Post on 18-Apr-2015
Abdome AgudoAlunos:
Amanda Jackcelly
Fernando Sena
Gabriela Noronha
Marcela Monteiro
DEFINIÇÃO GERAL
“Distúrbio agudo não-traumático, cuja principal manifestação clínica é na região abdominal e que pode necessitar de cirurgia de urgência”
Qualquer afecção aguda no interior do abdome que necessite de operação imediata
Dor abdominal súbita em paciente previamente saudável ou como complicação de uma doença que indique cirurgia de urgência
Síndrome dolorosa abdominal aguda que requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. Se não tratado causa deterioração do estado geral do paciente e risco de morte
DOR VISCERAL x DOR PARIETAL
PARIETAL VISCERAL
Dor localizada na parede Inervação Somática
Dor mal localizada, com perfis de localização + comuns Inervação visceral
Indica acometimento de peritônio parietal Indica acometimento do peritônio visceral em questão
Rigor abdominal é comum Rigor abdominal ocorre após afecção do peritônio parietal (sinal de gravidade)
SINAIS SEMIOLÓGICOS IMPORTANTES
Sinal de Blumberg Dor à descompressão brusca do abdome
Quando no ponto de McBurney Sinal característico da apendicite
Sinal de Murphy Interrupção da respiração por dor à palpação do HCD
Sinal característico da colecistite, que desencadeia dor muito forte quando da palpação
Sinal de Giordano Dor à punho-percussão das regiões lombares
Sinal de Cullen Manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical
Sinal de Grey-Tuner Manchas equimóticas em flancos
Aponta para acometimento do peritônio parietal.
Aponta para acometimento renal, como uma pielonefrite
Sinais presentes na pancreatite hemorrágica
Perfis de Dor Visceral
Intestino Anterior
Intestino Médio
Intestino Posterior
Origina esôfago, estômago, metade proximal do Duodeno, fígado, pâncreas e vesícula
DOR EPIGÁSTRICA
Origina metade distal do duodeno, ID e até flexura Esplênica
DOR PERIUMBILICAL
(MESOGÁSTRICA)
DOR HIPOGÁSTRICA
Origina restante do IG, reto e Canal Anal (lembrando da inervação somática do canal anal após linha pectinada dor somática)
CLASSIFICAÇÕES DE ADBOME AGUDO
OBSTRUTIVO
INFLAMATÓRIO
PERFURATIVO
HEMORRÁGICO
VASCULAR
- Aderências / Bridas- Hérnias Encarceradas-Neoplasia de Cólon (Adenocarcinoma)-Vôlvulos -DIP (Ex.: bolo de áscaris)
- Apendicite -Diverticulite de Meckel- Colecistite - Chron e RCU- Pancreatite -DIP- Diverticulite
- Úlcera Duodenal - Síndrome de Boerhaave- Diverticulite- Apendicite- Corpo Estranho - Prenhez tubária rota
- Cisto de ovário roto- Ruptura espontânea de Baço- Ruptura de tumor hepático- AAA roto
- Isquemia mesentérica não-oclusiva- Trombose mesentérica arterial ou venosa-Embolia mesentérica
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
CLÍNICA COMUM:
Dor em cólica
Parada de eliminação de gases e fezes
Náuseas e vômitos (aspecto deste é importante)
Distensão Abdominal
Ondas de Kussmaul Peristaltismo de luta
Manifestações comuns
Obstrução ALTA:- Pode não haver distensão abdominal Só ocorre a montante da obstrução (↓ área nesse caso)- Vômitos frequentes e PRECOCES Reflui após pouca progressão no TGI
Obstrução BAIXA:- Distensão abdominal é comum (↑ área + acometimento do IG – muitas bactérias = muito gás)- Vômitos fecalóides Reflui após estar já há tempo no TGI = maior digestão do conteúdo-Cólicas mais fortes Maior distensão do TGI Propulsor da dor visceral
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Obstrução intestinal. RXRX de abdome em dececúbito dorsal e em ortostatismo. a) Radiografia em dececúbito evidenciando distensão difusa de alças intestinais, e b) radiografia em ortostatismo: presença de níveis hidroaéreos, na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome (setas).
