Um olhar pela Anestesia
GeralUnidade Temática:
Anestesia e Farmacologia no Bloco
Operatório
1
Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde
Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória
Outubro2011
O enfermeiro perioperatório deve
desenvolver conhecimentos sobre a
anestesia, as várias técnicas anestésicas,
agentes anestésicos e interacções
farmacológicas dos mesmos, técnicas e
métodos de monitorização para conseguir um
desempenho eficaz e eficiente face às
necessidades do doente e equipa cirúrgica.
(AESOP, 2006)
2
Enfermeiro de Anestesia
3
Espera-se que consiga “(…) manter
uma observação e vigilância intensivas; ter
capacidade para despistar sinais e sintomas
de complicações que possam surgir; estar
apto a actuar em situações de urgência e
emergência” (AESOP, 2006, p.110).
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Considerações para a
execução de cuidados de
enfermagem
perioperatórios com
qualidade e segurança no
domínio da anestesia
geral
Realizada pelo anestesista durante a Consulta de Anestesia;
Tem como objectivo principal a diminuição da morbilidade e
mortalidade de doentes submetidos a cirurgia e a
procedimentos técnicos sob anestesia.
Avaliar e tratar co-morbilidades associadas;
Avaliar e reduzir o risco anestésico e cirúrgico;
Identificar necessidade de técnicas anestésicas especiais e/ou
cuidados diferenciados no pós-operatório;
Estabelecer um plano anestésico do perioperatório;
Educar doente e familiares sobre o papel da anestesiologia;
Obter consentimento informado;
Evitar cancelamento de cirurgias.
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1. Avaliação Pré-anestésica
OBJECTIVOS:
6
Aval
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Via
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(Fro
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pati)
Avaliação
Clínica
(História
Clínica
+ Exame Físico)
Avaliação do Risco
(Classificação ASA)
Avaliação da
Experiência
Cirúrgica Anterior
Avaliação
dos Exames
Pré-
Operatórios
(MCD
T)
1. Avaliação Pré-anestésica
Definição do Plano Anestésico
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1. Avaliação Pré-anestésica a. Definição do Plano Anestésico
Pré-medicação;
Tipo de Anestesia (Geral – via área, indução, manutenção;
Regional – técnica, agentes);
Intra-Operatório (monitorização, posicionamento, fluidoterapia,
técnicas especiais);
Pós-operatório (controlo da dor e necessidade de unidade de
cuidados intensivos).
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1. Avaliação Pré-anestésica
Visita Pré-
Operatória de
Enfermagem
Avaliação Pré-
Anestésica+
Maior conhecimento sobre o doente/família,
possibilitando cuidados mais individualizados
e seguros;
Maior cooperação entre Enfermeiro de
Anestesia e Anestesista.
verificar o plano operatório;
preparar e testar o material necessário para o acto
anestésico;
verificar a operacionalidade da sala operatória;
acolher o doente no BO validar permeabilidade do acesso
venoso, cumprimento do jejum e da pré-medicação, alergias,
próteses dentárias
Monitorizar o doente ECG; TA não invasiva; oximetria periférica
receber a informação do enfermeiro do internamento;
instalar o doente na suite operatória;
preparar a anestesia;
colaborar na indução anestésica do doente;
colaborar no posicionamento do doente;9
2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fases: pré-anestésica e indução)
Aparelho de Anestesia
(Ventilador)
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2. No dia da cirurgiaB. Verificação do aparelho de anestesia
Prod
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a
mist
ura ri
goros
a e
contro
lada
de
gases
(O2, A
r, N 2
O e
halogen
ados
)Ventila o
doente
Monitoriza o doente
Verificação de presença de equipamento de ventilação de
emergência;
Avaliação do sistema de ventilação automática;
Avaliação do sistema de ventilação manual;
Abertura do sistema de exaustão;
Vaporizadores fechados;
Debitómetros fechados;
Válvula APL aberta;
Traqueias conectadas e prontas a usar;
Monitor a funcionar e com capnografia;
Filtro anti-bacteriano.
11
2. No dia da cirurgiaB. Verificação do aparelho de anestesia
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De acordo com o
plano anestésico …
Anestesia Geral
Anestesia Loco-
regional
Bloqueio de Plexo
Balanceada
Inalatória
Endovenosa
Dissociativa
Combinada
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2. No dia da cirurgiaC. Anestesia Geral
Consiste num estado de inconsciência reversível, caracterizado por
amnésia (hipnose), analgesia e acinésia (depressão dos reflexos,
relaxamento muscular) e manutenção da homeostasia.
