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44
OBJETIVOOBJETIVO
Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de
Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por
meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos
que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de
acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .
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55
ROTEIROROTEIRO
Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão
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1212
BASTA SEGUIR AS BASTA SEGUIR AS REGRASREGRAS
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1313
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPER e RCSV
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1414
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPREV e RCSV
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1515
REALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSVREALIZAR VSV
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1616
Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo;
Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas;
RELPREV e RCSV
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1717
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Relatório de PrevençãoFINALIDADE
Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco
para a segurança operacional.
Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações
mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.
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Relatório de Prevenção
- - AUTOR ANÔNIMOAUTOR ANÔNIMO
- - AUTOR IDENTIFICADOAUTOR IDENTIFICADO
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2020
Relatório Confidencial para Segurança De Vôo
RCSV
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2121
PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590
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2222
113 mortos e 06 feridos.
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2323
• Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/
esvaziamento dos pneus;esvaziamento dos pneus;
• 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave;
• 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material
nos tanques de combustível;nos tanques de combustível;
• 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;
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2424
• Em apenas um caso houve penetração de partes dos Em apenas um caso houve penetração de partes dos
pneus nos tanques de combustível;pneus nos tanques de combustível;
• 22 eventos ocorreram durante a decolagem;22 eventos ocorreram durante a decolagem;
• Em nenhum dos eventos houve a ruptura total Em nenhum dos eventos houve a ruptura total
dos tanques, fogo ou significante perda de dos tanques, fogo ou significante perda de
potência em dois motores. potência em dois motores.
(BEA / FSF Abr (BEA / FSF Abr
2002)2002)
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300
SITUAÇÕES DE PERIGO
1acid
29
INCIDENTESINCIDENTES
HEINRICH (1931)
330
600600
NÃO FORAM COMUNICADASNÃO FORAM COMUNICADAS
INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VÔODE VÔO
INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE E RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔOSEGURANÇA DE VÔO
- VISTORIA DE SEGURANÇA- VISTORIA DE SEGURANÇA
- RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO
- RCSV- RCSV
- RECOM. DE SEG. DE VÔO- RECOM. DE SEG. DE VÔO
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2626
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2727
Dados EstatísticosDados EstatísticosDados EstatísticosDados Estatísticos
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2828
ACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOSACIDENTES AERONÁUTICOS
“VOCÊ SABIA?”
Que até 15.09.09, já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71
acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no
Brasil e 526 no restante do mundo?
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2929
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.
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3030
SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,SE NÃO HÁ ALINHAMENTO,O ACIDENTE NÃO OCORRE.O ACIDENTE NÃO OCORRE.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
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3131
SE HÁ ALINHAMENTO,SE HÁ ALINHAMENTO,OCORRE O ACIDENTE. OCORRE O ACIDENTE.
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):CONTER FALHAS (FUROS):
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3232
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitado.Todo acidente pode e deve ser evitado.
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3333
ACIDENTE AERONÁUTICO
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3434
CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS
• PERDA TOTAL DA ANVPERDA TOTAL DA ANV
• 08 MORTES08 MORTES•TCel Bob Hammond TCel Bob Hammond •TCel Mark McCloudTCel Mark McCloud•Cel Robert MoutonCel Robert Mouton
• Reavaliação da cultura organizacionalReavaliação da cultura organizacional
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3535
“Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...”
PILOTO
19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB
•Excedeu limites de “Bank “•Excedeu limites de arfagem•Sobrevoou população abaixo 500 pés
PRECEDENTES CONHECIDOS
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3636
“Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”
12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º
• Passagens abaixo de 100 ft•Excedeu o limite de “Bank”•Grande Sucesso
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3737
“Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano”
Piloto
17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB
•60º graus de pitch• Altitudes baixas•Manobras mais arrojadas
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3838
Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.
14/04/93 - Missão poderio global
• Estande de Bombardeio da Ilha de Guam
• Vôo em formatura com outro B-52
• Filmagem do compartimento de bombas
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3939
•B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros.
08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB
•Curvas agressivas sobre a população•Passagem a altitudes extremamente baixas•Arfagem exagerada próxima aos 80º
•Efeito Cascata
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4040
•BOB É NOSSO SHOWMANBOB É NOSSO SHOWMAN
10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima
• Fotografado a 30 ft de altura
• 03 ft de um obstáculo
•Interferência do outro piloto
•Reuniu o B-52 numa formatura de A-10
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4141
17/06/94 – Treinamento para o desastre
•A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião...
“Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher”
Maj Terry Makon
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4242
Todo acidente resulta de uma seqüência Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” de eventos e nunca de uma “causa” isolada.isolada.
Todo acidente tem um precedente.Todo acidente tem um precedente.
Todo acidente pode e deve ser evitadoTodo acidente pode e deve ser evitado..
Ciclo da PrevençãoCiclo da Prevenção
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CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO
ATIVIDADES DEPREVENÇÃO
ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO
INVESTIGAÇÃO
RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA
? ??
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CICLO DA PREVENÇÃOCICLO DA PREVENÇÃO
ATIVIDADES DE
PREVENÇÃO
ACIDENTE/INCIDENTEAERONÁUTICO
INVESTIGAÇÃO
RECOMENDAÇÕESDE SEGURANÇA
PREVENÇÃOPREVENÇÃO ACIDENTEACIDENTE
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4545
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4646
ROTEIROROTEIRO
Qual o alvo do SIPAERQual o alvo do SIPAER Ferramentas da PrevençãoFerramentas da Prevenção Estatísticas Estatísticas ConclusãoConclusão
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OBJETIVOOBJETIVO
Apresentar aApresentar a Base das Atividades de Base das Atividades de
Prevenção de Acidentes AeronáuticosPrevenção de Acidentes Aeronáuticos, por , por
meio do conhecimentomeio do conhecimento dos mecanismos dos mecanismos
que contribuem paraque contribuem para evitar a ocorrência de evitar a ocorrência de
acidentesacidentes aeronáuticos aeronáuticos. .
![Page 48: 1 2 3 4 OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062404/552fc0f9497959413d8b65b5/html5/thumbnails/48.jpg)
Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para
mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;
AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo
que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,
A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas
coisas.coisas.
Dai-nos SENHOR a coragem paraDai-nos SENHOR a coragem para
mudar o que precisa ser mudado;mudar o que precisa ser mudado;
AA humildade para reconhecer humildade para reconhecer oo
que não precisa; e, sobretudo, que não precisa; e, sobretudo,
A sabedoria para distinguir as duasA sabedoria para distinguir as duas
coisas.coisas.
![Page 49: 1 2 3 4 OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062404/552fc0f9497959413d8b65b5/html5/thumbnails/49.jpg)
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TODO ACIDENTE PODE TODO ACIDENTE PODE E DEVEE DEVE SER EVITADOSER EVITADO