Apresentação de Caso Clínico

L.E.M.D.A.P.

KOZAK, Aline Letícia¹; BRAGA, Mirela Bernardi¹ ; NEGRETTI, Fábio². 

¹Acadêmicas do curso de Medicina da UNIOESTE.²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.

Identificação do paciente

• Sexo: masculino;• Idade: 50 anos;• Estado civil: Divorciado; • Naturalidade: Rolândia;• Residente em: Cascavel;• Profissão: Vendedor.

História da moléstia atual

• Em 2.004, o paciente deu entrada no HUOP, aos 45 anos, apresentando ascite, icterícia ++/++++, hepatoesplenomegalia, edema de membros superiores e inferiores, cianose e fraqueza.

• Negou HAS, DM, náuseas e vômitos.

Hipóteses diagnósticas

Hipóteses diagnósticas• Pancreatite crônica;• Esteatose hepática;• Gastrite erosiva;• Coletitíase;• Colecistite;• Cirrose hepática;• Cirrose alcoólica;• Cirrose biliar primária;• Hepatite viral aguda;• Hepatite crônica;• Tumor hepático: - Benigno: cistoadenoma, adenoma de ducto biliar, hiperplasia

nodular focal, fibroma, lipoma; - Maligno: colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular,

cistoadenocarcinoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, linfoma hepático;

• Metástase de: cólon, estômago, pâncreas, pulmão.

Exames Físicos• PA: 120/80 mmHg.• Dor em hipocôndrio direito (HD) de fraca

intensidade com duração de 10 segundos em aperto, sem irradiação, sem fatores de melhora ou piora;

• CPP livres, sem RA;• Ruídos Hidroaéreos normais (RHA); • Abdome semigloboso e flácido;• Sinal de Piparote positivo;• Esclera ictérica;

Exames Complementares2.005:

• Hematologia: Eletroforese de proteínas do soro:   Albumina: 3.31g/dL (4.00 a 5.30 g/dL) • Bioquímica: Transaminase oxalacética (TO): 98.00 U/mL (04.00 a 36.00 U/mL) Transaminase pirúvica (TP): 126.00 U/mL (04.00 a 32.00 U/mL) Gama-glutamil transferase: 157.00 U/L (12.50 a 54.00 U/L) Globulina: 0.17 d/dl (1.50 a 3.50 g/dL) • Ultrassonografia de abdome superior: Fígado: forma normal, bordas rombas com dimensões aumentadas; ecotextura

heterogênea com aspecto micronodular difuso. Vias biliares intra e extra hepáticas de calibre normal.

Vesícula Biliar: dimensões preservadas; presença de cálculos (litíase).

Exames Complementares

2.007: • Hematologia:  TTPA (Tempo de tromboplastina parcial ativada): 41 segundos (21

a 40 segundos);

TAP (Tempo de atividade de protrombina): 14.30 segundos (12 segundos).

 • Bioquímica:  Gama glutamil transferase (GGT): 159.30 U/L (11 a 50 U/L) Transaminase oxalacética (TO): 32.00 U/L (Até 40.00 U/L) Transaminase pirúvica (TP): 55.40 U/L (Até 50.00 U/L) 

Laudo anatomopatológico 1MICROSCOPIA:

Arquitetura geral subvertida por alargamento fibroso dos espaços porta, com formação de septos porta-porta e centro-porta tendendo à conformação de nódulos. Nesses septos e nos próprios espaços porta há moderada infiltração linfohistiocitária com vários focos de lesão da placa limitante e regeneração do epitélio ductal. No parênquima, grande quantidade de hepatócitos exibem vacuolização citoplasmática e sinais de regeneração, além de moderada quantidade de linfócitos permeando o parênquima.

NÃO HÁ INDÍCIOS DE MALIGNIDADE.

Arquitetura geral subvertida por alargamento fibroso dos espaços porta, com formação de septos porta-porta e centro-porta tendendo à conformação de

nódulos

http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html

Nesses septos e nos próprios espaços porta há moderada infiltração linfohistiocitária com vários focos de lesão da

placa limitante e regeneração do epitélio ductal.

http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html

http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html

No parênquima, grande quantidade de hepatócitos exibem vacuolização citoplasmática e sinais de regeneração.

