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Ancilostomídeos e ancilostomíase
Toxocara e toxocaríase
Taís Rondello Bonatti
Ancilostomídeos e ancilostomíase
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Introdução
Doenças tropicais negligenciadas
Afeta 700 milhões de pessoas / 65 mil mortes por ano
Endêmicas: região Sub Saariana, África, Ásia e Américas
Doença crônica que se manifesta na morbidade em vezde mortalidade - crianças
Fortemente associada com pobreza (menos de US$ 1,00 / dia)
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Nematóides: Família Ancylostomatidae
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Introdução
Nematódeos Intestinais de Penetração Ativa
Ancylostoma duodenale (Hospedeiro: Homem)
Necator americanus (Hospedeiro: Homem)
*Ancylostoma braziliense (Hospedeiro: Gato)
* Síndrome da Larva Migrans Cutânea
Strongyloides stercoralis
Epidemiologia
• Paleoparasitologia: 7.000 anos - coprólitos humanos (Era Pré-Colombiana).
• Ancylostoma duodenale: Europa Meridional, norte da África, Índia, China, Japão elitoral do Peru e Chile.
• Necator americanus: países de clima tropical
• América, África, Ásia e Oceania
• Ancylostoma ceylanicum: Sudeste asiático
5OMS, 2015; Sianto, 2009.
Epidemiologia
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Morfologia: Cápsula bucal
Ancylostoma duodenale
Dois pares de dentes ventrais
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Necator americanus
Lâminas cortantes (n=2)
Macho: Bolsa copuladora
Espículos longos, delgados e pontudos
( n= 2)
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Morfologia: Extremidade posterior
Gênero Ancylostoma
Fêmea (10 – 18 mm)
Macho: (8 – 11 mm)
Necator americanus
Macho: (5 – 9 mm)
Fêmea (9 – 11 mm)
Fêmea: cauda afilada
• Ancylostoma duodenale X Necator americanus
• Muito similares
• Ovais/Elipsóides
• Casca transparente/hialina
Importante: exame de fezes - larvas rabditóides de ancilostomatídeos podem eclodir - diferenciação das larvas
rabditóides de S. stercoralis. 9
Morfologia: ovos
A. duodenale: 20.000 a 30.000 ovos /diaN. americanus: 9.000 ovos / dia
Morfologia: larvas
Larvas rabditóides (1º e 2º estádios larvários)
Ancilostomídeos Strongyloides
Vestíbulo bucal Longo Curto
Pequena dilatação
Dilatação maior(Bulbo musculoso)
Estreitamento
Ambas exibem esôfago
rabditóide
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Morfologia: larvas
Larvas rabditóides (1º e 2º estádios larvários)
Ancilostomídeos Strongyloides
Primórdio genital Imperceptível Bem visível (grande)
Tamanho: 300 a 400 μm11
Morfologia: larvas
Larvas filarióides (3º estádio larvário)
Ancilostomídeos Strongyloides
Esôfago filarióide Ocupa 1/3 do comprimento Ocupa ½ do comprimento
(Uniforme ; cilíndrico do corpo da larva do corpo da larva
sem dilatações)
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• Não necessitam de hospedeiros intermediários
Ciclo Biológico
Duas fases distintas
Meio exterior
Hospedeiro definitivo
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Ciclo Biológico : penetração ativa
1.Ovos nas fezes Embrionamentodos ovos:Temperatura (20-30°C) / Umidade (90%)/ Oxigênio
2.L1 rabditóide (solo-mat. org.)3.L3 filarióide (bainha externa)a. Geotropismo -b. Termotropismo +c. Hidrotropismo +d. Tigmotropismo +
4.Penetração da larva filarióidena pele Circulação sanguínea Coração -Pulmão (L4) Deglutição - Intestino (L5)
5.Vermes adultosPeríodo pré-patente: 35-60 dias A.duodenale / 42 – 60 N. americanus
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Ingestão de L3 com alimento ou água
Larvas perdem cutícula no estômago (pH ácido; enzimas gástricas)
Larvas migram para o ID (duodeno), penetram na mucosa e células de Lieberkunn
Muda para L4 – emergem a luz intestinal (hematofagia)
Intestino delgado - L5 (aprox. 15 dias depois infecção) adulto (30 dias)
Adultos: cópula – postura (ovos:1 a 2 meses após infecção)
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Ciclo Biológico : infecção oral
