UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
MARINA LUZIA DA SILVA LEAL
PRISCYLLA LILLIAM KNOPP
UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM
E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO HEMISFÉRICA DIREITA
Juiz de Fora 2010
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MARINA LUZIA DA SILVA LEAL PRISCYLLA LILLIAM KNOPP
UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO
HEMISFÉRICA DIREITA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia como requisito para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
Orientadora: Profª. Dra. Cláudia Helena Cerqueira Mármora.
Juiz de Fora 2010
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FICHA CATALOGRÁFICA
Leal, Marina Luzia da Silva.
Um olhar a esquerda: análise da percepção da imagem e esquema
corporal em indivíduos com lesão hemisférica direita / Marina Luzia da
Silva Leal, Priscylla Lilliam Knopp. – 2010.
57 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) —
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010.
1. Agnosia. 2. Propriocepção. 3. Imagem corporal. I. Knopp, Priscylla
Lilliam. II. Título.
CDU 616.89-008.438:159.937
3
MARINA LUZIA DA SILVA LEAL PRISCYLLA LILLIAM KNOPP
UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM
E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO HEMISFÉRICA DIREITA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia como requisito para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
Aprovada em dez de dezembro de dois mil e dez.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________ Profª. Dra. Cláudia Helena Cerqueira Mármora Universidade Federal de Juiz de Fora Orientadora
______________________________________ Profª. Ms Elisa Beatriz Braga dell’Orto van Eyken Universidade Estácio de Sá (UESA - JF)
______________________________________ Profª. Ms Kelly Cristina Atalaia da Silva Universidad Pablo de Olavide de Sevilha (UPO)
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AGRADECIMENTOS
À Deus por me dar a vida, por ser a razão da minha existência, por cuidar de
mim todos os dias e me dar a sabedoria para a concretização desse trabalho.
Aos meus pais por confiarem, torcerem e investirem em mim e por
suportarem a distância, a saudade e a vontade de estar ao meu lado.
Ao meu irmão Leonardo pela companhia e paciência ao longo desses anos.
À minha irmã Michelle pela sabedoria, conselhos e orações.
Aos meus amigos pela companhia, pelas orações e conselhos, pelos bons
momentos juntos e pela paciência.
Aos amigos Nelson e a Glória por me receberem como filha, pelo cuidado e
conselhos.
À Priscylla, minha companheira, pela sabedoria, paciência e pelo
crescimento e aprendizado que tivemos juntas;
À Cláudia, nossa orientadora, que muito nos ensinou e à nossa banca Kelly
e Elisa que muito contribuiu para o enriquecimento desse trabalho.
A todos que estiveram ao meu lado durante esses anos e que de alguma
forma contribuíram para este momento.
Muito obrigada!
Marina Luzia da Silva Leal
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me dado a oportunidade de vivenciar a experiência
da formação humana sem me deixar esquecer os valores da vida eterna.
Agradeço ao meu pai William por ter me dado a oportunidade dessa
existência assim como mantê-la em suas necessidades materiais e ainda por ter me
ensinado o valor da expressão Te amo.
A minha mãe Diana por ser todo o referencial de minha vida, por estar ao
meu lado e por me amar profundamente.
Ao meu companheiro Gustavo e sua família por compreender minhas
ausências e meus esquecimentos.
A minha família que tanto torceu para que eu superasse minhas limitações e
vibrou por cada degrau que eu alcançava.
A minha companheira Marina pelo extenso aprendizado da convivência, pelo
carinho e compreensão.
Aos meus amigos que são essenciais para meu crescimento.
A nossa orientadora Claudia que se entregou a ideia desse trabalho com
todo o seu carinho e atenção.
A nossa banca Kelly e Elisa por qualificar esse trabalho através de suas
sugestões e críticas essenciais.
Muito obrigada a todos vocês!
Priscylla Lilliam Knopp
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RESUMO
Atualmente existem inúmeros estudos que buscam compreender os mecanismos
que envolvem a percepção, esquema e imagens corporais, demonstrando a
importância deste aspecto na rotina de trabalho fisioterapêutico. Neste sentido este
trabalho buscou analisar a percepção da imagem e esquema corporal de indivíduos
com lesão hemisférica direita através dos Testes de Artrestesia, de Comando
Verbal, do teste do Desenho da Figura Humana e da Análise de Conteúdo dos
Relatos dos Indivíduos durante o Teste do Desenho da Figura Humana. Foram
avaliados 12 indivíduos com lesão hemisférica direita superior a um ano de lesão,
que são ou foram usuários do Serviço de Fisioterapia do HU/CAS da Universidade
Federal de Juiz de Fora. Da amostra 50% eram do sexo masculino e 50% do
feminino, sendo que a média de idade foi de 53.5 anos. Houve a predominância de
características como 1º grau incompleto (66,7%), lesão por AVE (83,3%) e tempo de
lesão entre 1 a 2 anos (25%). O teste de Artrestesia apresentou maior índice de
alteração em A7 (Flexão de punho e de dedos) com 66,7% alteração, o de Comando
Verbal 50% de alterações no item C3 (“Toque sua mão esquerda com sua mão
direita”), e o teste do Desenho de Figura Humana assim como a Análise de
conteúdo da Verbalização dos pacientes durante este teste evidenciaram alterações
de imagem em 100% dos indivíduos. Estes resultados apontaram para maiores
alterações de esquema e imagem quando relacionados a indivíduos jovens e com
lesões recentes, sendo que os achados dos Testes de Artrestesia e do Comando
Verbal estão relacionados às áreas corticais de grande número de terminações
nervosas de sensório-motricidade demonstradas pelo Homúnculo de Penfield. O
achado de 100% de alterações de imagem do Teste do Desenho da Figura Humana
e na Análise de Conteúdo corroborou com a literatura no que concerne a alteração
de imagem corporal em indivíduos com lesão hemisférica direita. Conclui-se que a
imagem e esquema corporais devem ser mais bem investigados no processo de
reabilitação dos indivíduos com lesão hemisférica direita, colaborando para uma
grande mudança no prognóstico do tratamento.
Palavras-chave: Imagem corporal; Fisioterapia; Agnosia; Propriocepção.
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ABSTRACT
Currently there are numerous studies trying to understand the mechanisms of the
perception, schema and body image, demonstrating the importance of this aspect in
the work routine physiotherapy. In this sense this study was to examine the
perception of the image and body schema of individuals with right hemispheric lesion
through Artrestesia Tests, Verbal Command, Drawing the Human Figure Test and of
the Content Analysis of Reports from individuals during the Test of Drawing the
Human Figure. We evaluated 12 patients with right hemispheric lesion than a year of
injury, which are or were users of the Department of Physical Therapy HU / CAS,
Federal University of Juiz de Fora. 50% of the sample were male and 50% female,
and the mean age was 53.5 years. There was a predominance of features like an
incomplete elementary education (66.7%), injury from stroke (83.3%) and time of
injury between 1-2 years (25%). The test showed Artrestesia highest rate of change
in A7 (flexion of wrist and fingers) with 66.7% change, the Verbal Command 50% of
changes in item C3 ("Touch your left hand with your right hand") Design and testing
of the human figure as well as content analysis of patients' verbalization during this
test image showed changes in 100% of individuals. These results point to major
changes in layout and image as related to young individuals with recent injuries, and
the findings of tests and Artrestesia Verbal Command are related to cortical areas of
a large number of nerve endings of sensory-motor function demonstrated by
Homunculus of Penfield. The finding of 100% of image alterations Test Drawing the
Human Figure and the content analysis is corroborated with the literature regarding
the change of body image in patients with right hemispheric lesion. It follows that the
image and body schema should be further investigated in the rehabilitation process
of individuals with right hemispheric lesion, contributing to a major change in the
prognosis of treatment.