Promove uma rápida recuperação anestésica e cirúrgica.
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2. No dia da cirurgiaC. Anestesia Geral
Tipo de Anestesia Características
Balanceada Administração balanceada de agentes endovenosos e inalatórios.Técnica frequentemente utilizada por ser mais prática, previsível e barata.
Inalatória
Indicada em situações de ausência de acessos venosos.Permite a manutenção de ventilação espontânea.Não indicada em situações de estômago cheio e de risco de hipertermia maligna.
Endovenosa
Funciona através de um algoritmo farmacocinético, que relaciona o peso, altura, idade, sexo e a Concentração Plasmática no órgão-alvo.Menor incidência de vómitos no pós-operatório.Segura quando risco de hipertermia maligna.
Dissociativa
Dissociação entre o tálamo e o córtex através da administração de Cetamina.Provoca amnésia e analgesia com efeitos ventilatórios mínimos.Abertura espontânea dos olhos mantida, mas sem processamento de informação.Efeitos secundários: sialorreia na faringe e efeitos alucinogénicos.
Combinada
Possibilita o controlo da via aérea e ventilação. Diminuição da quantidade de anestésicos gerais administrados, levando a menos efeitos hemodinâmicos e uma recuperação anestésica mais rápida.Analgesia pós-operatória de melhor qualidade.
Certificar presença de fármacos de emergência na sala;
Presença de sistema de aspiração e funcionalidade;
Preparar e rotular os fármacos;
Administrar lentamente os fármacos e manter velocidade do
soro constante;
Preparar material para abordagem da via aérea (cabo e lâmina de
laringoscópio estável e do tamanho adequado, máscara facial, tubo orotraqueal, seringa
para insuflar o cuff, tubo de guedell, pinça de maguil e condutor, estetoscópio);
Fornecer o material para assegurar a via aérea, colaborando
da entubação e fixação do tubo, durante a avaliação do seu
posicionamento pela auscultação;
Elabora os registos de enfermagem.
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2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução)
Estar desperto para as complicações que podem surgir nesta
fase:
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2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução)
Hipotensão
Bradicárdia
Rigidez torácica
Ventilação por máscara facial difícil
Entubação traqueal
difícil
Paragem cardíaca
Mantém:
o vigilância intensiva da ventilação;
o permeabilidade das vias aéreas;
o Permeabilidade dos acessos venosos;
o Monitorização cardíaca;
o Balanço hídrico e monitorização do débito urinário;
o Monitorização térmica;
o Monitoriza integridade cutânea;
o Posicionamento cirúrgico do doente;
o Conforto e bem-estar do doente;
o Despista instabilidades hemodinâmicas;
o Vigilância e controlo da dor;
o Elabora os registos de enfermagem.17
2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Manutenção)
Confirma presença de sistema de aspiração e funcionalidade;
Colabora na extubação do doente e reversão anestésica;
Promove um ambiente calmo;
Vigia respiração do doente e despista sinais de hipoventilação;
Avalia a integridade cutânea do doente;
Assegura equipamento, suporte ventilatório e módulos de
monitorização de transporte;
Assegura a permeabilidade dos acessos e a oxigenação do doente
durante o transporte;
Avalia dor e presença de náuseas ou vómitos;
Reúne as informações e documentos do processo clínico do doente;
Elabora os registos de enfermagem e transmite a informação do
doente ao colega da UCPA, UCI ou serviço de internamento,
assegurando a continuidade dos cuidados.18
2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Reversão)
Agentes Inalatórios
Agentes Endovenosos
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Opióides
Relaxantes musculares
Agentes antagonistas
3. Classes de Agentes Anestésicos
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3. Classes de Agentes AnestésicosA. Agentes inalatórios
Todos induzem de forma rápida a perda de consciência;
São absorvidos directamente pelos alvéolos,permitindo um início rápido da indução;
Para cumprir a sua função, provocam alterações na actividade do sistema nervoso central;
São eliminados pelas vias respiratórias.
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3. Classes de Agentes AnestésicosA. Agentes inalatórios
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Características
Protóxido de Azoto
• Potencializa o efeito de outros agentes inalatórios e aumenta a velocidade de indução.• É sempre administrado com o oxigênio para prevenir a hipoxémiaCausa uma depressão miocárdica mínima, mantem o débito cardíaco, volume da sístole, e pressão arterial.• É um analgésico fraco.• Pode ser suficiente para cirurgia minimamente invasiva, como cirurgia dentária.
