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Em relação às crianças recém-nascidas, ressaltamos autores que o surgimento dos berçários ocorreuno início do século XX, em função do alto índicede morbidade e mortalidade dessa população.Foram, então, criadas técnicas rigorosas para isolaros pacientes considerados infectados daqueles nãoinfectados. As visitas eram energicamentedesestimuladas devido à crença de que seriam asresponsáveis por carrearem infecção para dentro

O Psicólogo como Facilitador daInteração Familiar no Ambiente de

Cuidados Intensivos Neonatais

A UTI Neonatal

The Psychologist as a facilitator of family interactionin neonatal intensive care unit

Jupi

terim

ages

Luciana Valansi

Psicóloga peloInstituto de Psicologia

da UniversidadeFederal do Rio de

Janeiro.

Denise StreitMorsch

Psicóloga da ClínicaPerinatal Laranjeiras/RJ;Doutora em Saúde da

Criança e da Mulherpelo Instituto Fernandes

Figueira/Fiocruz.

Resumo: Neste artigo, apresentaremos a atenção com o processo interativo entre o bebê e sua famíliacomo uma das prioridades do psicólogo numa unidade de tratamento intensivo neonatal. Inicialmente,iremos caracterizar o ambiente de uma UTI neonatal e, em seguida, discutir o momento evolutivo dafamília a partir das experiências ocorridas durante a gestação e daquelas provocadas pelo parto antecipadoou de risco. Compreendendo esses dois aspectos – o ambiente e o momento em que se encontram osdiferentes personagens familiares – discutiremos as possibilidades de cuidados que o psicólogo podeoferecer, privilegiando a saúde através de vias facilitadoras da interação familiar.Palavras-Chave: Cuidados intensivos neonatais, interação pais-bebê, Psicologia Hospitalar.

Abstract: In this article we present the care in the interactive process between the baby and his family asone of the priorities of the psychologist in a neonatal intensive care unit. First we will characterize theenvironment of a NICU, and then discuss the family moment based on the experiences that happenedduring the pregnancy and the ones caused by a premature or risk labor. Comprehending these two aspects– the environment and the moment that the different family characters are going through – we will discusssome possibilities of the care that a psychologist can offer, providing health through the facilitation for thefamily interaction.Key Words: Neonatal intensive care, parents-baby interaction, Hospital Psychology.

Segundo Klaus & Kennell (1993), os eventoscruciais da vida, seja o desenvolvimento do apego(ao nascimento) ou o do desapego (a morte), têmsido retirados do lar e trazidos para dentro dohospital. Assim, as experiências afetivas que cercamesses eventos foram despojadas de suas tradições edos sistemas de apoio formados durante séculos,que ajudavam as famílias nesses momentos detransição.

PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2004, 24 (2), 112-119

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das paredes hospitalares. Assim, a preocupaçãoem proteger os pacientes das doenças contagiosaslevou ao que hoje consideramos medidas bizarrasde isolamento e de separação. Nos maioreshospitais pediátricos, as visitas não duravam maisque 30 a 60 minutos e, em alguns, havia inclusiveproibição de entrada de familiares.

1 O temor da

propagação de infecção foi também responsávelpelas barreiras físicas observadas entre os leitosindividuais nos hospitais pediátricos mais antigos epela separação física das divisões obstétrica epediátrica nos grandes hospitais gerais. Comoresultado, as maternidades passaram a reunir osbebês em grandes berçários, num arranjosemelhante a uma fortaleza, estabelecendo osgermes como os seus grandes inimigos. Portanto,os pais e outros familiares, considerados seusportadores, eram mantidos afastados.

Segundo Rodriguez (1998), concordando comKnobel (1998), o centro de tratamento intensivo(CTI), que teve sua origem na acentuadapreocupação de isolar pacientes graves,transformou-se numa exigência dos hospitaismodernos. Fruto do extraordinário avanço dasciências médicas e da tecnologia do século XX,tornou-se responsável pela recuperação de casosque apresentavam prognóstico sombrio ou fatal.Assim, transformou-se num lugar de equipamentossofisticados, pessoal técnico extremamentequalificado, com atenção constante, exames erotina, visando a manter a vida a todo custo, mastrazendo, com isso, um sem número de exigênciasao paciente, à sua família e à própria equipe.

