Post on 16-Apr-2015
Asma e DPOC-Elo Comum
Asma e DPOC-Elo Comum
Ataualpa P. ReisProf. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia
Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas
que envolve a participação de diversas células e
componentes celulares.
A inflamação crônica está associada a hiperreatividade de
vias aéreas que determinam episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse,
particularmente a noite ou ao despertar.
Tais episódios estão associados a obstrução variável de
vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento.
Definição de asma - GINA 2008Definição de asma - GINA 2008
Diagnóstico de asma - GINA 2008Diagnóstico de asma - GINA 2008
1.1. Critérios clínicosCritérios clínicos
2. Pico de fluxo 2. Pico de fluxo
Aumento de 20% pós-broncodilatadorAumento de 20% pós-broncodilatadorVariação diurna maior de 20% Variação diurna maior de 20%
Exp
Insp
Fluxo
TLC RVVolume
≥ 12%e ≥ 200mL
3. Espirometria3. Espirometria
VEFVEF11/CVF reduzidos - previsto para a idade/CVF reduzidos - previsto para a idade
resposta ao BD (200 ml e 12%)resposta ao BD (200 ml e 12%) repetir se necessáriorepetir se necessário
Diagnóstico de asma - GINA 2008Diagnóstico de asma - GINA 2008
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Definição:
Doença pulmonar obstrutiva crônica é doença tratável e prevenível com alguns significantes efeitos extra-pulmonares
que pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes. O componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo
aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos
GOLD 2008
Diagnóstico da DPOC
►Deve ser considerado em qualquer pessoa com: Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco
►Confirmação diagnóstica pela espirometria: Relação VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,70
O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio
Componentes das doenças das vias aéreas
Inflamação
Sintomas
Limitaçãovariável no fluxo aéreo
Hiperresponsividade das vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7
Limitaçãocrônicano fluxo aéreo
Bronquíolo deBronquíolo depaciente asmáticopaciente asmático
EosinófilosEosinófilos
Aumento no n° de células inflamatórias
Aumento no n° de células T CD8+ve
Aumento no n° de neutrófilos no escarro
Aumento no n° de células B na doença grave
Aumento no n° mastócitos
CD45
CD8
Inflamação na DPOC
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZEROALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO
A- Vias aéreas normaisB- Vias aéreas com muco aspirado
C- Reação inflamatória precoceD- Reação inflamatória intensa
Escarro eosinofílico(eos > 3%)
Escarro neutrofílico(neutro > 65%)
Escarro eosinofílico(eos > 3%)
Escarro neutrofílico(neutro > 65%)
Não-eosinofílico não-neutrofílico
% de eosinofilia no escarro% de eosinofilia no escarro%
de
par
tici
pan
tes
Pizzichini
1998
Brightling
2000
Leigh
2005
0
25
50
75
100
DPOC estáveis
YYYY YY
MastócitosMastócitos
Cels CD4+Cels CD4+(Th2)(Th2)
EosinófiloEosinófilo
AlérgenoAlérgeno
Cels EpCels Ep
ASMA
BroncoconstricçãoBroncoconstricçãoHRVAHRVA
Mo AlvMo Alv Cels EpCels Ep
Cels CD8+Cels CD8+(Tc1)(Tc1)
NeutrófiloNeutrófilo
TabagismoTabagismo
Estr pequenas vias aéreasEstr pequenas vias aéreasDestruição alveolarDestruição alveolar
DPOC
Reversível Parcialmente reversível
Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo
Inflamação na ASMA E DPOC
YYYY YY
MastócitosMastócitos
Cels CD4+Cels CD4+(Th2)(Th2)
EosinófiloEosinófilo
AlérgenoAlérgeno
Cels EpCels Ep
ASMA
BroncoconstricçãoBroncoconstricçãoHRVAHRVA
Mo AlvMo Alv Cels EpCels Ep
Cels CD8+Cels CD8+(Tc1)(Tc1)
NeutrófiloNeutrófilo
TabagismoTabagismo
Estr pequenas vias aéreasEstr pequenas vias aéreasDestruição alveolarDestruição alveolar
DPOC
Reversível Parcialmente reversível
Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo
Neutrófilo Eosinófilo
Inflamação na ASMA E DPOCInflamação na ASMA E DPOC
Heterogeneidade da Asma
Normal cell counts=28
TrivialNB=16 EBNB=6 NB=14
EB=36EB=35
NB=21EBNB=13
Trivial NB=16
Normal cell counts=15
Stable asthma (n=1026) Exacerbated asthma (n=166)
Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: A361.
