Post on 21-Apr-2015
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GERENCIAMENTO DO ERRO
E DA AMEAÇA
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OBJETIVO
Apontar as formas de abordagens em
relação ao erro humano ao longo das
gerações do CRM.
ROTEIRO
Abordagem histórica do treinamento CRM
O conceito do erro
Erro e Violação
O conceito de ameaça A dúzia de erros
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ABORDAGEM HISTÓRICA
“COCKPIT CRISIS”
EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS
TREINAR PARA O NORMAL
CRM = FERRAMENTA DE PREVENÇÃO
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ERRAR É HUMANO?ERRAR É HUMANO?
“Erro humano é um termo genérico
que compreende toda ocasião nas
quais a seqüência mental planejada de
atividades mentais ou físicas falha em
alcançar seu resultado pretendido.”
(Reason, 1990)
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INDUÇÃO AO ERRO
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Erro é um desvio involuntário, proveniente de uma
falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata.
Violação é um desvio voluntário, intencional, de um
comportamento esperado, freqüentemente definido socialmente.
ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)
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• intencionais.• associados a problemas
motivacionais.• nível de contexto social.• requerem correções
organizacionais e motivacionais.
• não intencionais.• surgem de problemas
informacionais.• nível individual.• podem ser reduzidos
aumentando a qualidade e a disseminação de informações necessárias dentro do ambiente de trabalho.
ViolaçõesErros
ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)
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CRM QUINTA GERAÇÃO
“Errare humanun est.” CRM uma contra medida para o erro.
Evitar, isolar e mitigar. Relação entre erro e
cultura (Helmreich & Merrit,1998).
Política não punitiva. EM-CRM Error
ManagementEVITAREVITAR
ISOLARISOLAR
MITIGARMITIGAR
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CRM SEXTA GERAÇÃO
Threat and Error Management (TEM) Gerenciamento do erro e da ameaça– reconhecimento do risco.
PREMISSA erros da tripulação ocorrerão em vôos normais.
“O que define um vôo normal?” aquele que não tem ameaças.
Ameaça situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos adicionais à segurança.
AMEAÇAS AO COCKPIT
Meteorologia
Manutenção
Pessoal de terra
Tripul. de Cms.
Passageiro (eventos) CTA
Relevo
Al. Aurais
Pressões de tempo
Tráfego aéreo (congestionam.)
Aeroportos não familiares
Automação(eventos)
Aproximação(App. perdida)
Mau funcionamento do sistema
Distrações Vôo – Dest.Alternado
Desig. Vôo
AMEAÇAS À CABINE
Tempo
Manutenção
Pessoal de terra
Relacionamento Passageiro Drogas
Terrorismo
Alarmes
Pressões de tempo
Cabine de Comando
ComissariaServiço deDuty free
Bagagem de Mão
Mau funcionamento do sistema
Distrações
AMEAÇAS À MANUTENÇÃO
Coordenaçãode vôo
Comissários Terceirizados
Ambiente do Trabalho
Manuais
Pressão de tempo
Cabine de comando Complexidade
dos sistemas
Pessoal de rampa
Falta de recursospara trabalhar
Distrações
Objetos soltos
Falta de peças
Efetivo insuficiente
O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS
Ameaças no contexto
Redução de estados indesejados
Estratégias para Gerenciamento das Ameaças
EstratégiasGerenciamentodoErro
Erros
(Helmreich et al., 1999)
UAS – Undesired Acft. State – Situação comprometedora que reduz as margens de segurança.
A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)
1. Falta de comunicação– Falta de capacidade de entender e de se
fazer entendido.
2. Complacência– Falta de percepção de situações que
possam trazer algum risco.
3. Falta de conhecimento – Falta de treinamento ou experiência para
realizar uma tarefa.
4. Distração– Falta de atenção, confusão mental e
distúrbios emocionais.
5. Falta de Trabalho de Equipe– Incapacidade de trabalhar como uma equipe.
6. Fadiga– Cansaço excessivo decorrente do trabalho,
de outras atividades ou problemas emocionais.
7. Normas– Realizar uma tarefa sem seguir as normas ou
o manual.
8. Pressão do tempo– Urgência em concluir as tarefas deixando de
lado alguns procedimentos de segurança.
A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)
9. Falta de assertividade– Dificuldade de expressar suas idéias, opiniões
e necessidades.
10. Estresse– Estresse mental, físico ou emocional.
11. Falta de vigilância – Incapacidade de ficar atento e alerto para
observar todas as situações.
12. Falta de recursos– Não ter os equipamentos, manuais,
ferramentas ou informações necessárias para realizar a tarefa.
A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)
ROTEIRO
Abordagem histórica do treinamento CRM
O conceito do erro
Erro e Violação
O conceito de ameaça A dúzia de erros
OBJETIVO
Apontar as formas de abordagens em relação ao
erro humano ao longo das gerações do CRM.