Desflurano
• Novo agente utilizado pela sua estabilidade cardiovascular. • É um agente seguro, sem causar toxicidade hepato-renal.• É irritante na via aérea na indução, levando à suspensão respiratória, laringoespasmo e tosse.
Sevoflurano
• É considerado o agente inalatório mais próximo do ideal, devido à sua estabilidade cardiovascular.• A indução por máscara facial é bem tolerada, não provocando irritação das vias aéreas. • Não tem efeito hepatotóxico, mas pode provocar toxicidade renal em cirurgias muito prolongadas.
Isoflurano
• Era considerado o agente inalatório de eleição, mas foi substituído pelo sevoflorano e desflurado por serem mais estáveis.• Provoca instabilidade do miocárdio, aumentando a frequência cardíaca e diminuindo a circulação vascular periférica.• Indução suave.• Sem hepatoxicidade.• Ligeiro aumento da circulação cerebral.• Provoca relaxamento músculo-esquelético.
Halothano• Utilização muito limitada.• É utilizado como broncodilatador. • Pode ser usado na indução por máscara facial na pediatria, por acção rápida bem tolerado.
3. Classes de Agentes AnestésicosA. Agentes inalatórios
Durante a história da anestesia, já foram utilizados mais de 20 agentes inalatórios diferentes para anestesiar.
No entanto, através da pesquisa científica, foram eliminados do mercado devido: a problemas de toxicidade (quer para o doente, como para os
profissionais de saúde);
fácil inflamabilidade;
aparecimento de novos agentes com menor efeitos secundários e mais estáveis.
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Considerações de
segurança para a
utilização de agentes
anestésicos inalatórios
Recomendação 1 – No Bloco Operatório é obrigatório existirem
condições que assegurem a manutenção de um ambiente
seguro e qualidade do ar respirável para profissionais e doentes.
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Prática Recomendada (AESOP 2011)
Tratamento do ar na UCPA e zonas restritas do BO
A UCPA tem um risco de acumulação de gases anestésicos superior às salas de cirurgia porque os doentes eliminam os gases anestésicos pelas vias respiratórias quando sujeitos a anestesia geral inalatória.
Sistema de exaustão obrigatório nas salas
de indução anestésica e salas de
operações
Permitem a evacuação dos gases anestésicos, evitando a sua acumulação no ambiente.
Usar vaporizadores com sistemas de
enchimento fechado
Recomendação 2 – Deve ser estabelecido um plano de
manutenção preventiva e uma norma de procedimento de
verificação de todos os equipamentos relacionado com a
utilização de agentes anestésicos inalatórios.
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Prática Recomendada (AESOP 2011)
Executar a verificação diária recomendada do equipamento
Verificação da funcionalidade de
todos os equipamentos
Planear manutenções periódicas aos equipamentos
Recomendação 3 – Deve ser estabelecido um plano de
avaliação, no mínimo semestral, da concentração de gases
anestésicos no ar ambiental.
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Prática Recomendada (AESOP 2011)
Recomendação 4 – Devem ser tomadas medidas de segurança
no manuseamento e utilização dos agentes anestésicos
inalatórios.
Recomendação 5 – Deve fazer parte do plano de integração e
formação a temática do manuseamento e utilização de agentes
anestésicos inalatórios, para todos os profissionais do Bloco
Operatório.
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Prática Recomendada (AESOP 2011)
Recomendação 6 – Deve existir um plano de avaliação
sistemático de saúde dos profissionais do Bloco Operatório,
considerando a exposição a agentes anestésicos.
3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Os anestésicos intravenosos são usados para uma: indução suave e rápida;
manutenção da anestesia;
sedação controlada.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
BARBITÚRICOS (HIPNÓTICOS/INDUTORES DO SONO) Usados para produzir uma indução rápida do sono, agradável e
antes da administração de outro fármaco de indução mais lenta.
Podem ser utilizados para complementar a anestesia regional ou como o único anestésico para períodos extremamente curtos, para pequenos procedimentos.
Pentotal (penthothal methohexital):
• Utilizado para a indução, por bloquear o centro vigília no córtex cerebral e activando o sono, produzindo, hipnose e amnésia;
• Sem efeito efeito analgésico;
• Causa depressão directa do miocárdio, causando uma diminuição do débito cardíaco, pressão arterial e resistência vascular periférica, aumentando a incidência de arritmias;
• Pode provocar depressão respiratória, hipercapnia progressiva e hipoxémia.
• Baixo efeito emético.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
BARBITÚRICOS (continuação) Etomidato:
• Utilizado devido à sua estabilidade cardiovascular para a indução de emergência de pacientes instáveis.
