Agosto/2011
Guia de Usuário do Sistema
Prescrição Médica Ambulatorial no Prontuário Eletrônico do
Paciente - PEP
TS_GU003 Página 2
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Sumário 1 Introdução ............................................................................................................................................ 3
2 Objetivo ................................................................................................................................................ 4
3 Acessando o Sistema ............................................................................................................................ 5
4 Fluxo do Processo de Atendimento Médico Ambulatorial .................................................................... 7
5 Processo Atendimento Médico Ambulatorial........................................................................................ 9
5.1 Recepção e consulta à agenda ....................................................................................................................... 9 5.2 Chamar o paciente......................................................................................................................................... 10 5.3 Registro da Pré-consulta ................................................................................................................................ 10 5.4 Prescrição de Sinais Vitais .............................................................................................................................. 12 5.5 Prescrição de Cuidados e Monitorizações ....................................................................................................... 13 5.6 Prescrição de Medicamentos ......................................................................................................................... 14 5.7 Prescrição de Soluções ................................................................................................................................... 15 5.8 Prescrição de Procedimentos ......................................................................................................................... 17 5.9 Solicitação de Parecer Médico a um Especialista. ............................................................................................ 18 5.10 Consultar Histórico do Paciente ..................................................................................................................... 19 5.11 Solicitar leitura dos termos ............................................................................................................................ 19 5.12 Solicitar assinaturas necessárias ..................................................................................................................... 19
6 Realizar a consulta ................................................................................................................................ 20
6.1 Anamnese e Registro do Atendimento ........................................................................................................... 20 6.1.1 Tipos de Saída ........................................................................................................................................ 22
6.2 Receita Médica .............................................................................................................................................. 24
7 Solicitar Realização de Procedimento e Exames .................................................................................... 29
8 Solicitar parecer médico através da aleta Parecer Médico. ................................................................... 33
9 Imprimir Documentos e Relatórios. ...................................................................................................... 34
10 Preenchimento e assinatura dos documentos. ..................................................................................... 35
11 Revisão ................................................................................................................................................. 36
TS_GU003 Página 3
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
1 Introdução
Totalmente alicerçado nos mais modernos sistemas do segmento da Saúde no mundo e servindo-se do que
há de melhor no mercado tecnológico, a TOTVS desenvolveu o HIS, sigla em inglês para Sistema de Informação
Hospitalar, o TOTVS SAÚDE. Trata-se de um software que visa proporcionar uma gestão hospitalar de excelência
primando pelo controle eficaz de processos e total integração entre os diversos setores do hospital, desde a
admissão de pacientes, passando pelo os mais complexos procedimentos médicos até a alta do paciente. As
soluções do TOTVS SAÚDE propiciam uma gestão completa das atividades hospitalares, tendo em vista suas
funcionalidades permitirem automação dos processos envolvidos nos cuidados com pacientes.
O TOTVS SAÚDE foi desenvolvido mediante a uma visão onde o principal foco é a assistência ao paciente. A
implantação do sistema de informação gerencial contempla o uso da Prescrição Eletrônica e de um único
Prontuário Eletrônico do Paciente para toda a Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro, o que garante uma base
unificada de dados contendo informações clínicas, epidemiológicas e administrativa. Tal solução beneficia, acima
de tudo, a população que faz uso dos serviços disponibilizados nos hospitais federais.
Eliminando a redundância de informações, atrasos nos diagnósticos e propiciando maior velocidade no
atendimento e tratamento do paciente, o resultado esperado é a nossa mais importante meta; a queda dos
registros de óbitos nos Hospitais Federais no Rio de Janeiro.
Totalmente voltado às necessidades dessas instituições, as soluções integradas do TOTVS SAÚDE
possibilitam inovações e melhorias no desempenho da gestão, auxiliando no desenvolvimento sustentável da
Rede Federal de Hospitais impulsionando-os a um salto na qualidade do atendimento.