Nas unidades de tratamento intensivo neonatal,não foi diferente, apesar de, em seus primórdios,existir a idéia de que a separação do bebê e suamãe não deveria ocorrer. O primeiro texto deperinatologia foi escrito por Pierre Budin, em1907. Esse autor observou que um certo númerode mães abandonava os bebês que haviampermanecido isolados para os cuidados neonatais,pois não lhes era permitido estarem próximas eacompanharem o desenvolvimento ou arecuperação de seus filhos. Budin dizia que a vidado pequenino fora salva, mas às custas de acabarperdendo a mãe. Recomendou, então, que elasfossem encorajadas a amamentar os próprios bebêse até outros que tivessem nascido a termo, a fim deaumentar sua produção de leite. Idealizou epromoveu o uso de incubadoras com paredes devidro, que permitiam que seus filhos pudessem serobservados. Em razão dessas mudanças, as mãespassaram a ficar mais atentas às necessidades deseus recém-nascidos, mesmo quando estespermaneciam no hospital por um período detempo prolongado. “Em todos os sentidos, diziaele, é melhor colocar o pequenino em umaincubadora ao lado da cama de sua mãe; a

O Psicólogo como Facilitador da Interação Familiar no Ambiente de Cuidados Intensivos Neonatais

supervisão que esta exerce não deve, jamais, sersubestimada” (Klaus & Kennell, 1993, p. 170). Taisconsiderações, porém, foram desconsideradas, e,por muito tempo, houve restrições quanto àproximidade família-bebê.

Atualmente, as UTIs neonatais caracterizam-se porreceber pacientes na faixa etária de zero a doismeses de idade, nascidos pelo menos a partir da23ª semana de gestação. Em sua maioria, asinternações são feitas imediatamente após o parto,sendo menor o número de internações depacientes que passaram um pequeno período emcasa. Segundo Druon (1999b), “a qualidade dasobrevivência do bebê geralmente depende dosprimeiros instantes: com alguns minutos de vida,logo que chega ao centro de medicina neonatal, obebê é monitorado e, quando necessário, colocadono respirador e depois instalado numa incubadora,pesado, medido e submetido a múltiplos exames”(Druon, 1999b, p.36). Portanto, a separação físicabebê/família é imediata à saída do útero materno,configurando uma experiência dedescontinuidade muito precoce para todos, sejabebê, seja família.

Numa UTI neonatal, a maior freqüência deinternações deve-se ao nascimento pré-termo, aodesconforto respiratório e à ocorrência de asfixias,apesar de também serem presentes quadros demá formações ou síndromes genéticas. Os horáriosde visita da família, em geral, são mais extensos doque numa UTI de adulto, sendo permitida apermanência de alguns membros da família entre12 e 24 horas por dia. Programas de atençãohumanizada, como a metodologia canguru,cuidados nos manuseios e respeito ao nível dematuridade do bebê, vêm sendo implantados commuito sucesso e muito bons resultados. Taisprogramas pressupõem uma atenção especial aomomento evolutivo do bebê e às questões psíquicasque envolvem uma internação neonatal.

A Reorganização Psíquica naGestação

Pensando áreas de atuação do psicólogo, éessencial lembrarmos que sua intervenção nafamília, que participa, com o bebê, doatendimento intensivo neonatal, se dá numasituação de crise (Morsch, 1990). Além dainternação do bebê, permeada por ansiedade emfunção da proximidade com a ameaça de morteou de seqüelas, a família vinha experimentandoum período de funcionamento psíquico especialque precede a chegada de um novo membro.Intervir, portanto, nesse momento, pressupõe oconhecimento dos aspectos próprios do período,

1 Lembramos certa mãerelatando que, ao se encontrarresidindo em outro país daAmérica Latina, seu bebê deaproximadamente um anonecessitou de internação em UTIpediátrica. As visitas, mesmodos pais, eram proibidas. Suaúnica possibilidade residia ementregar as fraldas que seriamcolocadas em seu bebê. Assim,ela passou a escrever nasmesmas tudo o que gostaria dedizer para seu filho, garantindo,dessa forma, extremamentecriativa, o contato e acomunicação com seu bebê,apesar da distância que eraobrigada a respeitar (relatopessoal).

especialmente os relativos à mulher grávida, quetraz consigo demandas únicas e pontuais, além dacompreensão da experiência familiar quando dainternação de um bebê.