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO CAUSAS MAIS PREVALENTES
Aderências ou Bridas Prevalentes após procedimento cirúrgico, importante DD se cirurgia prévia na HPP, principalmente.
Hérnias Verificação ao exame físico abdominal é importante e também na vigência da seguinte sintomatologia:
Temperatura > 37,8°C Leucocitose > 10.000 FC> 96 bpm Abdome em tábua
CA de Cólon Importante suspeita na presença de anemia e/ou pacientes idosos
INDICATIVOS DE SOFRIMENTO DE ALÇA INSPEÇÃO CIRÚRGIA URGENTE
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
A realização de radiografia e TC de abdome com contraste (padrão-ouro) é indicada nos casos de suspeita de obstrução e de colonoscopia (padrão-ouro) ou radiografia de trânsito intestinal na suspeita de CA de cólon.
O tratamento, na grande maioria das vezes é cirúrgico para todas as afecções
IMPORTANTE É RECONHECER SE HÁ URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO
CAUSAS MAIS PREVALENTES :
Dor abdominal Náuseas Vômitos FebreSinais de irritação peritoneal
Apendicite Colecistite PancreatiteDiverticulite
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR:
Apendicite: Principalmente com manifestação de dor em QID, também associados, febre e leucocitose e rigor abdominal e dor difusa em casos mais complicados
TC ou RM, sendo a TC com contraste o padrão-ouro
US: Alça em fundo cego, parede distendida e com mais de 6mm de espessura
Se grávida: USG e posteriormente RM
Se criança (<14 anos) : USG e posteriormente TC
Colecistite: Principalmente em casos de dor em QSD ou quando Murphy (+), caracterizada por presença de febre alta e leucocitose
USG Maioria dos cálculos de colesterol, logo não visualizados em Rx Espessamento da parede da vesícula
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIOUS mostra apêndice vermiforme dilatado com paredes espessadas (setas curtas) e apendicolito (seta longa).
Apendicite. TC sem contraste identificando a dilatação do apêndice (seta) com infiltração da gordura adjacecente.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Colelitíase. Radiografia simples de abdome evidencia imagens radiopacas no hipocôndrio direito (seta). Cálculos na vesícula biliar.
Colececistite aguda. USUS evidencia vesícula biliar com paredes espessadas e edemaciadas (setas peqequenas) e com grande cálculo em seu interior (seta longa).
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Diverticulite: Inflamação das herniações de mucosa e submucosa dos intestinos, mais frequentes no colón descendente:
Dor em QIE, febre e presença de massa à palpação abdominal
TC com contraste (não realizar enema opaco: perfuração!!!) Achado de espessamento e deterioração da gordura pericólica
Pancreatite aguda: Suspeitar principalmente se dor muito forte no andar superior do abdome, aumento de lipase e amilase pancreáticas >3x e em presença histórico de alcoolismo ou colelitíase
USG deve ser realizada em todo paciente não-grave inicialmente Melhor que TC para detectar cálculos
A TC com contraste deve ser realizada como seguimento (máx. em 48hrs) se dor severa e sem melhora enzimática Boa avaliação da gravidade da afecção
Ressalvas TC ou RM diretamente: se pcte em MEG, dor severa, leucocitose e elevação enzimática
Tratamento variará para cada afecção, sendo cirúrgico na maioria dos casos
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
TC com contraste VR. a) Sigmoide com paredes espessadas (elipse) e divertículos, notando-se ainda borramento da gordura adjacecente (seta); b) mesmo paciente, corte em outro plano, evidenciando sigmoide com paredes espessadas (seta reta), borramento da gordura adjacecente e líquido livre (seta curva).
