TRATAMENTO CIRÚRGICODA VALVA MITRAL
Instituto do Coração - InCorHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Dr. Eduardo FariasDr. Eduardo Farias
INTRODUÇÃO
“O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução.”
Carpentier
VALVA MITRAL
TRATAMENTO
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe I:– Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o
reparo é provável;– Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função
ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm;
– Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;
– Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe IIa:– Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e FA; – Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício);
– Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;
– Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe IIb:– Pacientes com disfunção ventricular esquerda
grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final > 55mm);
– Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa;
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
INSUFICIÊNCIA MITRAL
• Classe III:– Pacientes assintomáticos com função ventricular
esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
VALVOPLASTIA MITRAL
PRINCÍPOS:• Identificar a anormalidade causadora;• Promover adequada coaptação das cúspides;• Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar;• Garantir suporte anular.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
VALVOPLASTIA MITRAL
• Anuloplastia:• Carpentier-Edwards;• Cosgrove;• Geo-form;• Pericárdio bovino;• Sutura.
• Ressecção parcial do folheto;• Transferência de cordas;• Encurtamento de cordas;• Substituição de cordas.
VALVOPLASTIA MITRAL
VALVOPLASTIA MITRAL
ANULOPLASTIA COM ANEL
ANULOPLASTIA COM ANEL
ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL
Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa
Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
ANULOPLASTIA COM SUTURA
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
POMEROY PROCEDURE
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
PLICATURA DA BORDA LIVRE
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
RESSECÇÃO TRIANGULAR
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
PLICATURA DE CLEFT
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
SLIDING
TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
ENCURTAMENTO DE CORDAS
SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS
ALFIERI
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
Indicação:
Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave.
Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos.
Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%.
Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta
ESTENOSE MITRAL
• Classe I:– CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave
quando:• Não há disponibilidade de valvoplastia por
balão;• Valvoplastia por balão está contra-indicada
(trombo em átrio esquerdo ou IMi associada);• Morfologia mitral desfavorável à valvotomia
percutânea.
Nível B de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
ESTENOSE MITRAL
• Classe I:– Pacientes sintomáticos, com lesão
moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
ESTENOSE MITRAL
• Classe IIa:– TVMi é aceitável em pacientes com
estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
ESTENOSE MITRAL
• Classe IIb:– A valvoplastia cirúrgica deve ser
considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
ESTENOSE MITRAL
• Classe III:– A valvoplastia está contra-indicada em
pacientes com EMi leve.
– Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido.
Nível C de Evidência
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
COMISSUROTOMIA
COMISSUROTOMIA
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
Prótese Ideal:• Silenciosa;• Excelente performance hemodinâmica;• Durabilidade;• Ausência de trombogenicidade;• Fácil implante;• Baixo custo.
HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS
Vantagens:• Resistente às infecções;• Excelente hemodinâmica;• Fluxo próximo do normal;• Gradientes aceitáveis;• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:• Escassez de doadores;• Dificuldade de obtenção;• Técnica cirúrgica complexa.
HOMOENXERTO
Homoenxerto: uma realidadeRev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*
PRÓTESE BIOLÓGICA
Vantagens:• Baixa trombogenicidade;• Boa hemodinâmica;• Não apresentam ruídos;• Baixa turbulência;• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:• Menor durabilidade (jovens e crianças);• Calcificação;• Reoperações.
PRÓTESE MECÂNICA
Vantagens:• Hemodinâmica;• Baixo perfil;• Durabilidade.
Desvantagens:• Ruídos;• Trombogenicidade;• Anticoagulantes.
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
Survival at 20 years:Mechanical = 28±4%Bioprosthesis = 31±5%
BIOLÓGICA x MECÂNICA
El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
Tirone E. David
University of Toronto
• Patients’ age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve
• Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities)
• Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years)
• If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high
MINIMAMENTE INVASIVA
Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is a lower hemisternotomy through the right second interspace is
performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia
administration are performed in the standard manneradministration are performed in the standard manner
MINIMAMENTE INVASIVA
MINIMAMENTE INVASIVA
MINIMAMENTE INVASIVA
Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoralCânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoralCânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CECTemperatura de 30º C Solução de St. Thomas
MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital
MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital
VÍDEO DIRIGIDA
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/79/6/S2248.pdf
MINIMAMENTE INVASIVA
VISÃO DIRETA
VÍDEO ASSISTIDA
VÍDEO DIRIGIDA
ROBÓTICA
ROBÓTICA
MINIMAMENTE INVASIVA
Contra-Indicações:• Obesidade;• Disfunção importante do VE;• Doença vascular periférica;• Pectus escavatum;• Ateromatose importante da aorta torácica.
OBRIGADO
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