UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
LUCIANO DA SILVA MIGUEL
PERFIL DE COAGULAÇÃO EM FÊMEAS Canis lupus familiaris COM
NEOPLASIA MAMÁRIA
CURITIBA
2015
LUCIANO DA SILVA MIGUEL
PERFIL DE COAGULAÇÃO EM FÊMEAS Canis lupus familiaris COM
NEOPLASIA MAMÁRIA
CURITIBA
2015
Trabalho de conclusão de curso (TCC)
apresentado ao curso de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito
parcial para a obtenção da graduação em
Medicina Veterinária.
Orientador: Prof. Msc Milton Mikio Morishin Filho
DEDICATÓRIA
A minha amada esposa Stefany Steffens de Havila e ao meu filho Samuel
Jacob Miguel, por tudo que representam em minha vida e pela paciência que tiveram
na minha ausência.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me concedido a oportunidade de concluir esse
curso, a minha família que foi e sempre será à base de tudo em minha vida, minha
mãe Marluce Rosa da Silva Miguel, meu pai José Miguel, minha irmã Luciane da
Silva Miguel e meu irmão Marciano da Silva Miguel, aos meus amigos e colegas de
trabalho pelo apoio, aos meus queridos mestres que fizeram essa longa e árdua
caminhada comigo, sempre dispostos a me ajudar, em especial a Profa Msc Sabrina
Marin Rodigheri e ao meu orientador Prof. Msc Milton Mikio Morishin Filho, a
Universidade Tuiuti do Paraná por ter aberto as portas no momento em que mais
precisei, a equipe do CEMV/UTP pelos momentos preciosos de aprendizado que
passamos juntos, a toda equipe da UHAC PUC/PR pela oportunidade de estagiar
com vocês, em especial ao Prof. Dr Jorge Luiz Costa Castro, a equipe do HVB e
CLINIVET, por toda experiência que me passaram.
LISTA DE ABREVIATURAS
ALT – Alanina Aminotransferase
AVP – Acesso Venoso Periférico
CID – Coagulação Intravascular Disseminada
CEMV/UTP – Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná
FA – Fosfatase Alcalina
HVB – Hospital Veterinário Batel
MVR – Médico Veterinário Residente
Min – Minuto
mL – Mililitro
µL – Microlitro
Msc – Master of Science (mestre em ciências)
OSH – Ováriosalpingohisterectomia
PO – Pós-Operatório
Prof – Professor
Profa – Professora
PUC/PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná
RLCC – Ruptura de Ligamento Cruzado Cranial
SPNs – Síndrome Paraneoplásica
Seg – Segundo
TTPa – Tempo de Tromboplastina Parcial ativada
TEV – Tromboembolismo Venoso
TT – Tempo de Trombina
TP – Tempo de Protrombina
TS – Tempo de Sangramento
TVP – Trombose Venosa Profunda
UHAC – Unidade Hospitalar Para Animais de Companhia
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
(A)-Vista de frente da UHAC, (B)-Entrada da recepção, (C)-Saguão de espera, (D)- Sala de isolamento, (E)- Sala de triagem, (F)- Consultório 1 (Emergência), UAHC PUC/PR – Curitiba (2015)...................................................................................... 12
FIGURA 2 (A)- Consultório 2 , (B)- Consultório 3, (C)- Consultório 4, (D)- Sala de pré-operatório, (E)- Sala de ultrassonografia, (F)- Sala de exame radiológico, UAHC PUC/PR – Curitiba (2015).... 13
FIGURA 3
(A)-Sala de odontologia e pequenos procedimentos, (B)- Sala de cirurgia, (C)- Sala de pós-operatório, (D)- Internamento clínico, (E)- Laboratório clínico, (F)- Sala de microbiologia, UAHC PUC/PR – Curitiba (2015)...................................................... 14
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Procedimentos realizados durante o estágio, sendo assistido por um MVR da UHAC PUC/PR, de 03/08/2015 a 07/10/2015.... 15
TABELA 2 Distribuição da casuística de procedimentos realizados no CC da UHAC PUC/PR, de 03/08/2015 a 07/10/2015......................... 16
TABELA 3 Divisão dos pacientes atendidos no CC, por espécie e sexo, UHAC PUC/PR de 03/08/2015 a 07/10/2015............................... 17
TABELA 4 Valores de referência para TP, TTPa, Plaquetas, Fibrinogênio e Tempo de Sangramento da Mucosa Oral.................................... 28
TABELA 5 Resultado do coagulograma das pacientes atendidas................. 29
TABELA 6 Média e desvio padrão dos exames TP, TTPa, plaquetas, fibrinogênio e tempo de sangramento.......................................... 29
TABELA 7 Resultado dos exames citopatológicos de mama........................ 30
RESUMO
O perfil de coagulação é de extrema importância para se definir o tratamento e
prognóstico dos pacientes oncológicos, porém é pouco solicitado na rotina da
Medicina Veterinária. As neoplasias mamárias em fêmeas Canis lupus familiaris
correspondem a 50% de todas que as acometem, mais de 60% dessas são
malignas e 25% podem causar metástase a distância. Foi avaliado o perfil de
coagulação de 16 fêmeas Canis lupus familiaris portadoras de neoplasia mamária
atendidas na rotina da Clinica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti
do Paraná (CEMV/UTP). Os animais foram submetidos à coleta de sangue para
avaliação de plaquetometria, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa) e mensuração do fibrinogênio plasmático, também foi
realizado o tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO).