Laudo anatomopatológico 1CONCLUSÃO: -HEPATITE CRÔNICA COM ATIVIDADE

-INFLAMATÓRIA ACENTUADA EM FASE DE CIRROTIZAÇÃO. ESTEATOSE MODERADA.

-CLASSIFICAÇÃO DE METAVIR: A3, F3

-SBP: ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS: grau 3 INFILTRADO INFLAMATÓRIO PORTAL/SEPTAL: grau 3 ATIVIDADE PERI-PORTAL/PERI/SEPTAL: grau 3 ATIVIDADE PARENQUIMATOSA: grau 2

Laudo anatomopatológico 2(2007)

MATERIAL RECEBIDO: procedimento diagnóstico em biópsia hepática.

MACROSCOPIA: Um fragmento filiforme e um fragmento irregular

que medem 2.0x0.2x0.1 cm e 0.4x0.2x0.2 cm, respectivamente. Constituídos por tecido pardacento, elástico e homogêneo.

Laudo anatomopatológico 2MICROSCOPIA:

Predomínio de áreas nodulares em relação a lóbulos remanescentes. Presença de septos porta-porta e porta-centro. Aumento acentuado no número de linfócitos portais. Necrose em saca-bocados moderados (extensas áreas em poucos espaços portas ou pequenos focos em muitos espaços porta).

Necrose focal de hepatócitos circundados por agregados linfohistiocitários. Veias centrolobulares e sinusóides sem alterações. Células de Kupffer com hiperplasia e hipertrofia. Esteatose e componente inflamatório lobular.

Predomínio de áreas nodulares em relação a lóbulos remanescentes; presença de septos porta-porta e porta-

centro.

Aumento acentuado no número de linfócitos portais.

Necrose em saca-bocados moderados

http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html

Necrose focal de hepatócitos circundados por agregados linfohistiocitários.

Laudo anatomopatológico 2CONCLUSÕES:CIRROSE PÓS-NECRÓTICA ATIVA, GRAU DE ATIVIDADE: INTENSO;

DE ETIOLOGIA VIRAL C.

ESTADIAMENTOS:i)SBP/SBH:

8. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS: grau 4.9. INFILTRADO INFLAMATÓRIO PORTAL/SEPTAL: grau 3.10. ATIVIDADE PERIPORTAL/PERISEPTAL: grau 3.11. ATIVIDADE PARENQUIMATOSA: grau 3.12. MARCADORES ETIOLÓGICOS: vírus C [esteatose e componente inflamatório

lobular].

ii)METAVIR: A2/F4.

NOTA:Negativo para células malignas.

  

Diagnóstico:

Cirrose hepática e Hepatite C

www.pelotas.com.br

http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_secao=43894&cd_materia=57997

• É uma inflamação hepática causada pelo vírus da hepatite C (HCV);• Como o vírus pode ser adquirido?

www.fbg.org.br

•Transfusão de sangue ou derivados - antes de 1992•Uso de drogas ilícitas•Hemodiálise•Exposição a sangue por profissionais da área de saúde•Receptores de órgãos ou tecidos transplantados•Recém-nascidos de mães portadoras•Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores•Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada;•Procedimentos médico-odontológicos; •Tatuagem ;•Acupuntura; •Manicure / pedicure; •Body piercing ;•Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores e escovas dentais);•Barbeiros e cabelereiros .

http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/figado/hepatites.htm

• Epidemiologia:

http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm

No mundo

www.fmt.am.gov.br/imagens/mapabr.jpg

www.fmt.am.gov.br/imagens/mapabr.jpg

No Brasil

AIDS x HEPATITE C

• O alvo da campanhas de conscientização;

• 433.000 casos de AIDS registrados;

• 3,2 milhões de portadores do HCV; - 3% da população mundial

• A Hepatite C mata 4 vezes mais que a AIDS.

www.imprensando.com.br/media/fotos/aids.jpg

---

http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_secao=43894&cd_materia=57997

Prevalência da hepatite CMUNDO

Estados Unidos

3%

1,4%França 3,0%

Egito / África do Sul 30,0%

Canadá / Norte da Europa 0,3%

BRASIL 1,2-2,0%

    - Norte 2,1%

   - Nordeste 1%

   - Centro-Oeste 1,2%

   - Sudeste 1,4%

   - Sul 0,7%

http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm

“Elevada taxa de hepatite C em distrito paulista chama a atenção de cientistas”

