Post on 09-Feb-2021
Armadilhas no diagnóstico da Hiperprolactinemia
Julia Appel - Endocrinologista
Introdução
A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais
comum do eixo hipotálamo-hipofisário.
Indicações dosagem: Alterações mentruais,
amenorréia, infertilidade, disfunção erétil e
galactorréia
Preciso estar atendo a algumas armadilhas no
diagnóstica da hiperprolactinemia
Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado
Introdução
A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais
comum do eixo hipotálamo-hipofisário.
Indicações dosagem: Alterações mentruais,
amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e
galactorréia
Preciso estar atendo a algumas armadilhas no
diagnóstica da hiperprolactinemia
Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado
Introdução
A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais
comum do eixo hipotálamo-hipofisário.
Indicações dosagem: Alterações mentruais,
amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e
galactorréia
Preciso estar atendo a algumas armadilhas no
diagnóstica da hiperprolactinemia
Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado
Caso Clínico 1
Paciente feminina, 32 anos, procurou atendimento
devido há irregularidade menstrual há 2 anos, mas
há 3 meses sem menstruar. Referia também
galactorréia à expressão mamária bilateral. Nega
cefaléia ou alteração de campo visual. Nega
fogachos.
Caso Clínico 1
B- HCG: negativo
Estrogênio: 18pg/ml
FSH 3,7U/l
LH 8u/l
Prolactina: 112 ng/ml/ 104ng/ml
Caso Clínico 1
Iniciou bromocriptina 5mg/dia
Transtorno Bipolar: Paroxetina e Risperidona
Hiperprolactinemia farmacológica
Hiperprolactinemia por droga, causa não
fisiológica mais comum
Geralmente níveis 25-100 ng/ml
Relatos de >200 ng/ml
40-90% dos anti-psicóticos
Mecanismos:
Aumento transcrição do gene da dopamina
Antagonismo ao receptor da dopamina
Depleção de dopamina
Inibição da produção central de dopamina
J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)
Lista
Droga
Antipsicóticos:
Haloperidol, risperidona,
clorpromazina
Procinético: Metoclopramida,
domperidona
Antidepressivos Triciclicos:
Amitriptilina, imipramina
Anti-hipertensivos:
Verapamil, reserpina, metildopa,
atenolol
Inibidores Serotonina
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina
Narcóticos
Heroína,morfina, cocaína
Anticonvulsivante:
Fenitoína
Outros:
estrogênio,isoniazida,metadona,
maconha, anfetamina
Conduta Prolactinoma X droga
Sintomático diante da suspeita de ser droga
induzida:
Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa- troca
Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não
coincidem com inicio do tto- RNM de sela
Hiperprolactinemia farmacológica
Sintomático diante da suspeita de ser droga
induzida:
Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa- troca
Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não
conicidem com inicio do tto- RNM de sela
Menos interferem com a PRL:
Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina,
Ziprazidona, Olanzapina
Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina,
Trazodona
J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)
Anamnese e exame físico
Inquérito detalhado de drogas
Excluir causas fisiológicas,
medicamentosas e sistêmicas
Lista medicamentos – drogas ilícitas
B-HCG, Função renal e hepática, TSH
Caso Clínico 2
Homem de 40 anos, vinha apresentando nos
últimos 4 meses cefaléia progressiva . Referia
também queixa de redução da libido e disfunção
erétil recente. Negava galactorréia. Nega uso de
medicações ou drogas ilícitas.
Caso Clínico 2
Realizados exames:
Prolactina: 72ng/ml
Testosterona 128ng/dl
LH e FSH normais-baixos
TSH: 3,2
Função renal normal
TGO/TGP: normal
Caso Clínico 2
Realizados exames:
Prolactina: 72ng/ml
Testosterona 128ng/dl
LH e FSH normais-baixos
TSH: 3,2
Função renal normal
TGO/TGP: normal
Caso Clínico 2
Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -
Macroadenoma não funcionante com discreta
hiperprolactinemia por desvio haste.
Caso Clínico 2
Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -
Macroadenoma não funcionante com discreta
hiperprolactinemia por desvio haste.
AP: imunohistoquímica: PRL
COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM
NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?
Caso Clínico 2
Encaminhado para cirurgia transesfenoidal -
Macroadenoma não funcionante com discreta
hiperprolactinemia por desvio haste.