Keywords: Body image; Physical therapy; Agnosia; Proprioception.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - “Pintor indiferente”........................................................................23
Figura 2 - Indivíduo 1....................................................................................37
Figura 3 - Indivíduo 2....................................................................................37
Figura 4 - Indivíduo 3....................................................................................37
Figura 5 - Indivíduo 4....................................................................................37
Figura 6 - Indivíduo 5....................................................................................38
Figura 7 - Indivíduo 6....................................................................................38
Figura 8 - Indivíduo 7....................................................................................38
Figura 9 - Indivíduo 8....................................................................................38
Figura 10 – Indivíduo 9.................................................................................39
Figura 11 – Indivíduo 10...............................................................................39
Figura 12 – Indivíduo 11...............................................................................39
Figura 13 – Indivíduo 12...............................................................................39
Figura 14 – Homúnculo de Penfield..............................................................47
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Intervalos de tempo de lesão......................................................32
Gráfico 2 - Escolaridade...............................................................................33
Gráfico 3 - Diagnóstico ................................................................................33
Gráfico 4 - Percentual de indivíduos que executaram cada item do
Teste do comando Verbal com alteração.....................................................34
Gráfico 5 - Percentual de indivíduos que executaram cada item do
Teste de Artrestesia com alteração...............................................................35
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tempo de lesão...........................................................................31
Tabela 2 - Itens da avaliação do comando verbal........................................35
Tabela 3 - Itens do Teste de Artrestesia ......................................................36
Tabela 4 - Termos utilizados durante a elaboração do desenho..................40
Tabela 5 - Categorias ou unidades de análise..............................................41
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LISTA DE SIGLAS
NU – Negligência unilateral
MSE – Membro superior esquerdo
MIE – Membro inferior esquerdo
AVE – Acidente vascular encefálico
AVC – Acidente vascular cerebral
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SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO......................................................................................................13
1.1- EXPLORANDO A PERCEPÇÃO: ASPECTOS NEURO-ANÁTOMO-
FUNCIONAIS.............................................................................................................14
1.2 - O ESQUECIDO E O INTERATIVO: SOBRE O ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO (AVE) E A HEMI (PARESIA) PLEGIA................................................15
1.3 - PERCEBO...LOGO, EXISTO?...........................................................................17
1.4 - O DUALISMO ENTRE ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL...........................20
1.5 - A METADE APAGADA.......................................................................................21
1.6 - UM OLHAR À ESQUERDA: A FISIOTERAPIA COMO ESPELHO DA
IMAGEM CORPORAL................................................................................................25
2 - OBJETIVO............................................................................................................28
3 - METODOLOGIA...................................................................................................29
4 - RESULTADOS......................................................................................................31
5 - DISCUSSÃO.........................................................................................................38
6 - CONCLUSÃO.......................................................................................................45
REFERÊNCIAS..........................................................................................................46
13 APÊNDICES...............................................................................................................51
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.............51
APÊNDICE 2 - TESTE DE ARTRESTESIA E DADOS DO VOLUNTÁRIO..............54
APÊNDICE 3 - TESTE DO COMANDO VERBAL ....................................................55
ANEXOS....................................................................................................................50
ANEXO 1 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA........................................................50
14 1 - INTRODUÇÃO
“Devo confessar que me sinto especialmente intrigado por estes
distúrbios, pois eles dão acesso a reinos, ou prometem reinos,
quase nunca antes imaginados, apontando para uma neurologia e
psicologia abertas e mais abrangentes, excitantemente diversas
da neurologia demasiado rígida e mecânica do passado.”
Sacks
Estima-se que grande parte dos indivíduos que sofreram alguma injúria no
sistema nervoso central, localizada no córtex motor primário dos hemisférios
cerebrais, tais como Acidente Vascular Encefálico (AVE), doenças
neurodegenerativas como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), paralisia cerebral e
traumatismos diversos, apresentarão alguma forma de incapacidade relacionada a
sensório-motricidade do hemicorpo contralateral ao hemisfério lesado, que
geralmente se apresenta como uma hemi (paresia) plegia (SILVA e PRADO, 2003).
Comumente encontra-se associada a este quadro uma alteração da
percepção da imagem ou esquema corporal chamada de Negligência Unilateral
(NU), caracterizada pela presença do fenômeno de extinção, negligência espacial,
negligência somática e amnésia unilateral (FERNANDES, 2003; SANVITO, 1999),
ou seja, uma parte do corpo do indivíduo, ou mesmo uma “parte do mundo” é
ignorada ou suprimida, além de negada sua própria existência (BEAR, CONNORS e
PARADISO, 2002; SACKS, 1997, CARTER, 2003).
15 1.1 - EXPLORANDO A PERCEPÇÃO: ASPECTOS NEUROANATÔMICOS E FUNCIONAIS.
“Para os pacientes com determinadas síndromes do hemisfério
direito, não é só difícil, mas impossível estar cientes de seus
próprios problemas – uma singular e específica anosognosia, na
denominação de Babinsk. E é singularmente difícil, até mesmo
para observador mais sensível, imaginar o estado íntimo, a
“situação” desses pacientes, pois esta é quase inimaginavelmente
distante de tudo o que o observador já vivenciou”.
Sacks
O córtex cerebral é tido como uma das áreas mais importantes do sistema
nervoso. Nele chegam impulsos provenientes de todas as vias de sensibilidade que
aí se tornam conscientes e são interpretadas. Do córtex também saem impulsos
nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários, além de estar
relacionado aos fenômenos psíquicos (MACHADO, 2004).
As funções hemisféricas relacionadas às áreas primárias sensoriais e a área
primária motora, consideradas como “portas” de “entrada” e “saída” do sistema
nervoso, funcionam de forma idêntica nos dois hemisférios (CALDAS, 2000 e
MACHADO, 2004). As diferenças funcionais começam a registrar-se a partir das
áreas de associação e, por isso, expressam as funções humanas mais complexas
(CALDAS, 2000 e MACHADO, 2004). As áreas de associação são aquelas que não
se relacionam diretamente com a motricidade e a sensibilidade, sendo divididas em
secundárias e terciárias. As áreas secundárias ainda estão relacionadas
indiretamente com uma determinada modalidade sensorial, por exemplo, a visão,
diferentemente das terciárias que se encontram envolvidas com atividades psíquicas
superiores, tomando como exemplo, a memória e a percepção corporal (MACHADO,
2004). Segundo este autor, as áreas terciárias do cérebro são divididas em: área
pré-frontal, áreas límbicas e área temporoparietal.
Em termos anatômicos essas áreas de associação encontram-se conectadas
através do corpo caloso, principal meio de união entre os dois hemisférios de forma
16 homotópica, sendo, porém, as fibras de cruzamento no corpo caloso de menor
dimensão do que aquelas que ligam as áreas primárias (CALDAS, 2000 e
MACHADO, 2004).
Neste estudo damos destaque à área temporoparietal que compreende todo o
lobo parietal inferior, estendendo-se também às margens do sulco temporal superior
e parte do lobo parietal superior. Situa-se, pois entre as áreas secundárias auditiva,
visual e somestésica, funcionando como centro integrador das informações
recebidas dessas três áreas. Sua importância está fortemente relacionada à função
da percepção espacial e também permite que se tenha uma imagem das partes
componentes do próprio corpo, razão pela qual já foi também denominada como
“área do esquema corporal” (MATTEI, 2005). Lent (2005) descreve diferenças
funcionais dessa área entre os hemisférios cerebrais, sendo o direito mais
relacionado com os processos visuo-espaciais, em especial a parte parietal
posterior, e também pela organização do esquema corporal. Assim, uma lesão
nessa região poderá originar NU.
Segundo Caldas (2000), ambos os hemisférios dispõem de mecanismos
atencionais para a metade oposta do espaço – o esquerdo domina o lado direito e o
direito domina o esquerdo; porém o hemisfério direito possui também mecanismos
responsáveis pelo hemi-espaço do mesmo lado. Nos casos de lesão cerebral, se
esta ocorrer no lado esquerdo, o hemisfério direito manterá a atenção para ambos
os lados. Se contrariamente a lesão ocorrer no lado direito os mecanismos de
controle da atenção do hemi-espaço esquerdo são perdidos, uma vez que o
hemisfério esquerdo só assegura esses mecanismos ao hemisfério oposto (direito).
1.2 - O ESQUECIDO E O INTERATIVO: SOBRE O ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) E HEMI (PARESIA) PLEGIA
“Ele era um exemplo excelente da perda completa da consciência de seu membro hemiplégico, mas, o que era interessante, não consegui levá-lo a dizer se sua perna daquele lado estava na cama com ele, tão obcecado ele se mostrava com a desagradável perna estranha que estava ali.” Michael Kremer in Sacks
17
Dentre as complicações do SNC que podem ocasionar lesões hemisféricas
merece destaque o AVC ou AVE, representando a terceira maior causa de morte no
mundo desenvolvido, atrás apenas das doenças coronárias e de todos os tipos de
câncer e a principal causa de morte no Brasil (AZEVEDO, 1998; ROLAK, 2001;
SOUZA et al., 2003; MAGRI; SILVA; NIELSEN, 2003; DIAS, 2006; MAZZOLA et al.,
2007 apud ARAÚJO et al., 2008; BARROS, 1991 e KARCH, 1998 apud PERLINI e
FARO, 2001) e a principal causa de incapacidade física e mental (BRENHA,
BATTISTELLA, 1992 apud TSUKIMOTO e VALESTER, 2005).