Palavras-chave: Oncologia, trombose, hipercoagulabilidade, tromboembolismo.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 9
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ............................................................. 10
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................................... 15
4. DESCRIÇÃO DA CASUÍSTICA ACOMPANHADA ............................................. 16
5. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 18
5.1. NEOPLASIA EM CÃES ................................................................................ 18
5.2. NEOPLASIA MAMÁRIA ............................................................................... 19
5.3. HEMOSTASIA .............................................................................................. 20
5.4. TROMBOSE ................................................................................................. 22
5.5. TROMBOEMBOLISMO ................................................................................ 23
6. TROMBOSE E NEOPLASIA ............................................................................... 24
7. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 27
8. RESULTADOS ................................................................................................... 29
9. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 31
10. CONCLUSÃO .................................................................................................. 33
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 34
9
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular é uma disciplina realizada ao final do curso superior,
sendo um item obrigatório para a conclusão. No estágio, o acadêmico tem a
oportunidade de colocar em prática todas as suas habilidades adquiridas durante os
períodos anteriores, agregando conhecimento técnico e científico para obter sucesso
em sua vida profissional. Também é um momento oportuno para que o estagiário
desenvolva o relacionamento interpessoal, pois estará em contato com várias
pessoas, tais como, residentes, mestres, mestrandos, doutores, técnicos,
acadêmicos, proprietários e outros estagiários.
O estágio foi realizado entre os dias 03 de agosto de 2015 a 07 de outubro de
2015, totalizando 400 horas, na área de clínica cirúrgica de pequenos animais, na
Unidade Hospitalar para Animais de Companhia (UHAC), pertencente à Pontifícia
Universidade Católica do Paraná (PUC/PR), sob a supervisão do Prof. Dr Jorge Luiz
Costa Castro.
O presente trabalho de conclusão de curso (TCC) tem como objetivo a
apresentação do relatório de estágio curricular obrigatório, bem como os resultados
da pesquisa realizada com o tema “Perfil de Coagulação em fêmeas Canis lupus
familiaris com Neoplasia Mamária”.
10
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A UHAC está localizada na Rodovia BR 376-km 14, bairro Costeira, município
de São José dos Pinhais, Paraná.
Para prestar atendimento à população, a UHAC conta com uma supervisora
geral, uma técnica responsável pela farmácia, três auxiliares de limpeza, três
enfermeiras, dois técnicos de radiologia, uma técnica de microbiologia, três
recepcionistas, três MVR de clínica médica, três MVR de clínica cirúrgica, duas MVR
de anestesiologia, um MVR de laboratório clínico, duas MVR de diagnóstico por
imagem, o apoio de mestres e doutores em Medicina Veterinária e demais
colaboradores.
O serviço oferecido pela UHAC possui várias especialidades, tais como,
cardiologia, nefrologia, ortopedia, oncologia, dermatologia, acupuntura, cirurgia
geral, clínica médica, microbiologia, diagnóstico por imagem, oftalmologia e análises
clínicas.
O horário de funcionamento do hospital é das 08h00min-12h00min e
14h00min-18h00min. Se o paciente estiver em estado crítico e precisar ser assistido
fora do horário de atendimento, será encaminhado para outro prestador de serviço
veterinário, sendo os proprietários responsáveis pela remoção e escolha do local. O
atendimento é realizado por ordem de chegada, através da distribuição de senhas.
Depois da primeira consulta, se houver necessidade, o retorno será agendado.
O espaço físico para atendimento aos pacientes é dividido em uma recepção
(Figura 1-B); uma sala de triagem; quatro consultórios; sendo que o primeiro a sala
de emergência. Além disso, possui um dispensário; um internamento clínico; uma
sala para exame ultrassonográfico (Figura 2-E), uma sala para exame radiográfico
(Figura 2-F); um laboratório de análises clínicas (Figura 3-E); um laboratório de
microbiologia (Figura 3-F); uma sala de pré-operatório (Figura 2-D); um centro
cirúrgico geral (Figura 3-B); com duas mesas cirúrgicas; uma sala para tratamento
odontológico e pequenos procedimentos (Figura 3-A); uma sala de pós-operatório
(PO) (Figura 3-C); uma sala de isolamento para animais com doença
infectocontagiosa (Figura 1-D); uma sala de paramentação e um expurgo.
11
São distribuídas três senhas pela manhã e três à tarde. Depois dos
responsáveis terem pegado senha, passado pela recepção (Figura 1-B) e realizado
o cadastro, os pacientes são encaminhados para consulta com um estagiário da
clínica médica, posteriormente, com o médico veterinário residente (MVR) da clínica
médica, passando por anamnese, exame clínico. Depois do atendimento, o
residente pode tomar decisões quanto à necessidade de diagnóstico ou tratamento,
encaminhar o paciente para a realização de exames complementares, ou passar
para outra especialidade.
Como o atendimento é por ordem de chegada, quem pegar após a senha
número três, passará por avaliação de um MVR na sala de triagem (Figura 1-E). Se
for considerada emergência, o paciente é imediatamente conduzido para
atendimento na sala de emergência (Figura 1-F), ou para o internamento clínico
(Figura 2-D). Se for uma urgência será atendido o mais breve possível, para não
trazer maiores riscos a vida do animal. Se for apenas uma consulta de rotina, ou
alguma doença que não ofereça risco eminente de morte para o paciente, o
proprietário terá que comparecer em outro momento para pegar nova senha.
12
Figura 1: (A)-Vista de frente da UHAC, (B)-Entrada da recepção, (C)-Saguão de espera, (D)- Sala de
isolamento, (E)- Sala de triagem, (F)- Consultório 1 (Emergência), PUC/PR – Curitiba (2015).