AP: imunohistoquímica: PRL
COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM
NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?
PRL:
< 100ng/ml = não tumorais,
não funcionantes
100-250ng/ml=
microprolactinomas
> 250ng/ml=
macroprolactinomas
Efeito Gancho
Efeito Gancho
Artefato do exame
“Desmascarado” – diluição soro 1:100
Real frequência?
6-17% dos macroprolactinomas
Caso- 155ng/dl 4.200ng/ml
Literatura: 164,5 26.000ng/ml (Friez )
Tu áreas císticas
Um vez excluída a possibilidade de efeito gancho,
a detecção de PRL
Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de
elevação da prolactina
Efeito Gancho
Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de
elevação da prolactina
Efeito Gancho
Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de
elevação da prolactina
Efeito Gancho
Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito
gancho
Caso Clínico 3
Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio
devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno
microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na
esfera sexual, negava galactorréia e mentruava
regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Negava uso
de medicações ou drogas. Consultou com endocrinologista
que solicitou avaliação dos basais hipofisários:
TSH 2,8, T4 livre: 1,10
Cortisol das 8h: 18 mcg/dl
LH e FSH normais
IGF-1 208 (normal para sexo e idade)
Estrogênio: 68pg/ml
Prolactina: 84ng/ml
Caso Clínico 3
Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio
devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno
microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na
esfera sexual, negava galactorréia e mentruava
regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Consultou
com endocrinologista que solicitou avaliação dos basais
hipofisários:
TSH 2,8, T4 livre: 1,10
Cortisol das 8h: 18 mcg/dl
LH e FSH normais
IGF-1 208 (normal para sexo e idade)
Estrogênio:
Prolactina:84
O que
fazer?
Alerta quando paciente assintomática ou
oligossintomática e aumento da PRL
Pensar em Macroprolactinemia
Macroprolactinemia
PRL monômero 23kDA- 90%
Dímero- big prolactin e alto peso meolecular big,
big prolactin = macroprolactina- 10%
Consiste complexo antígeno-anticorpo de PRL
monomérica e IgG
Prevalência de 10-22%, pode chegar a 46%
Ligação da PRL coma IgG altera suas
propriedades funcionais tornando-a menos
biodisponível para seu receptor.
N Engl J Med 2010;362:1219-26.
Macroprolactinemia
Método de triagem: precipitação em
polietilenoglicol (PEG)
Valor da Recuperacão Interpretação
>60% Predomínio formas monoméricas (-)
30-60% Indeterminado
Macroprolactinemia
Método de triagem: precipitação em
polietilenoglicol (PEG)
Valor da Recuperacão Interpretação
>60% Predomínio formas monoméricas (-)
30-60% Indeterminado
Voltando ao caso
Prolactina inicial: 84
PEG:
Prolactina = 21
Recuperação de 25%
Logo, pesquisa de macroprolactina positiva
Caso Clínico 4
Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao
endocrinologista devido diagnóstico de macro
prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia,
galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas
com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há
4 meses. Usando Metformina XR 1g dia, Glimepirida
2mg, paracetamol. Trouxe exames: PRL: 214 PRL
226 TSH: 1,9, BHCG negativo, Cr: normal, Fígado
:normal e RNM:
Caso Clínico 4
Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao
endocrinologista devido diagnóstico de macro
prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia,
galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas
com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há
4 meses.Trouxe exames: PRL: 214 PRL 226 e RNM:
Caso Clínico 4
Iniciado tratamento com cabergolina, com
esquema de aumento de doses progressivos
Ficou utilizando 2mg/semana
Repetiu diversas vezes
PRL – 102
PRL -71
PRL:43
PRL 32 -41
Caso Clínico 4
Iniciado tratamento com cabergolina, com
esquema de aumento de doses progressivos
Ficou utilizando 2mg/semana
Repetiu diversas vezes
PRL – 102
PRL -71
PRL:43
PRL 32 -41
Sem redução
tamanho
Artralgias
Hiperhidrose
Diabetes
IGF-1: 402 (normal até
236)
Lembrar dos tumores Co-secretores
Solicitar IGF-1, sobretudo nos
macroadenomas
Lembrar dos tumores Co-secretores
Solicitar IGF-1, sobretudo nos
macroadenomas
25% dos
somatotropinom
as são co-
secretores
Obrigada
www.endoville.com.br