A. duodenale: tanto transcutânea quanto oral (mais efetiva)N. americanus: transcutânea
Período de invasão cutânea
• Lesões mínimas (exceto ataque maciço)
• Sensação de picada
• Hiperemia
• Prurido
• Edema
• Dermatite urticariforme: mais observada por N. americanus (cessa após 10 dias)
Ação patogênica
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Período migratório
• Síndrome de Loeffer: tosse, febre, formação de catarro, sintomas de asma
Ação patogênica
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Período de parasitismo intestinal
Ação patogênica
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Lesões da mucosa intestinal
• Dilaceração na mucosa - cápsula bucal
• Material necrosado é ingerido pelo parasito - junto com o sangue
• Mudança de local - aumento da área lesada; perda de sangue
Espoliação sanguínea
• Substâncias anticoagulantes nas secreções dos parasitos
• 40 vermes adultos: A. duodenale: 0,01 a 0,30 mL de sangue / N. americanus: 0,01 a 0,04 mL de sangue• 100 a 1.000 vermes adultos: 10 a 30 mL de sangue / 5 a 15 mg Ferro
Período de parasitismo intestinal
Ação patogênica
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Anemia ancilostomótica
• Intensidade do parasitismo x volume de sangue perdido / dia
• Paciente em dieta alimentar pobre (subnutrição crônica)• 44 milhões de mulheres grávidas
Alterações em outros órgãos
• Hiperplasia eritrocítica do tipo normocítico
• Dilatação do coração
• Fígado: congestão e degeneração gordurosa (casos mais graves)
• Anemia ancilostomótica (Amarelão):• Anemia ferropriva: deficiência de ferro• Tempo longo até o estabelecimento da anemia
• Hipoproteinemia: edemas e atrofia da mucosa intestinal• Perdas intestinais de sangue total• Ingestão insuficiente de proteínas
• Diagnostico Clínico: deve ser diferenciada da duodenite, úlceras duodenais ecolecistite
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Ação patogênica
Sintomatologia
Início e Fase Aguda
• Prurido na região da penetração da larva.
• Sinais da Síndrome de Loeffer
• Eosinofilia sanguínea: 30%
• Alta carga parasitária: mal estar abdominal (epigástrica), náuseas,vômitos, cólica diarreica, febre branda, cansaço, perda de peso.
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Sintomatologia
• Forma crônica:
• Indivíduos bem nutridos: sem manifestações clínicas ou poucos sintomas
• Indivíduos subnutridos:
• Anemia
• Palidez
• Cansaço, apatia, vertigens, desânimo
• Crianças: apetite reduzido ou exagerado, crescimento comprometido
• Geofagia – distúrbio neurológico (tentativa de repor ferro)
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Diagnóstico
Método de Willis (Flutuação em solução saturada de NaCl)
• Ovos leves de helmintos
• Homogeneização (frasco de boca larga)
• Adição de Solução NaCl
• Homogeneização
• Adição de NaCl (Menisco positivo)
• Lamínula - 10 a 15 minutos
• Sem diferenciação de spp. (cultura de larvas)
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Método de Rugai
• Pesquisa de larvas de helmintos nas fezes (Strongyloides stercoralis eancilostomatídeos )
• Termotropismo positivo
• Amostra envolvida por gaze, abertura voltada para baixo – cálice de sedimentação
• Água aquecida a 45ºC / no mínimo uma hora
• Coletar o sedimento do cálice
• Examinar com lugol
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Diagnóstico
Tratamento
• Anti-helmínticos
• Mebendazol: 100 mg / 2x ao dia (adultos e crianças) por 3 dias
• Efetivo para todas as espécies
• Albendazol (degeneração tegumentar e intestinal do parasito): 400 mg viaoral / 3 dias
• Pamoato de Pirantel (bloqueio muscular): 10 mg / Kg do paciente – doseúnica
• Tratamento antianêmico:
• Ferro: sulfato ferroso (200 mg / 3X dia)
• Alimentação abundante
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Profilaxia
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Jeca Tatu – Monteiro LobatoSéculo XX: a pedido de Vargas (conscientizar população sobre o uso de calçados)
Profilaxia
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Uso de calçados.