Fonte: UHAC PUC PR, 2015
A B
C D
E F
13
Figura 2: (A)- Consultório 2 , (B)- Consultório 3, (C)- Consultório 4, (D)- Sala de pré-operatório, (E)-
Sala de ultrassonografia, (F)- Sala exame radiológico, PUC/PR – Curitiba (2015).
Fonte: UHAC PUC/PR, 2015
A B
C D
E F
14
Figura 3: (A)-Sala de odontologia e pequenos procedimentos, (B)- Sala de cirurgia, (C)- Sala de pós-
operatório, (D)- Internamento clínico, (E)- Laboratório clínico, (F)- Sala de microbiologia, PUC/PR –
Curitiba (2015).
Fonte: UHAC PUC/PR, 2015
A B
C D
E F
15
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Durante o estágio na área de clínica cirúrgica o estagiário tem várias
oportunidades e responsabilidades, tais como, consulta de retorno, fazer anamnese,
exame clínico, confeccionar curativo e/ou retirada de pontos, preencher fichas, fazer
tricotomia da área cirúrgica, realizar acesso venoso periférico (AVP), instrumentar,
auxiliar o cirurgião e/ou apenas observar o procedimento, prestar assistência ao
paciente pré e pós-cirúrgico mantendo-os aquecidos, monitorando os parâmetros
clínicos e mantendo o ambiente limpo.
Outras atividades desenvolvidas pelo estagiário: acompanhar e auxiliar em
exames de otoscopia, vaginoscopia, rinoscopia, endoscopia, ultrassonografia,
exames radiográficos, procedimentos odontológicos, realizar colheita de sangue. A
tabela 1 apresenta os procedimentos mais realizados durante o estágio de clínica
cirúrgica de pequenos animais na UHAC PUC/PR.
Tabela 1- PROCEDIMENTOS REALIZADOS DURANTE O ESTÁGIO
PROCEDIMENTOS Nº DE PROCEDIMENTOS
Reconsulta 48
Curativo 27
Canulação de AVP 45
Retirada de pontos 21
Colheita de sangue 28
TOTAL: 169
FONTE: UHAC PUC/PR, 2015
16
4. DESCRIÇÃO DA CASUÍSTICA ACOMPANHADA
Inicialmente os pacientes passam por atendimento na clínica médica,
posteriormente, são encaminhados para a cirurgia.
São muitos os procedimentos cirúrgicos realizados na UHAC da PUC/PR. Os
pacientes que passaram pelo CC, foram divididos por procedimento e especialidade,
tendo destaque a especialidade da oncologia com 24,36% dos procedimentos
realizados, seguido do sistema reprodutor da fêmea com 22,84%, (tabela 2).
Tabela 2- DIVISÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CC DA UHAC, POR ESPECIALIDADE E
PROCEDIMENTO REALIZADO
ESPECIALIDADE/SISTEMA PROCEDIMENTO REALIZADO Nº DE
PROCEDIMENTOS
ONCOLOGIA
Mastectomia 22
Exérese de nódulo adanal 1
Nodulectomia 7
Exérese de tumor vaginal 2
Criocirurgia 5
Exérese de tumor cutâneo 5
Hemimaxilectomia 2
Biópsia de tumor cutâneo 4
SISTEMA REPRODUTOR DA FÊMEA
OSH eletiva 21
OSH terapêutica 17
Cesárea+OSH 7
ORTOPEDIA
Amputação de membro 5
Biópsia óssea 4
Osteossíntese de rádio e ulna 4
Correção de luxação de patela 3
Colocefalectomia femoral 3
Osteossíntese de mandíbula 1
Amputação de dígito 1
Reparação de RLCC 3
SISTEMA REPRODUTOR DO MACHO Orquiectomia 20
Penectomia 1
CIRURGIA GERAL
Herniorrafia perineal 3
Síntese de ferida 8
Laparotomia exploratória 7
Herniorrafia inguinal 1
Herniorrafia umbilical 1
ODONTOLOGIA Profilaxia+exodontia 14
17
Profilaxia 5
Queiloplastia+exodontia 1
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Esofagotomia 1
Enteroanastomose 1
Gastrotomia 2
Colopexia 1
Gastrectomia 1
OFTALMOLOGIA
Sepult. Glând. 3ª pálpebra 3
Enucleação 1
Correção de entrópio 1
OTORRINOLARINGOLOGIA Técnica de Zeep 2
Correção de hematoma aural 1
SISTEMA GENITURINÁRIO Uretrostomia 1
Nefrectomia 2
SISTEMA HEMOLINFÁTICO Esplenectomia 2
TOTAL: 197
FONTE: UHAC PUC/PR, 2015
Passaram por procedimento cirúrgico 197 pacientes, sendo que 28 (14,21%)
eram gatos e 169 (85,78%) eram cães; destes, 63 (31,97%) eram machos e 134
(68,02%) eram fêmeas. Do total de machos, seis (9,52%) eram gatos e 57 (90,47%)
eram cães. Do total de fêmeas, 22 (16,41%) eram gatos e 112 (83,58%) eram cães,
(tabela 3).
Tabela 3- DIVISÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CC DA UHAC, POR ESPÉCIE E GÊNERO
SEXUAL
MACHO FÊMEA Nº DE ANIMAIS
CÃO 57 112 169
GATO 6 22 28
TOTAL: 63 134 197
FONTE: UHAC PUC/PR, 2015
18
5. REVISÃO DE LITERATURA
5.1. NEOPLASIA EM CÃES
A neoplasia é a maior causa de morte entre os animais de estimação. Esta
afirmação foi descrita em um estudo realizado nos Estados Unidos no ano de 1982,
em 2000 animais que passaram por necropsia. O estudo apontou que 45% dos
animais que viveram 10 anos ou mais, morreram vítimas de algum tipo de neoplasia.