• É considerado um protector cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigénio.
• Provoca contrações musculares incontroláveis (mioclonias), soluços, e náuseas e vómitos no pós-operatório imediato.
Propofol:
• É o mais novo e agente mais popular para a indução anestésica.
• Produz uma indução suave e uma rápida recuperação.
• Aparência semelhante ao leite.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
BARBITÚRICOS (continuação) Ketamina:
• Utilizada para provocar um efeito dissociativo causando hipnose e estado de inconsciência e amnésia.
• É um estimulante respiratório, mantendo os reflexos das vias aéreas, como tosse.
• Geralmente não é necessário intubação.
• Provoca estimulação cardiovascular através da excitação do sistema nervoso simpático.
• Pressão arterial pode aumentar 10% a 50%acima dos valores basais e normaliza em 15 minutos.
• Anestésico de acção curta, longa ação analgésica, usado para pediatria, trauma.
• Pode provocar alucinações se dada em doses maiores principalmente em adultos.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Benzodiazepinas Midazolam:
• É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e recuperação rápida.
• Produz efeitos amnésicos.
Diazepam:
• É um antigo agente, limitado principalmente para administração oral de pré-operatório sedação e relaxamento.
• Quando administrado por via oral, o início de acção situa-se nos 30 e 60 minutos.
• Os efeitos amnésicos são mínimas com a administração oral, facilitando a preparação do paciente para a cirurgia (véspera).
• Pouco utilizado no intra e pós-operatório, por causar sedação profunda.
• Quando administrado endovenoso, produz sensação de queimadura.
• Pode provocar depressão respiratória profunda quando combinada com a administração de opiódes.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Benzodiazepinas (continuação) Lorazepam:
• Raramente utilizado no período perioperatório devido à sua longa duração de sedação.
• A sua acção é 5 a 10 vezes mais potente que a do diazepam.
• Provoca amnésia profunda.
• Em doentes muito ansiosos, pode ser prescrito a toma na véspera da cirurgia.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Opióides: Utilizados no pré-operatório para sedação e analgesia.
No intra-operatório para indução e manutenção de anestesia.
Durante todo o período perioperatório para analgesia.
Alfentanil
• É 25 vezes mais potente que a morfina, com um início de acção mais curtos se endovenoso (30 a 90 segundos) e uma duração de acção menor (15 minutos).
• A sua utilização é limitada por causa da sua duração e provocar vómitos e náuseas muito intensas.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Opióides (continuação) Fentanil:
• É o fármaco mais utilizado no perioperatório.
• No intra-operatório, pode ser dado endovenoso, através de catéter epidural ou intratecal.
• O início de ação é de 1 a 3 minutos quando administrado endovenoso, com efeitos de pico entre 3 e 5 minutos.
• Duração de acção entre 1 e 2 horas.
• Este agente, ao contrário da morfina, não causa liberação de histamina.
• É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e reversão rápido.
• Produz efeitos amnésicos.
Morfina:
• A morfina é limitado principalmente para controlo da dor.
• Efeitos semelhantes ao fentanil, seu início quando endovenoso acção tem início entre 1 a 3 min, mas atinge o pico de acção 2-3 horas após a administração.
• Mantém a sua acção durante 3 a 4 horas.
• Liberta estamina, originando vasodilatação, hipotensão, prurido na face e nariz, pode provocar broncoespasmo em asmáticos.
• Pode ser utilizado EV, IM via epidural ou intratecal.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
Opióides: Sufentanil:
• Utilização limitada ao intra-operatório, mais frequente em cirurgia cardíaca, por causa de sua potência, que é 1000 vezes superior à morfina.
• Não provoca libertação de histamina.
• Pequena margem de segurança, podendo provocar depressão respiratória profunda.
• Pode ser administrado por via epidural ou, excepcionalmente, por via intranasal.
Remifentanil:
• É o opióide mais recenente.
• Potência semelhante ao fentanil, embora com um inicio extremamente rápido, menos de 1 minuto, e atinge o pico 5 a 10 min.
• Não produz efeito analgésico residual quando é interrompido.
• Promove a estabilidade hemodinâmica.
• Não liberta histamina.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
RELAXANTES MUSCULARES: São usados no intra-operatório para facilitar a intubação traqueal ao
provocar relaxamento dos músculos esqueléticos e o estado de paralisia necessário para a ventilação mecânica.
Facilitam a ventilação mecânica durante a cirurgia ou para facilitar a ventilação mecânica de doentes em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Interrompem a transmissão de impulsos nervosos nas junções neuromusculares.