D’SILVA L et al. AJRCCM 2008;177:A361D’SILVA L et al. RESPIR MED 2007;101:2217-20.
Valores normaisCCT < 106/g
Ne <64%Eo <1.1%
Diferenças no Tratamento da Asma e DPOC
GOLD 2008
DPOC ASMA ASMA GRAVE
Pequena resposta Grande resposta Pequena resposta BD BD BD
Pouca resposta aos Boa resposta Resposta reduzida esteróides esteróides esteróides
Diferenças entre Asma e DPOC
30% dos pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo têm história de asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes mais velhos.
O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD inalado , pode não ser positiva e assim não diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós broncodilatação retorna ao normal é Asma(não existe obstrução fixa).
Muitos asmáticos, especialmente aqueles com doença de longa duração, podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta positiva
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946
Diferenças entre Asma e DPOC
Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm outros achados que os distinguem da DPOC. Eles têm mais eosinófilos no sangue periférico, escarro e lavado broncoalveolar e na biópsia brônquica, têm aumentada a percentagem de linfócitos CD4+/CD8+ infiltrados nas vias aéreas e têm mais espessamento da membrana basal destas vias do que os com DPOC
Outros achados importantes são os altos níveis de NO exalado, menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de alta resolução e capacidades de difusão maiores. Muitos destes achados não são práticos e portanto não são de uso geral tornando difícil o seu uso na prática clínica.
Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946
É possível distinguir entre Asma e DPOC?
American Thoracic Society / European Respiratory Society- 2004
“ Em alguns pacientes não é possível distinguir entre Asma e DPOC com base nos meios de diagnóstico atuais. Estes pacientes devem ser tratados como asmáticos”
F I M
O B R I G A D O
LEIGH R, et al. ERJ 2006; 27: 964-71
Na DPOC, eosinófilos no escarro >3%
Prevê o benefício com corticóide inalatório
Δ EscoreDispnéia
1.00
0.00
0.75
0.50
0.25
Placebo Budesonida
Prednisona
**#
**#
Δ VEF1
pós bd (L)
0.00
0.10
0.05 eos≥3%
eos <3%
*#
*#
0.15
Impacto dos CEI nos neutrófilos
4 entre 8 estudos
1 entre 8 estudos
3 entre 8 estudos
Aumento nos neutrófilos
Neutrófilos inalterados
Redução nos neutrófilos
GOLD 2005
EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOCHNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC
Kaetings A. Am J Respir Crit Care Med 1997
Declíneo rápido no VEF1 está associadoa neutrofilia dos escarro
Stanescu et al. Thorax 1996
> 30 < 20
100
0
Neu
tróf
ilos
(%) 90
20 - 30
80
60
70
50
40
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
*
* p < 0.01
Eos
inóf
ilos
no e
scar
ro, %
0
5
10
15
Basal Placebo Budesonida
*
Prednisona
*
Efeito do tratamento nos eosinófilos
Eosinofílicos
Não-eosinofílicos
Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.
Efeito da associação FTC/S na Contagem Diferencial de Neutrófilos no Escarro
* Ajustada para comparações múltiplas (p=0.01 sem ajustes)
0
74
76
78
80
82
84
86
Placebo (n = 60) Seretide (n = 51)
∆ N
eutr
ófilo
s no
esc
arro
(%
)
Basal Sem 13 Sem 8 Basal Sem 13 Sem 8
p = 0.04*
Broncodilatodores na DPOC estável
►Os broncodilatadores são parte central do tratamento
sintomático da DPOC. Podem ser utilizados quando
necessário, ou em uso regular diário para prevenir ou reduzir
sintomas (Evidência A)
►Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC são:
beta-2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina e a combinação
destas drogas (Evidência A)
►Os broncodilatadores de ação prolongada são mais
convenientes
►A via inalatória deve ser preferida
Anticolinérgico de curta ação ou Beta 2 de curta duração s.n.