A prevalência de neoplasia em cães continua a subir, exigindo que os veterinários
estejam capacitados para o atendimento desta demanda. (WITHROW e VAIL, 2007).
Morris e Dobson (2007), afirmam que a neoplasia é comumente encontrada
na prática da medicina veterinária e com os novos adventos, as doenças são cada
vez mais conhecidas e notificadas. Estimativas conservadoras mostram que a cada
dez cães ou gatos, um poderá desenvolver algum tipo de neoplasia no decorrer da
sua vida. A pele e tecidos moles são mais acometidos, seguidos por glândulas
mamárias, tecidos hematopoiéticos, sistema urogenital, órgãos endócrinos, sistema
alimentar e orofaringe.
A longevidade é a principal causa do aumento do número de casos. Uma
nutrição adequada, cuidados relacionados à prevenção e a eficiência nos
tratamentos das doenças, justificam o aumento do tempo de vida destes animais
(SILVA et al., 2014).
As neoplasias são classificadas em benignas ou malignas, de acordo com seu
crescimento e comportamento. As malignas possuem capacidade invasiva e
destrutiva no local de instalação, além da habilidade de desenvolver metástase.
Aqueles benignos crescem em expansão e podem ser invasivos, porém não causam
metástase. Ambas podem apresentar efeitos diretos, como crescimento local
desordenado, destruição dos tecidos adjacentes, podendo levar a processos
inflamatórios, infecciosos e dor (MORRIS e DOBSON, 2007).
A neoplasia pode causar complicações hematológicas, como anemia e
trombocitopenias, além de suprimirem a produção de células sanguíneas e
interferirem na dinâmica do fluxo sanguíneo. Mesmo com essas alterações descritas
19
na literatura veterinária, à incidência, prevalência e seu significado clínico nos
animais com neoplasia, ainda são pobremente elucidados (CHILDRESS, 2012).
As neoplasias podem levar a síndromes paraneoplásicas (SPNs) que
participam de um grupo heterogêneo de alterações que ocorrem distantes dos
tumores primários ou de suas metástases. Na medicina estima-se que 75% dos
pacientes com câncer são acometidos, ao contrário da medicina veterinária que não
se sabe ao certo a incidência. A fisiopatologia das SPNs é pouco conhecida para
algumas neoplasias primárias, mas normalmente está associada à liberação de
fatores, hormônios, substâncias bioativas, complexos imunes, citocinas ou fatores de
crescimento que causam efeitos diversos em vários locais do organismo. As SPNs
muitas vezes oferecem um prognóstico menos satisfatório ao paciente, do que o
próprio tumor originário. As manifestações clínicas podem estar ligadas a diversos
tipos de tumores em cães e gatos, sendo as mais comuns, endócrinas e as
hematológicas. Dentre as anormalidades endócrinas as mais comuns são
hipercalcemia e hipoglicemia, já as hematológicas incluem anemia, eritrocitose,
leucocitose neutrofílica, trombocitopenias, coagulopatias e coagulação intravascular
disseminada (CID) (DUDA, 2014).
Exames de citológicos, radiográficos, tomografia computadorizada,
ultrassonografia e histopatológico, aliados ao histórico do paciente oncológico,
ajudam a definir o diagnóstico, prognóstico e tratamento (DE NARDI et al., 2002).
5.2. NEOPLASIA MAMÁRIA
As neoplasias mamárias podem acometer fêmeas de meia idade, ou senis,
com estado reprodutivo íntegro, ou castradas. A maioria dessas fêmeas apresenta-
se saudáveis no momento do diagnóstico, que pode ser feito inicialmente com o
exame físico minucioso, em que o médico veterinário por palpação poderá encontrar
nódulos que se apresentam comumente circunscritos, de tamanhos variáveis,
consistência firme e com mobilidade. Múltiplos nódulos podem ser encontrados em
uma única mama, ou pode ter o acometimento de toda a cadeia mamária unilateral
e/ou bilateralmente (CASSALI, 2013).
20
As neoplasias mamárias em fêmeas caninas correspondem a 50% dos
tumores que as acometem, não possuindo predileção racial. Mais de 60% dessas
neoplasias são malignas e 25% podem causar metástase a distância (DUDA, 2014).
Os hormônios sexuais e as cadelas que desenvolvem neoplasia acometendo
as mamas possuem uma estreita ligação, pois estudos apontam que fêmeas não
castradas ou quando submetidas à ovariohisterectomia após o segundo ciclo estral,
apresentam maior incidência no aparecimento dessa doença (DE NARDI et al 2009).
Segundo Trentin (2014), as neoplasias mamárias são consideradas as mais
frequentes em fêmeas caninas, podendo predispor estes animais a complicações
hemostáticas secundárias a neoplasia. A trombose é uma das maiores alterações
hemostáticas nos pacientes com câncer e muitas vezes é descoberta tardiamente.
