra e

extracelular e macrófagos.

Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds.

Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998:

1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.

RESPOSTA DA PAREDE ARTERIAL A

INÚMEROS AGENTES AGRESSORES

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA, SISTÊMICA,

PROGRESSIVA, ACOMETENDO AS ARTÉRIAS DE

GRANDE E MÉDIO CALIBRE.

REMODELAMENTO progressivo da parede arterial

(PLACA ATEROSCLERÓTICA), causando

OBSTRUÇÃO (isquemia) e/ou DILATAÇÃO

(aneurisma/ruptura), calcificação, hemorragia intra-placa,

embolização distal e trombose intraluminal.

Fatores de risco Grupos celulares

Diminuição do Óxido nítrico

RESPOSTA VASCULAR

ATEROSCLEROSE

FORMAÇÃO DA PLACA ATEROMATOSA

1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

2.PENETRAÇÃO DE LDL E LEUCÓCITOS

CIRCULANTES

3.OXIDAÇÃO DO LDL

4.FORMAÇÃO CÉLULAS ESPUMOSAS

5.MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO CML

6.SÍNTESE DE MATRIZ EXTRACELULAR

7.LESÃO ESTRUTURAL DO ENDOTÉLIO

8.DEPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E

FORMAÇÃO DE TROMBOS

O PAPEL DO ENDOTÉLIO

1. REGULAÇÃO DO TÔNUS

2. RESPOSTA INFLAMATÓRIA

3. COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE

4. RESPOSTA IMUNE

5. PRODUÇÃO DE NO

ÓXIDO NÍTRICO

1. INIBE ADESÃO LEUCOCITÁRIA

2. EVITA PROLIFERAÇÃO CELULAR

CML

3. ANTITROMBÓTICO( AGREGAÇÃO)

4. EFEITO VASODILATADOR

ÓXIDO NÍTRIDO

FATORES DE RISCO E

DISFUNÇAÕ ENDOTELIAL

HIPERCOLESTEROLEMIA DEPOSIÇÃO DE LEUCÓCITOS

ANGIOTENSINA II AUMENTA IL

PCRDIMINUIÇÃO DE

ÓXIDO NÍTRICO

MECANISMOS DA

ATEROSCLEROSE

ENDOTÉLIO

ENDOTÉLIO

VCAM-1

ICAM-1

ELAM-1

E-SELETINA

IL-1B, 4, 6, 18

ANGIOTENSINA II E PCR

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

AUMENTO DE CITOCINAS

LDLox

Il-18

quimiotáticoCCR-2

CD36, LOX-1 E SR-A

FATORES

QUIMIOTAXICOS

DISFUNÇÃO

ENDOTELIAL

AUMENTO DA

PERMEABILIDADE

RECRUTAMENTO

CELULAR

MECANISMOS DA

ATEROSCLEROSE

Passagem do LDL-

colesterol para região

sub-intimal

OXIDAÇÃO DO LDL

Os monócitos-macrófagos

transformam-se em

“macrófagos espumosos “

ou foam cels

As “estrias gordurosas” são clinicamente

silenciosas, mas precursoras de lesões mais

avançadas caracterizadas pelo acúmulo de debris

necróticos resultantes da apoptose dos

macrófagos gordurosos, matrix extracelular e

células musculares lisas (placas fibrosas).

Esta fase é caracterizada pela presença de

“ESTRIAS GORDUROSAS” , usualmente

presentes na aorta (primeira década de vida), nas

coronárias (segunda década de vida) e artérias

cerebrais (terceira ou quarta décadas de vida).

O PROCESSO INFLAMATÓRIO resultante

do acúmulo de LDL-oxidada e

macrófagos gordurosos volumosos,

contribui mais ainda para o

RECRUTAMENTO

de CÉLULAS MUSCULARES LISAS,

monócitos, linfócitos e plaquetas

gerando um ciclo vicioso.

OBSTRUÇÃO

DO

FLUXO SANGÜÍNEO

PLACA ATEROSCLERÓTICA

PROGRESSÃO DA PLACA

Processos inflamatórios são essenciais

Infiltração e proliferação de células

Capa fibrosa Núcleo lipídico

cml, matriz e células

Colágeno, elastina,

proteoglicanos e microfibrilas

70% da placa

Rico em lípides extracelulares,

principalmente cristais e

ésteres de colesterol

Altamente trombogênico

Instabilização da placa

1. Disfunção endotelial

2. Apoptose

3. Degradação da matriz extracelular

4. Trombose

5. Vasoespasmo

RUPTURA DA

PLACA

A ruptura da placa expõe extenso

material pró-coagulante subintimal,

ativando a cascata de coagulação,

proporcionando a oclusão total da artéria

por trombo.

Ruptura freqüentemente ocorre nas regiões

marginais da placa (junção da placa com a região

arterial pouco comprometida), normalmente ricas

em macrófagos espumosos, sugerindo que fatores

inflamatórios influenciam o risco de

erosão/ruptura.

O risco de RUPTURA depende, fundamentalmente, da composição e

vulnerabilidade da placa, mais do que da gravidade da estenose. Placas

vulneráveis geralmente tem cápsulas finas (cápsula fibrosa envolvendo núcleo

lipídico e material necrótico) e aumento de células inflamatórias. A estabilidade

das placas pode ser influenciada pela calcificação e neovascularização,

achados comuns em lesões avançadas. O grau de trombogenicidade da placa

depende, também, da presença de fatores tissulares (proteinases locais).