Tratamento do TDAH

PSICOFARMACOLOGIA DO TDAH5% das crianças apresentam TDAH (transtorno do déficit de atenção (com ou sem) hiperatividade no mundo. (1)

O tratamento medicamentoso  é FUNDAMENTAL no  manejo do transtorno, pelos motivos abaixo:

 risco aumentado de baixo redimento,

repetências escolares, expulsões e suspensões,

 difíceis relações com familiares e colegas,

desenvolvimento de ansiedade, depressão e baixa estima,

 problemas de conduta, delinquência, abuso e experimentação de álcool e outras dorogas,

acidentes de automóveis e mutas por excesso de velocidade,  além de dificuldades de relacionamento na vida adulta, casamento e trabalho.

Destas 5 em cada 100 crianças com TDAH, metade persiste com alguns sintomas na idade adulta, com prejuízo fucional (2)

Os  sintomas fundamentais do TDAH são desateção, agitação psicomotrora e impulsividade. Em metade dos casos, porém, há comorbidades com transtornos de

aprendizado, transtornos do humor,  transtornos de ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento e transtornos de abuso de álcool e drogas (3)

Os estudos mostram eficácia superior dos psicofármacos quando comparados a abordagem psicoterápica e tratamento comunitário (MTA Cooperative Group 2004).

Entrevista com Dr. Paulo Mattos. 

Parte1: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=4d0b15956462c7b1c57f10abc0db2c03

Parte 2: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=9f1bca640c335ef8d29e0b98facc769d

Parte 3: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=2f9de6d5c87d0ef484db03635d6b595f

Parte 4: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=b66338f969dd393a1a6bcbcf220fcb46

TRATA MENTO: PSICOESTIMULANTES? (Como assim?)Em mais de 170 estudos realizados com mais de 5000 crianças em idade escolar foi comprovado que 70% das crianças com TDAH toleraram bem e houve redução de mais de 30% dos sintomas básicos do Transtorno (American Academy of Child and Adolescent Pshychiatry, 2002) comestimulantes.

Há melhora, tabém da auto-estima, do funcionamento cognitivo, social e famliar.

METILFENIDATO (RITALINA Li -liberaçao imediata ou comum): eficaz de 3 a 4 horas - menor custo, porém vária tomadas ao dia.

METILFENIDATO (RITALINA LA) duração de 6 a 8 horas (segundo o

fabricante ) - custo maior do que a ritalina Li (liberação imediata)

CONCERTA (18, 36 E 54mg) cápsulas de liberação de 8 horas de duraçao ( metilfelfenidato com capsula especial) 

VENVANSE (30, 50 e 70 mg) lisdextranfetamina, transformada nas hemácias, com pico de ação após 30 minutos de tomada e duração de 10 a 12 horas) - custo maior 

LA

METILFENIDATO DE CURTA DURAÇÃO (RITALINA Li 10MG)Mecanismo de ação provável (inibição dos tranportadores de dopamina e noradrenalina), provocando maior concentração destes mesmos neurotransmissores nas áreas importantes para  a atenção (Córtex Pré Frontal). - ou seja, um estimulante das áreas cerebrais responsáveis pela atenção.

Estudos de neuroimagem funcional mostram alteração no metabolismo cerebral no lobo frontal, no caudado e no tálamo.

A dose terapêutica varia de 0,3 a 1mg/kg/dia e nos pacientes que respondem mal pode chegar a 2mg/kg/dia.

Esquema padrão: três doses ao dia – pela manhã, ao meio-dia e ao final da tarde. Nos pacientes que apresentam insônia ou efeito rebote ao final da tarde pode-se associar

CLONIDINA (aconselhável controle com ECG).

FERIADOS TERAPÊUTICOS – indicações controversas, mas quando há importante perda de apetite, alteração do sono e adolescentes que abusam de álcool ou outras drogas no final de semana.

EFEITOS COLATERAIS – maior parte é leve, dose dependente, surge nos primeiros dias ou semanas de tratamento, desaparecendo poucos dias após o surgimento.

Os principais são: perda de apetite, insônia inicial. Também se relatam irritabilidade, dor de cabeça, sintomas gastrointestinais, fadiga, alteração de humor (tristeza – em casos mais graves, depressão).. Psicose causada pela droga já foi descrita.

ASPECTOS CONTROVERSOS EM RELAÇÃO AO METILFENIDATO

         DESENCADEAMENTO DE TIQUES – avaliar risco benefício e história familiar e pregressa de tiques

         INTERFERÊNCIA NO CRESCIMENTO – diminuição  menor do que um cm por ano nos adolescentes próximos à puberdade – avaliar custo-benefício

         POTENCIAL DE ABUSO DE ANFETAMINAS E DROGAS – Metil fenidato, conforme uma meta-análise recente REDUZ o abuso de álcool e drogas.

* CONTRA INDICAÕES RELATIVAS – psicoses, hipertireoidismo, problemas cardiovasculares, disfunção hepática, discinesias e glaucoma. Em pacientes com epilepsia, deve-se estabilizar as crises convulsivas antes de seu uso.

METILFENIDATO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (RITALINA LA 20,30 e 40mg no Brasil)Dois pulsos de liberaçãao: 2 horas após administração e 6 horas após, garantindo tratamento eficaz dos sintomas por 8 horas 

METILFENIDATO (CONCERTA 18, 36, 54MG)Liberação após uma hora e liberação osmótica ao longo de 10 horas, com duração do efeito por 12 horas. 