TC com contraste VO e IV. Pâncreas com dimensões aumentadas apresentando necrose (setas). Área de parênquima pancreático normal (asterisco).
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO
CAUSAS MAIS PREVALENTES
- Intervalo curto entre o início da dor e chegada ao serviço de emergência;- Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;- Sinais de sepse , hipotensão ou choque;- No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite , ausência de macicez hepática (Jobert +) e de ruídos hidroaéreos.
- Úlcera duodenal- Diverticulite - Apendicite
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
Úlcera duodenal:
Realização de Rx de abdome para visualização de pneumoperitônio
Se inconclusivo, exames de imagem para detecção de gases e líquidos na cavidade peritoneal (US ou FAST) ou Gastroduodenoscopia
30 a 50cc contraste iodado administrados VO. Paciente colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos contraste ate estômago distal e duodeno proximal.
1/3 dos pacientes com perfuração tem extravasamento revelado.
Diverticulite e Apendicite:
Exames de imagem para detecção de gases e líquidos na cavidade peritoneal. (Rx, US, FAST)
Classificação de Hinchey para perfuração diverticular:
I - abscesso pericólico localizado
II - abscesso pélvico ou retroperitoneal
III - peritonite purulenta
IV - peritonite fecal
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
TRATAMENTO: Confirmada a hipótese clínica, a conduta operatória se impõe.
Ulcera duodenal: Videolaparoscopia: permite sutura de úlceras pépticas agudas.
Apendicite: aspiração e apendicectomia
Diverticulite :
Ressecções com colostomia
Ostomias mais drenagem de abscessos
Anastomose primária pós - ressecção ( elevado risco de complicação)
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. NaTC, é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (bran-co). A parede do colo está espessada. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal, depermeio à gordura que se encontra heterogênea.
Rotina de abdome agudo. a) Radiografia de tórax em ortostatismo e b) radiografia de abdome em dececúbito lateral. Pneumoperitônio (setas).
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO
CAUSAS MAIS PREVALENTES
PROPEDÊUTICA: Exames de imagem da cavidade abdominal
Visam detectar líquido livre na cavidade abdominal Uso principal do: - US da cavidade abdominal
- FAST Em caso de urgência,
Dor abdominal Síndrome hipovolêmica Sinais de irritação peritoneal
Prenhez tubária rota Histórico de prática sexual de riscoCisto de ovário rotoRuptura espontânea de BaçoTumor hepático rotoAneurisma de Aorta abdominal roto Idade avançada, dislipidemia, diabetes, HAS depõem a favor
Sudorese e palidez
Taquicardia, taqpnéia
Pulsos finos, tempo de reperfusão aumentado
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Corte tomográfico evidenciando hematoma subcapsular hepatico (seta branca) , promovendo alteração do contorno hepatico(pontas das setas brancas). Nota-se ainda pequena quantidade de liquido ( asterisco) adjacente ao baço (Bc).
ABDOME AGUDO VASCULAR
QUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO
Dor abdominal desproporcional à palpação
Período fugaz de melhora da dor
História anterior de arteriopatia crônica, IAM, AVC, claudicação abdominal
Eliminação de líquido necrótico
CAUSAS MAIS PREVALENTESIsquemia mesentérica não-oclusivaTrombose mesentérica arterial ou venosaEmbolia mesentérica
ABDOME AGUDO VASCULAR
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
Arteriografia Demanda tempo, sendo usada em casos especiais:
Ausência de sinais de peritonite
Ausência de acidose metabólica
Ausência de coagulopatia
Ausência de sinais de falência renal
TRATAMENTO: CIRURGIA PRECOCE!!!
Realização de embolectomia, anastomose vascular, antes de decidir quais áreas ressecar.
ABDOME AGUDO VASCULAR
Infarto omental. TC mostra pequena imagem ovalada (seta) densa junto ao cólon transverso (asterisco).
OBRIGADO!!!