I
Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher
ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DA
DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO:
REVISO SISTEMTICA
Fabricia A. R. Lois
Rio de Janeiro, maro de 2008.
II
Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher
Aspectos Neurobiolgicos da Dislexia do
Desenvolvimento: Reviso Sistemtica
Fabricia A. R. Lois
Orientador: Dr. Vladimir Lazarev
Co-orientador: Dr. Leonardo Azevedo
Dissertao de mestrado
apresentado Ps-Graduao em
Sade da Criana e da Mulher,
como parte dos requisitos para
obteno do ttulo de Mestre em 31
de maro de 2008.
Rio de Janeiro, maro de 2008.
III
Dedicatria
minha famlia pelo amor incondicional.
Queridos pais, Manuel e Snia, obrigada
por acreditarem no meu valor pessoal e
profissional, com certeza tudo isso fruto
dos ensinamentos de vocs.
IV
Agradecimentos
Aos meus pais por realizarem todos os meus sonhos com tanto amor, sempre me
apoiando, me orientando e me ajudando nos obstculos do dia-a-dia.
Ao meu irmo Fabio pelo carinho, amizade e apoio durante toda a minha vida.
A minha av Clementina pelo carinho e dedicao de sempre.
Ao meu amor Raphael pelo companheirismo, compreenso, conselhos, amor,
enfim por fazer parte da minha vida deixando-a to mais bonita!
Ao meu orientador, Dr. Vladimir Lazarev, pela oportunidade em realizar este
trabalho.
Ao meu co-orientador, Dr. Leonardo Azevedo, pela credibilidade depositada no
meu trabalho, dedicao e ensinamento para meu engrandecimento profissional. A voc
todo o meu respeito e gratido.
Dra. Maria Lcia Menezes, pelo acolhimento, interesse e competncia com
que me conduziu durante todo esse perodo de convivncia. A voc meu sincero
agradecimento.
s meninas do Ambulatrio de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem e
Aprendizado (Fernanda Marques; Almira; Carla; Gabriela; Luciana; Natlia; Paula e
Silvana) pela deliciosa convivncia e pelo apoio sempre que foi preciso.
Ao Dr. Paulo Ricardo Galhanone e Dra. Ktia da Silveira pela disponibilidade
e, principalmente, por emprestarem seus conhecimentos a este trabalho.
Ao grupo do Ambulatrio de Neurologia por valorizarem e apoiarem o trabalho
da fonoaudiologia dentro do Instituto Fernandes Figueira.
A todos os professores da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher
pelos ensinamentos partilhados.
V
Aos funcionrios da Secretaria Acadmica, especialmente Maria Alice que o
alicerce de todos os alunos da Ps-Graduao.
Aos colegas do mestrado por me ajudarem a enfrentar e vencer o desafio
designado como morte certa.
Aos participantes da banca examinadora por aceitarem o convite e
principalmente pelo interesse e disponibilidade na leitura da dissertao.
A Capes pelo incentivo financeiro durante esse perodo.
s minhas amigas e colegas de profisso, especialmente Brbara Rosa, pelas
leituras, conversas e trocas de experincias.
Aos meus pacientes do passado, do presente e do futuro com os quais
diariamente aprendo tanto.
A todos os amigos e amigas que me suportaram nos momentos de fraqueza,
riram nos momentos de alegria e me acolheram nos dias de tristeza, sem vocs eu nada
seria.
Enfim, a todos que de forma direta ou indireta fizeram parte dessa histria.
VI
Resumo
O objetivo geral deste trabalho foi de realizar reviso sistemtica da literatura
enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento.
Para isso foi realizada uma enorme busca de artigos que tivessem sido
publicados entre 1997 e 2007, totalizando 315 artigos. Dentre esses artigos, somente 36
preenchiam os critrios de incluso no estudo. Para o artigo ser includo era necessrio
ter uma nota superior a seis quando submetido ao instrumento de avaliao da
qualidade metodolgica e anlise do artigo. Tal instrumento (questionrio) foi
elaborado pela autora, sendo validado para realizao deste trabalho.