BUPROPIONA – Segunda linha no tratamento.. Os anfetamínicos apresentam 70% de eficácia no TDAH. 

Quatro estudos demonstraram sua eficácia no TDAH (agonista misto dopaminérigco e noradrenérgico). Doses eficaes de 3 a 6mg/kg/dia (acima de 450mg/dia aumentam o risco de convulsões).

Meia vida curta- dar 2 a 3 tomadas ao dia (excelto formulação XL recém chegada no Brasil)

Efeitos Colaterais: irritabilidade, agitação, anorexia, boca seca, insônia, cefaléia, náuseas, vomitos, constipação e tremores.

ATOMOXETINAAinda sem aprovação no Brasil (ANVISA), primeiro medicamento não estimulante aprovado pelo FDA para TDAH.

Potente inibidor seletivo da captação de noradrenalina aumento da atençao (interessante para comorbidades como depressão e ansiedade).

Dosagem preconizada: 1,4 mg-kg-dia

Não demonstrou potencial para abuso.

Efeitos colaterais mais comuns: redução do apetite, náseas, vômitos, desconforto gástrico, dor abdominal, constipação, fadiga, sonolência, irritabilidade e redução da libido.

Complicações hepáticas importantes.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS – Sem indicação na bula 

Inibidores da recaptura de noradrenalina e serotonina.

Dosagem adequada de imipramina: de 2 a 5mg-kg-dia

Nortriptilina: 1 a 3mg-kg-dia.

Efeitos adversos – boca seca, redução do apetite, sedação, boca seca, tontura, náusea, constipação, prolbemas do sono, dor abdominal, cefaléia, retenção urinária, tremores e alterações cardíacas. Deve-se fazer por cautela eletrocardiograma em crianças usando tricíclicos (risco de aumento do intervalo QTC, contraindicado em crianças com

bloqueio de ramo).

CLONIDINA – não indicado na bula

Antagonista dos receptores alfa-adrenérgico, estimulam auto-receptores pré-sinápcticos, inibidn a libeação de noradrenalina.

Eficácia comparável à dos tricíclicos.

Pico de ação de 2 a 6 horas após administração. Meia vida 12h.

Dose 3 a 10mg-kg-dia em 3 doses ao dia – avalar condução cardíaca (ECG).

Efeitos colaterais mais comuns: sedação, hipotensão e boca seca.

 

OUTROS MEDICAMENTOS – não constam na bula

Inibidores da MAO – pouco utilizados em crianças  e adolescentes

Antipsicóticos atípicos (Risperidona) – boaindicação em crianças co retardo mental moderado ou grave.

 TRATAMENTO DE TDAH E COMORBIDADES 

Mais de 70% dos portadores de TDAH apresentam comorbidades (3).

 A)TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADETerapia comportamental  apresenta evidência de melhora, associada aou uso adequado de estimulantes. (The MTA Cooperative Group, 199).

Uso de metilfenidato junto a ISRS (4) - antidepressivos (sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, paroxetina).

 

B)TDAH E TRANSTORNOS DEPRESSIVOSO metilfenidato é a medicação de escolha em crianças e  adolescentes, devido a sua eficácia em ambos os transtornos. (5)

Pode ser necessário associar metilfenidato a inibidores da recaptura de serotonina (sertralina).

Não há evidência de eficácia de antidepressivos tricíclicos em crianças (ao contrário dos adultos).

 C)               TDAH E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR 

É Fundamental estabilizar o humor par depois tratar os sintomas de TDAH. Inicia-se um estabilizador do humor ou antipsicótico atípico, para depois associar metilfenidato (se persistirem sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade residuais).

 

D)               TDAH E TRANSTORNOS DE CONDUTA A primeira escolha é o metilfenidato. Há evidências de que o uso de Risperidona tenha eficácia, uma vez que é eficaz em transtornos disruptivos.

Clonidina apresenta eficáciapara TDAH  e sitomas de Agressividade associada ao trastorno de conduta.

 E) TDAH E TRANSTORNO DE TIQUES/TOURETTE 

Antidepressivos tricíclicos são uma possível escolha, como  a clonidina.

Atomoxetina  é uma alternativa, uma vez que o metilfenidato pode exacerbar os

tiques em crianças com TDAH.

 

F) TDAH E RETARDO MENTAL 

O  Metilfenidato é a primeira escohla no retardo mental leve.

A risperidona mostra-se eficaz no tratamento a curto e longo prazos de sintomas disruptivos em crianças com inteligencia limítrofe ou baabaixo da média.

 

BIBLIOGRAFIA 

 

1)   BARKLEY RA, Behavioral inhibition, sustained attention, and executive fuctions: constructing a unifying theory of ADH. Psychol Bull 1997; 121: 65-94

 

2)   Wilens T, Faraone S, Biederman J,  e cols. Does stimulant Therapy of ADHD beget latter substance abuse: a metanalitic review of the literature. Pediatrics 2003; 11:179-85

 

 

3)   Souza, I, Mattos, P. Rhode &  cols. Attention deficit/hiperativity disorder and comorbidity in Brazil: comparision between two refered samples. Eur Child Adoles Psyhciatry 2004; 13:234-8

 

4)   Williams TP; Miller BD. Pharmacologic management of anxiety disorders inchildren and adolescents. Curr  Opin Pediatr 2003; 15:483-90

 

 

5)   Pliskza & col. The Texas Children-s medication Algorithm Project: report o f Texas consents conference panel on medication treatment of childhood ADHD. J Am Acad Child Adol Pshichiatry 2000; 39:908-19

 

6)   Assumpção Júnior & Kuckynsky – Psicofarmacoterapia na Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2008.