Observa-se um considerável aumento na população acometida pelo AVE, no
qual as possibilidades etiológicas mais importantes são: estenose da carótida
interna, embolismo cardíaco, doença aterotrombótica dos principais ramos
intracranianos (especialmente da artéria cerebral média), e doenças de pequenos
vasos das artérias perfurantes, dentre outras, destaca-se: hipertensão arterial,
hiperlipidemia, diabetes, sedentarismo, etilismo, uso de contraceptivos orais, fumo,
obesidade e estresse (SILVA E PRADO, 2003).
Estima-se que na América do Sul este aumento torne-se mais evidente nas
próximas décadas. Estudos epidemiológicos realizados neste continente
constataram uma prevalência de AVE variando entre 1.74 e 6.51 casos a cada 1000
habitantes, com taxas anuais de incidência de 0.35 a 1.83 para cada 1000
habitantes (RODRIGUES; SÁ; ALOUCHE, 2004 apud ARAÚJO et al., 2008).
Estimativas internacionais revelam que houve aproximadamente 20,5 milhões de
casos de AVE no mundo, dos quais 5,5 milhões foram fatais, aproximadamente dois
terços destes casos ocorreram em países menos desenvolvidos (idem, ibidem). No
Brasil, em 2002, ocorreram cerca de 85.599 óbitos, devido à doença coronariana e à
doença vascular encefálica, correspondendo a um terço da mortalidade total no país
(ROSINI; MACHADO; XAVIER, 2006 apud ARAÚJO et al., 2008).
Neste contexto, é considerado como a doença neurológica mais comum na
prática clínica, a principal e a mais importante causa de incapacidade neurológica do
tipo paralisia total ou parcial de um hemicorpo (hemiplegia e hemiparesia), distúrbios
do campo visual, sensorial, mental, intelectual e do comprometimento da fala
(disartria ou afasia) (AZEVEDO, 1998; ROLAK, 2001; SOUZA et al., 2003; MAGRI,
18 SILVA e NIELSEN, 2003; DIAS, 2006; MAZZOLA et al., 2007 apud ARAÚJO et al.,
2008). Os déficits motores encontrados após a ocorrência de um AVE decorrem da
lesão dos neurônios motores superiores que controlam os músculos distais e
proximais (DICKSTEIN, HEVES, LAUFER, BEN-HAIM, 1999 apud MARCUCCI et al.,
2007)
Segundo Sanvito (1976 apud LOVO, 2006) a hemiplegia caracteriza-se por
uma perda total de movimentos no hemicorpo contra lateral à lesão cerebral e
hemiparesia por uma perda parcial de movimentos em um dos lados do corpo,
também oposto à lesão.
A lesão cerebral não causaria apenas um quadro de alterações sensório-
motoras, mas sim, uma desconexão entre vários sistemas neurais causando uma
complexa combinação de conseqüências às funções motoras e neuropsicológicas
dos indivíduos acometidos (HOCHSTENBACH, MULDER, 1999 apud LOVO, 2006).
Ao “fantasiar” sua presença corporal, a mente insiste em crer uma posição,
uma forma, um tamanho e diversos estímulos sensoriais oriundos de um lugar
desconhecido – supostamente um corpo. Serão alterações neuroplásticas,
psicopatológicas ou mesmo alucinações?
1.3 - PERCEBO... LOGO, EXISTO?
“(...) A tal da propriocepção é como os olhos do corpo, o modo
como o corpo se vê. E quando ela desaparece, como desapareceu
pra mim, é como se o corpo estivesse cego.”
Christina in Sacks
No ambiente francês do século XVI, estimulados por estudos do médico
Ambroise Paré, começam a surgir os primeiros questionamentos sobre o complexo
mecanismo da formação, consciência e percepção do corpo e sua imagem iniciando
a ainda divergente conexão dela com o self dos indivíduos (CAMPOS, AVOGLIA e
CUSTÓDIO, 2007).
19
As primeiras concepções sobre os processos envolvidos neste tipo de
percepção eram preponderantemente relacionadas ao campo fisiológico, no entanto
a partir do século XVIII Franz Joseph Gall começa a introduzir alguns pontos de
conexão entre o físico e a psique relacionando as regiões anatômicas do cérebro
com variações de caráter. Para Gall o cérebro seria dividido em 35 partes
responsáveis por diferentes faculdades mentais, análise esta, que denominou
posteriormente de frenologia (MAURI, 2006).
Contradizendo a teoria de Gall, Pierre Florens no século XIX, torna público
que as funções mentais ocorrem concomitantemente ao funcionamento das regiões
cerebrais e não como produto das mesmas como proposto pela frenologia, dando
origem à Teoria do Campo Agregado (idem, ibidem).
Ainda no século XIX essa teoria passa a ser questionada pela concepção de
percepção corporal oriunda de um agrupamento preciso de neurônios individuais.
Tal concepção foi nomeada de Teoria do Processamento Distribuído difundido por
Karl Wernick, e que se baseava na idéia de que o comportamento, dentre eles a
concepção do eu físico presente no mundo, provém da ativação de várias áreas
cerebrais distintas e associadas. Concordando com este ponto de vista estava o
anatomista Korbinian Brodmann ao distinguir 52 áreas funcionais do córtex cerebral
humano (idem, ibidem).
Além de Wernick, outro neurologista que se destacou na difusão da Teoria
do Processamento Distribuído foi Henry Head, autor inclusive, do termo “esquema
corporal”. Head afirmava que cada indivíduo teria a capacidade de construir um
modelo, uma figura de si, que serviria de base para julgar padrões de postura e de
movimento (CAMPOS, AVOGLIA e CUSTÓDIO, 2007; FERREIRA, 2008 e
KAMMERS, et al., 2010).
Inspirado por Head (GAMARRA et al., 2009), porém realmente avançando
no que concerne à necessidade de tocar os campos psicológicos, sociológicos e
consequentemente os fatores culturais, afetivos e comportamentais surge em 1923
pela primeira vez o termo “imagem corporal” nos trabalhos de Paul Shilder (MAURI,
2006; CAMPOS, AVOGLIA e CUSTÓDIO, 2007 e FERREIRA, 2008).
20
Shilder, psiquiatra e filósofo, denominou de “imagem corporal” as
representações em níveis conscientes e inconscientes da posição do corpo no
espaço, e utilizou-se para isso de três aspectos: informações fisiológicas, estrutura
libidinal e o significado social. Tais idéias foram associadas à visão psicanalítica de
Freud, onde:
“o Eu, é uma extensão da superfície corpórea e sua constituição está ligada a corporalidade. Os processos fisiológicos e os processos psíquicos são interdependentes, fazendo com que o biológico e o simbólico dialoguem desde o início da construção da subjetividade” (FERREIRA, 2008).
Segundo Shilder, a imagem corporal é “o que percebemos de nós mesmos
em relação ao outro” (GORMAN apud MAURI, 2006) e foi através dele que os casos
de NU em hemiplégicos começaram a ser estudados com mais profundidade, sendo
este justamente, o foco deste trabalho.
Outro conceito surge neste panorama elaborando ainda mais o
conhecimento sobre o tema. Este conceito conhecido como “imagem mental” foi
muito investigado por autores como Cabral e Nick, Kosslyn, Antônio Damásio e até
mesmo Wundt (MAURI, 2006).
Para o neurocientista Damásio (1996) a imagem mental seria a imagem do
corpo resultante da “conversão” para a subjetividade dos estímulos visuais,
auditivos, gustatórios e outros. Ou seja, o indivíduo elabora uma representação de si
subjetivando, personalizando as impressões externas que obteve do próprio corpo.
Sua principal divergência do olhar propriamente fisiológico pode ser entendida na
ênfase de trabalhos nos quais demonstra a inter-relação entre emoções e
sentimentos com as imagens: “A imagem não é algo concreto, mas faz parte do ato
de pensar, logo, a imagem que se tem de um objeto é apenas uma faceta do
mesmo”.
