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Page 1: Testes DNA-HPV

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Testes DNA-HPV: tipos, indicações, interpretação e conduta

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INHOTIMum museu a céu aberto

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LIEBG

com

HPV-16

LIEBGcom

HPV-18

LIEAGcom

HPV-18

LIEAGcom

HPV-16HPV-AR

semLIE

HPV-16/18semLIE

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O vírus é intracelular e não há viremia

A resposta imune tanto a humoral quanto a local é baixa

Não existe ainda um antiviral contra o HPV

Em muitas células, o HPV está presente e ativo mas, entretanto, essas células não mostram nenhuma alteração

O vírus é intracelular e não há viremia

A resposta imune tanto a humoral quanto a local é baixa

Não existe ainda um antiviral contra o HPV

Em muitas células, o HPV está presente e ativo mas, entretanto, essas células não mostram nenhuma alteração

Características da infecção pelo HPV

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Teste de HPV deve incluir somente os tipos considerados de alto risco (oncogênicos) e os tipos de baixo risco NÃO tem papel na prática clínica

O teste de biologia molecular NÃO faz diagnóstico de lesão precursora (LIE-BG ou LIE-AG) e câncer

O teste mede o risco relativo de uma pessoa vir a ter doença

Referenciais do Teste do HPV

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Identificação e tratamento dos tipos de HPV persistentes e que provoquem

alterações progressivas

Situação Ideal de um teste:

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Rastreio Triagem ASC-US e LSIL para colposcopia

Seguimento após tratamento em lesões de baixo (NIC1) e alto grau (NIC2 e 3)

Seguimento de lesões de baixo grau (NIC1) em conduta expectante (acima de 24 anos)

Rastreio quando adjunto a citologia (CBL) em mulheres acima de 30 anos, chamado co-teste.

Rastreio Triagem ASC-US e LSIL para colposcopia

Seguimento após tratamento em lesões de baixo (NIC1) e alto grau (NIC2 e 3)

Seguimento de lesões de baixo grau (NIC1) em conduta expectante (acima de 24 anos)

Rastreio quando adjunto a citologia (CBL) em mulheres acima de 30 anos, chamado co-teste.

Indicações para uso do teste de HPV de alto risco

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Teste Número de estudos

Sensibilidade%

Especificidade %

ASCUS 18 72,7 91,9

LSIL 12 61,6 96,0

CH II 15 90,0 86,5

CH II (>30anos) 6 94,8 86,0

PCR 6 80,9 94,7

Koliopoulos et al. Diagnostic accuracy of HPV testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol, 2007

Acurácia do Teste do HPV no rastreio primário

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Rastreamento por testes de HPV

0

20

40

60

80

100

especificidade sensibilidade VP positivo VP negativo

Adaptado de Avanços na biologia molecular para o TGI por Sophie Derchain

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São necessárias técnicas que aumentam o valor preditivo positivo e diminuem o tratamento exagerado de lesões de baixo grau e principalmente de infecções transientes

Gravitt et al. New Technologies in Cervical Cancer Screening. Vaccine 26S (2008) K42–K52

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Tipos de metodologia

• PCR (Mullin1983)

• Hibridização in situ (Lancaster & Jenson (1987)

• Captura híbrida (Lörincz,1992)

• PapilloCheck® (Bio-One G. 2008).

• PCR real time (Cobas4800- Roche/ Abbot)

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83% das mulheres com LIEBG tinham HPV-ARIsto torna o teste de HPV para LIEBG desnecessário

A maioria destas mulheres serão referendadas para a colposcopia de qualquer modo

83% das mulheres com LIEBG tinham HPV-ARIsto torna o teste de HPV para LIEBG desnecessário

A maioria destas mulheres serão referendadas para a colposcopia de qualquer modo

Teste de HPV para LIEBG/LIEAG

The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1393-400.

98% das mulheres com LIEAG tem HPV-ARPortanto o teste de HPV não tem validade para LIEAG

Não existe evidência de beneficio no diagnóstico e na conduta inicial

98% das mulheres com LIEAG tem HPV-ARPortanto o teste de HPV não tem validade para LIEAG

Não existe evidência de beneficio no diagnóstico e na conduta inicial

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Porque 30 anos?

O benefício do teste de HPV é menor em mulheres jovens do que nas mais idosas porque:

– alta taxa de infecções por HPV transientes e – incidência muito baixa de câncer de colo

Os benefícios do teste de HPV entre mulheres com ASCUS aumentam de maneira contínua com a idade

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15Ronco G et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology. Eur J Cancer 2007; 43 (3): 476-480.

< 35 anos

Sensibilidade 90% (IC 95%: 56-100%) Especificidade 61% (IC 95%: 55-67%)

Sensibilidade 100% (IC 95%: 85 100%)Especificidade 32% (IC 95%: 25-39%)

> 35 anos

Desempenho do teste de HPV-AR em LIEBG

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Uso do Teste de HPVUso do Teste de HPV

• Triagem: Captura Híbrida II para HPV de ALTO RISCO nos casos com diagnóstico citológico de ASC-US (teste reflexo).