Segundo Stern (1997), com a descoberta dagravidez, inicia-se, para a mulher, um período dereorganização psíquica que determinará, próximoao nascimento, uma série de tendências de ações,de sensibilidade, de medos, de fantasias e dedesejos, que ele denominou “Constelação daMaternidade”. Preocupações importantes quantoà capacidade de gerar um filho saudável e perfeito,proporcionar crescimento e desenvolvimentofísico ao seu bebê, assim como sua competênciade promover o desenvolvimento psico-afetivo dofilho, fazem parte das questões que invadem amulher nesse momento. Por outro lado, a futuramãe sabe que, para cuidar de seu bebê, iránecessitar de apoio familiar e/ou da comunidade,o que a faz buscar uma rede de apoio que forneçaatenção para ela e para o bebê. Junto a isso, existeuma grande preocupação com sua própriainserção social e seus aspectos individuais comomulher e como pessoa, levando-a a um intensotrabalho psíquico em relação à reorganização desua identidade após a chegada do bebê.

Ainda segundo Stern (op.cit), à medida que o fetocresce no útero materno, a mãe desenvolverepresentações mentais acerca do bebê que estágerando. Essas representações são responsáveispelo imenso trabalho de construção do bebê, doponto de vista biológico e psíquico, participandoda formação do bebê, que foi chamado porLebovici (1991) de imaginado, precedido pelobebê fantasmático e pelo bebê imaginário. Oprimeiro deles – fantasmático, teve seu inícioquando a mãe era um bebê, sujeita aos cuidadosmaternos. Foi-se estabelecendo em sua infância,nas brincadeiras que realizava com suas bonecas,prosseguindo durante a adolescência através dasfantasias de ser mãe. Já o bebê imaginário teve inícioquando ela percebeu-se grávida , mesmo que nãoconscientemente, povoando suas fantasias pelanova pessoa que surgia em seu corpo. Suaconfiguração biológica, seus movimentos, osregistros ultrassonográficos, foram permitindonovas representações, originando o bebêimaginado, pensado conjuntamente pelos pais,irmãos e avós, de acordo com sentimentos erepresentações que ele, objetivamente, provocounos mesmos.

É no final do segundo trimestre e início do terceirotrimestre da gravidez que, de acordo com Klaus &Kennel (op.cit.), a gestante já é capaz de especularsobre o tipo físico e o tipo de personalidade de seubebê, pois a imagem do bebê imaginário em seupsiquismo encontra-se no auge. Durante esse

período, Stern diz que a mulher começa aconsiderá-lo um bebê vivo que logo será umindivíduo independente. Tal consciência pode serobservada através de um estado de prontidão paraa chegada do bebê, incluindo vontade manifestade que ele possa nascer logo.

Para que isso possa ocorrer, no final da gestação, amulher entra num processo de anulaçãoprogressiva das representações relatadas acerca deseu bebê imaginário. As representações vãodiminuindo, tornam-se menos ricas, menosespecíficas e menos delineadas. “Este movimentopsíquico é decorrente de uma tentativa que agestante faz de proteger intuitivamente seu bebêque está por vir, e a si mesma, de uma prováveldiscordância entre o bebê real e o imaginário, obebê representado de maneira bastante específica”(Stern, 1997, p.28). Ela, então, desfaz suasrepresentações mais positivas acerca do bebêimaginário e imaginado, para evitardesapontamentos futuros. Tal processo torna-sefundamental, segundo o autor, para que a mãe e obebê real possam estabelecer uma relação. Essaconsciência prepara a mulher para o nascimentoe para a separação física de seu filho, facilitando aelaboração da separação que irá ocorrer pelonascimento.

O Final da Gravidez e aInternação do Bebê na UTINeonatal

Para algumas mulheres, o nascimento do bebê nãocoincide com o que elas esperavam comofinalização de sua gestação. Ao ser constatado queo bebê apresenta problemas ainda dentro doútero, torna-se necessária a interrupção da gestaçãopara a segurança de ambos, mãe e filho, ou entãopode ocorrer o parto prematuro espontâneo. Naocasião, a família, que não está preparada paraenfrentar tal situação, vê-se imersa em emoçõesangustiantes. Tais sentimentos também seapresentam quando o bebê, apesar de nascer atermo, precisa de cuidados e vigilância imediatospor ter apresentado alguma insuficiência oupatologia. Em ambos os casos, a transferência dessesrecém-nascidos para unidades de tratamentointensivo é necessária por um período mínimo de48 horas. Temos, então, o bebê retirado dapresença da mãe logo após o parto e levado paraa UTI neonatal, dificultando o encontro entre elee toda a família.

