Vistoria de danos própriosRECIBOS SIM NÃO

Nome:

Morada:

Cód. Postal:

Tel. Serv. Casa:

Nº de Fotografias

Risco

Risco Fundo

Amolgadela

Para Substituir

Enferrujado

M: Mau

MD: Médio

B: Bom

Medida de Acordoc/ o Livrete

SÍMBOLOS

Carroçaria Pneumáticos

F

Proposta Nº

Matricula: Data: / / Tipo:

Marca: Cilindrada: Ano de Fabrico:

Modelo: Versão:

Combustível: Gasóleo: Gasolina: GPL: Cor:

Nº de Quadro:

Extras:

DATA: / / 20 Hora: : Kms:

Observações:

Declaro que os dados acima indicados se encontram em conformidade com o estado geral do veículo.

Estado Pneus (M/MD/B)

FD FE TD TE SP Tractor Galera Tractor + Galera

Assinatura Cliente Assinatura Técnico

Decalque do número de chassis:

Estado Pneus (M/MD/B)F T

Mod

. IM

07/

01 (0

3/20

11)