(Agência FioCruz de Notícias, Publicado em 09/03/09)

http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=2363&sid=9&tpl=printerview

Vista aérea de Botafogo, que tem 374 domicílios

• Hepatite Aguda (20%): menos de 6 meses

-Manifestações clínicas: icterícia,febre, dores abdominais, mal-estar, diarréia, cansaço, intolerância a alimentos gordurosos;

-Exame físico: hepatoesplenomegalia;

-Assintomática em 84% dos casos, o que dificulta o diagnóstico;

-Diagnóstico: exames laboratoriais;

-Prognóstico:

-15 a 30% das pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C se curam ;

- 70 a 85% ficam com hepatite crônica; - 20% desenvolvem cirrose.

Fonte: KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;

http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html

http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html

http://anatpat.unicamp.br/pecasfig1.html

• Hepatite Crônica (80%): mais de 6 meses.

- Processo inflamatório persistente no fígado;- Não ocorre nas hepatites A e E;- Sintomas associados: diminuição da sensação de bem-estar,

grau de fadiga e desconforto no HD (hipocôndrio direito), cirrose, ascite, hemorragia digestiva por varizes

esofágicas e a insuficiência hepatocelular;- 80% evolui para cronicidade e 40% para cirrose hepática;- 25% evolui para cirrose e morte em 10 anos, 35% para 20

anos;- 5% evolui para algum tipo de câncer do fígado, após 30 anos.

Fonte: KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;

http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html

Histopatologia da Hepatite viral C

KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Cirrose resultante de hepatite viral crônica

KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Conclusão

HEPATITE C

Cirrose hepática

Insuficiência hepática

Carcinoma hepatocelular

Quadro Clínico:

•Hepatopatia crônica variável : desnutrição, telangiectasias, circulação colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia, anemia, perda dos caracteres sexuais secundários, atrofia muscular, hipertrofia de parótidas, esplenomegalia e lesões hipercrômicas de membros inferiores;

•Na maioria das vezes, a doença crônicasofre intercorrências como: ascite volumosa, infecções, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e falência hepatorrenal.

Diagnóstico• Sorologia para anti-HCV pelo método ELISA;• Método (RIBA) só deve ser utilizado em suspeitas de

ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum fator de risco) ;

www.otaboanense.com.br/.../noticia_0258.jpg

Anti-HCV Elisa 3a. geração

Falsos-negativos Falsos-positivos

Hepatite C aguda Alcoólatras

Imunodepressão transplante, SIDA Doenças autoimunes

  Populações de baixa prevalência

Fluxograma de investigação laboratorial

• Suspeita de Hepatite C;

• Solicitar Anti-HCV• Encaminhar para serviço especializado;• Solicitar HCV-RNA Qualitativo

• Infecção crônica; • Avaliação clínico-laboratorial e decisão da

indicação do tratamento no Serviço Especializado.• Cura /repetir o exame.

HCV-RNA (+)

HCV(+)

HCV(-)

HCV-RNA (-)

• PCR qualitativo é o mais sensível (detecta até quantidades mínimas como 50 cópias/mL) ;

• PCR quantitativo é menos sensível (apenas acima de 1.000 cópias/mL);

• OMS: pessoas com mais de 800.000 UI/mL (cópias/mL) são consideradas portadoras de título alto e, as com menos, portadoras de título baixo.

•  Biópsia: avalia o grau de inflamação e fibrose

É necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento.

  Papel da biópsia hepática na hepatite C:

-Confirma o diagnóstico clínico;-Avalia o grau de fibrose e inflamação;-Avalia a presença de outras doenças concomitantes;-Ajuda a definir a melhor opção terapêutica.   

Indicações para o tratamento• VHC RNA detectável, ALT (alaninatransaminase) elevada e biópsia

hepática demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatória;

• portadores de cirrose hepática;• usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao

tratamento; • portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e

aqueles com manifestações extra-hepáticas do VHC têm indicação discutível de tratamento;

• no caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso, mas o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada/severa;

• portadores de co-infecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver controlada.

Tratamento• Interferon (convencional ou peguilado);

• Repouso;

• Exercícios físicos;

• Não há restrição à dieta (exceto ao álcool);

• Controle mensal;

• Transplante de fígado.