Numa UTI neonatal, os bebês são observadospermanentemente. A cor da pele, a reatividade, osparâmetros cardíacos e respiratórios são observadosdia e noite pela equipe, e, ao mínimo sinal decomplicações, ocorrem intervenções médicas ou

Luciana Valansi & Denise Streit Morsch

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A mãe que acaboude ter o bebêencaminhado à UTIpode sentir-seinteiramentedominada por umsentimento deincapacidade e deculpa. Todas as suasreferências dematernagem ecuidados com obebê parecem nãofazer sentido.

de enfermagem, visando a melhores condiçõespara o bebê.

A mãe que acabou de ter o bebê encaminhado àUTI pode sentir-se inteiramente dominada por umsentimento de incapacidade e de culpa. Todas assuas referências de maternagem e cuidados com obebê parecem não fazer sentido. E mais – nonascimento prematuro, ela não pode viverpsiquicamente as questões próprias do final dagestação que a conduziriam ao desempenho dasnovas tarefas. Portanto, faltam-lhe algumas peçasdo incrível jogo de relações que se iniciaram aindaintra-útero, e que precisam ter continuidade nosprimeiros contatos com o bebê, fora de seu corpo.Afinal, o que se espera após o nascimento de umbebê é que ele vá diretamente para os braços damãe, saudável e capacitado a entrar emcomunicação, em trocas interativas. Mathelin,assim como Druon (1999b), destaca que a angústiarelacionada ao presente e ao bebê vemacompanhada da culpabilidade das mães, queacreditam terem colaborado para o nascimentode risco através de seus pensamentos ou desejosinconscientes ou conscientes.

Para Agman, Druon e Frichet (1999a), geralmente,o pai ocupa-se primeiramente da criança na UTI,pois a mãe não se encontra em condições físicasdevido à recuperação que necessita fazer após oparto. O pai, então, é o primeiro a ter contato como serviço de terapia intensiva, sendo informadopela equipe sobre as primeiras avaliações do bebêe os procedimentos iniciais de seu cuidado. Aentrada em um serviço hospitalar, em alguns casos,pela primeira vez, pode levar a uma fragilidade dopai ou ao surgimento de formações reativas domesmo. Muitas vezes, observamos seu imensoesforço para fazer frente a sentimentos ambivalentesem relação à esposa, enquanto se identifica comesse bebê inacabado, que lhe parece um pouco“maltratado” e em sofrimento desde que nasceu.Por outro lado, preocupa-se em como transmitir àcompanheira, de forma clara, mas muitoesperançosa, as primeiras notícias sobre o bebê.Da mesma maneira que a mulher, o pai devesuportar a ferida narcísica que o bebê ocasiona,pois trata-se de uma produção que também é suae que não foi levada a um bom final. Assim comoo bebê, que não estava preparado para nascer, e,por isso, precisa dos cuidados intensivos, o pai, etambém a mãe, ainda não estavam preparadospara assumirem seus papéis, caracterizando o queMathelin denominou de prematuramente mãe epai.

De acordo com as observações que realizamos, aentrada do pai no serviço possibilita oestabelecimento de um vínculo muito especialentre ele e o filho. Em nascimentos a termo, a mãe

assume o papel de apresentar e de dar os cuidadosmais essenciais ao bebê. Já na situação deinternação, o pai é o primeiro a interagir, a descobriras particularidades do filho recém-nascido. Assumeo papel de apresentar o bebê à mãe, cuidando doque for necessário enquanto esta não puder estarpresente, como, por exemplo, ficar atento paraque o bebê não fique sem fraldas ou que tenhasempre mudas de roupas limpas em suaincubadora.

A partir de entrevistas feitas com pais de bebêsinternados em UTI neonatal, Agman, Druon eFrichet (1999a) descrevem as fantasias das mãesnesse período específico. A maior dificuldaderelatada é que ela teme não se sentir mãeenquanto o bebê está no serviço de neonatologia.Em outro estudo, Druon (1999b) relata entrevistasrealizadas com o pai e a mãe, onde descreve quenão só a mãe, mas também o pai, têm dificuldadesem assumir seu papel. Entre tais dificuldades, asmais evidentes, segundo a autora, são: o dever desentirem-se pais de uma criança doente, que foiinvestida no tempo da gravidez, mas que eles aindanão deveriam estar conhecendo; não poderemcarregar os filhos enquanto estranhos tocam neles;a necessidade de vestirem trajes esterilizadossemelhantes aos dos profissionais, e, ainda, o deverde investir no bebê tal como ele é, sem, entretantolevar muito longe esse investimento, para seprotegerem de um luto muito cruel, se ele vier afalecer. “Em certos casos, o serviço é vivido comouma mãe toda poderosa, que arranca o bebê dessamãe indigna que não pode terminar sua obra. Évivido como um juiz dessa incapacidade e, ao mesmotempo, como único recurso para a sobrevivência dobebê” (Druon, 1999b, p. 40).