Uso de luvas para manipulação de terra.
Tratamento de água e esgoto
- Mais eficientes que tratamento dos doentes
Tratamento dos doentes - aplicação em áreas endêmicas: indução da resistência do parasito à droga
• Estudos recentes que revigoraram o estudo sobre ancilostomatídeos:
Perspectivas
Vacina (Fundação Bill e Melinda Gates)
Gaze et al., 2012; Helmby, 2015
• Testes no Brasil (MG) e EstadosUnidos
• Dois antígenos que estimulam aprodução de anticorpos queinibem a hematofagia
• Limitações: modelos animais,necessidade da descoberta de maisantígenos (genoma)
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• Estudos recentes que revigoraram o estudo sobre ancilostomatídeos:
Perspectivas
Supressão da inflamação associada com adoenças auto-imunes – benefício do efeito da infecção pelos helmintos?
- Quadros assintomáticos- Necessidade de saneamento adequado
- Vive por muitos anos no hospedeiro
Gaze et al., 2012; Helmby, 2015 29
• Dermatite serpiginosa ou dermatite linear serpiginosa
• “Bicho geográfico” ou “bicho das praias”
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Larva migrans cutânea
• Ancylostoma braziliense
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Larva migrans cutânea: agentes etiológicos
Um par de dentes
• A. caninum
Três pares de dentes
• Larvas de terceiro estádio
• Cães e gatos
Larva migrans cutânea
Infecção no ser humanohospedeiro não habitual
L1 fezes cão e gato
L3 (infectante)
Penetram ativamente na pele do homem
Migram para o tecido subcutâneo
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Larva migrans cutânea
Larvas penetram pela pele - morrem sem completar seu ciclo de vida
Abrem “túneis” entre a epiderme e a derme (2 a 5 cm / dia)
Rastro deixado: consequência de reação inflamatória - infiltrado de eosinófilos. Posteriormente, a parte mais antiga desinflama, deixando uma faixa
hiperpigmentada
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Larva migrans cutânea: Diagnóstico e Tratamento
Exame clínico:• Anamnese (histórico do paciente)• Sintomas (prurido mais intenso à noite)• Aspecto dermatológico da lesão (serpiginosa) erupção linear e tortuosa da pele.
•Tratamento:• Cloreto de etila e neve carbônica (frio)• Pomada de uso tópico - tiabendazol (4 x ao dia): diminuição do prurido - cura
clínica (7-14 dias).• Albendazol (200mg, duas vezes / dia – 3 dias)• Ivermectina 150μg/Kg, dose única• Orientar o paciente para não furar a lesão com agulha (risco de infecções
secundárias)
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Larva migrans cutânea
Epidemiologia e Profilaxia
• Distribuição cosmopolita (regiões tropicais e subtropicais).
• Evitar acesso dos cães e gatos em parques, praças públicas e praias.
• Não sentar diretamente na areia.
• Realização periódica de exame de fezes do animal de estimação.
• Recolher fezes do animal de estimação.
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Toxocara e toxocaríase
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Larva migrans: localização no hospedeiro
• Migrações das larvas podem atingir:
• Tecido sub-cutâneo (Larva migrans cutânea - LMC);
• Vísceras (Larva migrans visceral - LMV);
• Globo ocular (Larva migrans ocular – LMO).
• Severidade destas Infecções:
• Variável de acordo com a localização das larvas; número de larvas e reaçãoimunológica do hospedeiro.