TS_GU003 Página 4
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
2 Objetivo
Este guia de usuário do sistema tem o objetivo de descrever o processo proposto para as Prescrições
Médicas Ambulatoriais no Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro,
baseado nos fluxos dos processos homologados na fase de levantamento.
Além de explicar como funciona o sistema de gestão hospitalar para o processo acima mencionado, o Guia
também conta com o auxílio das Regras de Negócio, avaliadas junto aos funcionários estabelecidos como
usuários- chave de cada área.
Aliado a uma visão onde o objetivo é garantir qualidade do serviço prestado ao paciente, as Regras de
Negócio possibilitam agilidade, informação e um melhor funcionamento do setor.
TS_GU003 Página 5
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
3 Acessando o Sistema
Para realizar o processo de Prescrições Médicas Ambulatoriais no Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP
é necessário acessar o sistema hospitalar. O Sistema de Informação Hospitalar TOTVS SAÚDE (HIS) é acessado
exclusivamente através do navegador Microsoft Internet Explorer. Para isto basta informar o endereço do sistema
na web de acordo com o endereço disponibilizado pela consultoria da TOTVS e/ou equipe do DATASUS/NTI.
Após acessar este endereço, é apresentada a tela inicial do sistema. Preencher o campo “Usuário” e
“Senha”, e clicar no botão . Cada funcionário possui um código de usuário e senha no sistema. Os
privilégios de acesso são gerenciados pelo Setor de Tecnologia da Informação (TI) da Instituição.
TS_GU003 Página 6
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Na barra fixa inferior da tela, são exibidos da esquerda para direita, o nome do usuário (funcionário), o
módulo do sistema no qual este funcionário faz uso mediante a sua permissão de acesso e a sua unidade (setor do
Hospital) de trabalho.
Caso o funcionário possua permissão de acesso para mais de um módulo/setor, este pode selecionar os
demais módulos/setores no combobox de seleção. .
À extrema direita, o ícone apresenta a versão do sistema e o ícone deve ser utilizado para sair do
sistema.
TS_GU003 Página 7
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
4 Fluxo do Processo de Atendimento Médico Ambulatorial 02
RC
HIS
CDConsultar histórico
do paciente
Realizar consulta
Consultar Agenda
Chamar o
paciente
Solicitar leitura
dos Termos
Solicitar
assinaturas
necessárias
HIS
CD
Não
Pré Consulta?
HIS
ATRegistrar dados
no Prontuário
Realizar Pré
Consulta
Sim
TS_GU003 Página 8
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
HIS
ATGerar receita
Assinar
documentos
Imprimir
documentos
Fim
HIS
AT
Registrar
Atendimento
HIS
AT
Sim
SimPrecisa de
Exame?
HIS
ATSolicita Exame
Solicita
Procedimento
Precisa de
Procedimento?
HIS
AT
SimHIS
AT
Solicita Parecer
Mádico
Precisa de
Parecer?
TS_GU003 Página 9
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5 Processo Atendimento Médico Ambulatorial
5.1 Recepção e consulta à agenda
02
RC
Consultar AgendaHIS
CD
Após a clínica recepcionar o paciente conforme o horário agendado é preenchido o boletim de
atendimento, atualizado os dados e confirmado o atendimento do paciente. O sistema permite exibir a grade da
agenda para que o médico possa receber os pacientes agendados na ordem em que eles são recepcionados. Para
prosseguir o atendimento, acessar o módulo Prontuário Eletrônico, unidade Ambulatório e, em seguida, o Menu
Atendimento. É exibida na tela a lista dos pacientes agendados no ambulatório para o profissional que acessa o
sistema, ou seja, por “usuário e senha”.
TS_GU003 Página 10
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.2 Chamar o paciente
Chamar o
paciente
Ao visualizar a sua grade de atendimento, o médico chama o paciente listado, utilizando o recurso do
sistema apresentado acima.