O serviço representa uma “interdição” do contatoentre mãe e bebê. O recém-nascido está nas mãosde um serviço médico; outras mulheres estão lápara lembrá-la que ela não concluiu o seu trabalhoe que, por isso, não poderá viver um contato tãoíntimo com o bebê, como teria feito nos primeirosdias na maternidade ou em casa. “Os presentes estãosuspensos... As felicitações interrompidas. Só restama angústia e as cobranças implícitas. A mãe e seubebê não estarão jamais a sós. Há o bebê vizinho, opessoal que passa e se ocupa de suas atividades, emsuma, ela não pode se envolver completamente comseu bebê” (Agman, Druon & Frichet, 1999

a, p. 27).

Ainda segundo os autores, a mãe assume um papelde cuidadora daquele bebê que é designado comoseu, mas que permanece sob os cuidados doserviço de neonatologia. Dessa forma,provavelmente, quando sair da maternidade como bebê, depois da internação na UTI, tem maioreschances de ocupar uma função mais médica doque maternal. Portanto, o que se caracteriza no

O Psicólogo como Facilitador da Interação Familiar no Ambiente de Cuidados Intensivos Neonatais

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momento da internação é um estado depreocupação médica primária, diferentementedaquele denominado por Winnicott comopreocupação materna primária. O foco que elapode dirigir aos cuidados com seu bebê estáintimamente relacionado com o quadro clínicodo bebê, com os resultados dos exames do bebê,com a sintomatologia que ele apresenta e aterapêutica que vem sendo utilizada.

Diretrizes do Trabalho doPsicólogo com os Pais dos Bebês

Procurando estabelecer pontes entre as colocaçõesteóricas e a prática da assistência em cuidadosintensivos neonatais, formulamos algumaspropostas de trabalho. Temos, assim, comopossibilidades de intervenção pelo serviço dePsicologia:

l Colocar-se como ponto de referência para afamília na UTI - fator fundamental em um ambienteque tem grande rotatividade de profissionais, todosnecessariamente voltados, em primeira instância,para os aspectos de cuidado clínico com o bebê.Com isso, é possível desempenhar uma funçãode continuidade através de uma escutadiferenciada que privilegia uma visão maisintegrada do bebê e de sua história. Ao mesmotempo, permite aos pais investirem nos bebês,enquanto recebem apoio e amparo de umrepresentante da equipe.

l Ajudar os pais a falarem sobre esse nascimentodiferente - para que eles possam organizar seuspensamentos, identificar seus sentimentos, visandoa melhor entenderem a situação de internação, oque irá facilitar a interação com o bebê.

l Ajudar na comunicação pais/bebê –facilitar odiálogo afetivo com o bebê, estimulando a leituradas expressões, das condutas dos bebês nasparticularidades de seus gestos e suas respostasquando em comunicação ou proximidade comos pais.

l Ajudar a mãe a olhar o bebê como um outro,e não como parte integrante de si – movimentofundamental para que ela possa investi-lo comosujeito. O reconhecimento da separação pelo partoe pela internação implica o reconhecimento dahistória desse bebê. Ao mesmo tempo, cria umespaço para que ele se torne um indivíduo.

l Oferecer aos pais dos pais participação naatenção e cuidado da família no período deinternação do bebê – estimular a presença dos avósdurante a internação, na medida em que, nesseperíodo, a atualização dos vínculos familiares e aevocação dos cuidados recebidos em suas infâncias

são fundamentais para que eles possam assumir seuspapéis de pais e inserir o bebê na trama familiar(Braga, 2001). Mais do que participar dos cuidadoscom o neto recém-nascido, devemos incentivar osavós a colocarem-se à disposição para oferecer oholding do holding, através dos cuidados com ospróprios filhos, pais dos bebês.