Os resultados mostram que mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para
diagnosticar a dislexia foram mencionados nos artigos. Dislexia do desenvolvimento
geralmente definida como uma desordem manifestada pela dificuldade em aprender a
ler embora o sujeito tenha inteligncia adequada, instruo convencional e oportunidade
scio-cultural. Portanto foram citadas nos artigos 12 avaliaes (testes e/ou escalas) de
inteligncia diferentes e 81 avaliaes de leitura e seus processos cognitivos.
Conclui-se que no existe uma avaliao de leitura (testes e/ou escalas ou bateria
de testes) consensual para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento.
VII
Abstract
The purpose of this study is to make a systematic review of the literature to
determine the diagnostic aspects of developmental dyslexia.
An extensive search of the professional literature between 1997 and 2007 yielded
a total of 315 studies. Within these 315 studies, only 36 met the criteria for inclusion in
the synthesis. In order to be included in this work, the article had to have six or more
points when submitted to the evaluation instrument created by the author. This
instrument was validated.
The results show that more than 80 different tests or scales for the diagnostic of
dyslexia were mentioned in the articles. Developmental dyslexia is often defined as a
language-based reading impairment not attributable to low intelligence or educational or
socioeconomic limitations. Therefore, 12 different intelligence tests and 81 reading
measures were met in the articles.
In conclusion, there isnt a consensual guideline or diagnostic battery of tests that
the clinicians can use to diagnostic children with developmental dyslexia.
VIII
SUMRIO
1- Introduo 1
2- Objetivos 6
3- Quadro terico 7
3.1 Dificuldade de Aprendizado 7
3.2 Distrbios de Aprendizado 8
3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado 9
3.4 Dislexia do desenvolvimento 9
3.4.1 Componentes da Habilidade de Leitura 11
3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos
dislxicos 13
3.4.3 Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do
desenvolvimento 14
3.5 Reviso sistemtica 21
3.5.1 Etapas da reviso sistemtica 22
4- Hiptese 26
5- Metodologia 27
5.1 Busca bibliogrfica 27
5.2 Critrios de incluso e de excluso 28
5.3 - Validade interna 28
5.3.1 Vieses de seleo 28
5.3.2 Vieses de aferio 29
5.4 Elaborao do instrumento de apreciao crtica 30
5.4.1 Escala e ponderao dos itens 30
5.4.2 Validao do instrumento 31
IX
6- Resultados 33
6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e
anlise do artigo 33
6.2 Palavras-Chave 34
6.3 - Anlise do mtodo de excluso 37
6.4 Anlise do mtodo de incluso 39
6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos 40
6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o
diagnstico da dislexia 40
6.5.2 Avaliaes de inteligncia 41
6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos
envolvidos na leitura 44
7- Discusso 60
8- Concluso 65
9- Referncias Bibliogrficas 66
10- Apndice 1 72
11- Apndice 2 76
12- Apndice 3 80
13- Anexo 1 83
1
1 - INTRODUO
Segundo Dmonet et al (2004)1 dislexia (ou dificuldade especfica de leitura)
definida como um fracasso inesperado, especfico e persistente em adquirir a habilidade
da leitura, apesar da criana ter instruo convencional, inteligncia adequada e
oportunidade scio-cultural.
Os estudos mais recentes, realizados em outros pases, mostram que a dislexia do
desenvolvimento tem prevalncia estimada entre 5% e 10% na populao (Shastry, 2006
e Fawcett e Nicolson, 2007). Dentre os distrbios de aprendizado, a dislexia o
transtorno comum e mais estudado j que afeta 80% do grupo citado (Shaywitz, 1998).
Os autores confirmam que a dislexia mais freqente no sexo masculino e com
significativa ocorrncia familiar (Habib, 2000), ou seja, transmitida geneticamente
(Dmonet et al, 2004). um transtorno que perdura at a vida adulta (Acosta, 1997).