 7) Google Images

 

Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): o que os educadores sabem? 

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): what teachers know?

 

 

Marília Piazzi Seno

Fonoaudióloga e Psicopedagoga, Coordenadora do Centro de Atendimento Multidisciplinar - CAM da Secretaria Municipal da Educação de Marília, Marília, SP

Correspondência

 

 

RESUMO

INTRODUÇÃO: O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado pelos educadores um fator preocupante, principalmente na fase escolar. Caracterizado pelos sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade, afeta de 3 a 5% das crianças. É um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Apesar de não existir cura, sua manifestação tende a diminuir com a idade e com o uso de medicação. Quando a criança inicia seu contato com a leitura e escrita, é necessário que mantenha sua atenção e concentração sustentados, a fim de que os objetivos pedagógicos possam ser alcançados. OBJETIVO: Este trabalho teve como principal objetivo pesquisar o conhecimento de

52 educadores da Rede Municipal de Ensino de um município do interior de São Paulo/SP sobre o TDAH. MÉTODO: Foi aplicado um questionário, cujas perguntas foram elaboradas considerando-se a importância desse conhecimento para atuação profissional dos educadores. CONCLUSÃO: Concluímos que, apesar do professor não ter conhecimento teórico suficiente para discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prática escolar lhe permite observar, analisar, levantar hipóteses e adaptar sua metodologia independente do que o sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenças respeitadas e seja realmente incluído na sala de aula regular.

Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Atenção. Transtornos mentais diagnosticados na infância.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is considered a worry by educators, especially during school time. Characterized by inattention, hyperactivity and impulsivity, it affects 3-5% of children. It is a neurobiological disorder of genetic cause which appears in childhood and often accompanies the individual throughout his life. Although there is no cure, its symptoms tend to decrease with age and the use of medication. When children start reading and writing it is necessary to maintain sustained attention and concentration in order to achieve the pedagogical objectives. OBJECTIVE: This study aimed to assess the knowledge of 52 teachers of municipal schools of a city in the country of Sao Paulo state on Attention Deficit Hyperactivity Disorder. METHODS: A questionnaire was administered taking into account the importance of such knowledge for their professional practice. CONCLUSIONS: We conclude that although teachers may not have enough theoretical knowledge about ADHD, their school practice allows them to observe, analyze, hypothesize and adapt their methodology regardless of what the system offers, therefore enabling students to have their differences respected and be actually included in a regular classroom.

Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity. Attention. Mental disorders diagnosed in childhood.

 

 

INTRODUÇÃO

Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde1, o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está classificado na categoria de transtornos hipercinéticos, descrito como "grupo de transtornos caracterizados por início precoce - habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida -, falta de perseverança nas atividades que exigem envolvimento cognitivo e tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e

incorrem em problemas disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras do que por desafio deliberado. Suas relações com os adultos são frequentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de autoestima".

O TDAH é uma síndrome heterogênica, de etiologia multifatorial, dependente de fatores genéticos-familiares, adversidades biológicas e psicossociais, caracterizada pela presença de um desempenho inapropriado nos mecanismos que regulam a atenção, a reflexibilidade e a atividade motora. Seu início é precoce, sua evolução tende a ser crônica, sem repercussões significativas no funcionamento do sujeito em diversos contextos de sua vida2.

Caracterizado pelos sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, esse transtorno pode ser classificado em quatro tipos3:

• tipo desatento - não enxerga detalhes, faz erros por falta de cuidado, apresenta dificuldade em manter a atenção, parece não ouvir, tem dificuldade em seguir instruções, desorganização, evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado, distrai-se com facilidade, esquece atividades diárias;

• tipo hiperativo/ impulsivo: inquietação, mexer as mãos e os pés, remexer-se na cadeira, dificuldade em permanecer sentada, corre sem destino, sobe nos móveis ou muros, dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente, fala excessivamente, responde perguntas antes delas serem formuladas, interrompem assuntos que estão sendo discutidos e se intrometem nas conversas;

• tipo combinado: quando o indivíduo apresenta os dois conjuntos de critérios desatento e hiperativo/impulsivo;

• tipo não específico, quando as características apresentadas são insuficientes para se chegar a um diagnóstico completo, apesar dos sintomas desequilibrarem a rotina diária.

É o transtorno neuropsiquiátrico mais diagnosticado na infância, persistindo até a idade adulta em torno de 60 a 70% dos casos4. Acomete aproximadamente de 3 a 5% das crianças, sendo mais usualmente encontrado em meninos do que meninas, numa proporção de 3:15.

O uso de medicamentos em indivíduos com diagnóstico de TDAH provoca tranquilidade, aumento no período de atenção e, por vezes, sonolência. Essa resposta positiva não é observada em todos os pacientes, sendo que alguns deles tornam-se mais excitados e agressivos e as doses empregadas deverão ser tituladas individualmente e, após ter sido encontrada a dose ideal, esta deverá ser mantida6.

