TUBERCULOSE MENINGO-ENCEFALICA NA INFÂNCIA
E S T U D O A N A T O M O - P A T O L O G I C O DE 10 C A S O S
LIGIA M . BARBOSA COUTINHO *
RICARDO PETINELLI TARRAGÔ **
O estudo anátomo-patológico da tuberculose do sistema nervoso central (SNC) mostra que nas fases iniciais é possível a cura, sem que permaneçam seqüelas, pois as lesões são reversíveis 1 6 , enquanto que se o diagnóstico for tardio ou se o tratamento for inadequado, as alterações se tornam irreversíveis, podendo haver cura da infecção, permanecendo, entretanto, seqüelas de gravidade variável 2 2 .
Sendo a tuberculose muito freqüente em nosso meio, principalmente em crianças, e tendo em vista a afirmação de Blundi 4 que 70% dos óbitos de meningite tuberculosa ocorrem em crianças menores de 10 anos, faz-se necessário o diagnóstico precoce, para que mais indivíduos consigam atingir a idade adulta e para que a sobrevida ocorra sem seqüelas. Devido à importância da tuberculose do SNC e sua gravidade, resolvemos realizar um estudo de 10 pacientes com menos de 10 anos de idade que apresentaram neurotuberculose, comprovada pelo exame anátomo-patológico.
M A T E R I A L E M É T O D O S
O presente estudo compreende 10 casos de compromet imen to meningo-encefá l ico pela tuberculose, em cr ianças: 9 casos foram autopsiados e um foi estudado median te biópsia cerebral rea l izada quando da in te rvenção c i rúrgica para correção da hidro-cefal ia , secundária à meningi te tuberculosa. Dois t inham ficha cl ínica incompleta , não tendo sido possível a ava l i a ção dos exames real izados. O l íquido eefa lor raqueano ( L C R ) foi examinado nos demais 8 casos. Outros exames foram reexaminados , como a rad iograf ia de tórax, de crânio, a pneumencefa logra f ia e a ang iog ra f i a carot ídea.
Os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o estádio cl ínico M : I ) pacientes com sintomas comuns a infecção, especialmente do SNC, como letargia , i r r i tabi l idade, cefalé ia e vômi tos ; I I ) pacientes que apresentavam sinais gera is de i r r i tação meníngea , acrescidos de e n v o l v i m e n t o neurológico focal ; I I I ) pacientes com al terações profundas da consciência, ge ra lmen te em coma.
N o e x a m e aná tomo-pa to lóg ico dos 9 casos autopsiados foram assinaladas as a l te rações encontradas e documentados fo tograf icamente detalhes mais interessantes. F o r am selecionados cortes do encéfalo para ul ter ior inclusão e m parafina. A s lâminas fo ram coradas pela hematoxi l ina-eos ina e pelo método de Ziehl . A s lesões foram estudadas ao microscópio óptico, especificando-se o compromet imen to meníngeo , encefá l ico e vascular .
Depar t amen to de P a t o l o g i a da Fundação Faculdade Catól ica de Medic ina de P o r t o A l e g r e : * A u x i l i a r de Ensino; ** Médico Residente.
R E S U L T A D O S
A s idades dos pacientes osc i laram de 8 meses a 10 anos, com média de 2 anos e 6 meses. Dos 8 pacientes com ficha cl ínica completa , 5 fo ram hospi ta l izados e m estádio I I e 3 e m estádio I I I . N e n h u m paciente se encon t rava em estádio I , fa to que j á e ra esperado, pois os casos estudados, com exceção de um, e v o l u í r a m para o óbito, demonstrando a g r av idade do quadro clínico. E m apenas dois casos foi obt ida história de conta to p r év io do paciente com pacientes tuberculosos, que em ambos t ra tava-se da mãe .
O e x a m e do L C R foi fei to e m 8 pacientes : 7 ap resen tavam pleoci tose moderada, com predomínio de l infócitos em 4 casos; três outros most raram, inicialmente, predominância de pol imorfonucleares , seguida rap idamente de predominância de l infóci tos . e m 4 casos; três outros most raram, inicialmente, predominância de pol imorfonucleares , seguida rap idamente de predominância de l infóci tos. H o u v e aumento das proteínas, ba ixa de gl icose e c lore tos em 7 casos. E m apenas um caso o e x a m e resultou normal .