5.3 Registro da Pré-consulta
Não
Pré Consulta?
HIS
ATRegistrar dados
no Prontuário
Realizar Pré
Consulta
Sim
Regra de Negócio: A pré-consulta consiste na medição e no registro dos sinais vitais realizado pelo corpo de
enfermagem, além de demais informações que se julgue necessário.
Ao clicar no nome do paciente agendado, é exibida a tela de identificação do paciente para consulta dos
dados cadastrais e constatação de outras informações pertinentes.
TS_GU003 Página 11
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Após a verificação desses dados, inicia-se o processo de prescrição médica através da aleta ,
que se encontra na lateral direita da tela. Ao clicar sobre esta aleta, verifica-se o histórico das prescrições ao
paciente e o status dessas prescrições. As informações exibidas em azul significam que foram liberadas, e as
informações em vermelho não foram finalizadas.
TS_GU003 Página 12
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.4 Prescrição de Sinais Vitais
Para iniciar o registro dos sinais vitais, clicar sobre a prescrição aberta recentemente que podem ser
encontradas sob a barra .
Ao selecionar o atendimento, é exibida a tela para a prescrição de itens a serem solicitados à enfermagem
através do sistema. Clicar sobre o item Sinais Vitais.
É exibida a tela para registro das solicitações de medição dos sinais vitais.
TS_GU003 Página 13
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Para registrar, clicar em . Após a confirmação, o sistema retorna a tela de pronto atendimento
com o item devidamente inserido.
5.5 Prescrição de Cuidados e Monitorizações
Seguindo o mesmo método e com telas semelhantes, é possível continuar a prescrição médica inserindo os
Cuidados e Monitorizações.
TS_GU003 Página 14
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.6 Prescrição de Medicamentos
Clicar na opção Medicamentos. É exibida a tela para busca do medicamento. Realizar a busca por meio do
nome comercial ou princípio ativo.
Para prescrição de medicamentos controlados e/ou produtos não padronizados, selecionar as opções Exibir
itens não padronizados e Exibir itens controlados.
Selecionar medicamento a ser prescrito. É exibida a tela com os campos as serem detalhados. O campo
Observações permite a inserção de demais informações.
TS_GU003 Página 15
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Após o preenchimento, clicar em para dar continuidade à prescrição.
5.7 Prescrição de Soluções
Clicar na opção Soluções. É exibida a tela com as componentes pré-cadastrados a serem prescritos.
TS_GU003 Página 16
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Após selecionado os itens, clicar em para dar continuidade à prescrição. É exibida a tela para inserir
as informações do fornecimento por gotas/min ou ml/h
Inseridas as informações, clicar em para dar continuidade à prescrição.
TS_GU003 Página 17
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.8 Prescrição de Procedimentos
Para realizar a prescrição de algum procedimento, selecionar a opção Procedimento. É exibida a tela para
busca do procedimento desejado. A busca é realizada pela descrição ou código do procedimento.
Após selecionar o procedimento desejado, o profissional fornece demais informações necessárias.
O campo Observações permite a inserção de demais informações. Após o preenchimento, clicar em
.
TS_GU003 Página 18
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.9 Solicitação de Parecer Médico a um Especialista.
Para solicitar o parecer médico de um especialista para um determinado diagnóstico, selecionar a opção
Pedido de Parecer. Ao clicar sobre esta opção, é exibida a tela para busca da especialidade para a qual se deseja
solicitar parecer. Clicar em para informar a especialidade para a
qual será solicitado o parecer e descrever os motivos da consulta. Especificar os motivos da consulta. Feito isto,
clicar em .
Após clicar em , os pedidos de pareceres e aqueles a serem respondidos podem ser acessados
através da aleta a direita da tela.
Após a inclusão de todos os itens necessários à prescrição, clicar no botão .