Segundo Ramus (2004), traos genticos, neurolgicos e cognitivos esto
associados dislexia. Entretanto, os fatores ambientais tambm desempenham papel
importante, ou seja, crianas com predisposio para tal distrbio e que possuem
ambiente desfavorvel, com linguagem empobrecida e sem exposio a livros,
apresentam desenvolvimento restrito das reas cerebrais responsveis pelo
processamento fonolgico e, conseqentemente, maiores dificuldades na aquisio das
habilidades de leitura (Voeller, 2004).
A noo de que a dislexia de origem neurolgica foi primeiramente
mencionada no final do sculo XIX pelo oftalmologista James Hinshelwood e o fsico
Pringle Morgan, sendo chamada de cegueira verbal congnita (Habib, 2000). Desde
ento, esta dificuldade tem sido descrita sob termos diversos: distrbio de aprendizagem
1 Esta citao, assim como todas mostradas no texto escritas em lngua inglesa e/ou espanhola, foram traduzidas pela autora.
2
da leitura e escrita, dificuldade especfica para ler e escrever, atraso na leitura e escrita,
dislexia, disortografia (Siegel et al, 2000).
Uma das primeiras observaes do que mais tarde seria chamado de dislexia, foi
publicada por Morgan em 1896 a propsito de um menino cuja aptido em matemtica
era boa, mas cuja leitura e ortografia eram severamente falhas (Siegel et al, 2000).
Em 1928, outro mdico, Samuel Orton, descreveu que distores perceptivo-
lingsticas especficas em crianas com graves inabilidades de leitura ocorriam devido
falncia em estabelecer dominncia cerebral unilateral e consistncia perceptiva. Ele
denominou essa condio de estrefossimbolia (smbolos invertidos), e esta , ainda,
aceita como um dos principais sinais de diagnstico da dislexia (Valett, 1990).
Em 1960, Hallgren afirmou existir uma dislexia hereditria independente da
dominncia lateral e dos fatores ambientais (Siegel et al, 2005).
Siegel et al (2005) menciona as descobertas de outros pesquisadores:
Ombredane, em 1937, observou que os erros de cegueira verbal congnita eram fenmenos lingsticos encontrados tambm na evoluo da linguagem da criana. Launay e colaboradores, em 1949, reinterpretaram a dislexia como sendo uma assimbolia que reproduz, amplificando e prolongando, as dificuldades habituais do incio da leitura e escrita e que deixa intactas as outras funes cerebrais. Borel-Maisonny, em 1960, concebeu a dislexia como dificuldade particular de identificar, compreender e reproduzir os smbolos escritos, assim sendo, as crianas dislxicas apresentariam uma disarmonia da maturao funcional (p.384).
Em outro resumo de pesquisa, Critchley, em 1970, conclui que o ponto de vista
comumente mantido pela maioria dos neurologistas de que a ambilateralidade como a
dislexia so expresses de um fator comum denominado de imaturidade das funes
cerebrais (Valett, 1990).
Os modelos organicistas, hereditaristas e funcionais que acompanham a
descoberta da dislexia no desapareceram. Ao contrrio, com o desenvolvimento
3
respectivo da gentica, neurobiologia e das cincias cognitivas, encontraram novos
argumentos (Siegel, et al 2005).
As pesquisas dos ltimos vinte anos exploraram diferentes setores do
desenvolvimento que poderiam estar implicados na dislexia levando em conta dficits
referentes percepo visual, a organizao temporo-espacial, a lateralizao, a
motricidade e a alteraes que atingem a linguagem oral (Siegel et al, 2000).
Achava-se que a dislexia derivava primariamente de dficits no processamento
visual afetando apenas a linguagem escrita. No entanto, pesquisas recentes mostram
resultados em que as dificuldades de leitura tambm se originam de dficits nas
habilidades acstica, fonolgica e nos processos de memria, bem como, nos distrbios
do desenvolvimento da linguagem (Tallal, 2004).
