Frederico Perego Costa, MD

Medical Oncologist, Centro de Oncologia Hospital Sírio LibanêsDirector of Clinical Research, Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer

São Paulo - Brazil

Qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com

resposta completa patológica no Ca de reto

Sobrevida global por tratamento efetuado

Gunderson, JCO 2004

Local recurrence Overall recurrence

TME 5% 22%

Conv. Surg + RXT 25% 62,7%

Conv Surg + CTRXT 13,5% 41,5%

Heald Lancet 1986MacFarlane Lancet 1993

290 casos consecutivos de 1978-1991 NCCTG trial

Grupos de riscoGrupo de Risco TNM (%) SG 5a Local Distância

Baixo T1/N0 - T2/N0 90 5 10

Intermediário T1-2/N1 - T3/N0 65-7 7-9 15-20

Moderado T1-2/N2 – T3/N1 48-58 8-12 28-31

alto T4/N0

Alto T3/N2 –T4/N1-2 30-36 14-17 39-53

Gunderson, JCO 2004

Circunferential margin & local recurrence

Bernstein Br J Surg 2009

Índices de recorrência conforme margem circunferencial por estadio

Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002

Tratamento pré-operatórioRadioterapia exclusiva vs Quimio-

radiaçãoEORTC – 22921Tumores ressecáveis T3-4

Rxt RxT+QT valor de p

Pacientes 476 473

RP completa 5,3% 13,7% <0,0001

< T3 42,4% 57,1% <0,0001

Bosset, JCO 2005

3,791 pac 5 anos (%) Cir Rxt Rxt/Qt Qt p

IIIa T1-2 N1 41 67 (78-83) 85 0,001

IIIc T1-2 N2 20 60 (44-77) 43

IIa T3 N0 65 62 (74-80) 84 0,001

IIIb T3 N1 40 50 (61-73) 52

IIIc T3 N2 24 22 (42-50) 45

IIb T4 N0 0 33 (58-80) 70 0,001

IIIb T4 N1 50 40 (31-57) 29

IIIc T4 N2 - 0 (29-53) 25

Sobrevida global em 5 anos conformeestadiamento e tratamento efetuado

Gunderson, JCO 2004

Fatores prognósticos em tratamento pré-operatório

Sobrevida GlobalSobrevida Global Risco relativoRisco relativovalor devalor de p p

(IC 95%)(IC 95%)Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,1 (1,2 - 8,5)3,1 (1,2 - 8,5) 0,030,03Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,6 (1,2 – 2,0)1,6 (1,2 – 2,0) 0,020,02

IAL/IPN*IAL/IPN* 1,4 (1,1 – 1,8)1,4 (1,1 – 1,8) <0,001<0,001

Sobrevida Livre de RecorrênciaSobrevida Livre de Recorrência

Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,2 (1,2 - 8,6)3,2 (1,2 - 8,6) 0,020,02Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,7 (1,3 – 2,2)1,7 (1,3 – 2,2) <0,001<0,001IAL/IPNIAL/IPN 1,4 (1,1 – 1,9)1,4 (1,1 – 1,9) <0,014<0,014

* * Invasão angio-linfática e peri-neuralInvasão angio-linfática e peri-neuralGuillem Ann Surg 2005

Sobrevida global conforme resposta patológica

Guillem Ann Surg 2005

Resultado - ACCORD

RT – Cap RT – CapOx

Tox G3/4 11% 25% < 0,0001Rx planejada 99% 90%Res. Cirur 98% 99%LAR 73% 76%pRC 14% 19% 0,11qRC 30% 41% 0,008Mar circ 2mm 19% 9% 0,017

Gerard J Clin Oncol 2010

Resultado - STAR

RT – FU RT – OxFU

Tox G3/4 8% 24% <0,001Rx planejada 97% 90%Res. Cirur 96% 96%LAR 72% 73%pRC 16% 16%

Resultado – CAO/ARO/AIO-04

1236 pacientes

RT – FU RT – Ox/FU

RXT G3/4 20% 23% <0,001Diar G3/4 8% 12%TX QT/R 79%/96% 85%/94% pRC 13% 17% 0,038

Rodel Lancet Oncol 2012

MRC CR07 – MRC CR07 – NICI-CTG C016NICI-CTG C016

Selection Tx based on risk Selection Tx based on risk groupgroup

Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, 20092009

Pre-opRXT

Post-op RXT

HR(95% CI)

# pat 674 6765y LR (%) 4,7 11,5 0,39

5y DFS (%) 73,6 66,7 0,765y OS (%) 70,3 67,9 0,91

Obs:

• TME performed in 93%• adjuvant CT (FU) performed in

stage III patients• 40% in pre-op• 45% in post-op

MRC CR07 – NICI-CTG C016MRC CR07 – NICI-CTG C016Selection treatment based on risk groupSelection treatment based on risk group

Sebag-Montefiore, Lancet 2009Sebag-Montefiore, Lancet 2009

3y LR Pre-opRXT

Post-op RXT

HR(95% CI)

CM (3y LR)

involved 13,8% 20,7% 0,64

Non-inv. 3,3% 8,9% 0,36

Tu. position

> 10 cm 1,2% 6,2% 0,19

>5-10 cm 5,0% 9,8% 0,50

0-5 cm 4,8% 10,4% 0,45

TNM

I 1,9% 2,8% 0,68

II 1,9% 6,4% 0,29

III 7,4% 15,4% 0,46

Papel da quimioterapia sistêmica

Adjuvância Radioterapia (45 Gy)

Quimioterapia

– 5-FU, 350 mg/m²/dia

– leucovorin, 20 mg/m²/dia EV em bolus por 5 dias

– Adjuvante por 4 ciclos no pós-operatório

Randomização 2 x 2:

– Rx vs QtRx

– QT adj vs Obs

Bosset NEJM 2006

Bosset NEJM 2006

Impacto na Sobrevida Global Tratamento combinado

Adjuvância

Petersen Cochrane 2012

Cochrane: Tratamento Adjuvância

SG

SLP

Tiselius Ann Oncol 2012

Registro Suécia – Cancer RetalTratamento Adjuvância

HR 0,65

Estudo N SLP Ganho HR (IC95%) p-value Comparação

MOSAIC 2.246 5 anos 7,5% 0,78 (0,65-0,93)1 0,005 LV25FU vs FOLFOX

NSABP-C07 2.492 4 anos 6,2% 0,80 (0,63-0,93) <0,004 FULV vs FLOX

PETACC-3 2.094 5 anos 2,4% 0,90 (0,79-1,02) 0,106 LV25FU vs FOLFIRI

CALGB 89803 1.264 5 anos -2,0% ND 0,85 FU/LV vs IFL

Nordlinger et al. Lancet 371:1007, 2008Andre at al J Clin Oncol 2009 (prelo)

Kuebler at al J Clin Oncol 25:2156, 2007

Van Cutsen at al J Clin Oncol 2009 (prelo)Saltz at al J Clin Oncol 25:3456, 2007

1. Sobrevida global em 6 anos – HR 0,84; p=0,046

Tratamento Adjuvante

Conclusões

Adjuvância com quimioterapia deve ser considerada nos pctes de alto risco

O esquema de adjuvância com quimioterapia deve seguir o descrito para câncer do colon

totalizando 6 meses de tratamento.

Thank you

frederico.costa@hsl.org.br