Outros expoentes da área mental contribuíram para o avanço de estudos
sobre o tema, como o próprio Freud já citado, e outros contemporâneos como Carl
Jung.
21
Fazendo par aos estudos descritos, o foco social na compreensão do corpo
e de sua imagem perpassou lado a lado nas discussões supracitadas, tendo como
produção mais evidente as obras de Foucalt dos séculos XVII e XVIII dentre elas
“Microfísica do Poder”.
1.4 - O DUALISMO ENTRE ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL
"De fato, esses distúrbios, juntamente com sua descrição e estudo, exigem uma nova disciplina, que podemos denominar "neurologia da identidade", pois lida com as bases neurais do eu, como o antiguíssimo problema de mente e cérebro." Sacks
Como já descrito anteriormente, os termos esquema e imagem corporal
guardam diferenças conceituais entre uma visão fisiológicas e outra integrada, mas
a questão que se coloca é a seguinte: essa separação é de fato real?
Head ao criar o conceito de “esquema corporal” não imaginava que Shilder
introduziria o conceito de “imagem corporal”, e que, menos ainda, ambos se
deparariam com o dualismo posto pela base de cada um destes conceitos, ou seja,
a idéia fisiológica da neurologia e a idéia mentalista da psicologia.
Segundo Dolto apud Campos, Avoglia e Custódio (2007) o esquema
corporal especifica o indivíduo enquanto representante da espécie nas diversas
situações e na temporalidade. Diz respeito aos componentes físico-biológicos que
permitem a relação com o mundo externo e do externo com o interno, relacionando
os estímulos aferentes e suas respostas efetoras pela percepção do tamanho, forma
e do movimento das partes e/ou do corpo globalmente (LONGO e HAGGARD,
2010).
A imagem corporal, entretanto, implica na imagem que o indivíduo faz de si
próprio e de seu auto-julgamento, permeando questões que envolvem sua história
de vida, sendo, portanto peculiar a cada pessoa e não comum aos pertencentes da
espécie.
22
Olivier (1995) consegue explicitar esta diferença quando propõe que:
“O Esquema Corporal é, normalmente, conotado como estrutura
neuromotora que permite ao indivíduo estar consciente do seu próprio corpo
anatômico, ajustando-o rapidamente às solicitações de situações novas, e
desenvolvendo ações de forma adequada, num quadro de referência
espaço-temporal dominado pela orientação direito-esquerda; a imagem
corporal relaciona-se com a consciência que um indivíduo tem de seu corpo
em termos de julgamento de valor em nível afetivo”.
Apresentada a diferença entre os termos, é necessário refletir se ainda não
estamos arraigados a necessidade de apartar mente e corpo como propôs
Descartes e Antônio Damásio se dedicou a questionar.
Le Boulch (apud Campos, Avoglia e Custódio, 2007) pode expressar este
ponto de vista colocando que a ambigüidade introduzida por estes dois termos cria a
impressão de que existiria um corpo neurológico e, por outro lado, um corpo
espiritual e muito esforço seria necessário para unir ambos.
Depois da colocação de tais pressupostos, chama-se a atenção neste
estudo para a necessária visão do ser humano como um todo, e ainda as
implicações derivadas deste dualismo em indivíduos que tem a percepção de si
alterada por uma lesão hemisférica tal como a Negligência Unilateral (NU) tema do
próximo item.
1.5 - A METADE APAGADA
‘“(...) Essa é sua perna”. Ele viu em meu rosto que eu falava a sério, e uma expressão de terror o dominou. “Está dizendo que é minha perna doutor? Não diria que um homem deveria conhecer a própria perna?”’. In Sacks
23
A NU é descrita como uma alteração da percepção da imagem ou esquema
corporal, temporária ou definitiva (LOVO, 2006). Apresenta-se como uma limitação
na habilidade de direcionar, responder ou orientar-se frente a estímulos
apresentados no lado oposto ao da lesão cerebral, frequentemente se manifestando
através de sistemas sensoriais variados, incluindo os sistemas visual,
somatosensorial e auditivo (LOVO, 2006; TSUKIMOTO e VALESTER, 2005). Este
quadro é também descrito literatura neurocientífica como heminegligência unilateral,
negligência espacial, negligência hemi-espacial, heminegligência ou hemi-inatenção
(TSUKIMOTO e VALESTER, 2005; SILVA e PRADO, 2003), ou ainda conhecido na
literatura estrangeira como neglect (JACKSON, 1876; ANTON, 1893; BRAIN,1991;
PATTERSON e ZANGWILL, 1944; CRITLHLEY, 1953 apud CALDAS, 2000).
Pia et al (2004) descrevem que as lesões que envolvem os lobos frontal,
parietal e temporal parecem propiciar de forma mais evidente a NU, sendo as
lesões fronto-parietais mais recorrentes nestes achados, o que corrobora o exposto
por Alivisatos (1997) e Bavelier (1997) apud Mattei (2005).
Ainda relacionado à localidade das lesões hemisféricas Tsukimoto e Valester
(2005) e Donoso (2002) descrevem a NU como fator incapacitante que acomete os
indivíduos que tiveram o hemisfério direito ou esquerdo comprometido, sendo que,
estudos demonstram que 90% dos casos de NU foram por acometimento do
hemisfério direito. Não obstante Pia et al. (2004) encontraram uma incidência de NU
em 32% dos casos de hemiplegia completa (lesões nos hemisférios direito ou
esquerdo) e 36% em lesões do hemisfério direito. Segundo esse autor a prevalência
de NU varia entre 20 e 44% da população de pacientes hemiplégicos. Tal variação
ocorre de acordo com o momento em que a avaliação é aplicada, pois indivíduos
com lesões recentes apresentam mais sinas de NU em relação aos que sofreram
lesões há mais tempo. Desta forma 1/3 dos pacientes hemiplégicos negam seu
déficit motor, mesmo na fase crônica da doença.
Carter (2003) descreve que indivíduos com NU se comportam para o mundo
inteiro como se tudo de um dos lados de seus corpos não mais existisse. Eles se
esquecem de mover os membros daquele lado; ao caminhar arrastam a perna
omitida atrás deles; deixam de se lavar, de fazer a barba, de se maquiar, de pentear
24 os cabelos, de calçar sapatos daquele lado, sendo que às vezes até esquecem-se
de colocar a roupa naquela metade do corpo (LENT, 2005, MACHADO, 2004 e
SACKS, 1997). A negligência pode ser somente para a metade esquerda do corpo
ou pode se estender para a metade esquerda do campo visual. Tais indivíduos
parecem não ver ou estar cientes de nada à sua esquerda, ignoram pessoas que
aparecem do lado esquerdo, só escrevem na metade direita do papel e só lêem a
metade direita das sentenças (CARTER, 2003 e MACHADO, 2004).
Neste campo de idéias Sacks (1997) relata o caso de uma mulher que
curiosamente após um grave “derrame” que afetou as porções profundas e
posteriores de seu hemisfério cerebral direito perdeu por completo a idéia de
“esquerda”, tanto com relação ao mundo como a seu próprio corpo. Esta mulher às
vezes se queixava de que as porções de comida que lhe serviam no hospital eram
pequenas, mas isso acontecia porque ela só comia o que estava na metade direita
do prato.
As pessoas com NU são “cegas” à metade do mundo, mas não é uma
cegueira comum. As áreas do cérebro que lidam com o imput visual (área visual
primária) estão intactas e pode-se confirmar tal fato por meio das entradas normais
das varreduras que processam as imagens visuais. A cegueira, portanto está situada
em um nível superior do cérebro, onde o imput sensorial torna-se um conceito, em
vez de apenas um estímulo. Segundo Carter (2003) “as pessoas com NU não
pensam ‘não vejo à minha esquerda’. Seu lado esquerdo simplesmente não existe
nas suas mentes como algo sobre o que pensar; não lhes ocorre que exista
qualquer coisa ‘à esquerda’ para a qual olhar”.
Como já descrito por Lovo (2006), a NU pode ser temporária ou definitiva.
Neste sentido, Lent (2005) relata o caso do “Pintor indiferente”, um alemão que
sofreu um AVE que danificou seu lobo parietal direito, causando-lhe a negligência
que ele registrou através de sua arte, como é mostrado a seguir.
25 FIGURA 1 - “PINTOR INDIFERENTE”.
.