**Anticolinérgico de longa ação ou
*Beta 2 de longa duração
Anticolinérgico de longa ação +
Beta 2
de longa duração
Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 longa duração + Teofilina AP
Broncodilatadores na DPOC estável
GRAVIDADE
Ipratrópio; Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrópio
A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de
diferentes mecanismos e duração pode aumentar o
grau de broncodilatação por equivalência ou
diminuir os efeitos colaterais
A combinação de um beta-2 e um anticolinérgico
produz maior e mais sustentada melhora do VEF1
(Evidência A)
Broncodilatadores na DPOC estável
Corticosteróide na DPOC estável
Pacientes sintomáticos, com VEF1<50% (III e IV) e
repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3 anos)
Esse tratamento reduz a freqüência das exacerbações e melhora a qualidade de vida (Evidência A), como também reduz todas as causas de mortalidade
Corticosteróide + beta-2 de longa ação é mais efetivo do que quando usados isoladamente (Evidência A)
Tratamento da DPOC
Farmacológico Broncodilatadores
- beta-agonistas
- anticolinergicos
- teofilina
Corticosteróides inalatórios
Antioxidantes
Anabolizantes
Não farmacológico• Oxigenoterapia
• Reabilitação
• Supressão do tabagismo
• Estudo recente demonstrou que a associação
de corticóide inalatório e B2 de longa duração
diminui a inflamação da mucosa dos pacientes
com DPOC podendo melhorar a função
pulmonar (Neil Barnes et al)
Introdução
CelliI et al. AJRCCM 2008;178:332-338
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004Leve Moderada Grave Muito Grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 > 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
Cessação do tabagismo
Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica
Broncodilatador de curta ação (S/N)
Reabilitação
β2 de longa ação ou Tiotrópio
β2 de longa ação e Tiotrópio+/- Xantina
CI se exacerbações 2/ano
O2
Cirurgia
I. Conclusões Asma
A asma é uma doença inflamatória.
O processo inflamatório heterogêneo
afeta as vias aéreas.
O uso de corticosteróides isolados ou em
associação controlam o processo
inflamatório e a doença.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A limitação do fluxo aéreo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruição do parênquima pulmonar
A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada pela espirometria, teste disponível e reproduzível
GOLD 2007
II. Conclusões DPOC
A DPOC é uma doença inflamatória.
O processo inflamatório heterogêneo afeta os pulmões e
todo o organismo.
O uso de corticosteróides isolados ou em associação
controlam o processo inflamatório.
A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatória
Sistêmica associada ao tabagismo.
Normal HiperinsuflaçãoCor pulmonale
NormalHiperinsuflação
VEF1 / CVF< 70% após BD
Tosse CrônicaDispnéia
Tabagismo
História
EspirometriaExame físico
Radiografia de tórax
Diagnóstico da DPOC
Estadiamento da DPOC
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale
Dispnéia MRC 4
Espirometria: Normal e DPOCEspirometria: Normal e DPOC
0
5
1
4
2
3
Lit
ros
1 65432
CVF
CVF
VEF1
VEF1
Normal
DPOC
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %NormalDPOC
CVFVEF1 CVFVEF1/
Segundos
Espirometria: estadiamento de gravidade da DPOC
pelos valores do VEF1 pós- broncodilatador
1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave
VEF1/CVF < 0,70 pós BD
VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%
PaCO2 > 50 mmHg
PaO2 < 60mmHg
Cor pulmonale
2008
Outros exames complementares:
1- Radiografia do tórax – diagnóstico diferencial
2- Tomografia computadorizada – Cirurgia de redução de volume pulmonar
3- Gasometria arterial:
Sinais clínicos de falência respiratória e falência cardíaca
VEF1 <50% do previsto
4- 1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos, história familiar
Normal / quase
Hiperinsuflação
MV diminuído
Sinais de cor pulmonale
Excluir outras doençasBolhas
Hiperinsuflação
VEF1/CVF
< 0,70
Tosse CrônicaDispnéiaSibilos
Tabagismo Exposição
ocupacional
História
EspirometriaExame Físico
Radiografia de tórax
O diagnóstico da DPOC é baseado na história e na espirometria
1- Grandes vias aéreas:
Atrofia e metaplasia escamosa focal
Diminuição de cílios
Hiperplasia das glândulas da SM, com Muco
2 – Pequenas vias aéreas
Aumento do número das células caliciformes
Aumento da massa muscular (m. liso)
Fibrose e obliteração da luz bronquiolar
3 – Parênquima
Ruptura da parede alveolar
Ruptura das fibras elásticas
Fibrose?
Patologia
Declíneo rápido no VEF1 está associadoa neutrofilia dos escarro
Stanescu et al. Thorax 1996
> 30 < 20
100
0
Neu
tróf
ilos
(%) 90
20 - 30
80
60
70
50
40
Declíneo do VEF1 (ml / ano)
*
* p < 0.01