Título
Autores
Disciplina de Angiologia e Cirurgia VascularFaculdade de Medicina do ABC
Diagnóstico do melhor acesso para endoprótese
Sidnei José GalegoSidnei José Galego
VIII IMAGO 2010 – Congresso Brasileiro de Imagem e de Cirurgia Vascular
Introdução
• Tratamento Endovascular AAA– Sucesso – Adequado acesso segmento ileofemoral– Acurácia da colocação dispositivo
• Influenciado tortuosidade Aortica e Ilíaca • Lesoes intraoperatórias - Tortuosidades
Rahimi Vasc End Surg 2010
Introdução
• Locais de Acesso - Tratamento Endovascular AAA– artéria femoral
• Dissecção• Punção
– Acesso de artéria braquial– Acesso Ilíaco Direto– Condutos Transitórios – Alternativos
• Carotídeo• Axilar
Introdução
• Tipos de Acesso– Exposição– Confecção de Condutos– Punção Percutânea
Introdução
• Diagnóstico– Evitar-se região de placas ateromatosas– Verificar-se o diâmetro e extensão dos vasos– Tortuosidade dos vasos de acesso– Condutos Transitórios
Melhor Acesso
Introdução
Lobato e cols 2010
Introdução
• Diagnóstico por imagem
• USG • TC
– Angiotomografia– Tomografia Simples
• RNM• Arteriografia
Diagnóstico - USG
• Ultrasom– Vantagens
• Não invasivo• Sem contraste iodado• Possibilidade de repetição• Avaliação morfológica do vaso e de calcificação• Avaliação multiplanar da lesão• Portabilidade• Muito útil para o acesso percutâneo
Diagnóstico - USG
• Ultrasom– Desvantagem
• Curva de aprendizado• Lesões cutâneas e de feridas operatórias• Padronização de protocolos• Diferentes tipos de aparelhos
Diagnóstico - USG
•Diâmetro •Calcificação•Acessos Percutâneos
Diagnóstico - USG
• Ultrasom– IVUS
• Diâmetro do vaso• Comprimento , conformidade do vaso• Calcificação • Presença e volume de trombo• Presença de dissecção ou Ulceração• Identificação de pontos anatômicos (Ramos)
Diagnóstico - USG
Lobato e cols 2010
Diagnóstico – AngioRNM
•Angiorressonância•Vantagens
•Menos invasivo•Contraste menos tóxico•Melhor sensibilidade para vasos arteriais distais
•Desvantagens•Menor especificidade
Diagnóstico – AngioRNM
• Detalhes Morfológicos– Medidas– Tipo– Extensão – Doença oclusiva ilíaco femoral– Alta Acurácia
Prince MR, 1999
Diagnóstico – AngioRNM
• Medidas da Ao
• Localização de colo proximal e distal
• Lesões de segmento iliaco-femoral
• Imagens Tridimensionais
• Preenchimento lento com Gadolíneo– Anormalidades de parede
Diagnóstico - AngioTC
• Angiotomografia Computadorizada– Método de escolha
• Diâmetro • Características da parede
– Calcificação– Presença de Trombos
– Reconstrucão Multiplanar– Projeção de Intensidade Máxima– Reconstrução da Imagem de volume
Diagnóstico - AngioTC
• Angiotomografia – Multislice
• 16,32,ou 64 canais• Cortes com espessuras finas -1mm• Técnica de Linha Central (extensão AAA e acesso)• Calibre de artérias ilíacas Externas ( > 6mm)• 3 medidas das artérias iliacas externas e femorais
Diagnóstico - AngioTC
• Angiotomografia com reconstrução 3D– Reconstrução multiplanar tridimensional
Diagnóstico - AngioTC
Técnica de Linha Central
•Segmentos Tortuosos•Fixação Segmentos Proximal e Distal•Planejamento de Introdução do dispositivo
Diagnóstico - AngioTC
•Angiotomografia Computadorizada• Corte Axial •Verificação do diâmetro do acesso
Diagnóstico - AngioTC
•USG – Punção de artéria femoral
•Pacientes Obesos•Calcificação da Parede Arterial•Punção em parede anterior
Diagnóstico - AngioTC
Angiotomografia Femoral Comum Corte Axial
Endoproteses de calibre de 18 a 22F Artéria Femoral - 7mm ou mais
Diagnóstico - AngioTC
Softwares de visualização de Imagens•Sistema DICOM•OSIRIX
Diagnóstico - AngioTC
Angiotomografia – Local do AcessoVerificação de calcificação
Verificação de diâmetro
Diagnóstico - AngioTC
•Relação Anatômica •Bifurcação Ilíaca •Escolha da introdução do Corpo Principal
Dang - jvs 2009
Diagnóstico - Angiografia
• Diagnóstico– Arteriografia digital
• Mensuração• Comprimento do
aneurisma e do Acesso• Luz interna
Diagnóstico - Angiografia
• Angiografia – Melhor método
• Extensão • Tortuosidades• Luz do vaso
– Diâmetro aproximado
Acesso Vascular
• Tipo de Acesso– Exposição
Criado evtoday 2009
Acesso Vascular
• Tipo de acesso– Percutâneo
Criado evtoday 2009
Acesso Vascular - Percutâneo
• Lee J Vasc Surg 2007– 257 acessos– 94,1% de sucesso tecnico– Menor tempo cirurgico
• EVAR ou TEVAR
– Custo (295)
Aceso Vascular Percutâneo
Pomposelii JVS 2010 Análise evolução comparativa Aumento do uso da técnicaSem melhora índice de infecçãoIndices
Pneumonia, IAM, TVP
Acesso Vascular
– Acessos vasculares acessórios
– Braquial, Axilar ( Esquerda 1. opção)
– Carotídeo (AAT)
• Próteses ramificadas
• Técnicas Alternativas
– Chimney
– Sandwich
Acessos Vasculares Alternativos
• Greenberg, R 2009– Complicações (323)
6,5%• 62% de correção
cirúrgica
• Pseudo aneurisma
• Trombose
• Mullheres
• Bainhas longas
• Sem perdas de membro
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Acesso VascularConclusões
Diagnóstico Melhor Acesso
Planejamento pré operatório• Vasos menos calcificados• Calibre adequado ( >ou = a 6 mm)• Menor tortuosidade • Extensão • Relação anatômica entre os vasos de acesso • Trombos
– Presença e quantidade Tipo de AcessoLocal do Acesso
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