O TDAH vem sendo considerado pelos educadores como um fator preocupante, principalmente na fase escolar. Num período onde a criança inicia seu contato com a leitura e escrita, é necessário que mantenha sua atenção e concentração sustentados, a fim de que os objetivos pedagógicos propostos possam ser alcançados. Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam maior probabilidade de repetência, evasão, baixo rendimento acadêmico e dificuldade emocionais e de relacionamento social, e pessoas que apresentam sintomas de TDHA na infância têm uma maior probabilidade de desenvolver problemas relacionados com comportamento7.

Com relação às comorbidades associadas ao transtorno, foi descrita a seguinte prevalência de problemas psiquiátricos em pacientes com TDAH comparado com grupo controle: 18 vs. 4% de depressão; 6 vs. 1% transtornos da infância, 6 vs. 2% de transtorno de ajustamento, 6 vs. 1% de TOD; 5 vs. 0% de psicose, 4 vs. 1% de TC, 2 vs. 1% de abuso de substância e 1 vs. 1% de ansiedade. O mesmo estudo estendeu-se aos pais de pacientes com TDAH e pais controles: 9 vs. 4% de depressão, 1 vs. 0% de transtorno da infância; 4 vs. 2% de outros transtornos mentais; 2 vs. 1% de transtorno de ajustamento; 0 vs. 0% de TOD; 1 vs. 1% de psicose; 0 vs. 0% de TC; 2 vs. 1% de abuso de substância e 1 vs. 1% de ansiedade8.

Uma vez diagnosticado o TDAH, esse aluno deve ser considerado como uma criança com necessidades educacionais especiais, pois para que tenha garantidas as mesma oportunidade de aprender que os demais colegas de sala de aula, serão necessárias algumas adaptações visando diminuir a ocorrência dos comportamentos indesejáveis que possam prejudicar seu progresso pedagógico: sentar o aluno na primeira carteira e distante da porta ou janela; reduzir o número de alunos em sala de aula; procurar manter uma rotina diária; propor atividades pouco extensas; intercalar momentos de explicação com os exercícios práticos; utilizar estratégias atrativas; explicar detalhadamente a proposta; tentar manter o máximo de silêncio possível; orientar a família sobre o transtorno; evitar situações que provoquem a distração. tais como ventiladores, cortinas balançando, cartazes pendurados pela sala; aproveitar situações que exijam movimentação para escolhê-lo como auxiliar (por exemplo, pedir que entregue os cadernos, que vá à diretoria ou que responda ao exercício na lousa); manter os alunos em lugares fixos na sala, para que seja justificado o motivo pelo qual a criança com TDAH senta sempre naquela carteira; solicitar que os pais procurem por atendimentos especializados que possam complementar o trabalho pedagógico realizado em sala de aula; encaminhá-lo para as aulas de reforço escolar, se necessário.

Pensando na importância do papel do professor frente a um aluno que apresenta comportamento indicativo de TDAH, este trabalho teve como principal objetivo verificar o conhecimento dos educadores da Rede Municipal de Ensino de um município do interior de São Paulo/SP sobre esse transtorno.

 

MÉTODO

Participaram desse estudo 52 educadores da Rede Municipal de Ensino, sendo que 28 estavam inseridos em Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF) e 24 em Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI).

Para coleta dos dados foi aplicado um questionário contendo 17 questões (Anexo 1): 9 dissertativas, 7 com as opções "sim" e "não" e 1 de múltipla escolha com 2 opções de resposta. O tempo para seu preenchimento foi de 15 minutos e a avaliadora permaneceu na sala para que fosse garantida a individualidade das respostas.

As questões foram elaboradas levando em consideração a importância desse conhecimento para atuação profissional dos educadores, uma vez que, num momento no qual a inclusão é amplamente defendida por estudiosos, espera-se que o professor esteja preparado para receber alunos com qualquer necessidade educacional especial e tenha condições de integrá-lo aos demais colegas de sala no ensino regular.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quanto ao perfil dos participantes, 27 eram professores, 18 coordenadores, 3 diretores e 4 auxiliares de direção. O tempo de atuação na educação variou de 4 a 40 anos, sendo que 17 referiram já terem lecionado para alunos com TDAH e 36, não.

Para verificar a familiaridade dos entrevistados com a nomenclatura que caracteriza o transtorno, foram questionados sobre o significado da sigla TDAH: 51 participantes a identificaram e 1 não soube responder.

A Tabela 1 apresenta as respostas dos educadores relacionadas aos assuntos: causa, idade em que podem ser observados os sintomas do TDAH, prevalência sexual do transtorno, exames e especialistas relacionados ao diagnóstico, cura, tipo de tratamento mais indicado, possibilidade de concentração numa única atividade, dificuldade de aprendizagem, comorbidades, modificação dos sintomas com o avanço da idade, necessidade de medicação, confusão entre TDAH e falta de limites e autopercepção do transtorno.

Na literatura, encontramos várias possíveis causas para o TDAH, tais como hereditariedade, substâncias ingeridas na gestação, sofrimento fetal, exposição ao chumbo, problemas familiares, entre outros. Porém, a probabilidade de que a criança tenha um diagnóstico de TDAH aumenta até 8 vezes se os pais também tiverem o transtorno9. A predisposição genética foi demonstrada em estudos usando famílias, casos de gêmeos e adoção10. A Tabela 1 demonstra que 19 participantes desconhecem as causas do TDAH.

Quanto à idade em que é possível perceber o TDAH, 16 educadores (sendo 14 de escolas do Ensino Fundamental) achavam que os sintomas aparecessem na fase de alfabetização. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas11. Na maior parte das vezes, se manifesta muito cedo na vida do portador, mas apenas mais tarde, com o início da vida escolar, é que os sintomas revelam-se de forma mais perceptível12.

