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Testes DNA-HPV: tipos, indicações, interpretação e conduta
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INHOTIMum museu a céu aberto
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LIEBG
com
HPV-16
LIEBGcom
HPV-18
LIEAGcom
HPV-18
LIEAGcom
HPV-16HPV-AR
semLIE
HPV-16/18semLIE
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O vírus é intracelular e não há viremia
A resposta imune tanto a humoral quanto a local é baixa
Não existe ainda um antiviral contra o HPV
Em muitas células, o HPV está presente e ativo mas, entretanto, essas células não mostram nenhuma alteração
O vírus é intracelular e não há viremia
A resposta imune tanto a humoral quanto a local é baixa
Não existe ainda um antiviral contra o HPV
Em muitas células, o HPV está presente e ativo mas, entretanto, essas células não mostram nenhuma alteração
Características da infecção pelo HPV
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Teste de HPV deve incluir somente os tipos considerados de alto risco (oncogênicos) e os tipos de baixo risco NÃO tem papel na prática clínica
O teste de biologia molecular NÃO faz diagnóstico de lesão precursora (LIE-BG ou LIE-AG) e câncer
O teste mede o risco relativo de uma pessoa vir a ter doença
Referenciais do Teste do HPV
Identificação e tratamento dos tipos de HPV persistentes e que provoquem
alterações progressivas
Situação Ideal de um teste:
Rastreio Triagem ASC-US e LSIL para colposcopia
Seguimento após tratamento em lesões de baixo (NIC1) e alto grau (NIC2 e 3)
Seguimento de lesões de baixo grau (NIC1) em conduta expectante (acima de 24 anos)
Rastreio quando adjunto a citologia (CBL) em mulheres acima de 30 anos, chamado co-teste.
Rastreio Triagem ASC-US e LSIL para colposcopia
Seguimento após tratamento em lesões de baixo (NIC1) e alto grau (NIC2 e 3)
Seguimento de lesões de baixo grau (NIC1) em conduta expectante (acima de 24 anos)
Rastreio quando adjunto a citologia (CBL) em mulheres acima de 30 anos, chamado co-teste.
Indicações para uso do teste de HPV de alto risco
Teste Número de estudos
Sensibilidade%
Especificidade %
ASCUS 18 72,7 91,9
LSIL 12 61,6 96,0
CH II 15 90,0 86,5
CH II (>30anos) 6 94,8 86,0
PCR 6 80,9 94,7
Koliopoulos et al. Diagnostic accuracy of HPV testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol, 2007
Acurácia do Teste do HPV no rastreio primário
Rastreamento por testes de HPV
0
20
40
60
80
100
especificidade sensibilidade VP positivo VP negativo
Adaptado de Avanços na biologia molecular para o TGI por Sophie Derchain
São necessárias técnicas que aumentam o valor preditivo positivo e diminuem o tratamento exagerado de lesões de baixo grau e principalmente de infecções transientes
Gravitt et al. New Technologies in Cervical Cancer Screening. Vaccine 26S (2008) K42–K52
Tipos de metodologia
• PCR (Mullin1983)
• Hibridização in situ (Lancaster & Jenson (1987)
• Captura híbrida (Lörincz,1992)
• PapilloCheck® (Bio-One G. 2008).
• PCR real time (Cobas4800- Roche/ Abbot)
83% das mulheres com LIEBG tinham HPV-ARIsto torna o teste de HPV para LIEBG desnecessário
A maioria destas mulheres serão referendadas para a colposcopia de qualquer modo
83% das mulheres com LIEBG tinham HPV-ARIsto torna o teste de HPV para LIEBG desnecessário
A maioria destas mulheres serão referendadas para a colposcopia de qualquer modo
Teste de HPV para LIEBG/LIEAG
The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1393-400.
98% das mulheres com LIEAG tem HPV-ARPortanto o teste de HPV não tem validade para LIEAG
Não existe evidência de beneficio no diagnóstico e na conduta inicial
98% das mulheres com LIEAG tem HPV-ARPortanto o teste de HPV não tem validade para LIEAG
Não existe evidência de beneficio no diagnóstico e na conduta inicial
Porque 30 anos?
O benefício do teste de HPV é menor em mulheres jovens do que nas mais idosas porque:
– alta taxa de infecções por HPV transientes e – incidência muito baixa de câncer de colo
Os benefícios do teste de HPV entre mulheres com ASCUS aumentam de maneira contínua com a idade
15Ronco G et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology. Eur J Cancer 2007; 43 (3): 476-480.
< 35 anos
Sensibilidade 90% (IC 95%: 56-100%) Especificidade 61% (IC 95%: 55-67%)
Sensibilidade 100% (IC 95%: 85 100%)Especificidade 32% (IC 95%: 25-39%)
> 35 anos
Desempenho do teste de HPV-AR em LIEBG
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Uso do Teste de HPVUso do Teste de HPV
• Triagem: Captura Híbrida II para HPV de ALTO RISCO nos casos com diagnóstico citológico de ASC-US (teste reflexo).
• Rastreamento primário: HC2 como teste adjunto a citologia (co-teste) em mulheres com 30 anos ou mais. Se ambos os testes forem negativos o rastreamento poderá ser feito com citologia a cada 3 anos ou co-teste a cada 5 anos.