Fonte: LENT, 2005
Dois meses depois do acidente ele pintou o auto-retrato, o lado esquerdo de
sua auto-imagem e todo o lado esquerdo da tela ficou em branco (quadro A da
imagem). Três meses e meio após o acidente, um novo auto-retrato mostrava
alguma recuperação, o lado esquerdo da tela começou a ser utilizado e assim, uma
parte do seu lado esquerdo começava a ser demonstrada (quadro B). Dessa forma,
uma maior recuperação funcional pôde ser vista seis meses depois (quadro C) e, por
fim, uma recuperação completa nove meses depois (quadro D).
Embora a NU possa ocorrer decorrente de quase todas as doenças por
etiologia cerebral central, ela tem sido mais freqüentemente avaliada e estudada
após um AVE, e por este motivo, vem sendo comumente associada aos prejuízos na
recuperação funcional com mais freqüência do que em outras alterações centrais
(MARK, 2003 apud TSUKIMOTO e VALESTER, 2005).
26 1.6 - UM OLHAR À ESQUERDA: A FISIOTERAPIA COMO ESPELHO DA IMAGEM CORPORAL
“Ficamos imaginando se seria possível ela ter um “espelho” que
lhe permitisse enxergar o lado esquerdo do rosto à direita, ou seja,
como ela seria vista por alguém que estivesse diante dela. (...) e os
resultados foram espantosos e bizarros. (...) poderia haver grandes
promessas nessas formas de feedback por vídeo para pacientes
com hemiinatenção e extinção do hemicampo esquerdo.”
Sacks
Após a trajetória explicitada até este ponto trataremos de refletir sobre qual o
impacto da NU na qualidade de vida e na reabilitação de indivíduos hemiplégicos, e
porque a abordagem dessas pessoas deve se ater a métodos que possam detectá-
la e, por conseqüência tratá-la.
A imagem corporal do indivíduo adulto é formada e influenciada, como já
visto, por fatores culturais e psicossociais construídos durante toda a vida. Neste
contexto, o corpo é detentor de uma poderosa força de inserção social e afetiva,
sendo muitas vezes julgado e comparado a modelos físicos tidos como ideais pelo
imaginário coletivo, o que requer uma constante adaptação visando uma melhor
aceitação e sensação de bem-estar experimentada pelos indivíduos.
Quando eles se deparam com a “diferença” de seu corpo resultante da
hemiplegia, logo surge o sentimento de perda da auto-estima agravada por
alterações psíquicas, ou seja, tanto as representações neurobiológicas quanto
relacionadas ao corpo social e subjetivo se alteram e produzem uma imagem física
distorcida que traz dificuldades na percepção de si mesmo, e com isso sua
reabilitação se foca superficialmente e principalmente no retorno de sua mobilidade.
Em faixas etárias mais novas, isto se torna ainda mais evidente, pois adultos
jovens hemiplégicos demonstram dar grande importância aos atributos físicos e sua
perda ou dano traz sentimentos de inferioridade, reduzindo o orgulho próprio e o
respeito a si mesmo (KEPPEL e CROWE apud LOVO, 2006 e PELEGRINI, 2008).
27
Santus (1990), Barros (2005) e Freitas (2008) referem que, embora as metas
do programa de reabilitação para hemiplégicos incluam a recuperação da
funcionalidade esta não pode ser o único foco do tratamento. Deve-se atentar para
os aspectos psicossociais que envolvem aquele indivíduo, assim como a sua
inserção na sociedade. O corpo e consequentemente a imagem que se faz dele é
como um registro da história de cada indivíduo ao longo de sua vida, baseada em
informações sensoriais e visuais.
Para Marcel, Tegner e Nimmo-Smith (2004) e Ellis e Small (1997) uma das
razões para estudar o fenômeno da negligência é a ineficácia da reabilitação
relacionada à dificuldade na detecção da negligência e de suas conseqüências. Se o
indivíduo não percebe que houve uma mudança na percepção de seu hemicorpo
esquerdo, logo não se sentirá disposto a modificar algo do qual não tenha
consciência.
Considerando o impacto que a negação tem na recuperação, torna-se
evidente a importância do diagnóstico e possibilidade de tratamento da doença. O
conhecimento precoce da NU traz também o conhecimento sobre a gravidade desta
seqüela, fazendo com que o sucesso da reabilitação destes indivíduos e
conseqüentemente a conquista da sua qualidade de vida pós-lesão é proporcional à
capacidade de reconhecer este hemicorpo como parte de si e desta forma integrar o
tratamento em sua vida.
Inúmeras conseqüências de uma lesão cerebral são facilmente detectadas
através da simples observação, o que não ocorre com a NU. Portanto, faz-se
necessário avaliá-la através de instrumentos específicos. A alteração da percepção
e imagem corporais não aparece com freqüência espontânea na história colhida,
sendo comum o relato de negação por parte dos usuários quando questionados
sobre estes déficits (ELLIS e SMALL, 1993).
Acredita-se ser importante conhecer melhor a imagem corporal destes
pacientes, bem como o significado da alteração da percepção corporal, algumas
vezes até mesmo o esquecimento desse lado acometido para, com isto, podermos
proporcionar-lhes melhores condições e qualidade em suas atividades motoras
(LOVO, 2006).
28
Neste sentido a atuação fisioterapêutica pode ser traduzida como um
“espelho” que possa proporcionar aos indivíduos vítimas de lesões perceptuais
corporais a chance de realmente sentirem suas próprias alterações olhando-se
através de um caminho antes impossível: seu lado esquerdo.
29 2 - OBJETIVO
Este trabalho busca analisar a percepção da imagem e o esquema corporal
de indivíduos hemiplégicos (paréticos) por lesão hemisférica direita. De forma
específica visa identificar a presença de alterações desta percepção, por meio de
três instrumentos identificados por revisão bibliográfica prévia, a saber: Avaliação de
Artrestesia (Apêndice 1), Avaliação do Comando Verbal (Apêndice 2) e Avaliação do
Desenho da Figura Humana.
30
3 - METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
O estudo de caráter observacional-analítico transversal foi realizado em uma
amostra obtida por conveniência de n=12 (Baptista e Campos, 2007) e aprovado
pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, parecer
CAAE: 0067.0.180.000-10 (Anexo 1).
Os dados foram tratados estatisticamente utilizando-se o software SPSS
15.0 (Statistical Package for the Social Sciences), sendo também realizada uma
análise qualitativa do conteúdo dos relatos dos indivíduos durante a Avaliação do
Desenho da Figura Humana com agrupamento de unidades de análise ou
categorias.
Os indivíduos participantes da amostra são adultos, de ambos os sexos e
preenchem os seguintes critérios de inclusão: sofreram lesão cerebral no hemisfério
direito apresentando hemiplegia contralateral à esquerda há pelo menos um ano e
são ou foram usuários do Serviço de Fisioterapia do HU/CAS. Foram excluídos do
estudo indivíduos com lesão hemisférica esquerda, devido à possibilidade de afasias
e outras alterações cognitivas, o que dificultaria a execução e análise dos dados
obtidos, bem como pacientes com lesões ocorridas há menos de um ano,
compreendendo que, neste período, haverá uma exacerbação de alterações e
adaptações neuroplásticas que podem não se manter passado este período agudo
pós-lesão.
A coleta de dados foi realizada na residência dos indivíduos, mediante suas
aprovações e conseqüente assinatura do TCLE aprovado pelo Comitê de Ética da
UFJF (Apêndice 3).
Foram aplicados três instrumentos de avaliação para a detecção de
alterações de esquema e imagem corporal: 1. “Avaliação de Artrestesia” (Apêndice
1) proposto e adaptado de Umphred (1994) onde o avaliador executou movimentos
nos MMSS e MMII no lado acometido do indivíduo e o mesmo os reproduziu no
hemicorpo não acometido. Os voluntários foram posicionados em decúbito dorsal,
31 olhos vendados e quando na presença de alterações na força muscular, no tônus e
desalinhamento biomecânico nas articulações alvo do teste (ombro, cotovelo, punho,
quadril, joelho e tornozelo), foram respeitadas as amplitudes articulares limite dos
mesmos.
