● ● AmenorreiasAmenorreias ● Infertilidade ● Infertilidade conjugalconjugal

C. Calhaz JorgeC. Calhaz Jorge

Ano lectivo de 2009/ 2010

Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

AmenorreiaAmenorreiass

Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

DefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição

PrimáriaPrimária

Ausência de menstruações, desde sempreAusência de menstruações, desde sempre

> 14 a na ausência de caract. sexuais secundários> 16 a na presença de caract. sexuais secundários

DefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição

SecundáriaSecundáriaAusência de menstruação (numa mulher que já Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempomenstruou), por um intervalo de tempo

superior a 3 mesessuperior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

equivalente à soma de pelo menos equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 mesescada paciente ou 6 meses

Speroff L e Fritz MA. Speroff L e Fritz MA. InIn Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª 7ª ed. 2005; pág 402ed. 2005; pág 402

PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalência

Grupo etárioGrupo etário PrevalênciaPrevalência

15-24 anos15-24 anos 7,6%7,6%

25-34 anos25-34 anos 3,0%3,0%

35-44 anos35-44 anos 3,7%3,7%

Munster K Munster K et alet al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433 Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433

• Aproximadamente 3 - 4% Aproximadamente 3 - 4%

The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

Aspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologiaAspectos da fisiopatologia

Actuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnóstica

1.História e exame objectivo

caracteres sexuais secundários?

malformações genitais?

biotipo?

galactorreia?

hirsutismo?

Actuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnósticaActuação diagnóstica

1.História e exame objectivo

FSH ou n FSH PRL

Anovulação crónica

(SOP, amenorreia hipotalâmica)

Hiperprolactinémia/

prolactinoma

Falência ovárica

Defeito anatómic

o

The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

2. Excluir gravidez !!!3. FSH e PRL [TSH]

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Defeito anatómico

Amenorreia primária

CariotipoEstudos específicos

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

•Secundária a cirurgia sobre o útero:

Curetagem excessivamente vigorosa

Curetagem em aborto séptico CST, miomectomia, metroplastia Embolização de artéria uterina •Secundária a infecção: DIP Tuberculose

Síndroma de Asherman

Defeito anatómico

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Defeito anatómico

• Alterações genéticas

• Situações iatrogénicas

• Infecções

• Alterações autoimunes

• Ovários resistentes

• Idiopática

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Falência ovárica

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Hiperprolactinemia/ prolactinoma

• Inibição da secreção de GnRH

• Manifestações clínicas de intensidade progressiva, proporcional à prolactinemia• Hiperprolactinémia secundária

• Anorexia nervosa

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Amenorreia hipotalâmica

• Induzida pelo exercício

• Induzida pelo stress

• Doenças crónicas debilitantes

• Pseudociese

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos Obesidade

Oligo/ amenorreia (progesterona +)

Hirsutismo Infertilidade Ovários aumentados de volume

e com múltiplos pequenos quistos

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3):

1. Oligo ou anovulação

2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo

3. Ovários poliquísticos (US)

e exclusão de outras etiologias

The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações clínicas

1. Alterações menstruais

amenorreia: 20% das doentesBalen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações clínicas

1. Alterações menstruais

Kiddy DS Kiddy DS et al et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220Gambineri A Gambineri A e ale al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96 Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96

2. Obesidade

(IMC≥27: 35-50% das doentes)

Rebuffe-Scrive M Rebuffe-Scrive M et al et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397Horm Metab Res 1989; 21: 391-397

Adiposidade central frequente

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações clínicas

1. Alterações menstruais

2. Obesidade3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)

66% das doentes Balen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações clínicas

1. Alterações menstruais

2. Obesidade3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)

1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120

Balen AH Balen AH et al et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

4. Acantose nigricans

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações metabólicas

1.Hiperandrogenémia

• T total / índice de androgénios livres

Entidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicasEntidades clínicas

Síndroma dos ovários poliquísticos

Manifestações metabólicas

1.Hiperandrogenémia

2. Resistência à insulina

Risco de DM tipo2 Risco de DCV

PTGO Padrão lipídico

• Objectivos a definir individualmente

Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas

• Sempre que possível tratar a alteração subjacente

Princípios gerais

Defeito anatómico

Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas

• terapêutica

cirúrgica Falência ovárica

• terapêutica de substituição hormonal• gonadectomia• indução de ovulação(??) / doação de ovócitos

Amenorreia hipotalâmica

Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas

• fármacos

dopaminérgicos

Hiperprolactinémia/ prolactinoma

• terapêutica cirúrgica

• acompanhamento multidisciplinar c/ ou s/ internamento• moderação do exercício e ganho de peso adequado• psicoterapia• THS ou indução de ovulação

Perspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticasPerspectivas terapêuticas

Síndroma dos ovários poliquísticos

• progestagénio cíclico• contraceptivos orais

• indução de ovulação

• anti-androgénios

Infertilidade Infertilidade conjugalconjugal

Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”

Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”Requisitos para uma gravidez Requisitos para uma gravidez “espontânea”“espontânea”

Evolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidezEvolução inicial de uma gravidez

ZIGOTO HUMANO

EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS

BLASTOCISTO HUMANO

Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular,

sem qualquer cuidado contraceptivo

Ausência de gravidez terminada em feto viável

Infertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - DefiniçãoInfertilidade conjugal - Definição

... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda

especializada num qualquer momento das suas vidas

devido a dificuldades em conceber (infertilidade

primária) ou em conceber o número de crianças que

desejam (infertilidade secundária).

Hull MG et al (1985) Population study of causes,treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97

Infertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - PrevalênciaInfertilidade conjugal - Prevalência

Factores femininose

factor masculino30%

Factor masculinoapenas

30%Infertilidade inexplicada

10%

Factores femininosapenas

30%

Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade

Anamnese

Exame objectivo

Exames auxiliares

Infertilidade conjugal – Avaliação Infertilidade conjugal – Avaliação inicialinicialInfertilidade conjugal – Avaliação Infertilidade conjugal – Avaliação inicialinicial

Espermograma

Estudos hormonais

Biópsia testicular

Estudos genéticos

Oligospermia e/ou

Astenospermia e/ou

Teratospermia.

AzoospermiaEspermograma normal (OMS)

• volume – 2 a 5 cc

• concentração - >20milhões/ml

• mobilidade progressiva rápida - >30%

• morfologia normal - > 30%

Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade Factores masculino de infertilidade

Factores femininos de infertilidade

Disfunçãoovulatória

40%

Patologia tubária e/ou

peritoneal40%

Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino)

10%

Infertilidade inexplicada

10%

Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade Factores de infertilidade

PrincípiosPrincípios

Correcção dos factores identificados

Maximização da probabilidade de gravidez secorrecção não exequível ou ineficaz

Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticosterapêuticosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticosterapêuticos

Definição:

Causas:

Actuações diagnósticas e terapêuticas:

3 ou mais abortos espontâneos

Malformações uterinas

Alterações metabólicas

Factores imunológicos

Insuficiência luteínica

Alterações cromossómicas

Síndr. ovários poliquísticos

Desconhecida

adaptadas aos factores potenciais

Abortos de repetição Abortos de repetição Abortos de repetição Abortos de repetição

Aceitação

Rejeição Compreensão do problema

Conhecimento prévio Suspeição Inevitabilidade

Conhecimento prévio Suspeição Inevitabilidade

Revolta Negação “Culpas”

Revolta Negação “Culpas”

Doença, não inferioridade Probabilidades Implicações

Doença, não inferioridade Probabilidades Implicações

Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicos

Em qualquer caso ...

Sofrimento existencial individual e do casal

O “grito da natureza” Inferioridade/ incapacidade Autoculpabilização

O “grito da natureza” Inferioridade/ incapacidade Autoculpabilização

Pressões sociais e familiares Culpabilização do outro Perturbações da sexualidade

Pressões sociais e familiares Culpabilização do outro Perturbações da sexualidade

Infertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicosInfertilidade conjugal – Aspectos Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicospsicológicos

• Hiperestimulação ovárica controlada

• Execução

• Procedimentos laboratoriais

Inseminação artificialInseminação artificialInseminação artificialInseminação artificial

• Procedimentos laboratoriais

• Punção ovárica

• Transferência de embriões

• Hiperestimulação ovárica controlada

FIV / ICSIFIV / ICSIFIV / ICSIFIV / ICSI

• Identificação dos ovócitos

• Preparação dos espermatozóides

• Inseminação/ Microinjecção

• Incubação

• Identificação da normalidade da fecundação

• Identificação da qualidade dos embriões

• Preparação para a transferência de embriões

FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriaisFIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais

O objectivo

Técnicas de procriação medicamente Técnicas de procriação medicamente assistidaassistidaTécnicas de procriação medicamente Técnicas de procriação medicamente assistidaassistida

Bibliografia

The Practice Committee of the ASRM. The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea.

Fertil Steril 2004; 82: 266-272Fertil Steril 2004; 82: 266-272

C. Calhaz JorgeAvaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180

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