O diagnstico de dislexia deve ser considerado levando-se em conta um conjunto
muito particular de circunstncias. Embora tenha base neurolgica, a dislexia se
expressa no contexto da sala de aula (Shaywitz, 2006). Habib (2000) afirma:
Na grande maioria dos casos, e independente da idade cronolgica no perodo do diagnstico da dislexia, a criana que falha na aquisio da performance normal de leitura faz os seguintes tipos de erros: confuses visuais entre a morfologia de letras similares (exemplo b por p); dificuldade em adquirir estratgia logogrfica, permitindo que reconhea palavras comuns rapidamente; e, dificuldade em generalizar os grafemas previamente aprendidos com as regras fonticas (correspondncia grafema-fonema) (p. 2375).
Segundo Acosta (1997), as crianas dislxicas no tm conscincia da posio
correta dos orgos fonoarticulatrios ao falar, o que pode impedir o desenvolvimento da
conscincia fonolgica e da capacidade de converter os grafemas em fonemas.
Existe consenso de que a dislexia do desenvolvimento caracteriza-se por
dificuldades no processamento da linguagem (Temple et al, 2003). Essas dificuldades
esto associadas a inabilidade especfica do crebro em processar os sons contidos na
linguagem oral, chamada de processamento fonolgico (Habib, 2003).
4
Estudos sobre a funo cerebral mostraram dficit nos circuitos neurais de
dislxicos durante o processamento fonolgico. Quando essas crianas so submetidas a
reabilitao precoce e adequada, tais circuitos podem aumentar a ativao de mltiplas
regies cerebrais durante o processamento fonolgico, ocorrendo assim plasticidade
neuronal, e melhora do desempenho na leitura (Temple et al, 2003).
importante ressaltar que outras habilidades intelectuais (o pensamento, a razo
e a compreenso) no so atingidas pela dislexia (Shaywitz, 2006).
A experincia na idade escolar fundamental para formao do auto-conceito e
auto-confiana para aquisio das habilidades inter-pessoais da criana. Assim sendo,
tais experincias interferem nos mecanismos que ter que utilizar para resolver todos os
problemas e situaes que vai encontrar na vida (Shaywitz, 2006).
A preocupao com a experincia escolar da criana j pode ser observada na
rea de Sade Pblica uma vez que, a prpria Agenda de Compromissos com a Sade
Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (MS, 2004) ressalta a importncia
do aprendizado escolar:
(...) o foco de ateno de todos, cada qual dentro de sua misso profissional, a criana, em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na Unidade de Sade, no domiclio ou espaos coletivos, como a creche, pr-escola e a escola (p. 7).
A capacidade de leitura crucial para o sucesso escolar e tambm para a
sobrevivncia no mercado de trabalho (Calfee apud Sofie e Riccio, 2002). Crianas
dislxicas tornam-se sujeitas ao fracasso escolar e esto propensas a experimentar
frustraes, dificuldades acadmicas e sociais, e desvalorizarem a si mesmas. As reaes
dessas crianas podem ser de evaso escolar, isolamento ou agressividade e condutas
errneas.
essencial que as crianas com dificuldade de leitura sejam identificadas
precocemente e com preciso para que recebam intervenes apropriadas e possam
5
eliminar ou minimizar seus problemas (Sofie e Riccio, 2002). Quanto mais cedo se fizer
o diagnstico, mais rpido os responsveis da criana podero buscar ajuda e mais
provavelmente conseguiro evitar os problemas decorrentes, que atingem a auto-estima
(Shaywitz, 2006).
Em geral, a experincia profissional na avaliao de crianas dislxicas mostra a
importncia de se diagnosticar precocemente este distrbio utilizando-se testes
adequados e precisos, visando abordagem adequada e preveno de problemas futuros.
O trabalho tem como finalidade reunir a informao relacionada ao diagnstico
da dislexia, identificando as avaliaes (testes e/ou escalas) mais utilizadas na literatura.