Na sequência foi realizado, de forma adaptada, a avaliação 2: “Avaliação do
Comando Verbal” (Apêndice 2) proposto por Silva e Prado (2003) onde, através de
uma solicitação verbal do avaliador, o participante teria de tocar determinada parte
de seu corpo, estando o mesmo em decúbito dorsal. Finalmente uma adaptação da
avaliação 3: “Avaliação do Desenho da Figura Humana”, proposto por Van Kolck
(1973) onde o voluntário permaneceu sentado de frente para uma mesa, apoio na
cadeira de rodas ou prancheta, sendo-lhes ofertado uma caneta esferográfica azul
ou preta e uma folha de papel sulfite. O mesmo reproduziu na folha em branco como
“percebia seu corpo” pós-lesão mediante pedido do avaliador. A mesma instrução foi
dada a todos os voluntários, com única diferença nos termos “derrame” (usado para
aqueles que foram acometidos por AVE) e “acidente” (para aqueles que foram
acometidos por traumatismo crânio-encefálico), sendo a instrução “Desenhe nesse
papel como você percebe, como você sente o seu corpo após seu derrame
(acidente)”. Foi permitido aos voluntários fecharem seus olhos para perceber, sentir
seu corpo para em seguida reproduzir no papel.
Os instrumentos foram aplicados por duas examinadoras, quais sejam
acadêmicas A e B respectivamente não-cegadas, obedecendo a seguinte forma:
coleta dos dados do voluntário e Teste 1 sob a responsabilidade da avaliadora A;
Testes 2 e 3 sob a responsabilidade da avaliadora B, adequadamente treinadas para
aplicação dos instrumentos.
32 4 - RESULTADOS
Os 12 indivíduos que participaram desta pesquisa foram agrupados e
analisados por sexo e utilizando-se medidas de tendência central de acordo com as
seguintes variáveis: idade, tempo de instalação da lesão, grau de escolaridade e
diagnóstico (AVE ou TCE).
Iniciando a demonstração dos resultados no que se refere a variável sexo
pode-se observar que não houve predominância em relação a este quesito, sendo 6
indivíduos do sexo feminino e 6 do masculino.
Em relação a variável idade pode-se perceber que a média amostral constou
de 53.5 anos com variação de mínimo de 27 e máximo de 82 anos, o que implica em
uma mediana de 53.5 e desvio padrão de 16.9. No grupo feminino a média de idade
foi de 49.7 anos com variação de mínimo de 27 e máximo de 77 anos que
corresponde a uma mediana de 46.5 e um desvio padrão de 19.2. No grupo
masculino a média de idade foi de 57.3 anos com mínimo de 42 e máximo de 82
anos correspondendo a uma mediana de 56 e desvio padrão de 14.9.
Analisando-se o tempo de lesão observou-se que este variou de 1,5 anos a
21 anos (tabela 1).
TABELA 1 - TEMPO DE LESÃO
Indivíduos
Tempo de lesão
(anos)
1 1,5
2 21
3 5
4 2
5 4
6 12
7 11
8 3
9 2
10 4
11 3
12 7
33
Houve prevalência dos indivíduos que apresentaram tempo de lesão mais
recente (25%) em relação aos indivíduos com lesões mais antigas (8,3%). Nenhum
indivíduo apresentou tempo de lesão no intervalo maior que 7 anos a 10 anos, assim
como no intervalo maior que 5 anos a 6 anos, como mostra o gráfico 1.
GRÁFICO 1 - INTERVALOS DE TEMPO DE LESÃO
A respeito da variável escolaridade, observou-se uma predominância de
indivíduos com 1° grau incompleto (66,7%) em relação a indivíduos com: 2° grau
completo, cerca de 16,7%, 3° grau completo 8,3% e ainda em relação
analfabetismo 8,3%.
34 GRÁFICO 2 - ESCOLARIDADE
Duas opções para a variável “diagnóstico” foram categorizadas: AVE ou
TCE, sendo que o AVE predominou em 83,3% dos indivíduos quando comparados a
16,7% de acometimentos por TCE, como mostra o gráfico abaixo.
GRÁFICO 3 - DIAGNÓSTICO
35
A Avaliação do Comando Verbal (Apêndice 2) assim como a de Artrestesia
(Apêndice 1) foram analisadas estatisticamente considerando o percentual de
indivíduos que executaram cada item dos testes com alteração. Desta forma a
Avaliação do Comando Verbal foi analisado em cada um dos seus seis itens
revelando o seguinte resultado: maior frequência de alteração no item (C3 – “Toque
sua mão esquerda com sua mão direita”), 50%, e menor no comando 4 (C4 –
“Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita”), 8.3%. Os comandos verbais 5
(C5 – “Toque sua orelha esquerda com sua mão direita”) e 6 (C6 – “Toque seu olho
esquerdo com sua mão direita”) foram executados sem alterações pelos indivíduos.
GRÁFICO 4 - PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS QUE EXECUTARAM CADA ITEM
DA AVALIAÇÃO DO COMANDO VERBAL COM ALTERAÇÃO
36 TABELA 2 - ITENS DA AVALIAÇÃO DO COMANDO VERBAL
Comando verbal nº indivíduos Percentual¹
C1. Toque o seu pé esquerdo com o seu pé direito 5 41,7
C2. Toque sua perna esquerda com seu pé direito 5 41,7
C3. Toque sua mão esquerda com sua mão direita 6 50
C4. Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita 1 8,3
C5. Toque sua orelha esquerda com sua mão direita 0 0
C6. Toque seu olho esquerdo com sua mão direita 0 0 ¹Percentual de indivíduos que executaram cada item com alteração.
A Avaliação de Artrestesia (Apêndice 1) apresentou uma variação percentual
de 8,3% a 66,7% entre seus 14 itens, sendo que o item de maior alteração foi o A7
(Flexão de punho e de dedos) com 66,7% e os de menor alteração os itens A8
(Flexão de coxofemoral com o MI² em extensão), A10 (Flexão de joelho com apoio
de tornozelo) e A11(Abdução repetindo a postura anterior), com 8,3% cada um. O
item A5 (Extensão de cotovelo) foi executado sem alteração pelos indivíduos. Em
seguida o gráfico dos resultados e a tabela com os itens mencionados.
GRÁFICO 5 - PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS QUE EXECUTARAM CADA ITEM
DA AVALIAÇÃO DE ARTRESTESIA COM ALTERAÇÃO
c
37 TABELA 3 - ITENS DA AVALIAÇÃO DE ARTRESTESIA
Posturas nº indivíduos Percentual¹
A1. Flexão de ombro com rotação externa de úmero e cotovelo estendido 6 50 A2. Abdução com rotação externa de úmero e cotovelo estendido 2 16,7 A3. Flexão de ombro, cotovelo, extensão de punho e palma da mão apoiada na cama 6 50 A4. Flexão de cotovelo 2 16,7 A5. Extensão de cotovelo 0 0 A6. Extensão de punho e de dedos 6 50 A7. Flexão de punho e de dedos 8 66,7 A8. Flexão de coxofemoral com o MI² em extensão 1 8,3 A9. Abdução de coxofemoral com o MI em extensão 2 16,7 A10. Flexão de joelho com apoio de tornozelo 1 8,3 A11. Abdução repetindo a postura anterior 1 8,3 A12. Adução repetindo a postura anterior 5 41,7 A13. Dorsiflexão de tornozelo 4 33,3 A14. Plantiflexão de tornozelo 5 41,7
¹ Percentual de indivíduos que executaram cada item com alteração; ² Membro inferior.
No Teste do Desenho da Figura Humana observou-se que todos os
indivíduos apresentaram alteração na percepção corporal, como mostram as figuras
a seguir:
38 FIGURA 2 - INDIVÍDUO 1 FIGURA 3 – INDIVÍDUO 2
FIGURA 4 - INDIVÍDUO 3 FIGURA 5 - INDIVÍDUO 4
39 FIGURA 6 - INDIVÍDUO 5 FIGURA 7 - INDIVÍDUO 6
FIGURA 8 - INDIVÍDUO 7 FIGURA 9 - INDIVIDUO 8
40 FIGURA 10 - INDIVÍDUO 9 FIGURA 11- INDIVÍDUO 10
FIGURA 12 - INDIVÍDUO 11 FIGURA 13 - INDIVÍDUO
41
Os indivíduos 5, 8 e 11 desenharam seu corpo de forma espelhada, entre
esses merecem destaque o indivíduo 8 que por meio do desenho demonstrou
alterações de comprimento entre os membros e desenhou seu membro inferior
esquerdo como um apêndice, como um membro que não faz parte de seu corpo e o
indivíduo 11 que não representou seu membro superior esquerdo no desenho.
