CASO CLÍNICO

Paciente de 65 anos, hipertenso e diabético

em tratamento regular. Há cerca de 2 horas

começou a apresentar quadro de dor

precordial de forte intensidade com irradiação

para mandíbula e braço esquerdo associado a

sudorese.

Laboratório mostra troponina positiva

CASO CLÍNICO

Paciente de 65 anos, hipertenso e diabético em tratamento

regular. Há cerca de 2 horas começou a apresentar quadro de

dor precordial de forte intensidade com irradiação para

mandíbula e braço esquerdo associado a sudorese.

Laboratório mostra troponina positiva

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 anos, obeso, hipotireoidismo,

hipertenso em tratamento irregular. Refere que

há 24 horas iniciou quadro de dor torácica sem

irradiação que piorou nas últimas 06 horas

associado a náusea e vômitos.

Laboratório mostra troponina negativa

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 anos, obeso, hipotireoidismo, hipertenso em

tratamento irregular. Refere que há 24 horas iniciou quadro de

dor torácica sem irradiação que piorou nas últimas 06 horas

associado a náusea e vômitos.

Laboratório mostra troponina negativa

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 anos, sem-comorbidades,

refere início de dor retroesternal em

aperto há cerca de 24 horas que piora

com inspiração profunda. Relata ter tido

quadro gripal há cerca de 07 dias.

Laboratório mostra troponina positiva

CASO CLÍNICO

Paciente de 80 anos, hipertenso, coronariopata com

angioplastia prévia há 5 anos e 02 anos antes internado no CTI

com quadro de pneumonia comunitária.

Laboratório mostra troponina positiva

CASO CLÍNICO

Paciente de 65 anos,

hipertenso e diabético

em tratamento regular.

Há cerca de 2 horas

começou a apresentar

quadro de dor precordial

de forte intensidade com

irradiação para

mandíbula e braço

esquerdo associado a

sudorese.

Paciente de 70 anos,

obeso, hipotireoidismo,

hipertenso em

tratamento irregular.

Refere que há 24 horas

iniciou quadro de dor

torácica sem irradiação

que piorou nas últimas

06 horas associado a

náusea e vômitos.

Troponina positiva Troponina negativa

Paciente de 30 anos,

sem-comorbidades,

refere início de dor

retroesternal em

aperto há cerca de

24 horas que piora

com inspiração

profunda. Relata ter

tido quadro gripal há

cerca de 07 dias.

Troponina positiva

CONCEITOS

Oferta de

oxigênio

Consumo de oxigênio

Taquiarritmias

Crise hipertensiva

Doença aterosclerótica

Espasmo coronariano

Choque

Anemia

CONCEITOS

Oferta de

oxigênio

Consumo de oxigênio

ISQUEMIA

MIOCÁRDICA

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

SINTOMAS CLÍNICOS

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

CONCEITOS

CONCEITOS

Oferta de

oxigênio

Consumo de oxigênio

ISQUEMIA

MIOCÁRDICA

NECROSE DE CÉLULA

MIOCÁRDICA

INJÚRIA MIOCÁRDICA

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

INJÚRIA MIOCÁRDICA

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

CONCEITOS

CONCEITOS

CONCEITOS

INJÚRIA MIOCÁRDICA

CONCEITOS

Miocardite

Takotsubo

Desfibrilação

Quimioterápicos

Ablação

Doenças infiltrativas

CONCEITOS

DEFINIÇÃO

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ->

conjunto de sinais e sintomas decorrentes da

redução do fluxo sanguíneo coronariano levando

ao desenvolvimento de isquemia ou infarto

miocárdico com suas consequências elétrica,

funcionais e estruturais.

CASO CLÍNICO

Paciente de 65 anos,

hipertenso e diabético

em tratamento regular.

Há cerca de 2 horas

começou a apresentar

quadro de dor precordial

de forte intensidade com

irradiação para

mandíbula e braço

esquerdo associado a

sudorese.

Paciente de 70 anos,

obeso, hipotireoidismo,

hipertenso em

tratamento irregular.

Refere que há 24 horas

iniciou quadro de dor

torácica sem irradiação

que piorou nas últimas

06 horas associado a

náusea e vômitos.