• Rastreamento primário: HC2 como teste adjunto a citologia (co-teste) em mulheres com 30 anos ou mais. Se ambos os testes forem negativos o rastreamento poderá ser feito com citologia a cada 3 anos ou co-teste a cada 5 anos.

ALTO RISCO

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Podem detectar mais lesões que iriam regredir

Até o momento não é possível assegurar a redução na incidência de câncer

Pode ser mais adequado em populações com baixa prevalência de doença (p. ex.: vacinadas contra HPV)

Podem detectar mais lesões que iriam regredir

Até o momento não é possível assegurar a redução na incidência de câncer

Pode ser mais adequado em populações com baixa prevalência de doença (p. ex.: vacinadas contra HPV)

Uso do Teste de HPV no rastreio primário

Fábio Russomano – IFF/FIOCRUZCervical – Agosto de 2008

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Citologia Negativa

HPV (-) HPV (+)

Citologia cada 3 anos ou co-teste cada 5

anos

Citologia ASCUS ou >

Repetir co-teste 1 ano

Ambos negativos

Repetir ambos 3 anos

Colposcopia

Genotipagem

HPV 16/18+

HPV 16/18-Citologia

≥ASC

Uso do teste de HPV (co-teste) em mulheres ≥ de 30 anos

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Teste de HPV no rastreamento primário

Mulheres com idade acima de 30 anos

Cito –HPV –

Cito –HPV +

Repete em 5 anos

Repete em um ano

HPV 16 e 18

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HPV (+) / Pap(-) podem ser conduzido de 2 formas:

1. Repetir co-teste em um ano, com a colposcopia se HPV + ou ASC-US + (incluindo HPV-/ASC-US) e repetição de co-testes em três anos se os resultados forem negativos.

2. Genotipagem, com colposcopia se HPV16 + ou 18 + e repetição de co-testes em 1 ano se o HPV 16 e 18 são negativos.

Conduta em resultados de co-teste discordantesMulheres ≥ 30 anos

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ASC-US ou LSIL / colposcopia sem alterações ou bióspia negativa

Teste de HPV no seguimento

Negativo

Repete Cito e HPV em 1 ano

Positivo

Repete colposcopia

HPV 16 e 18

Cuzick et al., 2008

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Resultados HPV-/ASC-US deve ser seguido por co-teste em 3 anos, não em cinco anos, já que estas mulheres estão em maior risco para NIC3 mais do que as mulheres que são co-teste negativo.

Mulheres com resultados LSIL-/ HPV pode ser seguido com co-teste em um ano (preferencial) ou com colposcopia.

Conduta em resultados de co-teste discordantesMulheres ≥ 30 anos

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LIE-BG com infecção produtiva.

HPV-AR restrito às células diferenciadas.

p16 negativo nas camadas basais e parabasais.

LIE-BG com infecção transformante.

HPV-AR desregulado.

p16 positivo nas camadas basais e parabasais.

Marcadores biológicos – p16 em LIEBG

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O teste do p16 é recomendado uso como uma ferramenta de julgamento nos casos em que houver um desacordo profissional na interpretação histológica do espécime.

No diagnóstico de NIC de baixo grau quando existe o risco de doença de alto grau passar despercebida, como quando a citologia anterior for LIEAG, ASC-H, ASC-US/HPV-16/ 18 +, ou AGC.

Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT et al. The CAP-ASCPC LAST Project. J Low Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):205-42.

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Laudo citológico insatisfatório requer repetição da citologia em 2 a 4 meses mesmo quando o teste do HPV for negativo.

Um exceção é quando a genotipagem for realizada e mostrar HPV16 + ou 18 +, a colposcopia estará indicada.

A colposcopia também é recomendada quando duas citologias consecutivos são insatisfatórias.

Mulheres com citologia insatisfatória

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Teste de HPV no seguimento pós-tratamento

Teste de HPV-AR após tratamento excisional

Se NEGATIVOAlto valor preditivo negativo

Se POSITIVOBaixo valor preditivo positivo

LIEAG

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Quando e como usar teste de biologia molecularMulheres com mais de 30 anos

Rastreamento para aumentar o intervalo entre os exames

Triagem de ASC-US/LIEBG para colposcopia vs seguimentoNo seguimento pós tratamento de NIC 3

IMPORTANTETeste positivo NÂO é igual tratamento

Teste de HPV em mulheres jovens é deletério

Sophie Derchain in Genotipagem – 55º CBGO – Salvador 2013

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Não existe, até o momento estudos que confirme

de maneira irrefutável, que a detecção do vírus

e/ou da carga viral possam indicar ou modificar a

terapia ou o seguimento das pacientes com lesões

induzidas pelo vírus do HPV.

Não existe, até o momento estudos que confirme

de maneira irrefutável, que a detecção do vírus

e/ou da carga viral possam indicar ou modificar a

terapia ou o seguimento das pacientes com lesões

induzidas pelo vírus do HPV.

A importância do diagnóstico biomolecular e da carga viral na conduta terapêutica das lesões induzidas por Papilomavirus Humano, Sophie Derchain e Luis Sarian

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A maioria dos casos de câncer de colo uterino não acontece por causa de deficiências técnicas da citologia, mas de uma triagem insuficiente da população geral.

É improvável que a adição do teste do HPV possa melhorar os resultados.

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