Trauma Urogenital Proteus 2016
Fernando Ferreira Gomes Filho Medico do Departamento de Urologia - Faculdade
de Medicina de Botucatu – Unesp Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Trauma Renal
• Órgão urogenital mais afetado pelo trauma
• 3 Homens : 1 Mulher
• Novas tecnologias de imagem permitem o tratamento conservador atualmente
• Maior possibilidade de preservação renal
Trauma renal
Mecanismo do Trauma
• Desaceleração – pode estar associado a lesão da intima arterial e assim oclusão da mesma
• < 5 % do trauma abdominal fechado leva a lesão arterial, e lesão artéria isolada e rara < 0,05%
• Trauma penetrante
Classificação
• GI – hematoma subcapsular contido/ contusão
• GII – lesão do parênquima < 1 cm / hematoma perirrenal
• GIII – Lesão > 1 cm / Grande hematoma perirrenal
• GIV- Lesão de via coletora/ lesão arterial parcial/ trombose vascular
• GV – explosão renal / avulsão do hilo
Diagnostico
• ATLS – estabilidade hemodinâmica quando possível
• Mecanismo de trauma e indícios de trauma renal associado
• Passado renal (mal formações e cirurgias)
• Pesquisa de hematuria (obrigatoria)
• Lab: Hb/Ht, analise urinaria (GA) , Cr (GC)
Imagem
• Macro hematuria
• Micro hematuria com hipotensão
• Mecanismo de desaceleração
• Traumas associados que sugerem
• Trauma penetrante
Imagem
• Ultrassonografia : FAST
• Pielo endovenosa : somente se única forma de avaliação, S de 95% para todos os tipos de lesão , possibilidade de one shot no intra operatório.
• Tomografia : padrão ouro (contraste iv fase excretora tardia – estabilidade hemodinâmica)
Tratamento
• Instabilidade = Cirurgia Estabilidade hemodinâmica G I e II podem ser tratados conservadoramente
(mesmos os penetrantes,principalmente se post a linha axilar post – associar antibiótico)
G III – maioria dos estudo recomendam ser conservador
G IV e V – analise individualizada (se conservador maior complicações tardias porem com preservação renal)
Tratamento
Indicações clássicas de cirurgia: • Instabilidade hemodinamica • Hematoma pulsátil zona II durante a laparotomia • Imagem inconclusiva , Lesões previas, Tumor • Urinoma persistente – endourologia • GV (porem se parênquima viável pode ser tratada
conservador – preditores de cx 1- reposição volêmica, 2- hematoma > 3,5cm, 3- extravazamento de contraste intravascular)
Trauma Ureteral
• Raro 1% dos traumas
• Mais comum nos traumas penetrante por arma de fogo
• Etiopatogenia mais importante e a iatrogênica ( ureter inferior)
• Mecanismo de desaceleração (ureter superior)
Diagnostico
• Trauma penetrante – alto índice de suspeita
• Trauma fechado com múltiplos órgãos afetados
• Hematuria 50 a 75 %
• Iatrogenico : diagnostico primário ( melhor prognostico), diagnostico tardio (complicações)
Tratamento
• Cirurgia aberta / endourologia (lesões menores)
• Controle de danos ( instabilidade) – ligadura do ureter e nefrostomia
Trauma Vesical
• 60 a 90% dos traumas vesicais tem trauma de bacia associado
• 40% associado a outros traumas abd
• 10% dos traumas de bacia tem lesões vesicais associadas
• O trauma extraperitonial e o mais associado a fraturas pélvicas ( abertura do arco púbico > 1 cm, fraturas dos ramos púbicos)
Fraturas isoladas da face acetabular não estão associadas a trauma vesical
Trauma Vesical
• Intraperitoneal – alterações súbitas a p vesical – ápice e a região mais fraca
• Penetrante – armas de fogo
• Iatrogênico – órgão urológico mais afetado em cirurgias
( Interno – RTU b, Externo – ginecologia)
Diagnostico
• UCM
- Hematuria macro
- Suspeita de trauma vesical
A fratura de pelve isolada não indica UCM
- UCM deve ser feita com no min 350 mL
- Uro Tomo com contraste vesical tem mesma sensibilidade
• Cistoscopia – lesões iatrogênicas
Tratamento
Conservador: drenagem com sonda , suporte e ATB
• Extraperitonial não complicada (preditivos de necessidade cirúrgica futura: colo vesical, espícula óssea, lesão retal e aprisionamento da parede lateral)
• Opção para intraperitonial pequena após RTUb não complicada (recomendado drenagem intraperitonial)
Cirurgia : rafia em dois planos e drenagem
• Intraperitonial
• Cirurgia concomitante
• Penetrante
Trauma de Uretra
• Maior etiologia – iatrogênica
• Uretra anterior – trauma a cavaleira ( compressão da uretra bulbar na sínfise púbica) – 10% dos traumas são de uretra peniana associado a fratura de penis.
• Uretra posterior – 72% correlacionado a trauma de bacia
- 42% de disfunção erétil tardia (ruptura)
- Não realizar prótese antes de 2 anos (pode recuperar)
Trauma de uretra
Diagnostico
• Uretrorragia
• Bexigoma
• Hematoma de períneo
• Hematuria UCM
• Toque prostático
• Dificuldade de cateterizacao vesical
• Trauma de bacia
• Na mulher laceração de vagina
Tratamento
Instabilidade hemodinâmica = cistostomia e estudo tardio
• Uretra anterior – cistostomia e tratamento tardio ou realinhamento com uretrocisto fexivel (manter sondagem por 2 semanas se ruptura parcial ou 3 semanas se total, recanalização satisfatória em 68% das parciais e raro nas totais)
Abordagem cirurgia aberta precoce não esta recomendada - exceção trauma aberto
Tratamento
• Fratura de penis = cirurgia precoce • Uretra posterior – importante diferenciar entre
parcial / total - Lesão parcial Cistostomia ou sondagem por medico experiente
são sempre boas opções UCM em 2 semanas e propostas de uretrotomia /
uretroplastia - Ruptura completa – tratamento imediato (48h) x
tratamento tardio (2 dias a 2 sem)
Tratamento
Realinhamento imediato
1. Menor estenose quando comparado com cistostomia isolada
2. Tratamento das estenoses seja por endourologia ou aberta mais facil
(manter sonda por 4 a 8 semanas)
Uretroplastia imediata
1. Atualmente não recomendada
Tratamento
• Realinhamento tardia (< 14 dias – sem fibrose)
Utilização de endoscopia combinada – uretral e cistostomia
Benefícios semelhantes ao imediato - reservado para instabilidade hemodinâmica inicial
• Uretroplastia tardia (<14 dias)
Reservado para casos que o tratamento imediato não foi satisfatorio
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