5.3. HEMOSTASIA
O sangue constitui uma unidade transportadora que circula por veias, artérias
e capilares. Durante a lesão vascular é desencadeado o processo de hemostasia, tal
mecanismo permite que o sangue continue fluido, evitando a ocorrência de
hemorragias ou trombos. O sistema hemostático é composto por vasos, proteínas de
coagulação, anticoagulantes e o sistema de fibrinólise, sendo dividido em três fases:
hemostasia primária, secundária e terciaria. A hemostasia primária é a responsável
pela vasoconstrição que ocorre logo após a injúria vascular, sendo seguida de
diminuição de fluxo sanguíneo e do controle da hemorragia. O contato do tecido
subendotelial com o colágeno faz com que haja agregação plaquetária, dependente
do fator VII ou Von Willebrand. Depois disso o tampão plaquetário é mantido pelo
fibrinogênio, que é uma proteína que está solúvel no plasma. A coagulação ou
hemostasia secundária é uma sequência de acontecimentos, em que, o fator de
coagulação é ativado para que aconteça a próxima etapa, isso é denominado de
cascata de coagulação. A fase de coagulação é basicamente a conversão do
fibrinogênio em fibrina, formando uma rede elástica, chamada de tampão
hemostático. A conversão do fibrinogênio em fibrina é garantida pela trombina. A via
extrínseca e a via intrínseca convergem em uma via comum para ativar coagulação.
21
Tanto uma quanto a outra levam a formação de fibrina por via do fator X, que tem o
papel de converter a pró- trombina em trombina que vai favorecer a formação de
fibrina, estabilizada pelo fator XIII. Na fase terciária ocorre a fibrinólise, que é a
degradação do fibrinogênio e da fibrina. O responsável pela degradação é a
plasmina derivada do plasminogênio, produzido pelo fígado. Ao acontecer a
fibrinólise são liberados produtos da degradação da fibrina (PDFs), sendo o dímero-
D principal fragmento (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS, 2014).
A hemostasia é avaliada pela associação de vários exames, contagem de
plaquetas, tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO), tempo de pro trombina
(TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), fibrinogênio plasmático e
Dímero-D plasmático. O TTPa é dosado para avaliar as vias intrínsecas (fatores XII,
XI, IX e VIII) e via comum (fatores X, V, II, I), podem ter o tempo prolongado os
pacientes com quadro clínico de CID aparente ou não. O TP é mensurado para
avaliar a via extrínseca (fator VII) e via comum. Tanto o prolongamento do TTPa ou
do TP in vitro, indica que algum fator foi reduzido a 70% ou mais. A hemostasia
quando está comprometida pode levar tanto à formação de trombos quanto à
hemorragias e os exames laboratoriais servem como auxílio de diagnóstico,
prognóstico e controle da doença (DUDA, 2014)
A avaliação da hemostasia primária é realizada principalmente através da
contagem de plaquetas. A hemostasia secundária é mensurada mediante a
obtenção do TTPa, TP e fibrinogênio. Na hemostasia terciária ou fibrinólise
recomenda-se a dosagem dos PDFs, como os dímeros-D.(VITAL, SOBREIRA e
CALAZANS,2014).
Testes hemostáticos vêm sendo utilizados na medicina para um diagnóstico
mais precoce das coagulopatias, facilitando a obtenção do prognóstico das
condições neoplásicas. Entretanto, em cães com neoplasias raramente utilizam-se
testes para diagnosticar estados de hipercoagulabilidade. Na medicina veterinária a
correlação entre neoplasia e hipercoagulabilidade tem sido um achado constante em
cães (TRENTIN, 2014).
22
5.4. TROMBOSE
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela
formação de trombo dentro de veias profundas, levando a obstrução parcial ou total.
As causas são diversas, podendo ter o acometimento de pacientes hígidos, ou ser
uma complicação clínica e/ou cirúrgica. A TVP nos EUA é a terceira causa mortis em
humanos com doenças cardiovasculares. A TVP está diretamente ligada à tríade de
Virchow (estase venosa, hipercoagulabilidade e alterações no endotélio) (FRANCO
et al., 2006).
A inflamação das veias e os processos trombóticos estão presentes nas
referências da literatura médica há muitos anos. Os fenômenos tromboembólicos se
tornaram endêmicos, sendo considerado um problema grave em quase todos os
campos da medicina (DUQUE e MELLO, 2003).
O desenvolvimento da trombose ocorre quando há uma desestabilização nos
mecanismos anticoagulantes do sistema hemostático normal. Em pequenos animais
as causas mais comumente encontradas na formação de trombose são: lesão do
endotélio vascular associada a infecções, dirofilariose, sepse, endocardite
bacteriana ou na deposição de complexos imunes, injúria ao endocárdio e estase
sanguínea decorrente de cardiopatias, diabetes mellitus, distúrbios relacionados com
a hipercoagulabilidade ou hipofibrinólise, hiperadrenocorticismo, neoplasias ou
deficiência de antitrombina III secundária a glomerulopatia) (ROMÃO, 2012).
Segundo Barros, Pereira e Pinto (2012), a TVP não diagnosticada pode levar
à embolia pulmonar fatal, a qual com exames complementares e com o tratamento
correto em tempo hábil, pode ser evitada. Dentre os exames utilizados para a
detecção de TVP, a dosagem do dímero D (produto da fibrinólise) não é considerada
específica, por estar aumentada em qualquer situação onde haja formação e
degradação da fibrina. A dosagem do dímero-D deve ser acompanhada da
ultrassonografia para que se tenha eficiência na busca de possíveis trombos.
23
5.5. TROMBOEMBOLISMO
O tromboembolismo pulmonar consiste na obstrução aguda da circulação
arterial pulmonar por um coágulo, geralmente oriundo da circulação venosa,
culminando na redução ou interrupção do suprimento sanguíneo da área afetada
(ALVARES, PÁDUA e FILHO, 2003).
Segundo Sorensen (2006), o tromboembolismo é um marcador negativo para
os pacientes portadores de neoplasia. Apenas 12% dos pacientes sobrevivem mais
de um ano após o seu diagnóstico.