Paciente de 30 anos,

sem-comorbidades,

refere início de dor

retroesternal em

aperto há cerca de

24 horas que piora

com inspiração

profunda. Relata ter

tido quadro gripal há

cerca de 07 dias.

Troponina positiva Troponina positivaTroponina negativa

SCA

INFARTO

SCA

INJÚRIA MIOCÁRDICA

FATORES DE RISCO

TABAGISMO HIPERTENSÃO

ARTERIAL OBESIDADE

DIABETES

ESTRESSE IDADE

DISLIPIDEMIA

HISTÓRIA

FAMILIAR

CLÍNICA

DOR TORÁCICA

CLÍNICA

DOR TORÁCICA TÍPICA

➢ Retroesternal, precordial ou epigástrica

➢ Sensação de peso, pressão, constrição (sinal de Levine)

➢ Pode irradiar para mandíbula, região cervical ou

membro superior esquerdo

➢ Duração prolongada (> 20minutos)

➢ Piora com esforço e melhora com repouso ou nitrato

CLÍNICA

DOR TIPO A DEFINITIVAMENTE

ANGINOSA

Dor ou desconforto retroesternal ou precordial,

geralmente precipitada pelo esforço físico,

podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou

face interna do braço (ambos), com duração de

alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou

nitrato em menos de 10 minutos

CLÍNICA

DOR TIPO B PROVAVELMENTE

ANGINOSA

Tem a maioria, mas não todas as

características da

dor definitivamente anginosa

CLÍNICA

DOR TIPO CPROVAVELMENTE NÃO

ANGINOSA

Nenhuma característica da dor

anginosa, fortemente indicativa de

diagnóstico não cardiológico

CLÍNICA

DOR TIPO D DEFINITIVAMENTE NÃO

ANGINOSA

Tem poucas características da dor

definitivamente

anginosa (“dor atípica”, sintomas de “equivalente

anginoso”)

CLÍNICA

DOR TIPO A

DOR TIPO B

DOR TIPO C

DOR TIPO D

DEFINITIVAMENTE

ANGINOSA

PROVAVELMENTE

ANGINOSA

PROVAVELMENTE NÃO

ANGINOSA

DEFINITIVAMENTE NÃO

ANGINOSA

CLÍNICA

TODO PACIENTE TEM DOR?

NÃO

EQUIVALENTE ANGINOSO

DISPNÉIA

NÁUSEA

FADIGA

DESMAIO

ARRITMIA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

DÉFICIT NEUROLÓGICO AGUDO

EXAME FÍSICO

MUITAS VEZES É

NORMAL

MAS O QUE DEVEMOS

PROCURAR ?

EXAME FÍSICO

SINAIS CLÍNCOS DE FATORES DE RISCO

➢ ANERUSIMA DE AORTA ABDOMINAL

➢ FRÊMITO OU SOPRO EM CARÓTIDAS

➢ REDUÇÃO DE PULSOS ARTERIAS EM MEMBROS

INFERIORES

➢ XANTELASMAS E XANTOMAS

➢ SINAIS DE NEUROPATIA DIABÉTICA

EXAME FÍSICO

SINAIS CLÍNICOS DE RISCO

➢ ESTERTORES PULMONARES -> INSIFUCIÊNCIA VENTRICULAR

ESQUERDA

➢ PRESENÇA DE TERCEIRA BULHA -> INSIFUCIÊNCIA

VENTRICULAR ESQUERDA

➢ SOPRO SITÓLICO MITRAL -> INSUFICIÊNCIA MITRAL

➢ FRÊMITO E SOPRO SITÓLICO PARAESTERNAL ->

COMUNICAÇÃO INTRAVENTRICULAR

➢ TURGÊNCIA JUGULAR PATOLÓGICA -> INFARTO DE VD

CLASSIFICAÇÃO KILLIP

EMERGÊNCIA

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM

DOR TORÁCICA

10 MINUTOS

CASO CLÍNICO

Paciente de 65 anos,

hipertenso e diabético

em tratamento regular.

Há cerca de 2 horas

começou a apresentar

quadro de dor precordial

de forte intensidade com

irradiação para

mandíbula e braço

esquerdo associado a

sudorese.

