Vídeo Conferência

Programa Estadual de Controle da Tuberculose23 de abril de 2015.

% de sintomáticos respiratórios examinados. Paraná, 2006 e 2014*.

Fonte: LACEN Paraná * Dados preliminares

Meta: examinar 1% da população = sintomático respiratório

22,8 23

25,6

23,422,6

26,6

23,623,1

25,5

20

21

22

23

24

25

26

27

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

%

Sintomático respiratório

Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais

Tuberculose - Diagnóstico

Sintomático Respiratório

• 1 % da população = Sintomático Respiratório: tosse há mais de 3 semanas ou 2 semanas (populações especiais)– 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR

• 1.ª no momento da suspeita • 2.ª dia seguinte em jejum

• 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+– 1ml escarro = 5000 bacilos

Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar

• Considerando o elevado percentual de casos diagnosticados de tuberculose (30%) em serviços de emergência e hospitais nos últimos anos (2012 a 2014) no Paraná, orientamos as seguintes medidas no atendimento e transporte destes pacientes:

• Medidas de Controle de Transmissão

– Medidas administrativas *– Objetivo: assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de

indivíduos com provável TB pulmonar. • a triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de

tosse por mais de três semanas oferecendo ao SR a máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade;

• estabelecer um fluxo especial de atendimento aos sintomáticos respiratórios e realização de exames (coleta de escarro para realização de baciloscopia e cultura para BAAR, exame radiológico do tórax);

• evitar permanência ou internação desnecessária na instituição; • nos serviços de urgência/emergência manter o suspeito de tuberculose pulmonar em

isolamento respiratório e agilizar sua avaliação;* isoladamente são as mais efetivas para prevenção da transmissão da Tuberculose

Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar

Medidas de Controle Ambiental

• Objetivo: promover a ventilação dos ambientes favorecendo o direcionamento do ar para áreas externas

o ambiente de permanência dos sintomáticos respiratórios e possíveis casos de tuberculose deve ser o mais ventilado possível; designar áreas externas para espera de consultas, caso seja possível;

– posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição;

– designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente; não utilizar cômodos fechados como, por exemplo, banheiros;

– em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório que disponham de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar; caso não seja viável este direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA - High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar.

Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar

• Medidas de Proteção Individual (Proteção Respiratória)• Objetivo: proteger e evitar que o profissional de saúde inale ar contaminado • o uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR e/ ou pacientes suspeitos/ confirmados de

TB deve ser feito de forma criteriosa; muitos profissionais dedicam a esse item de biossegurança valor prioritário, negligenciando demais medidas (administrativas e ambientais) com maior impacto na sua proteção;

• o uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório);

– o uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com tuberculose pulmonar ou sintomáticos respiratórios em situação de potencial risco de transmissão, como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado);

– no transporte de sintomáticos respiratórios e suspeitos/doentes bacilíferos de tuberculose pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns;

– é necessário orientação para uso correto das máscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem

ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser

reutilizadas, desde que estejam íntegras e secas.

% de tratamento diretamente observado em casos novos de tuberculose. Paraná, 2007 a 2014*.

0

20

40

60

80

100

%

TDO 41,7 44,9 50 57,4 69,2 75,6 81,3 74

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

% de cura em casos novos de tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*.

0

20

40

60

80

100

%

Cura 74,7 75,4 76,3 76,8 80,6 77,3 75,1Encerramento 100 100 100 100 100 100 99,3

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

% de abandono em todos os casos de tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*.

0123456789

101112

%

Abandono 9,4 10,8 10,1 9,5 8 9,1 9,4

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

% de contatos de tuberculose examinados em casos novos com baciloscopia positiva. Paraná, 2007 a 2014*.

0

20

40

60

80

100

%

Contatosexaminados

81,1 80 80,2 79,6 83,5 87,4 85,3 79,7

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

Tendência da coinfecção HIV em casos de tuberculose. Paraná, 2006 a 2014*.

0102030405060708090

100

%

Exames realizados 63,8 67,2 69,2 76,9 81,1 84,5 85,8 90 87,6Coinfecção TB/HIV 16 16,8 17,3 15,1 16,5 13,9 15,4 14,6 16,3

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

% de cultura de escarro em casos de retratamento com tuberculose. Paraná, 2007 a 2014*.

0

20

40

60

80

100

%

Culturaretratamento

27,9 30,6 33,8 47,7 49,3 55 53 50,2

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 10.04.2015. * Dados preliminares

INFECÇÃO E ADOECIMENTO

Ressecamento:núcleos de gotículas

flutuam no ar

e podem serinalados

Contato Fonte de infecção Doente bacilífero

Grumos maiores: pesados, depositam-se no solo

A transmissão pelas vias aéreas

Estrutura de atenção à tuberculose

Atenção Básica•Esquema básico

•Efeitos adversos menores

Referência Secundária•Esquema especiais

•Efeitos adversos maiores•Comorbidades (HIV,outras)

Referência Terciária•Esquema multirresistência

•Esquemas individualizados para qualquer tipo

de resistência

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.