l Ajudar na comunicação pais/equipe – tem comoobjetivo estabelecer uma ponte entre pais eprofissionais. Os pais, muito comumente,apresentam sentimentos ambivalentes em relaçãoà equipe, pois, ao mesmo tempo em que se sentemexpropriados de seus bebês, têm consciência de queeles se dedicam a cuidá-los através de toda umatecnologia e um conhecimento muito especial. Assim,os profissionais são alvo de projeções intensas dafamília do bebê, o que facilmente desencadeiaconflitos na relação. Bowlby (1979) cita Wenner,que diz: “uma mulher que passa por sériasdificuldades emocionais durante a gravidez e opuerpério tem, comprovadamente, dificuldadesem confiar em outras pessoas. Ela é incapaz deexpressar seu desejo de apoio ou então o expressade um modo agressivamente exigente, refletindonum caso ou outro sua falta de confiança em queesse apoio lhe será dado” (Bowlby, 1979, p.99).Sem dúvida, tal fato representa a fragilidade deuma relação que se dá de forma emergencial eurgente, sem um preparo ou uma escolha anterior. Aequipe invade a história do bebê e de sua família,premida pelas necessidades clínicas do bebê e porum desejo imenso de desempenhar sua função.

l Atendimento aos pais dos bebês - tem o objetivode atender às diferentes demandas dos casais. Podeser realizado através de reuniões de pais ou aindajunto à dupla parental ou apenas a um dos pais dosbebês, no interior da UTI, ou numa sala reservadapara isso. Permanecer com eles, numa visita ao bebê,fazendo pequenas observações sobre o encontro, fazcom que eles mesmos encontrem formas deaproximação com o filho e possam, dessa forma,descobrir seus sentimentos, suas dúvidas, verbalizá-los e discuti-los com alguém da equipe.

l Trabalhar as possíveis perdas ocorridas na UTI –perdas que podem ser reais, como a morte ou orisco de seqüelas no futuro desenvolvimento dacriança – as perdas ocorridas no imaginário familiar,relacionadas ao bebê imaginário ou ainda à falta deprivacidade e intimidade da mãe com seu bebê.No caso de a possibilidade da morte do bebê serreconhecida pela equipe, o trabalho de aproximaçãode toda a família com o bebê é extremamenterecomendado e deve ser prioridade para o psicólogo.

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As Implicações da Chegada de umnovo Bebê para os Filhos maisVelhos do Casal

De acordo com Klaus & Kennell (1993), paraalgumas crianças, a experiência de ter e se tornarum irmão está entre as mais estressantes do inícioda infância. Com a chegada de um novo bebê,tanto as rotinas familiares quanto osrelacionamentos começam a tomar dimensõesinesperadas. Os autores revelam que as reaçõesmais comuns, ao nascimento de um irmão ou umairmã, incluem agressão ou hostilidade para com obebê ou a mãe, regressão e esforços aumentadospara chamar atenção. Também é observado, emalgumas crianças, surtos de desenvolvimento dedomínio ou independência, uma vez que tenhamse tornado irmão ou irmã mais velhos.

Dessa forma, o nascimento de uma irmã ou umirmão introduz um grande número de mudanças.As alterações nas rotinas e interações familiarescomeçam antes mesmo da chegada do bebê.Durante a gravidez, o corpo da mãe altera-se, bemcomo seu humor e nível de energia.Quanto melhoros pais puderem lidar com os conflitos e pressõesimpostos pela instalação dessa nova situação,melhor poderão ajudar os primeiros filhos a setornarem e a terem irmãos. Baseados em diferentesestudos, Klaus e Kennell (op.cit.) ressaltam aimportância do papel do pai, na experiência dofilho mais velho, especialmente se a mãe tem obebê em um hospital e precisa ficar internadaalguns dias. Afirmam que o envolvimento anteriore atual do pai, na vida do filho mais velho, parececorrelacionar-se diretamente com o nível deadaptação conseguido pela criança face àseparação temporária da mãe e ao grau deaceitação demonstrado para com o novo irmão.Se a mãe está fisicamente ausente eemocionalmente distante, depois do nascimentodo bebê, o pai pode proporcionar umacontinuidade na vida emocional dos outros filhos.