Paciente de 70 anos,

obeso, hipotireoidismo,

hipertenso em

tratamento irregular.

Refere que há 24 horas

iniciou quadro de dor

torácica sem irradiação

que piorou nas últimas

06 horas associado a

náusea e vômitos.

Troponina positivaTroponina negativa

CASO CLÍNICO

ELETROCARDIOGRAMA

SCA SEM

SUPRA

SCA COM

SUPRA

IAM COM

SUPRA

ANGINA

INSTÁVEL

IAM SEM

SUPRA

ENZIMAS CARDÍACAS

Elevação Pico Normalização

CKMB 4-6 horas 12-20 horas 2-3 dias

Mioglobina 30 minutos a 3

horas

5 – 12 horas 1-2 dias

TROPONINA 3-6 horas 10-24 horas 10-15 dias

ENZIMAS CARDÍACAS

SCA SEM SUPRA

SCA SEM

SUPRA

ANGINA

INSTÁVEL

IAM SEM

SUPRA

TROPONINA

POSITIVA

TROPONINA

NEGATIVA

SCA SEM SUPRA

SCA SEM SUPRA

SCA SEM SUPRA

SCA SEM SUPRA

ANGINA INSTÁVEL

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

TIMI SCORE

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

ESCORES DE RISCO

O que eu faço com os escores de risco?

➢ Os modelos de estratificação de risco são úteis na

tomada de decisão terapêutica

➢ Ajudam na definição, por exemplo, do melhor momento

de estratificar um paciente com SCA sem supra ou

definir o tempo de dupla antiagregação

➢ São necessários quando avaliamos o risco x benefício

das intervenções

ESCORES DE RISCO

O que eu faço com os escores de risco?

➢ Os modelos de estratificação de risco são úteis na

tomada de decisão terapêutica

➢ Ajudam na definição, por exemplo, do melhor momento

de estratificar um paciente com SCA sem supra ou

definir o tempo de dupla antiagregação

➢ São necessários quando avaliamos o risco x benefício

das intervenções

TRATAMENTO

OXIGÊNIO -> 2 a 4 l/min em pacientes com Sat < 90%

MORFINA -> via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos

até, no máximo, 25 mg

NITRATO-> via subligual (dinitrato de isossorbida – isordil) ou intravenoso

(nitroglicerina – tridil)

BETA-BLOQUEADOR-> via intravenosa (metoprolol) ou oral (metoprolol ou

atenolol). Esquema IV: 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose

máxima de 15 mg.

DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA-> AAS associado a clopidogrel

ou ticagrelor ou prasugrel

ANTICOGULAÇÃO PLENA -> heparina de baixo peso molecular ou heparina

não fracionada

NITRATO

CONSUMO DE

OXIGÊNIO

OFERTA DE

OXIGÊNIO

NITRATO

FORMULAÇÕES:

- Dinitrato de isossorbida (isordil) => 5mg via sublingual =>

máximo de 03 comprimidos (15mg) com intervalo de 05 minutos

- Nitroglicerina (Tridil) => diluição em SF 0,9% ou SG 5% 245ml

com 5ml de Tridil. Inicia-se na dose de 10µg/min e aumentos de

10µg/min a cada 5 minutos

CONTRA –INDICAÇÃO

- Hipotensão arterial (PAS < 100mmHg)

- Uso prévio de sildenafil

ANTIAGREGAÇÃO

PLAQUETÁRIA

ANTIAGREGAÇÃO

PLAQUETÁRIA

ANTIAGREGAÇÃO

PLAQUETÁRIA

FÁRMACO DOSE

ATAQUE

DOSE

MANUTENÇÃO

INDICAÇÃO OBSERVAÇÃO

ASPIRINA 150-300mg 81-100mg TODOS OS PACIENTES SEM

CONTRA-INDICAÇÃO

CLOPIDOGREL 300-600mg 75mg ASSOCIADO AO AAS EM

PACIENTE DE RISCO

INTERMEDIÁRIO E ALTO

ESC RECOMENDA

CASO NÃO POSSA

FAZER TICAGRELOR

OU PRASUGREL

TICAGRELOR 180mg 90mg 12/12h ASSOCIADO AO AAS EM

PACIENTE DE RISCO

INTERMEDIÁRIO E ALTO

MAIOR BENEFÍCIO

EM PACIENTES

SUBMETIDOS A ICP

ANTIAGREGAÇÃO

PLAQUETÁRIAFÁRMACO DOSE

ATAQUE

DOSE

MANUTENÇÃO

INDICAÇÃO OBSERVAÇÃO

PRASUGREL 60mg 10mg PACIENTE COM

ANATOMIA CORNARIANA

CONHECIDA QUE SERÃO

SUBMETIDOS A ICP

CONTRA-INDICAÇÃO:

- ≥ 75 ANOS

- < 60 Kg

- AVE OU AIT PRÉVIOS

ABCIXIMAB BOLUS

0,25mg/Kg

0,125µ/Kg/min

por 12 horas

PACIENTE SUBMETIDO A

ICP DE ALTO RISCO

(PRESENÇA DE TROMBO)

PACIENTES DE BAIXO

RISCO PARA

SANGRAMENTO

TIROFIBAN 10-25µ/Kg 0,15µ/Kg/min PACIENTE SUBMETIDO A

ICP DE ALTO RISCO

(PRESENÇA DE TROMBO)

ANTICOALGULAÇÃO

VENOSA

ENOXAPARINA FONDAPARINUX HEPARINA NÃO

FRACIONADA

SUBCUTÂNEA SUBCUTÂNEA

DOSE: 12 -15

UI/Kg/h (pTT 1,5

a 2,5)

1mg/Kg 12/12h 2,5mg 1x ao dia

ANTICOALGULAÇÃO

ESTRATIFICAÇÃO

INVASIVA NÃO INVASIVA

ESTRATIFICAÇÃO

MUITO ALTO RISCO

➢ Instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico

➢ Angina refratária

➢ Parada cardíaca

➢ Arritmias malignas

➢ Complicações mecânicas

➢ Falência ventricular aguda

➢ Alterações dinâmicas e recorrentes do ECG

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA IMEDIATA ( < 2 HORAS)

ESTRATIFICAÇÃO

ALTO RISCO

➢ Curva de troponina positiva

➢ Alteração dinâmica no ECG

➢ GRACE > 140

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA PRECOCE ( < 24 HORAS)

ESTRATIFICAÇÃO

RISCO INTERMEDIÁRIO

➢ Diabetes

➢ Insuficiência renal (clearence < 60)

➢ ICC ou FE < 40%

➢ Angina pós-IAM

➢ Angioplastia prévia

➢ CRVM prévia

➢ GRACE entre 109 e 140

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA ( < 72 HORAS)

INTERVENÇÃO CORONARIANA

PERCUTÂNEA

IAM COM SUPRA

TEMPO É

MÚSCULO

3 HORAS 6 HORAS

IAM COM SUPRA

IAM COM SUPRA

ECG NO IAM COM SUPRA

TRATAMENTO

TROMBÓLISE

PTCA

IAM com supra (< 12

horas de dor)

PTCA < 120 minutos

Angioplastia

PTCA > 120 minutos

Trombólise

(até 30 min)

TRATAMENTO

PTCA vs Trombólise

PTCA vs Trombólise

PTCA vs Trombólise

AN

GIO

PL

AS

TIA • AAS 150 a 300mg

• Clopidogrel 600mg ou Ticagrelor 180mg

• Heparina NF 70 a 100UI/Kg EV ou Enoxaparina 0,5mg/kg EV

TR

OM

BÓ

LIS

E • AAS 150 a 300mg

• Clopidogrel 300mg (<75 anos) ou 75mg (> 75 anos)

• Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (< 75 anos) ou 0,75mg/Kg (> 75 anos)

PTCA vs Trombólise

PTCA vs Trombólise

REFERÊNCIA

1) Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines - ESC Clinical

Practice Guidelines – 2018

2) Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation

(Management of) Guidelines - ESC Clinical Practice Guidelines – 2017

3) Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines- ESC Clinical

Practice Guidelines – 2017

4) Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-

segment elevation (Management of) Guidelines - ESC Clinical Practice Guidelines

– 2015

5) Santos, E.C; Mastrocola, F; Figuinha, F.C.R – Livro Cardiologia CardioPapers

2018