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• Agente etiológico: Toxocara canis (mais comum)• Intestino delgado do cão e canídeos silvestres
• Outros:• Toxocara cati• A. caninum• A. ceylanicum
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Larva migrans visceral
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Larva migrans visceral: distribuição
Distribuição mundialCosmopolita
Adultos
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Morfologia
Fêmeas: 6 a 18 cm
Machos: 4 a 10 cm
Ovos
Fêmeas: 2 milhões de ovos por dia / média de 200 mil (final da vida)
Detalhe da extremidade anterior
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Ciclo de vida
Ovos nas fezes contendo L3(infectantes)Cão: fígado – coração – pulmão
Hosp. Paratênico: tecidos comlarvas L3
Seres humanos:Ingestão do ovo: água oualimentos contaminados; víscerasdo hosp. paratênicoEclosão da L3 fígado –vasoslinfáticos – pulmõesCérebro, olhos, linfonodos
• Lesão típica: granuloma alérgico
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Patologia
Larva Migrans Ocular:
• Deslocamento da retina
• Opacificação do humor vítreo: diminuiçãoou perda da visão
• Manifestações clínicas:
• Severidade depende da quantidade de larvas presentes no organismo
• Infecção auto limitante: 6 a 18 meses
• Quadro clássico: leucocitose, hipereosinofilia sanguínea, hepatomegalia elinfadenite
• Veiculação do vírus da poliomielite; granulomas com aderência de Staphylococcusauereus (abscesso musculares, hepático, pulmonares, renais)
• Manifestações cutâneas: prurido crônico, eczema, vasculites
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Patologia
• Biópsias: maioria das vezes os exames são inconclusivos• Dificuldade no encontro das larvas
• História do paciente• Contato com cães e gatos, geofagia
• Imunodiagnóstico: ELISA
• LMO: exame oftalmológico
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Diagnóstico
Toxocara canis,
cortes transversais
Tratamento
• Formas sintomáticas ou graves:
• Dietilcarbamazina: 2 mg /Kg - 2 X dia - 10 a 20 dias
• Albendazol: 400 mg – 2X dia – 5 dias
• Mebendazol: 100 a 200 mg – 2X dia – 5 dias
• Tiabendazol: 10 mg/Kg – 3X dia – 10 dias ou mais
• Toxocaríase ocular
• Prednisona
• Triancinolona
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• Evitar acesso dos cães e gatos em parques, praças públicas e praias.
• Tratamento dos cães e gatos com anti-helmínticos
• Proteger parques e espaços destinados a recreação (cercas), caixas de areia decreches
• Controle da população de cães e gatos errantes
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Prevenção e Controle
• Casos raros
• Quadro clínico: mielite, encefalite e meningite
• Diagnóstico clínico: histórico do paciente, eosinofilia, presença de IgGanti – T. canis, exames de imagem
• Tratamento: albendazol e esteroides
• Estudos ainda são escassos
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Neurotoxocaríase
• Revisão de literatura publicada em Março/2016: 1951 a Abril/2015• 100 casos registrados - 58% homens / 42 anos
• Transmissão: contato com cães e/ou gatos (67%) e ingestão dealimentos contaminados
• Baixa taxa de mortalidade (6%)
• Remissão completa: 40% dos casos
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Neurotoxocaríase
G9: Larva migrans visceral1. Por que as lesões cutâneas inicialmente não levaram ao diagnóstico de larva migrans
visceral? Explique qual foi o raciocínio que levou ao correto diagnóstico nesse caso.
2. Quais foram os exames realizados até a conclusão correta do diagnóstico?
3. Quais medidas deveriam ser tomadas para a prevenção dessa doença? Compare aspossíveis formas de infecção humana dos agentes etiológicos da larva migranscutânea e visceral.
G10: Larva migrans cutânea1. Quais aspectos foram determinantes para que fosse feito o diagnóstico clínico
corretamente?
2. Comente sobre os outros métodos diagnósticos possíveis.
3. Quais medidas deveriam ser tomadas para a prevenção dessa doença? Qual(is)seria(m) o(s) possível(is) agente(s) etiológico(s) da larva migrans cutânea e visceral?
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Questões Seminários