Por fim, os relatos dos indivíduos durante o Teste do desenho da Figura
Humana foi submetido à análise de conteúdo. A tabela a seguir mostra os termos
utilizados pelos indivíduos durante a elaboração do desenho. Pode-se observar o
quanto é forte o sentido dos termos que eles utilizaram para descreverem a
percepção que têm de seus corpos.
TABELA 4 – TERMOS UTILIZADOS DURANTE A ELABORAÇÃO DO DESENHO
Indivíduos Termos utilizados durante a elaboração do desenho 1 “inutilizado” 2 “dormente” 3 “puxando” 4 “curto” 5 “leve e pesado” 6 “torto” 7 “mais baixa” 8 “curto – esquerdo” e” comprido – direito”, “torto” 9 “rachado.” 10 “flutuando”, “torto” 11 “esquecido” 12 “gordo, peso, incha”
A escolha das categorias seguiu o critério do tipo freqüenciamento ou quasi-
quantitativo, definido segundo Campos (2004), como a repetição de conteúdos
comuns à maioria dos respondentes. Elas foram selecionadas a partir do
agrupamento de subcategorias que se relacionavam entre si, formuladas a partir da
42 análise das respostas dos relatos que acompanharam a elaboração do desenho.
Essas categorias estão listadas na Tabela abaixo.
TABELA 5 - CATEGORIAS OU UNIDADES DE ANÁLISE
Categorias ou unidades de análise
Alteração na funcionalidade (“inutilizado”)
Alteração na percepção de peso do MSE e/ou MIE (“puxando”, “leve e pesado”, “flutuando”, “gordo, peso, incha”
Alteração na percepção de tamanho do MSE e/ou MIE (“curto”, “curto – esquerdo e comprido – direito”)
Alteração na percepção da posição do corpo de forma global em relação ao espaço (“torto”)
Alteração na percepção de posição do MSE e/ou MIE em relação ao espaço (“mais baixa”)
Alteração na percepção de unicidade do corpo (“rachado”)
Alteração na percepção sensorial (“esquecido”)
MIE= Membro inferior esquerdo acometido; MSE= Membro superior esquerdo acometido
43 5 - DISCUSSÃO
Este trabalho apresenta uma média de idade amostral compatível com
indivíduos adultos mais próximos dos aspectos referentes ao processo de
envelhecimento ao invés de preocupações características de outras fases mais
jovens da vida. Entretanto, nota-se que a média de idade para o sexo feminino foi
inferior à média da idade para o sexo masculino.
Analisando mais cautelosamente esta característica podemos perceber que
a significação da doença (AVE ou TCE) e das alterações de imagem e esquema
corporais podem ser diferenciadas no grupo feminino, não pelo sexo, mas pela faixa
etária média. De acordo com os trabalhos de Keppel e Crowe apud Lovo (2006) e
Pelegrine (2008) faixas etárias mais novas demonstram dar grande importância aos
atributos físicos, fato este comprovado através da Análise de Conteúdo do grupo
feminino, onde se observou predominância de termos que expressavam maior
preocupação com a forma e o peso do corpo, em relação ao grupo do sexo
masculino que verbalizaram maior incômodo com questões sobre a funcionalidade,
simetria e a sensibilidade, próprias de faixas etárias mais avançadas.
Outra questão intimamente relacionada à idade é a causa da hemiplegia,
pois os acometimentos por AVE são característicos de faixas etárias também mais
avançadas enquanto outros tipos de acometimento como o TCE, abordado neste
trabalho, são mais comuns em faixas etárias mais jovens. (OLIVEIRA,
WIBERLINGER e DEL LUCA, 2005)
Fazendo referência a predominância de indivíduos acometidos por AVE em
relação aos acometidos por TCE fica clara a justificativa sobre a quantidade de
trabalhos desenvolvidos exclusivamente para esta população, como mostram os
trabalhos de Ellis e Small (1997), Silva e Prado (2003), Tsukimoto e Valester (2005)
e Cardoso et al. (2005). Todavia, ressaltando o trabalho com indivíduos que
sofreram TCE de Schewinsky e Ghiringhello (2002), cabe lembrar que qualquer
indivíduo com acometimento hemisférico direito pode vir a apresentar alterações de
percepção do esquema e imagem corporal do hemicorpo esquerdo, o que foi
44 comprovado pelas representações gráficas do Teste do Desenho da Figura Humana
e da Análise de Conteúdo dos dois indivíduos com TCE desta amostra.
Considerando o número elevado de trabalhos feitos com indivíduos
hemiplégicos por AVE sugerimos maiores estudos com outros tipos de amostra,
tomando como exemplo, indivíduos portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica
como no estudo de França et al (2007) e até mesmo portadores da Doença de
Parkinson como em Gamarra et al. (2009).
Quanto ao item tempo de lesão é importante retomar o trabalho de Pia et al.
(2004) que descreve uma correlação inversa entre tempo de lesão e sinais de
alteração da percepção corporal, onde, quanto menor o tempo de lesão maior
seriam as alterações de esquema e imagem, assim como o inverso, quanto maior o
tempo de lesão menor são os sinais destas alterações. Os indivíduos da amostra
que tiveram lesão de hemisfério direito entre 1 a 3 anos (tempo de lesão mais
recente desta amostra) não apresentaram alterações de esquema corporal, o que é
contraditório, pois seria natural supor que os mesmos apresentassem alterações
perceptivas, principalmente se comparados aos indivíduos com mais tempo de
lesão. A mesma característica foi encontrada em relação à Avaliação do Comando
Verbal, o que corrobora com referências citadas.
Embora os resultados relativos aos indivíduos com menor tempo de lesão
sejam contraditórios em relação à literatura no que concerne aos resultados das
Avaliações do Comando Verbal e da Artrestesia, nota-se que os mesmos
demonstraram através da Avaliação do Desenho da Figura Humana percepções
alteradas sobre seus hemicorpos esquerdos, caracterizando-os por figuras
representadas por formatos e tamanhos distorcidos em relação ao hemicorpo direito
e por expressões relatadas durante a realização da Avaliação do Desenho da Figura
Humana.
Outra questão primordial nesta discussão vem da compreensão de que o
córtex temporoparietal posterior direito está associado à percepção da imagem e
esquema corporais, relação esta consolidada pela literatura científica e demonstrado
nas obras de Lent (2005), Machado (2004), Caldas (2000), além de reafirmados em
vários trabalhos como Cardoso et al. (2005), Voos, Piemonte e Valle (2007),
45 Mesquita (2007). Neste contexto, seria esperado supor que esta investigação
culminaria em uma quase totalidade de alterações oriundas dos indivíduos
pesquisados, o que foi ratificado através da observação do desenho e da análise
dos relatos feitos pelos indivíduos durante a aplicação do teste, pois todos os
indivíduos pesquisados não só desenharam como verbalizaram alterações
percebidas no hemicorpo esquerdo.
O mesmo não se deu através da Avaliação da Artrestesia e do Comando
Verbal. Segundo o exposto no capítulo anterior apenas uma das execuções da
Avaliação da Artrestesia obteve índice de alteração superior a 50% das testagens
dos indivíduos analisados em conjunto, sendo que nenhum deles obteve
individualmente, índice de alteração superior a 50% + 1 para que pudesse expressar
uma significativa quantidade de alterações de imagem e esquema corporais. O
índice de alteração superior a 50% + 1 foi uma medida convenientemente adotada
para que os resultados provenientes dos testes fossem realmente representativos de
alterações de percepção de imagem, pois, erros em menos de 50% dos itens,
podem ser atribuídos a outros fatores que também podem interferir na execução
deles, tendo como exemplo: encurtamento e retrações nos membros, dificuldade na
compreensão dos comandos, ansiedade para executar as tarefas e ainda distração
durante as mesmas.
De forma ainda mais contrastante a Avaliação do Comando Verbal não
apresentou nenhum “comando” cujas alterações dos 12 indivíduos fossem superior a
50% dos achados e, da mesma forma que a de Artrestesia, não se obteve nenhum
teste que, individualmente, representasse maiores escores de alteração na
percepção.
Outro ponto que chama atenção refere-se à similaridade encontrada nas
Avaliações do Comando Verbal e da Artrestesia no que diz respeito à alta freqüência
de alterações de MMSS em detrimento aos MMII. Este achado nos remete à íntima
relação deste fato com a área cortical do Homúnculo de Penfield referente às
questões da sensório-motricidade das extremidades dos MMSS. Como podemos
observar no desenho abaixo, o Homúnculo demonstra uma área cortical extensa de
46 neurônios relacionadas com as extremidades de mãos e pés, caracterizando esta
grande frequência de alterações de percepção destas partes.
