1

22

33

44

OBJETIVOOBJETIVO

Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de

Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por

meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos

que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de

acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .

55

ROTEIROROTEIRO

Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão

66

77

88

99

1010

1111

1212

BASTA SEGUIR AS BASTA SEGUIR AS REGRASREGRAS

1313

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPER e RCSV

1414

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPREV e RCSV

1515

REALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSV

1616

Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;

Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;

RELPREV e RCSV

1717

Relatório de PrevençãoFINALIDADE

Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco

para a segurança operacional.

Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações

mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.

Relatório de Prevenção

- - AUTOR ANÔNIMOAUTOR ANÔNIMO

- - AUTOR IDENTIFICADOAUTOR IDENTIFICADO

2020

Relatório Confidencial para Segurança De Vôo

RCSV

2121

PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590

2222

113 mortos e 06 feridos.

2323

• Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/

esvaziamento dos pneus;esvaziamento dos pneus;

• 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave;

• 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material

nos tanques de combustível;nos tanques de combustível;

• 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;

2424

• Em apenas um caso houve penetração de partes dos Em apenas um caso houve penetração de partes dos

pneus nos tanques de combustível;pneus nos tanques de combustível;

• 22 eventos ocorreram durante a decolagem;22 eventos ocorreram durante a decolagem;

• Em nenhum dos eventos houve a ruptura total Em nenhum dos eventos houve a ruptura total

dos tanques, fogo ou significante perda de dos tanques, fogo ou significante perda de

potência em dois motores. potência em dois motores.

(BEA / FSF Abr (BEA / FSF Abr

2002)2002)

300

SITUAÇÕES DE PERIGO

1acid

29

INCIDENTESINCIDENTES

HEINRICH (1931)

330

600600

NÃO FORAM COMUNICADASNÃO FORAM COMUNICADAS

INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

DE VÔODE VÔO

INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE E RECOMENDAÇÕES DE

SEGURANÇA DE VÔOSEGURANÇA DE VÔO

- VISTORIA DE SEGURANÇA- VISTORIA DE SEGURANÇA

- RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO

- RCSV- RCSV

- RECOM. DE SEG. DE VÔO- RECOM. DE SEG. DE VÔO

2626

2727

Dados EstatísticosDados EstatísticosDados EstatísticosDados Estatísticos

2828

ACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOS

“VOCÊ SABIA?”

Que até 15.09.09, já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71

acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no

Brasil e 526 no restante do mundo?

2929

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.

3030

SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,O ACIDENTE NÃO OCORRE.O ACIDENTE NÃO OCORRE.

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

3131

SE HÁ ALINHAMENTO,SE HÁ ALINHAMENTO,OCORRE O ACIDENTE. OCORRE O ACIDENTE.

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):

3232

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.

3333

ACIDENTE AERONÁUTICO

3434

CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

• PERDA TOTAL DA ANVPERDA TOTAL DA ANV

• 08 MORTES08 MORTES•TCel Bob Hammond TCel Bob Hammond •TCel Mark McCloudTCel Mark McCloud•Cel Robert MoutonCel Robert Mouton

• Reavaliação da cultura organizacionalReavaliação da cultura organizacional

3535

“Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...”

PILOTO

19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB

•Excedeu limites de “Bank “•Excedeu limites de arfagem•Sobrevoou população abaixo 500 pés

PRECEDENTES CONHECIDOS

3636

“Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”

12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º

• Passagens abaixo de 100 ft•Excedeu o limite de “Bank”•Grande Sucesso

3737

“Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano”

Piloto

17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB

•60º graus de pitch• Altitudes baixas•Manobras mais arrojadas

3838

Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.

14/04/93 - Missão poderio global

• Estande de Bombardeio da Ilha de Guam

• Vôo em formatura com outro B-52

• Filmagem do compartimento de bombas

3939

•B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros.

08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB

•Curvas agressivas sobre a população•Passagem a altitudes extremamente baixas•Arfagem exagerada próxima aos 80º

•Efeito Cascata

4040

•BOB É NOSSO SHOWMANBOB É NOSSO SHOWMAN

10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima

• Fotografado a 30 ft de altura

• 03 ft de um obstáculo

•Interferência do outro piloto

•Reuniu o B-52 numa formatura de A-10

4141

17/06/94 – Treinamento para o desastre

•A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião...

“Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher”

Maj Terry Makon

4242

Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.

Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.

Todo acidente pode e deve ser evitadoTodo acidente pode e deve ser evitado..

Ciclo da PrevençãoCiclo da Prevenção

CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO

ATIVIDADES DEPREVENÇÃO

ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO

INVESTIGAÇÃO

RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA

? ??

CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO

ATIVIDADES DE

PREVENÇÃO

ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO

INVESTIGAÇÃO

RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA

PREVENÇÃOPREVENÇÃO ACIDENTEACIDENTE

4545

4646

ROTEIROROTEIRO

Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão

4747

OBJETIVOOBJETIVO

Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de

Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por

meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos

que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de

acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .

Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para

mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;

AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo

que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,

A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas

coisas.coisas.

Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para

mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;

AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo

que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,

A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas

coisas.coisas.

4949

TODO ACIDENTE PODE TODO ACIDENTE PODE E DEVEE DEVE SER EVITADOSER EVITADO

5050

SIPAASIPAA

SO EONEZAVA – 12 8828-0332 – 2131-7700angelzawa@hotmail.com / yonezawa_jc@ig.com.br