O e x a m e rad io lóg ico do tó rax foi rea l izado e m 4 pacientes, tendo sido evidenciadas lesões compa t íve i s com tuberculose pulmonar . E m dois pacientes foi rea l izada rad iog ra f i a simples de crânio que mostrou sinais de hidrocefal ia . A pneumencefa logra f ia f racionada de dois pacientes r eve lou h idrocefa l ia com bloqueio cisternal . A ang io -g ra f i a carot ídea, e m dois pacientes, mostrou, e m um dos casos, espasmo do sifão carot ídeo e es t re i tamentos vasculares compat íve i s com o diagnóst ico de a r te r i te tuberculosa, bem como a l te rações ar ter ia is compa t íve i s com o diagnóst ico de hidrocefa l ia .
Cinco pacientes f o r am tratados com medicamentos anti- tuberculosos (es t rep tomi-c ina e i soniaz ida) e cort icóides. Dois pacientes sofreram t ra tamento com a peni-ci l ina e out ro recebeu apenas cort icóides.
Estudo anátomo-patológico — O e x a m e macroscópico do encéfa lo mostrou caracterís t icas semelhantes em 6 casos: edema cerebral , pont i lhado branco-amare lado dist r ibuído difusamente na convex idade cerebral , moderada d i la tação ven t r icu la r e exsudato amare lo-esverdeado , de consistência gelat inosa, local izado nas cisternas da base do cérebro, f i rmemen te aderido à superfície encefá l ica ( F i g . 1, A e B ) . E m outros dois casos observou-se apenas espessamento das leptomeninges que recobrem as cisternas basais, a l é m da d i l a tação vent r icular . N o ú l t imo caso fo r am encontrados nó-dulos branco-amare lados que, ao corte, ap re sen tavam aspecto caseoso, distribuídos difusamente no cérebro, cerebelo e t ronco cerebra l ; não h a v i a ev idência de a l te rações meníngeas , à macroscopia .
Dos 9 casos autopsiados, h a v i a compromet imen to pulmonar e m 8 pacientes; e m apenas um caso não se pode comprova r h i s to -pa to log icamente a presença de tuberculose pulmonar a t iva , tendo-se encontrado apenas espessamento sub-pleural e presença de bolhas enfisematosas. H a v i a compromet imen to gang l iona r em 7 casos, hepá-t i co em 6 casos, esplênico em 4 casos, renal e m dois casos, cardíaco e m um caso, supra-renal e m um caso, intest inal em um caso e pancreát ico em um caso.
Estudo histo-patológico — E m apenas um caso as a l terações h is to-patológicas encontradas nas meninges e encéfa lo não const i tu íam um processo in f l amató r io prol i f e r a t i v e específico, mas apresentavam-se como u m inf i l t rado l info-plasmoci tár io difuso das leptomeninges , que dissociava as lâminas de tecido conjunt ivo por edema mais ou menos importante , com pro l i fe ração de hist ióci tos e raros f ibroblastos, sem const i tu í rem granulomas . H a v i a grande quant idade de f ibrina no espaço sub-araenóideo. A s células in f lamatór ias ag rupavam-se ao redor dos vasos do espaço sub-araenóideo, mas não p e n e t r a v a m no in ter ior do parênquima cerebral .
E m dois casos, es tando aqui incluído o caso da biópsia cerebral , observou-se a presença de g ranu lomas do t ipo tuberculóide comprometendo as leptomeninges , espes-sando-as, apresentando áreas de necrose, mas sem a t ing i r o parênquima cerebral adjacente , não havendo t a m b é m al terações s ign i f ica t ivas dos vasos intracranianos. O único caso de tuberculoma por nós encontrado, e m criança, e j á re la tado anter ior-
m e n t e 3 , mostrou extensos g ranu lomas caseificados. En t re tan to estes g ranu lomas não
se encon t r avam rompidos, nem mesmo local izados mais superf ic ia lmente , o que e x
pl ica a ausência de mening i te .