TS_GU003 Página 19
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
5.10 Consultar Histórico do Paciente
HIS
CDConsultar histórico
do paciente
Depois de verificado e registrado os sinais vitais do paciente e/ou demais prescrições, há a possibilidade de
consulta a qualquer um dos atendimentos efetuados em outra ocasião na mesma tela de Prescrições. Para isso,
clicar na aleta e selecionar um dos históricos que sob a barra .
5.11 Solicitar leitura dos termos
Solicitar leitura
dos Termos
Após a emissão dos documentos, a recepção solicita a leitura dos termos aos responsáveis.
5.12 Solicitar assinaturas necessárias
Após a leitura dos termos, os responsáveis devem assinar os documentos.
Solicitar
assinaturas
necessárias
TS_GU003 Página 20
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
6 Realizar a consulta
Realizar consulta
Realizar a consulta médica.
6.1 Anamnese e Registro do Atendimento
Registrar
Atendimento
HIS
AT
Realizar a entrevista com o paciente e registrar a anamnese. Para registrar a anamnese, clicar na aleta à
direita da tela . Usar a barra de rolagem para total visualização.
TS_GU003 Página 21
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Preenchimento dos Dados
Sinais vitais: Registrar os sinais vitais apurados;
Anamnese e exame físico: Relatar detalhadamente o exame físico;
Diagnóstico (C.I.D. e Hipótese Diagnóstica): Selecionar na opção o(s) provável(is) diagnóstico(s) para o paciente.
Tipo de Doença, Tempo da Doença e Indicação de Acidente: Registrar os campos de acordo com as
opções exibidas pelo sistema.
Procedimentos (Código da AMB e Descrição): Clicar em para descrever o procedimento adotado;
TS_GU003 Página 22
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Tipo de Atendimento e Tipo de Saída: Informar o tipo de atendimento e saída de acordo com as opções exibidas pelo sistema.
6.1.1 Tipos de Saída
Regra de Negócio: Em Tipo de Saída, para qualquer opção diferente de “Alta”, o profissional precisa
encaminhar o paciente para outra ação. As opções são:
Alta: Alta médica ao paciente; Retorno: Paciente deve retornar para futura avaliação após tratamento ou procedimento; Retorno SADT: No caso de solicitação de exames externos ou encaminhamento do paciente para
exames na própria instituição no Setor de Analise, Diagnóstico e Terapia – SADT Referência: Encaminhamento a outro local/instituição de referência no diagnóstico/quadro clínico
apresentado para continuidade no tratamento; Internação: Quando houver solicitação de internação. Óbito: Alta por óbito ao paciente.
Conduta: Descrever as condutas do paciente visando sucesso no tratamento.
TS_GU003 Página 23
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Exames complementares: Descrever os exames necessários pertinentes ao quadro apresentado.
Considerações ao paciente: Descrever as considerações ao paciente para auxílio no tratamento.
Histórico de atendimento anterior: É exibido um histórico de todos os atendimentos do paciente.
TS_GU003 Página 24
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
6.2 Receita Médica
HIS
AT
Gerar receita
médica
Após registro da anamnese, é possível gerar a receita médica ao paciente. A receita pode ser emitida via
sistema conforme padrão do hospital/médico. O modelo da receita pode ser definido antecipadamente, a fim de,
aproveitar um modelo padrão ou criar um novo modelo no momento do receituário.
Para isso, basta clicar na aleta e em seguida, no botão , conforme demonstrado
abaixo:
TS_GU003 Página 25
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
É exibida a tela de seleção do modelo para a emissão da receita e/ou para criação de um novo modelo. Para
criar um novo modelo de receita, é necessário clicar em , que se
encontra na parte inferior da tela de busca.
Ao selecionar a criação de um novo modelo, é exibida uma tela com os campos em branco, conforme a
próxima figura. Para criar o modelo, basta selecionar as macros, que se encontram na lateral direita da tela. As
macros são funcionalidades especiais que buscam as informações do paciente. Durante a criação do modelo é
possível também criar o nome para este modelo, no campo Descrição.