Há séculos, a doença tromboembólica tem sido encarada como uma
característica hereditária-familial. Somente nas últimas décadas os exames
laboratoriais puderam ser mais específicos para a detecção de um quadro de
distúrbio hemostático. O complexo conjunto desses distúrbios pode ser conhecido
por vários nomes: trombofilia propriamente dita, trombofilia primária, essencial,
idiopática, congênita, hereditária, genética, familial ou inata. Outras expressões
nominais são: estado pró-trombótico, estado de pré-coagulação, estado pré-
trombótico, estado de hipercoagulabilidade, estado trombofílico congênito, estado de
risco trombótico (DUQUE e MELLO, 2003).
24
6. TROMBOSE E NEOPLASIA
Segundo Andreasen et al (2012), os distúrbios hemostáticos são comumente
encontrados em humanos portadores de neoplasia, porém, na medicina veterinária,
raramente ocorre o diagnóstico ante-mortem.
O primeiro a fazer uma relação entre neoplasia e a formação de trombo foi
Armand Trousseau (1801-1867), ao observar que os pacientes humanos suspeitos
de neoplasia, desenvolviam trombose. Por falta de métodos diagnósticos, na época,
sua teoria não pôde ser concluída (MEIS e LEVY, 2007).
Na medicina, 4% a 20% dos pacientes com neoplasia podem desenvolver
tromboembolismo venoso (TEV) (VEIGA et al, 2013).
As coagulopatias são comuns nos humanos com neoplasia, podendo levá-los
a complicações como o tromboembolismo e/ou CID. Estudos realizados na medicina
veterinária em cães sugerem que estes animais também sofrem da mesma maneira
com os distúrbios de coagulação. Segundo Marinho e Takagaki (2008), a
hirpercoagulabilidade pode ser a primeira manifestação da neoplasia.
Em ambas as espécies a metástase e o tromboembolismo possuem uma
relação estreita entre si, assim como a gravidade das coagulopatias estão
associadas ao tipo de tumor (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS, 2014).
As neoplasias são fatores predisponentes para a formação de TVP. Sabe-se
que existem diversos agravantes que podem desencadear a formação de um
trombo. As células tumorais sintetizam e liberam nos vasos sanguíneos fatores pró-
coagulantes, agregação plaquetária anormal, estase venosa, quimioterapias e
cirurgia antineoplásica (CICCO, 2003; LINARES et al., 2004).
Segundo Cicco (2003), cerca de 50% dos pacientes com neoplasia maligna e
90% dos acometidos por metástase, apresentam no seu quadro clínico distúrbios de
coagulação. O tromboembolismo é evidenciado em 10 a 15 % dos portadores de
neoplasia. A TVP é considerada uma síndrome paraneoplásica e das várias
neoplasias que podem levar a formação de trombo, as principais são: as de
pulmões, pâncreas, estômago, intestino, ovários e próstata (LINARES et al., 2004).
25
Os cães portadores de coagulopatias vêm sendo associados a vários tipos de
neoplasia. As alterações hemostáticas muitas vezes não são detectadas
clinicamente no início, isso justifica a necessidade da solicitação de exames
laboratoriais para a verificação de possíveis distúrbios hemostáticos, antecedendo
os acontecimentos. Muitos pacientes oncológicos passam por intervenção cirúrgica
e geralmente apresentam-se assintomáticos, o que se torna um fator de risco, pois
se estiverem em um quadro de CID ou tromboembolismo subclínico, os animais
poderão sofrer consequências fatais. A maior parte dos pacientes portadores de
neoplasia apresenta CID, tendo nos exames laboratoriais, trombocitopenia,
prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada e redução no
fibrinogênio, mesmo sem apresentar hemorragias. O tratamento com
anticoagulantes para pacientes portadores de neoplasia pode ter resultado positivo,
quanto à redução do risco de tromboembolismo (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS,
2014).
As alterações clínicas e laboratoriais que podem ocorrer, geralmente estão
atribuídas a vários tipos de tumores e seus efeitos em cães e gatos. As alterações
hematológicas que podem estar presente e que se deve ter mais cuidado no
momento do diagnóstico são: anemia, eritrocitose, leucocitose neutrofílica,
trombocitopenias, coagulopatias e CID. Na medicina humana as alterações
hematológicas são consideradas de extrema importância para se determinar o
prognóstico dos pacientes, ao contrário da medicina veterinária que por falta de
informação suficiente, não são solicitados exames para avaliação hematológica e de
coagulação para os pacientes portadores de neoplasia, que serão submetidos a
procedimentos cirúrgicos (DUDA, 2014).
A trombose ocupa o segundo lugar na causa de mortalidade em pacientes
com neoplasia e está associada à piora na sobrevida dos animais. As neoplasias
podem ativar a coagulação liberando tromboplastina (conhecida como fator tissular),
fator pró-coagulantes e citocinas inflamatórias (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS,
2014).
A estase sanguínea e a hipercoagulabilidade representam os principais
fatores etiopatogênicos para desencadear o TEV (VIEIRA, OLIVEIRA e DE SÁ,
2007).
26
Alterações laboratoriais estão presentes nos pacientes portadores de
neoplasia mamária, porém pouco relatadas, o que acaba dificultando a correlação
com as SPNs (RIBAS et al, 2015).
27
7. MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho foi enviado e aprovado sob o protocolo nº “sob análise”
pelo comitê de ética da Universidade Tuiuti do Paraná (CEUAs/UTP).