Sobre os comportamentos que podem ser observados numa criança com TDAH foram citados: inquietação, dificuldade de aprendizagem, distração, desatenção, dificuldade de concentração, fala excessiva, não para sentado, repete a mesma coisa, agitação, mudança de humor, impulsividade, hiperatividade, dispersão, indisciplina, desajeitado, desmotivação, dificuldade de interação, dificuldade de memorização, irritabilidade, ansiedade, desinteresse, dificuldade em respeitar regras.

Geralmente o TDAH está relacionado a sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade13, sendo estes manifestados nas crianças como segue: falta de persistência nas atividades cognitivas, falta de atenção, falta de concentração, estar no "mundo da lua", tendência de ficar mudando de atividades sem acabá-las, agitação excessiva, desorganização, dispersão, imprudência, ficar remexendo as mãos e pés quando sentado, não parar quieto, responder perguntas antes de terem sido finalizadas, intromissão descabida, perder as coisas com facilidade11,12.

Com relação à prevalência sexual, a maioria dos participantes assinalou o sexo masculino. O transtorno é mais comum nos meninos que nas meninas14,15, sendo que essa proporção pode variar de 3:1 a 5:116.

Sobre os exames necessários para diagnosticar o TDAH, a maior parte dos participantes se referiu aos exames eletrofisiológicos, como eletroencefalograma, mapeamento cerebral, tomografia computadorizada e ressonância magnética; porém nenhum desses exames é capaz de fornecer um diagnóstico17. Os

educadores lembraram ainda da importância de uma equipe multidisciplinar para a avaliação, que é fundamentalmente clínica, baseada em critérios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV (vide quadro clínico) ou a CID-10.

Sobre qual especialista está apto a diagnosticar o TDAH, as respostas dos participantes citaram os médicos neurologistas e psiquiatras; mas muitos não sabiam e alguns se referiram a outros profissionais da saúde, tais como psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos. Apesar desses profissionais poderem levantar a hipótese diagnóstica, o CID somente poderá ser estabelecido por um médico. A maioria das famílias acaba optando por procurar neurologistas e evitam levar seus filhos em um psiquiatra, por preconceito. Tendo conhecimento das características do transtorno, o próprio professor pode orientar o responsável a procurar pelo médico em busca do diagnóstico, que se confirmado possibilitará o tratamento adequado ao aluno.

Com relação à cura do TDAH, alguns autores acreditam que o transtorno persiste na idade adulta em aproximadamente 50 a 70% dos casos; embora o quadro clínico sofra algumas modificações com o passar do tempo18. Como demonstra a Tabela 1, a maioria dos entrevistados assinalou que o TDAH não tem cura.

Quanto ao tratamento, grande parte dos educadores indicou o uso da medicação e muitos o associaram ao tratamento terapêutico. Foi relatada a importância da participação familiar no processo. O tratamento do TDAH é primordialmente medicamentoso, havendo evidências robustas de superioridade da farmacoterapia sobre o tratamento psicoterápico isolado19. Mais de 70% dos pacientes com TDAH que procuram ambulatórios especializados apresentam comorbidades; portanto, o psiquiatra clínico provavelmente terá que escolher a intervenção psicofarmacológica para o seu paciente levando em consideração a presença de alguma comorbidade20.

Sobre a possibilidade de uma criança com TDAH concentrar-se em uma única atividade por um longo período de tempo, 51 assinalaram que não é possível e apenas 1 referiu que sim. O indivíduo com TDAH apresenta uma dificuldade real na concentração; porém é possível que isso ocorra diante de atividades estimulantes, como, por exemplo, um jogo de videogame. Esses raros momentos de quietude levam os pais e professores a atribuírem a dificuldade de concentração para realização das tarefas escolares à falta de vontade da criança.

Sobre a dificuldade de aprendizagem associada aos casos de TDAH, cerca de 20 a 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades específicas, que interferem na sua capacidade de aprender21. Em geral, o professor observa uma discrepância entre o potencial intelectual da criança e o desempenho acadêmico da mesma, o que pode ocorrer mesmo entre as crianças com inteligência superior à média22. Na Tabela 1, observamos que a maioria dos educadores acredita que uma criança com TDAH pode não apresentar dificuldades de aprendizagem.

Dentre os participantes, 31 acham que não há relação entre o TDAH e as doenças mentais. Existe baixa concordância entre informantes sobre a saúde mental de crianças. Os professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento23.

Quanto à variação dos sintomas de acordo com a idade, a maioria dos participantes respondeu que se alteram. A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais frequentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência,

restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade24.

Com relação ao tratamento do TDAH, este envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas25. No âmbito das intervenções psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, por meio de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem13. A maioria dos participantes assinalou que o melhor tratamento nem sempre requer o uso da medicação.

Apesar de suas manifestações serem confundidas com indisciplina26, o TDAH não é causado por falta de disciplina ou controle parental, assim como não é um sinal de maldade da criança27. De acordo com a Tabela 1, apenas um educador assinalou que o TDAH não existe, sendo o comportamento da criança justificado pela falta de limites.