Podem ser classificados em agentes despolarizantes ou não despolarizantes.
Succinilcolina (agentes despolarizante):
• Estes agentes se ligam aos receptores colinérgicos nas células musculares, provocando a despolarização da membrana celular, causando bloqueio neuromuscular.
• A despolarização provoca contracções musculares, sendo visíveis as fasciculações do doente.
• Tem um início de acção rápido 30 a 60 segundos e cessa o seu efeito depois de 3 a 5 minutos, pela enzima colinesterase plasmática.
• A libertação de histamina, pode provocar hipertermia maligna, bradicárdia, hipercalémia, e um aumento a pressão intra-ocular e intracraniana.
• Indicada em situações de estômago cheio, para situações de intubação de sequência rápida ou previsão de entubação traqueal difícil.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
RELAXANTES MUSCULARES (continuação) Atracúrio (agente não despolarizante):
• Indicado em cirurgias em que é necessário um relaxante com maior tempo de acção.
• A recuperação espontânea desde o fim do bloqueio completo ocorre passados 35 minutos.
• Provoca libertação de histamina, hipotensão, taquicárdia e broncoespasmo (se administrado rapidamente).
Cisatracúrio (agente não despolarizante):
• Tempo de acção superior ao atracúrio.
• Não provoca libertação de histama
Vecurónio (agente não despolarizante):
• Não provoca libertação de histamina.
• Não provoca efeitos cardiovasculares, nem aumento da pressão intracraniana.
• Não desencadeia hipertermia maligna.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
RELAXANTES MUSCULARES: Rocurónio (agente não despolarizante):
• Tem um início de acção rápido mais de duração intermédia.
• Deve ser utilizado com precaução em doentes com patologia renal ou hepática.
Pancurónio (agente não despolarizante):
• Indicado em cirurgias de longa duração, por que tem uma acção muito prelongada, exigindo menso repicagens.
• Provoca taquicárdia e hipertensão.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
ANTAGONISTAS: São usados para reverter a acção de um agente.
Flumazenil:
• Antagonista das benzodiazepinas, revertendo o efeito sedativo, relaxante muscular, amnésico, anticonvulsivante, anestésico e respiratório.
• Tem um início de acção rápido, com pico de acção aos 5 minutos.
• É bem tolerado, não estando associado a náuseas e vómitos.
Naloxona:
• Antagonista dos opióides.
• Utilizado para reverter situações de depressão respiratória e rigidez muscular associada à administração de opióides.
• Provoca reversão da analgesia devido à estimulação simpática, aumentando FC e PA, e pode causar arritmias.
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3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos
ANTAGONISTAS (continuação): Neostigmina:
• Permite reverter o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes.
• Provoca bradicárdia, broncoespasmo, broncoconstrição, hipertonia vesical e intestinal e arritmias cardíacas. Para reduzir estes efeitos é administrada em conjunto com sulfato de atropina.
Sugamadex:
• Utilizado para a reversão do bloqueio neuromuscular causado pelo rocurónio e vecurónio.
• Proporciona uma mais rápida reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurónio comparativamente à neostigmina para reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio.
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O anestesista tem de ponderar as
características do doente e as condições cirúrgicas requeridas,
definindo o melhor plano anestésico para
aquele doente específico.
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AESOP – Enfermagem Perioperatória: da filosofia à prática de cuidados. Lisboa: Lusodidacta, 2006. 356p. ISBN: 972-8930-16-X.
AESOP – Prática Recomendada: Utilização de Agentes Anestésicos Inalatórios. 2011.
CABRITA, Madalena – Funções do Enfermeiro Perioperatório. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória I: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2010. 13p.
DUARTE, Filipa – Anestesia Geral. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 51p.
DUKE, James – Segredos em Anestesiologia. 2ªed. Porto Alegre, Artmed Editora. 2003. ISBN 85-363-0090-6.
FULLER, Joanna Kotcher – Surgical Technology: Principles and Practice. 5th ed. Saunders Elsevier. 2010. ISBN 978-1-4160-6035-2.
HUGHES, Suzanne; MARDELL, Andy – Oxford Handbook of Perioperative Pratice. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19-923964-1.
LITWACK, Kim - Clinical Coach for Effective Perioperative Nursing Care. Philadelphia, Davis Company, 2009. ISBN 978-0-8036-2121-3.
ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075-07-9.
Referências Bibliográficas
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Trabalho Elaborado por:
Daniela Filipa Freitas Dias
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