Foram avaliadas 16 pacientes atendidas na rotina da Clinica Escola de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV/UTP). Estas eram
fêmeas, da espécie Canis lupus familiaris, sem distinção de raça, peso ou idade,
com diagnóstico positivo para qualquer tipo de neoplasia mamária. Não foi
estipulado nenhum fator de exclusão para a pesquisa. Foram colocadas em um
único grupo e enumeradas de um a 16 para a apresentação dos resultados.
As amostras de sangue para a dosagem de perfil de coagulação foram
colhidas através de punção da veia jugular. Utilizou-se para a coleta agulha 25x8,0
mm e seringa de 5 mL. As amostras eram coletadas antes de qualquer
procedimento terapêutico. Para a realização da coleta foi necessário contenção
física, o animal foi colocado em decúbito lateral direito, em seguida feita antissepsia
da região a ser colhido com álcool 70%.
Para a contagem de plaquetas foi colhido 2 mL de sangue e em seguida
transferido para tubo contendo EDTA. Com uma gota de sangue foi feito um
esfregaço sanguíneo, corado com panótico e levado ao microscópio em objetiva de
100x com óleo de imersão. Foram contadas as plaquetas de cinco campos, o
resultado foi dividido em cinco e multiplicado por 15.000, para obter o valor total de
plaquetas/µL.
Para a anáslise do TTPa foi colhido 1,8 mL de sangue, que foi transferido
para tubo contendo citrato de sódio e avaliado a amostra pelo método de
coagulometria automatizada, colocando 50 µL de reagente, 50 µL de cálcio e 50 µL
de plasma citratado à 37º C.
Para a análise do TP foi utilizado a mesma amostra de 1,8 mL de sangue do
TTPa, pelo método de coagulometria automatizada, adicionado 100 µL do reagente
TP CLOT®, mais 50 µL de plasma citratado à 37º C.
28
Para a mensuração do fibrinogênio plasmático, foi utilizada a mesma
amostra de sangue da contagem de plaquetas contendo EDTA. O método utilizado
foi o de Schalm (1970). A amostra de sangue foi transferida para dois capilares que
foram centrifugados por cinco minutos, em seguida avaliou-se a proteína plasmática
no refratômetro de um dos capilares e o outro capilar foi colocado em banho maria a
56º C por três minutos. Avaliou-se a proteína plasmática do segundo capilar no
refratômetro. A diferença da primeira avaliação sem banho maria para a segunda
com banho maria é o valor do fibrinogênio em mg/dL, pelo método de precipitação
no calor.
Para o diagnóstico de neoplasia, foi empregada a técnica de punção
aspirativa por agulha fina (PAAF) para avaliação citológica. A massa tumoral
mamária foi imobilizada manualmente. As punções foram feitas empregando-se uma
seringa de 10 mL e agulha 25x7,0 mm. O material colhido foi depositado sobre no
mínimo três lâminas para a realização do squash, em seguida realizado coloração
do tipo Romanowski, antes da amostra ser analisada no microscópio.
O tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) foi avaliado utilizando
agulha 25x8,0 mm e papel filtro Melitta® no momento em que o animal estava
sedado na mesa de cirurgia, antes da realização da mastectomia. Foi utilizado o
método de Duke. Realizou-se uma incisão no lábio superior acima do dente canino
direito com auxílio da agulha. A área incisada media aproximadamente 5 mm de
dimensão por 1 mm de profundidade. No momento da incisão o cronômetro foi
acionado com concomitante absorção a cada 5 segundos do sangue extravasado
por meio de papel de filtro, porém sem que houvesse contato com a lesão. O
cronômetro era interrompido imediatamente após a interrupção do sangramento
correspondendo ao tempo de sangramento.
Os valores de referência para os exames foram obtidos basearam-se na
literatura, como demonstra a tabela 4.
Tabela 4 – VALORES DE REFERÊNCIA PARA TP, TTPa, PLAQUETAS, FIBRINOGÊNIO
E TEMPO DE SANGRAMENTO DA MUCOSA ORAL
TP Seg TTPa Seg PLAQUETA /µL FIBRINOGÊNIO mg/dL TSMO Min
5,47 – 8,27 13,5 – 16,7 200.000 – 500.000 200 – 400 1,7 - 4,2
FONTE: LOPES et al, (2005); THRALL et al, (2007); SMITH, DAY e MACKIN (2005)
29
8. RESULTADOS
A tabela 5 demonstra os resultados obtidos para as provas de coagulação,
contagem de plaquetas, TP, TTPa, fibrinogênio plasmático e TSMO.
Tabela 5 – RESULTADO DO COAGULOGRAMA DAS PACIENTES ATENDIDAS
PACIENTE PLAQUETAS TP TTPa FIBRINOGÊNIO TSMO
(/µL) (Seg) (Seg) (mg/dL) (min)
1 334.000 7,6 12,7 200 1,23
2 270.000 7,0 10,5 400 2,05
3 250.000 8,05 11,0 200 0,37
4 300.000 7,75 14,0 400 1,2
5 375.000 7,7 11,5 600 0,26
6 285.000 7,9 11,2 300 0,26
7 351.000 8,2 15,0 800 2,26
8 375.000 7,9 11,0 200 1,2
9 135.000 8,2 11,0 160 1,53
10 360.000 7,2 8,57 600 0,36
11 435.000 8,4 14,3 400 2,36
12 405.000 8,4 12,4 200 0,51
13 258.000 8,9 12,1 200 4,15
14 320.000 8,6 11,6 400 0,2
15 540.000 8,75 9,9 200 0,25
16 300.000 7,3 8,9 300 0,32
FONTE: CEMV UTP/PR, 2015
A tabela 6 mostra as médias e desvios padrão para os resultados dos
exames, TP, TTPa, plaquetas, fibrinogênio e TSMO.