N o s restantes 6 casos, as lesões se superpunham, estando o processo in f l ama tó r io
const i tui ído por grande número de l infóeitos, plasmócitos , cé lulas epi te l ió ides e cé lu
las g igan tes t ipo Langhans . E m determinadas áreas h a v i a f o r m a ç ã o de g ranu lomas
específicos, com centro necrót ico e coroa de l infóeitos, podendo-se, ou não, observar
cé lu las g igan tes t ipo Langhans no in ter ior dos mesmos. E m a lgumas zonas, esses nó -
dulos conf luiam, chegando a fo rmar extensas áreas necrosadas (necrose caseosa ) . O
espaço sub-araenóideo encontrava-se to ta lmente tomado pelo processo in f lamatór io , com presença de grande quant idade de fibrina. O encéfa lo apresentava a l te rações provocadas d i re tamente pelo processo in f lamatór io que se p ropagava por cont iguidade, ou indire tamente a t ravés das a l terações vasculares provocadas pela in f lamação . N e s tes casos hav i a t rombose parcial ou total de um vaso. com conseqüente dano do tecido nervoso, mas como, gera lmente , as ar tér ias a t ingidas e r am de pequeno cal ibre, o que se observou fo ram micro- infar tos . Ad jacen te ao processo in f lamatór io das m e ninges, no parênquima nervoso, observa-se intensa reação da g l i a que prol i fera e a l tera sua mor fo log i a habi tual . Observa-se aumento do corpo celular dos astróci tos que, ao mesmo tempo, se torna homogêneo e eosinófi lo. E m um caso, o epêndima apresentava pro l i fe ração da g l ia sub-ependimária. consti tuindo ependimite granulosa.
O processo inf lamatór io . ge ra lmente , consti tuído por células l info-plasmoci tár ias . em a lgumas zonas a t inge apenas a advent íc ia dos vasos do espaço sub-aracnóideo ( F i g . 2 C ) e, em outras, compromete a túnica média, respeitando a ín t ima vascular . Observa-se t ambém espessamento da íntima, em outras áreas, pr inc ipa lmente e m pequenos vasos, à custa de pro l i fe ração de fibroblastos sub-endotelias ( F i g . 2 D ) . Às vezes, o processo in f l amatór io a l t e rava o vaso de tal forma que só era reconhecido pela persistência da lâmina elást ica interna. Esta a l t e ração constitui uma endar-ter i te obl i te rante e comumente era encontrada p róx imo âs zonas caseificadas. A pesquisa de bacilos á lcool -ác ido resistentes foi pos i t iva nas lesões menlngo-encefá l ieas . em 5 dos casos autopsiados.
D I S C U S S Ã O
O aspecto macroscópico do encéfalo nos casos de meningite tuberculosa é característico, observando-se exsudato amarelo esverdeado ocupando as cisternas basais, de aspecto gelatinoso e firmemente aderente ao parênquima nervoso, podendo haver também pequenos tubérculos nas leptomeninges da convexidade cerebral 1 S.
O achado de tuberculomas intra-parenquimatosos não é freqüente após o advento das drogas anti-tuberculosas, sendo a localização infratentorial a mais comum2- G- 8 . 1 0 > 1 7 . 2 0 > - 4 . No Brasil, vários casos de tuberculomas encefálicos foram publicados T. 1 2 - : í além do caso publicado por um dos autores : \ que constitui um dos 10 casos aqui estudados, de comprometimento meningo-encefálico pela tuberculose.
O aspecto histo-patológico do processo tuberculoso em adultos se manifesta sob a forma de meningite exsudativa, enquanto que em crianças geralmente é proliferative , í ! . Neste caso há infiltração do espaço sub-aracnóideo por células linfo-plasmocitárias e histiócitos, com presença de células epitelióides e células gigantes de tipo Langhans, com formação de granulomas específicos. A necrose está freqüentemente presente, podendo atingir extensas áreas. No epêndima pode-se observar a formação de nódulos neuro-gliais reacionais a uma alteração circunscrita do epêndima, por proliferação da macro e microglia sub--ependimária. Estes nódulos fazem saliência na parede ventricular, constituindo a ependimite granulosa
O encéfalo pode apresentar alterações secundárias à leptomeningite tuberculosa por três mecanismos 1 ! ' : 1) propagação do processo tuberculoso me-ningeo para o encéfalo, ao longo dos vasos; 2) distúrbios circulatórios secundários às alterações vasculares produzidas pelo processo inflamatório no espaço
sub-aracnóideo; 3) bloqueio do espaço sub-aracnóideo, com conseqüente hidro-cefalia e atrofia cerebral.