Cirrose Hepática

picasaweb.google.com/.../L2fvrCDq4an113qb4qd-3w

Definição de Cirrose• Do gr. Kirrhos: marrom-amarelado; do lat.

scirrhos e do gr. skirros: dureza

• Fase terminal e irreversível de hepatopatia crônica; com manifestações de insuficiência hepática e hipertensão porta.

• presença de fibrose envolvendo todo o fígado e de transformação do parênquima em nódulos regenerativos

Etiologia da cirrose no Ocidente• Doença hepática crônica 60 a 70%• Hepatite viral 10%• Doenças biliares 5 a 10%• Hemocromatose primária 5%• Doença de Wilson Rara• Deficiência de α1–antitripsina Rara• Cirrose criptogênica 10 a 15% KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das

Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;

Causas da Cirrose HepáticaDrogas e toxinas• Álcool• Metildopa• Metotrexato de perexilina• Isoniazida• Maleato de perexilina• AmiodaronaInfecções• Hepatite C• Sífilis (terciária)• Schistosoma japonicumObstrução biliar• Carcinoma (pancreático ou de dutos

bilíferos)• Pancreatite crônica• Cálculos do colédoco• Fibrose cística• Atresia biliar• Colangite esclerosante

Metabólicas• Doença de Wilson• Hemocromatose• Protoporfiria eritropoética• Pediátricas – deficiência de alfa1-

tripsina, galactosemia, intolerância hereditária a frutose, doença de armazenamento de glicogênio tipo IV, tirosinose

Cardiovasculares• Insuficiência cardíaca direita crônica• Síndrome de Budd-Chiari• Doença veno-oclusivaOutras• Hepatite crônica ativa• Cirrose biliar primária• Sarcoidose• Derivação jejunoileal• Hepatite neonatalCriptogênica

Anatomia hepática

www.msd-brazil.com/.../m_manual/mm_sec10_119.htm

Histologia HepáticaFUNÇÕES DOS HEPATÓCITOS:• Síntese de colesterol e de sais biliares• Conjugação de bilirrubina, de esteróides e de

drogas com o ác. Glicurônico• Inclusões de glicogênio• Esterificação de ácidos graxos• Remoção do iodeto dos hrs T3 e T4

• Detoxificação de drogas lipossolúveis• Armazenamento de ferro e vitaminas A, D e B12

• Síntese de albumina, de fatores de coagulação e proteínas do complemento

• Degradação de amônia em uréia

Histologia Hepática

www.hepcentro.com.br/anatomia.htm

Histologia hepática

KIERSZENBAUM, Abraham L. Histologia e Biologia Celular. 2. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008

Características Histopatológicas

• Necrose celular• Infiltrado inflamatório• Septos fibrosos• Nódulos parenquimatosos• Alterações vasculares

http://anatpat.unicamp.br/pecasfig5.html

Patogênese• Evolução lenta• Depende da estimulação constante pelo fator

etiológico• Células de Kupffer ativam as células estreladas

perissinosoidais: lipócitos→ miofibroblastos• Ativadores: inflamação crônica (citocinas

inflamatórias, TNF); citocinas endógenas (produzidas por células de Kupffer, células endoteliais, hepatócitos e células epiteliais dos dutos biliares; TGF-β; PDGF)

Ativação das células estreladas e da fibrose hepática em comparação com o fígado normal

KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Formação de septos fibrosos e nodulação

Lâmina 12/6.3C - Cirrose hepática - Septos fibrosos (em azul) isolando nódulos de parênquima (nódulos de

regeneração) -picasaweb.google.com/.../L2fvrCDq4an113qb4qd-3w

Alterações vasculares

• Capilarização sinusoidal

• Anastomoses portossistêmicas e shunts intra-hepáticos desviam o sangue portal

• Vasos sanguíneos e dutos capilares comprimidos ou até obliterados

Regressão da fibrose hepática( ANDRADE, Zilton A.)

• Usaram ratos com cirrose induzida pelo Cl4C e comprovada por biópsia hepática ao fim do tratamento ;

• Após a suspensão da droga os nódulos regenerativos se expandiram e os septos fibrosos ficaram mais finos, porém estes persistiam mesmo nove meses pós- tratamento .