•BCG

•Baciloscopia de escarro

•RX

•Cultura de escarro

•Investigação dos contatos

AssintomáticoAssintomáticoSintomáticoSintomáticoPT, PT, anti-anti-

HIVHIV

AlteradoAlterado

Rx de tóraxRx de tórax

NormalNormal

Pesquisar doença – Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia, Rx, PT, baciloscopia,

cultura, anti-HIVcultura, anti-HIV 5mm5mm

Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente

Repetir após Repetir após 8 semanas8 semanas

Incremento Incremento de de 10mm 10mm

Incremento Incremento de < 10mmde < 10mm

Alta com Alta com orientaçõesorientações

Investigação de Contatos 10 anos

0 a 4mm0 a 4mm

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2011

Investigação de contatos sem PT

Fonte: NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014

CGPNCT/DEVEP/SVS/MS

Tratar ILTB independentemente da PT

• Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero (tratar com isoniazida 6 meses e depois desse período vacinar para BCG);

• Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da infecção latente da tuberculose; Pessoas vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar;

• Pessoa vivendo com HIV/aids com registro documental de ter tido PT ≥ 5mm e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião.

Investigação de contatos sem PT

Fonte: NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014

CGPNCT/DEVEP/SVS/MS

Contatos de tuberculose sensível

•Contatos sintomáticos- proceder com a investigação de tuberculose, caso exclua TB proceder conforme orientações abaixo:

•Contatos ≤ 15 anos assintomáticos - após exclusão da tuberculose, tratar a ILTB sem a PT, prioritariamente em crianças menores de 5 anos.

•Contatos > 15 anos assintomáticos - após exclusão da tuberculose, avaliar individualmente a indicação de profilaxia com isoniazida sem a PT. Levar em consideração o grau de exposição, a presença de comorbidades e o risco e benefício.

• Para o controle de contatos na indisponibilidade do PPD :• Proceder a investigação de todos os contatos (tuberculose sensível e multidrogarresistente) com avaliação clínica e radiológica, com vistas a identificar casos de tuberculose ativa.

•mantém-se a recomendação de que, na disponibilidade do PPD, os estados deverão dar prioridade à sua utilização nas seguintes situações, nesta ordem: •diagnóstico de tuberculose em crianças menores de 10 anos;• avaliação de contatos menores de 15 anos; • pessoas que vivem com HIV/aids. •* A utilização do PPD em outras condições não descritas acima deverá ser avaliada pelo

gestor local.

Atribuições da referência secundária

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.

• Elucidação diagnóstica• Casos sem confirmação bacteriológica (pulmonares eextra-pulmonares) • Casos BAAR positivos que não estão evoluindo bem

• Intolerância às drogas

• eventos adversos maiores

• Tratamento especiais*Notificar e acompanhar os casos no SITE TB

Atribuições da referência terciária

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.

• Tuberculose resistente (mono, poli, multi ou extensivamente resistente) *

• Micobactérias não tuberculosas*

• Investigação de contatos de TBDR

*Notificar e acompanhar os casos no SITE TB

REFERÊNCIAS SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, 2014.

SECUNDÁRIA

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT 03.10.2014

RS atualizadas em 2015: 3,5,6,7,8,10,11,12,14,18,19.

TERCIÁRIA

Leste

Norte

CuritibaLondrinaConsórcio

RS

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitente

Populações bacilíferas e aerobiose

intracavitária

crescimentogeométrico

Princípios gerais do tratamento

Associação medicamentosaProteção cruzada para evitar a resistência bacilar

1

2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Fernando Fiuza

Populações bacilíferas e atividade das drogas

crescimentogeométrico

RMP

SM

INH

(EMB)

populaçãocavitária

crescimento

lento

RMP

PZA

INH

EMB

populaçãointracelular

crescimento

intermitente

RMPINH

(PZA)

populaçãointracáseo

Tuberculose - Tratamento

A

B C

Hypothetical Model of TB Chemotherapy

3 anatomic/metabolic populations of bacilli in cavitary TB

# ba

cilli

months of therapy

A: rapidly multiplying, INH>RIF>EMB

B: slowly multiplying, acid pH, PZA>RIF>INH

C: sporadically multiplying, RIF>INH

M. Iseman, D. Mitchison

1 2 3 4 5 6

“Persisters”