Questionados sobre a própria percepção da criança com relação ao seu transtorno, 32 pessoas pensam que o indivíduo percebe ser diferente e 20 acham que ele não tem essa percepção. Algumas crianças são capazes de perceberem sua inquietude a tal ponto que isso chega a incomodá-las. Tentam modificar seu próprio comportamento, mas não conseguem. As crianças hiperativas podem provocar a falência emocional de uma família. Algumas vezes, os pais ficam sem saber como agir, porém, outras vezes, adaptam-se bem ao estilo da criança. O que se observa comumente é que se instalam entre os membros da família tensões, tornando conflituosas todas as atividades da vida cotidiana28.

As atitudes citadas pelos participantes como auxiliadoras para uma criança com TDAH foram: incentivo, reforço dos comportamentos adequados, trabalho com a família, busca de conhecimento sobre o assunto, planejamento de atividades interessantes, encaminhamento para especialistas, integração aos demais colegas de turma, favorecimento do ambiente promovendo tranquilidade e silêncio, apresentação de atividades curtas, oferecimento de orientação individual, utilização de recursos diferenciados, não demonstração de ansiedade, brevidade nas explicações, sentar a criança próxima à professora e distante da janela, seguir uma rotina, proporcionar momentos de locomoção na sala de aula, respeitar seus limites.

Um bom desempenho escolar depende, cada vez mais, da criança permanecer sentada e quieta, de longos períodos de concentração e de fazer as lições escolares22. Para atender às exigências desse ambiente, a criança necessita ter controle e ajustar seu comportamento para responder satisfatoriamente a essas demandas. Crianças com TDAH têm esse ajuste prejudicado pela falta de controle da impulsividade e, frequentemente, apresentam em seu histórico escolar registros de suspensão, de expulsão e de reprovação29.

 

CONCLUSÃO

O TDAH ainda é um assunto desconhecido pela maioria dos professores. As informações que necessitam de embasamento teórico, como causas, idade de manifestação, médico especialista, cura, tratamento e comorbidades, estão distantes dos docentes que, muitas vezes, lecionam exatamente para esse público.

Já as questões que envolviam a prática de sala de aula, cujas respostas podiam ser resgatadas por acontecimentos do dia-a-dia, como prevalência sexual, capacidade de concentração e manifestações comportamentais, foram corretamente assinaladas, demonstrando a sensibilidade do educador mesmo quando não houve a busca pelo assunto em específico.

As estratégias sugeridas pelos próprios participantes visando ao progresso do aluno com TDAH são totalmente pertinentes; apesar de nem sempre serem aplicadas. Todas as adaptações citadas não dependem de um sistema e sim do próprio educador, que lançando mão dos seus recursos reúne condições para que, analisando sua classe, adeque sua metodologia de maneira mais produtiva possível. Houve uma variação de respostas dependendo do local de atuação do educador - EMEI ou EMEF. Isso ocorreu porque suas constatações foram formuladas a partir da faixa etária da população com que eles lidam.

Concluímos que apesar do educador não ter conhecimento teórico suficiente para discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prática escolar lhe permite observar, analisar, levantar hipóteses e adaptar sua metodologia independente do que o sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenças respeitadas e seja realmente incluído na sala de aula regular.

 

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Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 

Luis Augusto Rohdea, Genário Barbosab, Silzá Tramontinac e Guilherme Polanczykd

aUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Programa de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH) do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). bUniversidade Federal da Paraíba. cServiço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HCPA. dDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e PRODAH

 

 

IntroduçãoAs primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica apareceram no meio do século XIX. Entretanto, sua nomenclatura vem sofrendo alterações contínuas. Na década de 40, surgiu a designação "lesão cerebral mínima", que, já em 1962, foi modificada para "disfunção cerebral mínima", reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas.1 Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-102 e DSM-IV3, apresentam mais similaridades do que diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinéticos na CID-10).

Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianças em idade escolar na sua maioria.4 O impacto desse transtorno na sociedade é enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na auto-estima das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças

com essa síndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiátricas na infância, adolescência e idade adulta.5

A presente atualização busca uma revisão crítica dos elementos essenciais referentes ao diagnóstico e às abordagens terapêuticas do TDAH. Uma revisão mais completa (porém menos atualizada) incluindo dados epidemiológicos, etiológicos, relacionados ao substrato neurobiológico e de evolução do transtorno podem ser encontrados em Rohde et al. (1998).4 No presente artigo, o termo criança será utilizado englobando a faixa etária da infância e adolescência, a menos que seja indicado o contrário.

 

DiagnósticoQuadro clínico

A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, em escolas e em casa. A desatenção pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante; perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; e ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias. A hiperatividade se caracteriza pela presença freqüente das seguintes características: agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqüentemente "a mil" ou muitas vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Os sintomas de impulsividade são: freqüentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas; com freqüência ter dificuldade em esperar a sua vez; e freqüentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.3

É importante salientar que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou com colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou mesmo estarem associados a outros transtornos comumente encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança. Algumas pistas que indicam a presença do transtorno são: a) duração dos sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de sintomatologia intensa. A presença de sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade por curtos períodos (dois a três meses) que se iniciam claramente após um desencadeante psicossocial (por exemplo, separação dos pais) deve alertar o clínico para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH; b) freqüência e intensidade dos sintomas. As pesquisas têm demonstrado que sintomas de desatenção, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo em crianças normais, uma vez ou outra ou até mesmo freqüentemente em intensidade menor. Portanto, para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que pelo

menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na vida da criança; c) persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clínico para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos não são características do TDAH; d) prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de hiperatividade ou de impulsividade sem prejuízo na vida da criança podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou de temperamento do que um transtorno psiquiátrico; e) entendimento do significado do sintoma. Para o diagnóstico de TDAH, é necessário uma avaliação cuidadosa de cada sintoma e não somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir instruções por um comportamento de oposição e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. É fundamental verificar se a criança não segue as instruções por não conseguir manter a atenção durante a explicação das mesmas. Em outras palavras, é necessário verificar se o sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo básico do transtorno, ou seja, déficit de atenção e/ou dificuldade de controle inibitório.