TS_GU003 Página 26
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Após a conclusão do novo modelo, clicar em .
Para localizar um modelo já existente, basta clicar na aleta e em seguida, no botão .
Para localizar o modelo existente, digitar o nome da receita e em seguida clicar no botão .
TS_GU003 Página 27
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
São exibidos todos os modelos de receitas, criados no sistema. No exemplo anterior, o modelo de receita
criado denomina-se “PADRÃO”.
Ao clicar sobre o modelo desejado, visualiza-se o modelo automaticamente, com todas as informações do paciente que foram relacionadas durante a criação do modelo, conforme imagem abaixo.
O modelo de receita permite também, fazer alterações textuais, de acordo com a pertinência de cada caso
de atendimento. Após a conclusão da receita, clicar em e em seguida .
O médico retorna então para a aleta e em seguida, encerra todo o atendimento ao
paciente, selecionando o botão .
TS_GU003 Página 28
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Após a finalização é exibida a tela com a opção de impressão do boletim de atendimento.
Ao confirmar, é exibida a visualização do boletim de atendimento para a conclusão da impressão
semelhante à imagem abaixo.
TS_GU003 Página 29
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
7 Solicitar Realização de Procedimento e Exames
Para solicitar Procedimentos e Exames, faz-se necessário encaminhar o paciente ao setor responsável. Esse
processo é realizado conforme a Regra de Negócio descrita no item 6.1.1, quando na aleta Anamnese é marcada a
opção “Tipo de Saída” (Retorno ao SADT).
Após concluída a anamnese e registrado no “Tipo de Saída” o “Retorno” ou “Retorno ao SADT”, clicar na
aleta .
TS_GU003 Página 30
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Em seguida é exibida a tela para a solicitação de procedimentos e exames. Para isso, é possível efetuar a
buscar por descrição, por código ou por grupos de procedimentos, no campo de busca, localizados por abas na
parte superior da tela.
Defina um modo de busca e digite no campo as informações desejadas para consulta e ao final, clicar em
.
TS_GU003 Página 31
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
Ao clicar na opção desejada, é exibida a tela solicitando a confirmação do procedimento selecionado.
TS_GU003 Página 32
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
O exame ou procedimento é inserido no prontuário do paciente. Clicar em para efetivar a
solicitação.
Em seguida, clicar em .
TS_GU003 Página 33
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
8 Solicitar parecer médico através da aleta Parecer Médico.
SimHIS
AT
Solicita Parecer
Mádico
Precisa de
Parecer?
Para solicitar parecer(es) médico(s) sobre o atendimento em questão, além dos termos explicitados no
item 5.9, é necessário clicar na aleta . A seguir, é exibida a tela com os pareceres solicitados e os pareceres a serem respondidos pela especialidade que acessa o sistema. Para solicitação de um novo parecer,
clicar em .
É exibida a tela para o pedido de parecer ao especialista. Seguir os mesmos passos descritos no item 5.9.
TS_GU003 Página 34
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
9 Imprimir Documentos e Relatórios.
Imprimir
documentos
HIS
AT
Acessar no módulo Atendimento (PS/AMB), o Menu Recepção, Impressos. Nele é possível imprimir os
documentos necessários do atendimento.
Ainda no módulo Atendimento (PS/AMB), no Menu Relatórios, encontram-se disponíveis todos os
relatórios pertinentes ao gerenciamento da unidade, como se pode observar abaixo.
TS_GU003 Página 35
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
10 Preenchimento e assinatura dos documentos.
Assinar
documentos
Fim
Preencher os documentos necessários para o atendimento e solicitar as assinaturas.
TS_GU003 Página 36
GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP
11 Revisão
Versão Última Revisão Responsável
TS_GU003_HFRJ_PEP_Ambulatorial_v11 23/08/2011 Fabiano Brum
Top Related