Tabela 6 – MÉDIA E DESVIO PADRÃO DOS EXAMES TP, TTPa, PLAQUETAS, FIBRINOGÊNIO
E TSMO
TP Seg TTPa Seg PLAQUETAS /µL FIBRINOGÊNIO mg/dL TSMOMin
Média 7,991 11,6 330.800 347,5 1,169
Desvio padrão ± 0,5535 ±1,799 ±90.660 ±185 ±1,141
FONTE: CEMV/UTP,2015
Apenas um paciente (6,25%), apresentou trombocitopenia. Um (6,25%),
apresentou trombocitose. Na dosagem de fibrinogênio, quatro animais (25%)
30
apresentaram alteração sérica: três com hiperfibrinogenemia e um com
hipofibrinogenemia. 13 pacientes (81,25%) tiveram diminuição no TTPa, em contra
partida nenhum animal teve prolongamento do TTPa. Nenhum animal apresentou
aumento do TSMO. Cinco animais (31,25%) apresentaram prolongamento do TP; 12
(75%) tiveram redução no TSMO. A paciente nove apresentou nos seus resultados
trombocitopenia e hipofibrinogenemia.
Para o exame citopatológico da neoplasia, nove pacientes (56,25%)
apresentaram diagnóstico sugestivo de carcinoma mamário. Quatro (25%),
sugestivo de adenocarcinoma mamário. Duas (12,5%) sugestivo de tumor misto
benigno e uma (6,25%) sugestivo de adenoma mamário, (Tabela 7).
Tabela 7 - RESULTADO DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS DE MAMA
PACIENTE NEOPLASIA
1 Carcinoma mamário
2 Adenoma mamário
3 Adenocarcinoma mamário
4 Carcinoma mamário
5 Adenocarcinoma mamário
6 Carcinoma mamário
7 Carcinoma mamário
8 Carcinoma mamário
9 Carcinoma mamário
10 Carcinoma mamário
11 Tumor misto benigno
12 Tumor misto benigno
13 Adenocarcinoma mamário
14 Adenocarcinoma mamário
15 Carcinoma mamário
16 Carcinoma mamário
FONTE: CEMV UTP/PR,2015
31
9. DISCUSSÃO
De acordo com Silva, et al (2014), animais portadores de neoplasia podem
apresentar alteração de trombocitopenia. Ribas et al (2015), descreveu em um
estudo, maior prevalência de trombocitose entre as pacientes portadoras de
neoplasia mamária.
A trombocitopenia pode estar presente devido à menor produção pela medula
óssea, por destruição, nos casos de animais acometidos por Erliquiose, por
exemplo, ou por consumo, em casos de CID e formação de trombo. Já a
trombocitose é um distúrbio inespecífico que normalmente não está associado a
sinais clínicos (THRALL et al., 2007).
Alterações hematológicas e hemostáticas estão presentes na CID, como a
diminuição do número de plaquetas, aumento do tempo de protrombina e
tromboplastina parcial ativada, diminuição da concentração do fibrinogênio e
aumento do número de esquisócitos (LEITE, CARVALHO e PEREIRA, 2011).
De acordo com Duda, (2014) o fibrinogênio é uma proteína de fase aguda da
inflamação que é sintetizada pelo fígado e a hiperfibrinogenemia está associada aos
estádios II, III e V da neoplasia, sendo sugestivo de processo pró-inflamatório da
doença. Segundo Vital, Sobreira e Calazans, (2014) a redução do nível plasmático
de fibrinogênio pode estar relacionado com o desenvolvimento de CID e o paciente
poderá apresentar-se assintomático, porém pode desenvolver sinais deletérios,
culminando em óbito. Segundo Smith, Day e Mackin (2005) os baixos níveis de
fibrinogênio podem estar relacionados com as condições que provocam uma
diminuição da produção, tais como deficiências hereditárias, insuficiência hepática,
ou um aumento do consumo, por exemplo, CID.
Trombocitopenia e aumento nos tempos de coagulação (TP e TTPa), indicam
a coagulopatia de consumo ou mesmo doenças tromboembólicas (STOKOL, 2003).
Segundo Donahue et al (2005), a diminuição do TP e/ou TTPa não determina
estado de hipercoagulação, os quais podem favorecer ao aparecimento de doenças
tromboembólicas.
32
Segundo Andreasen et al (2012), o prolongamento dos tempos de coagulação
em animais portadores de neoplasia pode estar associado à secreção das citocinas
pró-inflamatórias que promovem o consumo desses fatores.
A realização do exame do TSMO mostrou-se de fácil execução, porém, pode
haver interferência, dependendo do porte do animal ou da incisão realizada.
Segundo Fresno et al (2005), o exame do tempo de sangramento de mucosa oral é
de rápida execução, porém inespecífico para a avaliação dos distúrbios da
hemostasia primária.
Segundo Marinho e Takagaki (2008), a hirpercoagulabilidade pode ser a
primeira manifestação da neoplasia.
33
10. CONCLUSÃO
Os resultados obtidos com a pesquisa apontam que fêmeas portadoras de
neoplasia mamária apresentam alteração de trombocitopenia, trombocitose,
prolongamento do TP, hiperfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, podendo ser
sugestivo de CID ou formação de trombo. O exame do tempo de sangramento da
mucosa oral pode apresentar interferência dependendo do tamanho da incisão ou do
porte do animal, necessitando de mais estudos nessa área.
34
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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