FIGURA 10: HOMÚNCULO DE PENFIELD COM AS ÁREAS CORTICAIS QUE FAZEM REFERÊNCIA A SENSÓRIO-MOTRICIDADE DAS REGIÕES DO CORPO E FIGURA HUMANA ILUSTRANDO COMO SERIA A QUANTIDADE DE TERMINAÇÕES NERVOSAS PARA CADA REGIÃO DO CORPO.
Fonte:http://redepsicologia.com/homúnculo-sensorial-motor. Acesso em 2 de novembro de 2010.
Os resultados obtidos no Teste do Comando Verbal sugerem um raciocínio
muito próximo do anterior, pois as alterações de maior frequência também são em
MMSS, o que reforça a afirmação supra citada de que as áreas de maior extensão
no Homúnculo de Penfield são as que mais apresentam alterações quanto ao
esquema e imagens corporais.
Ao aprofundarmos tais questões podemos perceber que a Avaliação da
Artrestesia e do Comando Verbal são ambas tarefas de “espelhamento’, se
diferenciando apenas pelo tipo de input que lhes é direcionado, pois no comando
verbal exige-se uma compreensão do mesmo, demandando do hemisfério lesado a
localização da área corporal a ser tocada. Já na Artrestesia o indivíduo necessita
47 sentir a posição de seu corpo (em termos proprioceptivos) utilizando o lado lesado
para executá-lo através do comando do hemisfério não lesado. O fato de os
resultados finais destas Avaliações serem tão coincidentes (espelhamento), poderia
justificar os achados confluentes sobre os altos índices de alteração em MMSS
encontrados em ambas.
Nota-se que as análises de conteúdo dos relatos durante a Avaliação do
Desenho da Figura Humana reforça a ideia de um aumento das alterações em
MMSS em relação aos MMII, pois a quase totalidade de descrição dos termos fazem
referência aos MMSS e poucos termos fazendo referência aos MMII.
Finalizando este item é necessário dizer que a detecção e o
acompanhamento das alterações de imagem e esquema corporais são cruciais no
tratamento de indivíduos hemiplégicos (paréticos), considerando que as Avaliações
Artrestesia e do Comando Verbal são de rápida e fácil aplicação na rotina do
fisioterapeuta. Em relação a Avaliação do Desenho da Figura Humana,
reconhecemos que o mesmo pode e deve ser utilizado como forma de
acompanhamento destes casos, inclusive como meio de aproveitar as impressões
subjetivas do indivíduo sobre si mesmo, reafirmando os trabalhos de França et al.
(2007) e de Campos, Avoglia e Custódio (2007).
48 6 - CONCLUSÃO
Visto o exposto nos itens anteriores conclui-se que a imagem e esquema
corporais devem ser cuidadosamente investigados no processo de reabilitação de
indivíduos hemiplégicos (paréticos). O investimento em pesquisas que apliquem
instrumentos de detecção de alterações perceptivas nesses indivíduos pode vir a ser
uma valiosa ferramenta terapêutica diante da alta incidência de negligência em
indivíduos com lesão hemisférica direita, representando uma grande mudança no
prognóstico do tratamento dessas pessoas.
Dessa forma será elaborado um roteiro de orientações para os indivíduos
que participaram dessa pesquisa com atividades que envolvam, por exemplo, o
toque, o olhar para o hemicorpo acometido contribuindo para a melhora da
percepção corporal nesses indivíduos.
49
REFERÊNCIAS
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53
APÊNDICES
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROFESSORA CLÁUDIA HELENA CERQUEIRA MÁRMORA
ENDEREÇO: RUA PROFESSOR CLÓVIS JAGUARIBE Nº 240 APTO 201, BOM PASTOR.
CEP: 36021-700 – JUIZ DE FORA – MG
FONE: (32) 3235-6540
E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“Um olhar a direita: análise da percepção da imagem e esquema corporal em
indivíduos com lesão hemisférica direita”. Neste estudo pretendemos analisar a
percepção da imagem e da percepção corporal de pessoas que sofreram um
Acidente Vascular Encefálico (conhecido popularmente como “derrame cerebral”) e
que por isso, tem o lado esquerdo do corpo com problemas.
O motivo que nos leva a realizar este estudo é a grande freqüência de
problemas na percepção da imagem de seu próprio corpo e da sensação ligada a
ele em pessoas que sofreram um AVE. Este estudo pode nos levar a compreender
este problema o mais cedo possível, e assim tratar essas pessoas melhorando sua
percepção corporal e seus movimentos nas atividades do dia a dia.
Para este estudo usaremos os seguintes testes: Teste de propriocepção, no
qual pediremos para que você repita alguns movimentos depois de fazê-los em
você; Teste do desenho da figura humana, no qual pediremos a você que desenhe o
seu próprio corpo como você o sente depois de sua doença e Teste do comando
verbal, no qual pediremos a você que realize determinados movimentos após ouvir
54 nossa instrução (ex: tocar uma parte do seu corpo). Estes testes nos permitirão
entender como você percebe o lado esquerdo do seu corpo depois de sua doença e
o quanto estes problemas afetam sua vida. Estes testes apresentam riscos de
execução mínimos, porém nos permitem descobrir o mais cedo possível se você
apresenta estes problemas. Qualquer prejuízo gerado pela execução destes
procedimentos será ressarcido pelos responsáveis da pesquisa.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer vantagem financeira. Além disso, será esclarecido (a) sobre o estudo em
qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar.
Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer
momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará
qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu
nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua
permissão.
Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada junto à cópia dos instrumentos utilizados para a coleta de
dados pelo prazo de 5 anos, na Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal
de Juiz de Fora sob responsabilidade dos pesquisadores responsáveis. A outra
cópia do termo de consentimento será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento
de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo
“Um olhar a direita: análise da percepção da imagem e esquema corporal em
indivíduos com lesão hemisférica direita”, de maneira clara e detalhada e esclareci
minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e
modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
55
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010.
Nome Assinatura participante Data
Nome Assinatura pesquisador Data
Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvida entre em contato com o pesquisador responsável, cujos contatos
encontram-se no início deste termo.
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá
consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE: 32 3220 3788
Tire suas dúvidas sobre riscos, acesse:
http://www.ufjf.br/comitedeetica/files/2008/12/risco-em-pesquisa3.doc
56
APÊNDICE 2: TESTE DE ARTRESTESIA E CADASTRO DE VOLUNTÁRIO
TESTE DE ARTRESTESIA
POSTURA DE MMSS EM DD �flexão de ombro com rotação externa de úmero �com alteração �sem alteração e cotovelo estendido Obs: �abdução com rotação externa de úmero �com alteração �sem alteração e cotovelo estendido Obs: �flexão de ombro, cotovelo, extensão de punho �com alteração �sem alteração e palma da mão apoiada na cama Obs: �flexão de cotovelo �com alteração �sem alteração Obs: �extensão de cotovelo �com alteração �sem alteração Obs: �extensão de punho e de dedos �com alteração �sem alteração Obs: �flexão de punho e de dedos �com alteração �sem alteração Obs: POSTURAS DE MMII em DD � flexão de coxofemoral com o MI em extensão �com alteração �sem alteração Obs: �abdução de coxofemoral com o MI em extensão �com alteração �sem alteração Obs: �flexão de joelho com apoio de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs: �abdução repetindo a postura anterior �com alteração �sem alteração Obs: �adução repetindo a postura anterior �com alteração �sem alteração Obs: �dorsiflexão de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs: �plantiflexão de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs:
Nome: Data da avaliação: Endereço: Tel: Sexo: M( ) F( )
Estado civil: ( )C ( )S ( )V Idade: Ocupação/profissão:
Grau de escolaridade: Renda familiar: Diagnóstico: Tempo de lesão:
57 APÊNDICE 3: TESTE DO COMANDO VERBAL
Teste de comando verbal Paciente:__________________________________________________ Endereço:__________________________________Tel:_____________ Realizador:__________________________Data:___________________ 1. Toque o seu pé esquerdo com o seu pé direito. �com alteração �sem alteração 2. Toque sua perna esquerda com seu pé direito. �com alteração �sem alteração 3. Toque sua mão esquerda com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 4. Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 5. Toque sua orelha esquerda com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 6. Toque seu olho esquerdo com sua mão direita. �com alteração �sem alteração
58
ANEXOS
ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
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