Portanto, adaptar-se ao nascimento de um irmãosaudável, nascido a termo, ainda se caracterizacomo uma experiência extremamente difícil paraas crianças. Já o nascimento de um bebê prematuroou com um sério problema transforma a felizexpectativa de todos em tristeza e preocupação.As crianças têm consciência e percebem que algoestá errado, mas sabem, apenas de formasuperficial, do que se trata. A atenção dos pais édiminuída, já que se encontram totalmentepreocupados com os próprios sentimentos depesar em relação ao bebê internado. O tempoque os pais dispõem para os demais filhos torna-se reduzido devido às freqüentes visitas ao hospital,recados inesperados e chamadas telefônicas

advindas de parentes e amigos preocupados.Muitas vezes, os pais fazem um extremo esforçopara encontrarem horários extras para os demaisfilhos, mas o que nos relatam é que seuspensamentos permanecem ao lado da incubadora,próximos ao bebê, na UTI neonatal, o que leva osdemais filhos a experimentarem sua presençaapenas física, sem a atenção e a disponibilidadepsíquica que necessitariam no momento.

Outro aspecto importante é que, durante o períodode crise que se instala com a internação do bebêna UTI, os pais tendem, num primeiro impulso, aproteger suas crianças das tristezas e confusõespertinentes à situação mandando-os para longede casa, junto a parentes e amigos. Acreditam queo ambiente estável de outras famílias será melhordo que o seu próprio, que se encontra imprevisível.Porém, a experiência tem demonstrado que essaatitude não ajuda as crianças a lidar com asdificuldades associadas ao nascimento de um bebêpequeno demais ou doente. As crianças saem-semelhor quando continuam a fazer parte da rotinadoméstica e experimentam a nova situaçãofamiliar junto aos pais.

Segundo Klaus e Kennell, isso decorre de diversosfatores: primeiramente, deve-se ao fato de que ascrianças tendem a ficar angustiadas por terem sidoseparadas dos pais. A angústia intensifica-sequando a separação ocorre de forma inesperadae cercada por uma aura de emergência.

Em segundo lugar, a maior parte das crianças sofremais com suas fantasias acerca do que saiu erradodo que com a experiência direta, com o problemareal. O afastamento da família pode invocarfantasias bem mais amedrontadoras do que arealidade. Além disso, longe de casa, as crianças

A atenção dos pais édiminuída, já que seencontramtotalmentepreocupados com ospróprios sentimentosde pesar em relaçãoao bebê internado.

O Psicólogo como Facilitador da Interação Familiar no Ambiente de Cuidados Intensivos Neonatais

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têm poucas oportunidades de corrigir suas fantasiase poucos adultos de confiança com quemcompartilhar suas preocupações.

Em terceiro lugar, ressaltam que as criançasnecessitam da garantia dos seus pais de que nãosão as responsáveis pelos problemas do bebê. Osentimento de culpa decorrente da ambivalênciaque as crianças possam ter tido quanto à chegadado bebê, durante a gestação, são muito freqüentes.Em geral, apresentam reações ambivalentes enegativas à perspectiva da chegada de um novomembro na família. Algumas vezes, desejam,inclusive, que os bebês nunca apareçam. Assim,podem interpretar tais sentimentos como oscausadores dos problemas do bebê, razão suficientepara sentirem-se culpadas. De acordo com essecontexto, ser mandado para longe de casa podeser interpretado como uma punição pelos mausdesejos. É importante, ainda, que os pais tentemdiscutir o que está acontecendo, o motivo dainternação do bebê e como eles estão se sentindofrente à situação.

Diretrizes do Psicólogo para comos Irmãos dos Bebês em UTINeonatal

l Ajudar os pais a encontrar modos de reuniresforços para estarem disponíveis para os outrosfilhos, apesar da situação de crise em que seencontram.

l Promover visitas supervisionadas dos irmãos dosbebês, com o objetivo de:

l Ajudar a esclarecer o que está acontecendocom o bebê, o motivo da internação e asnecessidades que ele vem apresentando.

l Ajudar na compreensão de onde está o bebê eincentivar sua participação na experiência familiar,reforçando seu lugar no grupo familiar.

l Fornecer explicações apropriadas à idade sobreas complexidades da UTI - através de atividadeslúdicas supervisionadas, com o uso de bonecas emateriais utilizados no cuidado dos bebês, comoseringas, sondas, gazes, entre outros (Morsch, 1997).

l Organizar a experiência da criança – ocorridano decorrer da visita, com uma conversa posterior,incentivando a mesma a falar de seus pensamentos,sentimentos e impressões a partir da entrada naUTI. Novamente, é recomendada a utilização daexpressão gráfica ou lúdica pela criança.