ALTO RISCO
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Podem detectar mais lesões que iriam regredir
Até o momento não é possível assegurar a redução na incidência de câncer
Pode ser mais adequado em populações com baixa prevalência de doença (p. ex.: vacinadas contra HPV)
Podem detectar mais lesões que iriam regredir
Até o momento não é possível assegurar a redução na incidência de câncer
Pode ser mais adequado em populações com baixa prevalência de doença (p. ex.: vacinadas contra HPV)
Uso do Teste de HPV no rastreio primário
Fábio Russomano – IFF/FIOCRUZCervical – Agosto de 2008
Citologia Negativa
HPV (-) HPV (+)
Citologia cada 3 anos ou co-teste cada 5
anos
Citologia ASCUS ou >
Repetir co-teste 1 ano
Ambos negativos
Repetir ambos 3 anos
Colposcopia
Genotipagem
HPV 16/18+
HPV 16/18-Citologia
≥ASC
Uso do teste de HPV (co-teste) em mulheres ≥ de 30 anos
Teste de HPV no rastreamento primário
Mulheres com idade acima de 30 anos
Cito –HPV –
Cito –HPV +
Repete em 5 anos
Repete em um ano
HPV 16 e 18
HPV (+) / Pap(-) podem ser conduzido de 2 formas:
1. Repetir co-teste em um ano, com a colposcopia se HPV + ou ASC-US + (incluindo HPV-/ASC-US) e repetição de co-testes em três anos se os resultados forem negativos.
2. Genotipagem, com colposcopia se HPV16 + ou 18 + e repetição de co-testes em 1 ano se o HPV 16 e 18 são negativos.
Conduta em resultados de co-teste discordantesMulheres ≥ 30 anos
ASC-US ou LSIL / colposcopia sem alterações ou bióspia negativa
Teste de HPV no seguimento
Negativo
Repete Cito e HPV em 1 ano
Positivo
Repete colposcopia
HPV 16 e 18
Cuzick et al., 2008
Resultados HPV-/ASC-US deve ser seguido por co-teste em 3 anos, não em cinco anos, já que estas mulheres estão em maior risco para NIC3 mais do que as mulheres que são co-teste negativo.
Mulheres com resultados LSIL-/ HPV pode ser seguido com co-teste em um ano (preferencial) ou com colposcopia.
Conduta em resultados de co-teste discordantesMulheres ≥ 30 anos
LIE-BG com infecção produtiva.
HPV-AR restrito às células diferenciadas.
p16 negativo nas camadas basais e parabasais.
LIE-BG com infecção transformante.
HPV-AR desregulado.
p16 positivo nas camadas basais e parabasais.
Marcadores biológicos – p16 em LIEBG
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O teste do p16 é recomendado uso como uma ferramenta de julgamento nos casos em que houver um desacordo profissional na interpretação histológica do espécime.
No diagnóstico de NIC de baixo grau quando existe o risco de doença de alto grau passar despercebida, como quando a citologia anterior for LIEAG, ASC-H, ASC-US/HPV-16/ 18 +, ou AGC.
Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT et al. The CAP-ASCPC LAST Project. J Low Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):205-42.
Laudo citológico insatisfatório requer repetição da citologia em 2 a 4 meses mesmo quando o teste do HPV for negativo.
Um exceção é quando a genotipagem for realizada e mostrar HPV16 + ou 18 +, a colposcopia estará indicada.
A colposcopia também é recomendada quando duas citologias consecutivos são insatisfatórias.
Mulheres com citologia insatisfatória
Teste de HPV no seguimento pós-tratamento
Teste de HPV-AR após tratamento excisional
Se NEGATIVOAlto valor preditivo negativo
Se POSITIVOBaixo valor preditivo positivo
LIEAG
Quando e como usar teste de biologia molecularMulheres com mais de 30 anos
Rastreamento para aumentar o intervalo entre os exames
Triagem de ASC-US/LIEBG para colposcopia vs seguimentoNo seguimento pós tratamento de NIC 3
IMPORTANTETeste positivo NÂO é igual tratamento
Teste de HPV em mulheres jovens é deletério
Sophie Derchain in Genotipagem – 55º CBGO – Salvador 2013
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Não existe, até o momento estudos que confirme
de maneira irrefutável, que a detecção do vírus
e/ou da carga viral possam indicar ou modificar a
terapia ou o seguimento das pacientes com lesões
induzidas pelo vírus do HPV.
Não existe, até o momento estudos que confirme
de maneira irrefutável, que a detecção do vírus
e/ou da carga viral possam indicar ou modificar a
terapia ou o seguimento das pacientes com lesões
induzidas pelo vírus do HPV.
A importância do diagnóstico biomolecular e da carga viral na conduta terapêutica das lesões induzidas por Papilomavirus Humano, Sophie Derchain e Luis Sarian
A maioria dos casos de câncer de colo uterino não acontece por causa de deficiências técnicas da citologia, mas de uma triagem insuficiente da população geral.
É improvável que a adição do teste do HPV possa melhorar os resultados.
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