A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais freqüentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. Como uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isso, entre outras razões, que o conhecimento de desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a avaliação de psicopatologia nesta faixa etária. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade.6

Critérios diagnósticos

O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV (vide quadro clínico) ou a CID-10. Em pesquisa no nosso meio, Rohde et al* encontram indicativos da adequação dos critérios propostos pelo DSM-IV, reforçando a aplicabilidade dos mesmos na nossa cultura.

O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser rebaixado para, talvez, cinco ou menos sintomas em adolescentes e adultos,7 visto que estes podem continuar com um grau significativo de prejuízo no seu funcionamento global, mesmo com menos de seis sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade/impulsividade. Apesar de dados recentes no nosso meio não apoiarem esta sugestão,8 é importante não se restringir tanto ao número de sintomas no diagnóstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuízo dos mesmos. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforço necessário para a manutenção do ajustamento.

O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de início dos sintomas causando prejuízo (antes dos 7 anos) para o diagnóstico do transtorno. Entretanto, este critério é derivado apenas de opinião de comitê de experts no TDAH, sem qualquer evidência científica que sustente sua validade clínica. Recentemente, Rohde et al (2000)**demonstraram que o padrão sintomatológico e de comorbidade com outros

transtornos disruptivos do comportamento, bem como o prejuízo funcional, não é significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que apresentam idade de início dos sintomas causando prejuízo antes e depois dos 7 anos. Ambos os grupos diferem do grupo de adolescentes sem o transtorno em todos os parâmetros mencionados. Sugere-se que o clínico não descarte a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas causando prejuízo apenas após os 7 anos.

Tipos de TDAH

O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado.3 O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, por outro lado, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de oposição e de desafio ocorram mais freqüentemente em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.

Comorbidade

As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30% a 50%.5 No nosso meio, Rohde et al. (1999)9 encontraram uma taxa de comorbidade de 47,8% com transtornos disruptivos em adolescentes com diagnóstico de TDAH. A taxa de comorbidade também é significativa com as seguintes doenças: a) depressão (15% a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%);5 e c) transtornos da aprendizagem (10% a 25%).6

Vários estudos têm demonstrado uma alta taxa de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si só, é um fator de risco para o abuso ou dependência a drogas na adolescência. Sabe-se que é muito freqüente a comorbidade de TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a abuso/dependência a drogas.4 Dessa forma, é possível que o abuso/dependência a drogas ocorra com mais freqüência num subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco não seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com transtorno de conduta. Portanto, esta ainda é uma questão de pesquisa em aberto.

Procedimentos para avaliação diagnóstica

Em relação à fonte para coleta de informações, sabe-se que existe baixa concordância entre informantes (criança, pais e professores) sobre a saúde mental de crianças. Estas normalmente subestimam a presença de sintomas psiquiátricos e apresentam baixa concordância teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem ser bons informantes para os critérios diagnósticos do transtorno.10 Os professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento. Com adolescentes, a utilidade das informações dos professores diminui significativamente, na medida em que o adolescente passa a ter vários professores

(currículo por disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em cada turma, o que impede o conhecimento específico de cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliação diagnóstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola.

Com os pais, é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os sintomas. Como em qualquer avaliação em psiquiatria da infância e adolescência, a história do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquiátrica da criança deve ser obtida com os pais. Em crianças pré-púberes, as quais muitas vezes têm dificuldades para expressar verbalmente os sintomas, a entrevista com os pais é ainda mais relevante. Com a criança ou adolescente, uma entrevista adequada no nível de desenvolvimento deve ser realizada, avaliando-se a visão da criança sobre a presença dos sintomas da doença. É fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas crianças são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do videogame, mas não mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista com os pais, quanto naquela com a criança, é essencial a pesquisa de sintomas relacionados com as comorbidades psiquiátricas mais prevalentes. Ao final da entrevista, deve-se ter uma idéia do funcionamento global da criança.4 A presença de sintomas na escola deve ser avaliada através de contato com os professores e não somente pelas informações dos pais, pois ou últimos tendem a extrapolar informações sobre os sintomas em casa para o ambiente escolar.

Em relação a avaliações complementares, normalmente se sugere: a) encaminhamento de escalas objetivas para a escola; b) avaliação neurológica; e c) testagem psicológica. Entre as escalas disponíveis para preenchimento por professores, apenas a escala de Conners tem adequada avaliação de suas propriedades psicométricas em amostra brasileira.11 A avaliação neurológica é fundamental para a exclusão de patologias neurológicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é extremamente valiosa como reforço para o diagnóstico. Os dados provenientes do exame neurológico evolutivo, principalmente a prova de persistência motora, somados aos dados clínicos, são importantes.12 No que tange a testagem psicológica, o teste que fornece mais informações relevantes clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale for Children.13 A sua terceira edição (WISC-III) tem tradução validada para o português,14 sendo que os subtestes do WISC-III que compõe o fator de resistência à distraibilidade (números e aritmética) podem ser importantes para reforçar a hipótese diagnóstica de TDAH. Além disso, no diagnóstico diferencial da síndrome, é preciso descartar a presença de retardo mental, visto que essa patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicológicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test ou o STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética ou SPECT cerebral), ainda fazem parte do ambiente de pesquisa, e não do clínico.6