Os trabalhos de Grei tz 1 3 e Ferris e co l . 1 1 demonstraram a existência de espasmos nas grandes artérias, especialmente as situadas na base do cérebro, nos casos de meningite aguda e sub-aguda. Segundo Anderson 1 o vaso-espasmo ocorreria por ação irritativa do processo inflamatório sobre os vasos, determinando peri-vasculite. Para Greitz 1 3 o estreitamento da luz do sifão carotídeo e seus ramos, na porção intra-dural pode ocorrer por: 1) aumento da pressão intracraniana; 2) aumento da pressão local nas cisternas basais; 3) contração espástica das artérias; 4) vasculite tuberculosa.
A diminuição de calibre vascular produzida pela tuberculose pode ocorrer ou por endangeíte e proliferação da íntima ou por panarterite necrotizante 1 3, que determinam o aparecimento, à angiografia, de vasos de calibre irregular, até a presença de pequenas dilatações aneurismáticas 1 4 . Em um dos casos estudados, no qual a arteriografia carotídea mostrou-se alterada, observou-se espasmo do sifão carotídeo e diminuição acentuada do calibre da primeira porção da artéria cerebral anterior.
Assim como as lesões arteriais das coronárias, produzidas pela tuberculose, podem levar à necrose do miocardio 5, também nas artérias cerebrais pode-se observar severa endarterite, com proliferação da íntima, que poderá ou não ocluir totalmente a luz vascular, determinando infarto cerebral 1 8.
Apesar de não se poder demonstrar sempre trombose vascular, infartos cerebrais ocorrem em 27% dos casos de meningite tuberculosa 2 1 , podendo estes serem identificados apenas ao microscópio 9 , em alguns casos, pois geralmente as artérias atingidas no processo inflamatório são de pequeno calibre.
Rara é a formação de tubérculos nas paredes vasculares 1 9. Geralmente o processo tuberculoso se propaga da adventícia para a média, podendo determinar endarterite 2 1. Pode-se observar vasos com considerável espessamento da íntima ao lado de outros sem comprometimento da mesma 1 3 Em 6 de nossos casos, que apresentavam lesões inflamatórias dos vasos do espaço sub-aracnóideo, com trombose, foram encontradas áreas de micro-infartos em 5 casos.
R E S U M O
Estudo anátomo-patológico de 10 casos de tuberculose do SNC em crianças, com idade inferior a 10 anos. São enfatizadas as alterações macro e microscópicas produzidas pela tuberculose nas meninges, parênquima nervoso e vasos. Os achados clínicos e patológicos são discutidos e correlacionados com a literatura. Os autores concluem que: 1) a lesão, em crianças com tuberculose do SNC, é geralmente uma meningoencefalite proliferativa; 2) o parênquima nervoso pode ser afetado por propagação contígua do processo tuberculoso ou por alterações circulatórias secundárias a lesões arteriais; 3) por causa da localização dos vasos endocranianos no espaço sub-aracnóideo, eles são geralmente lesados pelo processo inflamatório, que determina uma endarterite obliterante, a qual pode ser observada por angiografia carotídea.
S U M M A R Y
Tuberculosis of the central nervous system in the childhood: anatomo-pathological study of ten cases.
The anatomo-pathological study of ten cases of tuberculosis of the central nervous system (CNS) in children under 10 years old is reported. The emphasis is given to the macroscopic and microscopic changes produced by the tuberculosis in the meninges, in the nervous parenchyma and in the vessels¬ The clinical and pathological findings are discussed and correlated with the literature. The authors concluded that: 1) the lesion in children with tuberculosis of the CNS is generally a proliferative meningoencephalitis; 2) the nervous parenchyma may be affected by the contiguous propagation of the tuberculous process or by the circulatory changes secondary to the arterial lesions; 3) because of the localization of the endocranial vessels in the sub-arachnoidal space they are generally injured by the inflammatory process, which can determine an obliterating endarteritis, which can be observed by a carotid angiography.
R E F E R E N C I A S
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