Quadro Clínico• Relacionados à necrose

hepatocelular: icterícia, náuseas e vômitos e hepatomegalia dolorosa

• Complicações da cirrose: hipertensão portal, ascite, peritonite espontânea, encefalopatia, síndrome hepatorrenal, esplenomegalia, varizes hemorrágicas esofágicas e gástricas e hepatocarcinoma KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN -

Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Quadro Clínico

• Manifestações menos específicas: ginecomastia, angiomas aracniformes,atrofia testicular, edema dos membros inferiores, anorexia, perda de peso, adinamia, urina escura, hemorragia, cabeça de medusa periumbilical.

Diagnóstico• Exame clínico• Exames laboritoriais• Raio X (Rx) e endoscopia – varizes

esofagogástricas e úlcera péptica• Ultrassonografia (USG) – tamanho e estrutura

hepática, dilatação da veia porta, ascite• Tomografia computadorizada (TC) e

Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – suspeita de hepatocarcinoma

• Biópsia e estudo anatomopatológico – diagnóstico definitivo

Exames laboratoriaisTransaminases (elevação):• TGO ou AST (Transaminase glutâmica e

oxaloacetática ou Aspartato aminotransferase: aspartato + glutamato →α-cetoglutarato + oxaloacetato): não específica

• TGP ou ALT (Transaminase glutâmica e pirúvica ou Alanina aminotransferase: alanina + glutamato → α-cetoglutarato + piruvato ): específica para doença hepatobiliar

• ALT ≥ AST; se ALT ≤ AST, suspeita de hepatite alcóolica

Gama-glutamil transferase (GGT): não específica; teste de triagem para doença hepatobiliar e monitorização da abstinência de etanol

Exames laboratoriaisAlbumina: não específica; níveis séricos diminuídosGlobulinas: não específica; concentração sérica elevadaTempo de Atividade de Protrombina (TAP): velocidade

de conversão de protrombina em trombina na presença de cálcio; se prolongado, indica deficiência ou disfunção de fatores V, VII e X, protrombina e/ou fibrinogênio

Tempo de tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): se prolongado, pode indicar deficiência de outros fatores de coagulação ou a presença de um anticoagulante

Hemácias, leucócitos e plaquetas: podem estar reduzidos

Bilirrubina direta (conjugada): pode estar em níveis elevados na urina

TratamentoControle da fibrose:

• Impedir a formação da MEC e estimular sua degradação

• Inibir a ativação e proliferação dos lipócitos através da neutralização da atividade do PDGF

• Redução da inflamação - neutralização de mediadores inflamatórios

Tratamento

Meta principal da terapêutica da cirrose:

• Tratamento da ascite, da hipertensão portal, da encefalopatia hepática, da síndrome hepatorrenal, da peritonite espontânea e algumas medidas para o carcinoma

Referências Bibliográficas1. JORGE, Estéfano Golçalves. Hepatite C. Disponível em:

http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm. Acesso em: 17 de dezembro de 2.008;2. Disponível em: http://www.wikipedia.org/wiki/hepatiteC. Acesso em: 03 de dezembro de

2.008;3. Disponível em: http://www.hepe.hoster.com.br. Acesso em: 03 de dezembro de 2.008;4. ROCHA, M.O.C.; PEDROSO, E.R.R.; KUNSESH, U.G.; DA SILVA, O.A. Terapêutica Clínica.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;5. Isto é. Capa: Cura da Hepatite C. Dezembro de 2.007;6. VARALDO, Carlos. A biópsia na hepatite C. Grupo Otimismo. Em 03/12/08;7. KIERSZENBAUM, Abraham L. Histologia e Biologia Celular. 2. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2008;8. KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia,

Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;9. KATO, Keiko. Dicionário Termos Técnicos de Saúde. 2. Ed. São Paulo: Conexão;10. ANDREOLI, T.E., CARPENTER, C.C.J., PLUM, F., SMITH, L.H. Cecil- Medicina Interna

Básica. 2.Ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1.991;11. http://www.hepato.net/port_conv/conv_capitulo5.html12. SHERLOCK, Sheila. Doenças do Fígado e do Sistema Biliar. 5ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan: 197813. TORTORA, J. Gerard. Princípios de Anatomia Humana. 10ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan:2007.