 

TratamentoO tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.15

No âmbito das intervenções psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, através de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no

planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem.16

Intervenções no âmbito escolar também são importantes. As intervenções escolares devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manterem o controle emocional. Estratégias de ensino ativo que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento.16

Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres). A modalidade psicoterápica mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio, teimosia), é a cognitivo-comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.6 Entretanto, os resultados recentes do MTA (ensaio clínico multicêntrico, elegantemente desenhado, que acompanhou 579 crianças com TDAH por 14 meses divididas em quatro grupos: tratamento apenas medicamentoso, apenas psicoterápico comportamental com os crianças e orientação para os pais e professores, abordagem combinada e tratamento comunitário) demonstram claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas centrais do transtorno quando comparada à abordagem psicoterápica e ao tratamento comunitário. Entretanto, a abordagem combinada (medicação + abordagem psicoterápica comportamental com os crianças e orientação para os pais e professores) não resultou em eficácia maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada a abordagem apenas medicamentosa.17 A interpretação mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado é fundamental no manejo do transtorno.

Em relação às intervenções psicofarmacológicas, serão discutidos apenas os aspectos mais recentes ou controversos. Para uma revisão mais aprofundada do tema, sugere-se a revisão de Spencer et al. (1996).15 Na atualidade, a indicação de psicofármacos para o TDAH depende das comorbidades presentes.18 A literatura apresenta os estimulantes como as medicações de primeira escolha.19 Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia destes fármacos.15 É importante frisar que a maioria desses estudos restringe-se a meninos em idade escolar, embora Smith et al. (1998)20demonstrem efetividade semelhante para crianças e adolescentes. Sharp et al. (1999)21 encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnóstico de TDAH. No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60 mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato é curta,

geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.15 Essas medicações parecem ser a primeira escolha nos casos de TDAH sem comorbidades e nos casos com comorbidade com transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve.18,22,23 O Texas Children's Medication Algorithm Project23desenvolveu um consenso de experts para uso de medicação em crianças com transtorno depressivo e TDAH. A primeira indicação é de uso de estimulante e , se necessário, indica-se agregar um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, como a fluoxetina. Este posicionamento é justificado pela falta de eficácia dos antidepressivos tricíclicos nas depressões de crianças. São aspectos controversos em relação ao uso de metilfenidato: a) interferência no crescimento. Estudos recentes têm demonstrado que o uso não altera significativamente o crescimento. Adolescentes tratados e não tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescência com alturas similares;24 b) potencial de abuso. Estudo recente demonstra claramente uma prevalência significativamente maior de uso abusivo/dependência a drogas em adolescentes com TDAH que não foram tratados com estimulantes quando comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes;25 e c) tempo de manutenção do tratamento. Embora inexistam estudos sobre a questão, clinicamente as indicações para os chamados "feriados terapêuticos" (fins de semana sem a medicação), ou para a suspensão da medicação durante as férias escolares são controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins de semana talvez possa ter indicação naquelas crianças em que os sintomas causam prejuízos mais intensos apenas na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nos fins de semana. A indicação para a suspensão parece ocorrer quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia. Suspende-se a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade de uso.

Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos estudos restringe-se a crianças em idade escolar.15 Clinicamente, os ADT são indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantes e na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese.18 Em relação ao uso de ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem. A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia. É prática comum no nosso meio a utilização de subdosagem de ADT para o tratamento de crianças; e b) efeitos cardiotóxicos. Existem, na literatura mundial, alguns relatos de morte súbita em crianças em uso de desipramina. Muito provavelmente, essas mortes não se relacionem diretamente ao uso da medicação. Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, através de eletrocardiograma, qualquer criança recebendo ADT, antes e durante o tratamento.26

Alguns estudos também demonstram a eficácia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. A dosagem de bupropiona utilizada é de 1,5 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas; doses acima de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulsões, que é a principal limitação para sua utilização. Seus principais efeitos colaterais são agitação, boca seca, insônia, cefaléia, náuseas, vômitos, constipação e tremores.27

Recentemente, um estudo de metanálise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo nos sintomas; sua efetividade pode ser comparada à dos antidepressivos tricíclicos.28 Seu uso é indicado quando houver presença de comorbidades que contra-indiquem o uso dos estimulantes ou quando estes não forem tolerados. As doses utilizadas situam-se entre 0,03 mg/kg/dia e 0,05 mg/kg/dia e a principal contra-indicação é a preexistência de distúrbios da condução cardíaca, devido aos seus efeitos colaterais relacionados com alterações cardiovasculares.29 Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada aos estimulantes, principalmente nos casos em que o uso isolado dos últimos produz alterações do sono ou rebote sintomatológico no final do dia.

 

ConclusãoO transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome psiquiátrica de alta prevalência em crianças e adolescentes, apresentando critérios clínicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnóstico. Modernamente, a síndrome é subdividida em três tipos principais e apresenta uma alta taxa de comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento. O processo de avaliação diagnóstica é abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola. O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas, sendo o metilfenidato a medicação com maior comprovação de eficácia neste transtorno.

 

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