Seleção de mutantes resistentes por drogas

bacilo resistente naturalbacilo resistente naturalbacilo sensívelbacilo sensível

FármacoFármacoBacilos resistentesBacilos resistentes

pós-primáriospós-primáriosFonte: Fiúza de Melo

Tuberculose - TratamentoAparecimento da resistência à Isoniazida administrada

em monoterapia

Meses após início do tratamento

Bacilos sensíveis

Mutantes resistentes

Nº de bacilos viáveis

Situações especiais

Diabetes

• duas a três vezes maior risco de desenvolver TB ativa;

•10% dos casos de TB no mundo estão associados a DM;

•uma grande parte da pessoas com DM, assim como TB, não são diagnosticados, ou o diagnóstico é tardio;

•a detecção precoce melhora os cuidados e o controle de ambas as doenças;

•Solicitar glicemia de jejum para todo paciente com TB.

S

Fighting TB and HIV

Nelson Mandela at 2004 International AIDS Conference Image source: BBC News Online (http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/asia-pacific/3895525.stm)

“We can’t fight AIDS unless we do much more to fight

TB”.

Nelson Mandela, International AIDS Conference, Thailand, 14 July, 2004.

Solicitar HIV para todo paciente com TB

Percentual de realização de testagem de HIV em casos novos de tuberculose. Paraná, 2001 - 2014.

42,746,7 49,6

56,460

63,4 65,868,4

7680,6

84,6 85,189,9 87,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT. 17/04/2015.

Fluxo de atendimento à tuberculose no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

FLUXO DE ATENDIMENTO DE PACIENTE COM TUBERCULOSE NO CAPS

CASO DIAGNOSTICADO COM TUBERCULOSETodo usuário portador de tuberculose associado a transtornos mentais e/ou com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Estratificação de risco para transtornos mentais de dependência de álcool e outras drogas.

RISCO IDENTIFICADOTranstorno mental: alto risco

Dependência: médio e alto risco

NÃO SIM

Mantém acompanhamento na UnidadeBásica de Saúde (USB) de origem.

Agendar atendimento no CAPS ou Centro Regional de Atenção Especializada e manter cuidado compartilhado entre o CAPS e a

UBS para dar continuidade ao acompanhamento do caso com TDO.

FONTE: PECT/SM 07.04.2015

FLUXOGRAMA DE SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO JÁ VINCULADO AO CAPS

Sintomático respiratório (SR): tossidor independente do tempo de tosse.

Ao identificar o SR solicitar: baciloscopia para BAAR ou teste rápido molecular para Tuberculose, cultura para BAAR, identificação do bacilo e teste de sensibilidade.

Estabelecer fluxo para coleta, armazenamento e encaminhamento para laboratório.Registrar todos os SR identificados no livro de sintomático respiratório.

Realizar a coleta de escarro em local aberto e ventilado, nãoexpor o paciente no momento da coleta.

Caso confirmado de tuberculose: manter o cuidado compartilhado entre o CAPS e a UBS, podendo o Tratamento Diretamente Observado (TDO) ser também

Compartilhado. A UBS fará a notificação e tratamento conforme preconizadopelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Informar através de memorando mensal a chefia do Programa de Atenção Primária e Unidade de Saúde (US) de origem o número

de SR identificados no CAPS que não foram identificados na US.

FONTE: PECT/SM 07.04.2015

FLUXO DE ATENDIMENTO AOS FREQUENTADORES DO CENTRO POP EM PARANAGUÁ

Centro POP comunica à referência (CMD) que tem escarro e a referência vai buscar no final da manhã e/ou final da tarde

Fonte: Coordenação PMCT Paranaguá

FLUXO DE ATENDIMENTO AOS FREQUENTADORES DO CENTRO POP EM PARANAGUÁ

Observações: •Os frequentadores devem participar da palestra antes de receberem as refeições (almoço)•Não são coletadas amostras nas sextas feiras, pois o Centro Pop ainda não dispõe de geladeira para armazenar os escarros por períodos maiores•São realizadas baciloscopias, TRM-TB e cultura para todas as amostras provenientes do Centro POP•Resultados positivos são imediatamente comunicados aos funcionários do Centro POP que colaboram com a busca ativa•Disponibilizamos material como: potes para as coletas, caixas térmicas, gelox, luvas e máscaras para o Centro POP.

MUITO OBRIGADA!!!MUITO OBRIGADA!!!

Betina Mendez Alcantara Gabardo Merari Gomes de SouzaBetina Mendez Alcantara Gabardo Merari Gomes de Souzabetinamalcantara@gmail.com merari@sesa.pr.gov.brbetinamalcantara@gmail.com merari@sesa.pr.gov.br

Maria Francisca Teresa Caldeira-Scherner Fone: (41) 3330-4581Maria Francisca Teresa Caldeira-Scherner Fone: (41) 3330-4581 mfscherner@yahoo.com.br mfscherner@yahoo.com.br