l Facilitar o desenvolvimento do vínculo irmão/bebê - durante a internação, para torná-lo um bebê

real para a criança através de desenhos feitos emcasa ou ao longo da atividade supervisionada, oupelo incentivo de trazer um brinquedo ou bilheteque pode ser colocado no interior da incubadora dobebê. Ao entrar na UTI neonatal com um objetoque ela mesma produziu ou que ela escolheu paraoferecer ao bebê, a criança sente-se mais segurapara estabelecer os contatos iniciais com aquele quevem provocando tantas preocupações e alteraçõesna rotina familiar e que, muitas vezes, o faz sentirdesconforto.

l Ajudar na elaboração do sentimento de culpados filhos mais velhos - a partir do momento emque a equipe que cuida do bebê estimula aproximidade, o contato com os irmãos, estágarantindo que não os avaliam como causadores dadoença do bebê. Assim sendo, os especialistasabsolvem-nos de qualquer atitude ou pensamentoque porventura tivessem, de serem a causa dainternação do bebê. Ao mesmo tempo, o contatocom os irmãos de outros bebês, visto encontrarem-se num mesmo horário para a visita, conversaremsobre o que está acontecendo, serve-lhes de alento,pois dão-se conta de que não são os únicos a viveremtal sofrimento.

Considerações Finais

Como apresentamos até aqui, é da maiorimportância facilitar a proximidade, comunicaçãoe contato entre o bebê que se encontra sendocuidado na UTI neonatal e sua família. Tratando-se, como apontamos anteriormente, de umasituação de risco para o desenvolvimento dasrelações afetivas, não podemos mais pensar oscuidados em UTI neonatal sem envolver o grupofamiliar, o qual traz, para dentro do ambienteintensivo, sua história. Com isso, poderemos ajudara tecer a trama que vai configurar e garantir aobebê seu lugar na família e torná-lo sujeito daprópria história. Podemos ampliar ainda mais nossassugestões e configurá-las numa proposta acercada importância de oferecermos “holding” à famíliade bebês internados em um serviço de UTIneonatal, o que permite a experiência de estaremsendo envolvidos por um ambiente inclusivo efacilitador nos contatos com o bebê. Através daproposta de oferecer um “holding” a toda a família,é possível resgatar a competência dos diferentesmembros familiares em suas funções de cuidadorese propiciadores dos vínculos afetivos, fundamentaispara o desenvolvimento do apego com o bebêque iniciou a vida de maneira diferente.

Acreditamos que isso ofereça aos pais e aos bebêsformas novas de interagirem em função das muitasmudanças ocorridas em relação aos projetos e emrelação aos manejos milenares nos cuidados dosbebês, que impregnam nossa mente. A leitura de

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expressões faciais, os sentimentos provocados pelotoque, pelos cheiros reconhecidos, queconfiguram o chamado processo interativo, podemser retomados com o auxílio da equipe. Marcadopor olhares, pelo ritmo dos contatos corporais epela harmonia entre os movimentos maternos epaternos com aqueles que o bebê apresenta, sejadentro da incubadora, seja na posição canguru,seja no colo, é a interação que vai ocorrendo epermitindo que os traços comuns sejamdescobertos, e a familiaridade, a filiação e amaternagem e a paternidade se estabeleçam parapermitir o surgimento do vínculo afetivo.Pensamos que, assim, poderemos ajudar noestabelecimento de uma interação capaz de gerarum apego estável e seguro. Para tanto, o painecessita oferecer sustento à mãe, apoiá-la quandoela estiver com o bebê nos braços ou naimaginação. Ao mesmo tempo, ambos devem ser

O Psicólogo como Facilitador da Interação Familiar no Ambiente de Cuidados Intensivos Neonatais

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ajudados pela equipe e pelo ambiente intensivoneonatal a oferecerem um significado para assensações que experimentam juntos, próximos aobebê, ou seja, cabe ao ambiente da UTI neonataloferecer um colo para que a tríade possa embalarseus sonhos e continuar construindo sua rede derelações afetivas.A proposta de oferecer holding e ser continentedas angústias relativas ao contexto de internaçãopoderá permitir que a família crie pontos dereferências novos nessa história estranha, que nãopossui representações anteriores. Dessa forma,poderemos estar certos de estarmos contribuindopara a diminuição da angústia frente à situação decrise em que a família se encontra, ao mesmo tempoem que ela, por sentir-se menos ameaçada, poderádesempenhar papel mais ativo no significado docontexto de internação, nos vínculos familiarespré-existentes e nos que ainda estão por surgir.

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Referências

Recebido 14/05/03 Aprovado 10/09/04