6
2 - OBJETIVOS:
2.1 - Objetivo geral:
Realizar reviso da literatura enfocando os aspectos diagnsticos da dislexia do
desenvolvimento.
2.2 - Objetivos especficos:
Analisar a qualidade metodolgica dos artigos selecionados;
Identificar os critrios de avaliao da dislexia (testes e/ou escalas) dos diversos
artigos.
7
3 - QUADRO TERICO:
Quadro terico compreende definies e conceitos que articulam a montagem
deste trabalho, ou seja, ressalta toda a parte terica da dislexia do desenvolvimento e da
reviso sistemtica englobando desde aspectos mais abrangentes at os mais especficos.
Assim sendo, comearemos distinguindo dificuldade de distrbios de
aprendizado, entrando nos distrbios especficos de aprendizado e dentre esses
enfatizando a dislexia do desenvolvimento. Para entendermos tal distrbio de leitura
necessrio considerar os componentes de habilidade de leitura, as caractersticas clnicas
de um dislxico e os mecanismos implicados no aparecimento do mesmo.
Alm disso, sero abordados os conceitos e os passos necessrios para se realizar
uma reviso sistemtica.
3.1 Dificuldades de Aprendizado
As dificuldades de aprendizado podem ser entendidas como obstculos ou
barreiras encontrados pelos alunos durante o perodo de escolarizao, referentes
captao ou assimilao dos contedos propostos. Esses obstculos podem ou no ser
duradouros e mais ou menos intensos (Rebelllo, 1993).
O distrbio de aprendizado no deve ser considerado sinnimo de dificuldade de aprendizado, pois a dificuldade um termo mais global e abrangente, e suas causas so relacionadas ao sujeito que aprende, aos contedos pedaggicos, ao professor, aos mtodos de ensino, ao ambiente fsico e social da escola, enquanto o distrbio se refere a um grupo de dificuldades, mais difceis de serem identificadas, mais especficas e pontuais, caracterizadas pela presena de disfuno neurolgica, responsvel pelo insucesso na escrita, leitura e clculo matemtico (Capellini, 2004: 868).
Segundo Ciasca e Rossini (2000), a dificuldade de aprendizado refere-se a
dficits especficos da atividade escolar.
8
No Brasil cerca de 30 a 40% da populao que freqenta as primeiras sries
escolares possu algum tipo de dificuldade. J os distrbios de aprendizado tm
incidncia de 3 a 5 % da populao geral com dificuldade acadmica (Ciasca, 2003).
Portanto, o distrbio de aprendizado disfuno do SNC, relacionada a falha
no processo de aquisio ou do desenvolvimento, tendo portanto carter funcional
diferentemente da dificuldade de aprendizado que est relacionada especificamente a
problema de ordem e origem pedaggica (Ciasca, 2004).
3.2 Distrbios de Aprendizado:
Distrbio de aprendizado termo geral que se refere a um grupo heterogneo de transtornos que se manifesta por dificuldades significativas na aquisio e uso das habilidades de audio, fala, leitura, escrita, raciocnio e matemtica. Estes transtornos so intrnsecos ao individuo e supostamente devidos disfuno do sistema nervoso central, podendo ocorrer durante toda a vida. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizado, problemas nas condutas de auto-regulao, percepo e interao social, mas por si s, no constituem distrbio de aprendizado. Podem ainda ocorrer concomitantemente com outras deficincias (como, por exemplo, deficincia sensorial, retardo mental, distrbio scio-econmico) ou com influncias extrnsecas (como, por exemplo, diferenas culturais, instruo insuficiente ou inadequada), porm os distrbios no so resultantes diretos de tais condies ou influncias (definio do Comit Associado Nacional para Desordens de Aprendizado NJCLD dos Estados Unidos, 1988/1991: s.p.).
Segundo o DSM-IV, manual de diagnstico e estatstica das perturbaes
mentais (American Psychiatric Association, 1994), os transtornos de aprendizado so
diagnosticados quando os resultados do indivduo em testes padronizados e
individualmente administrados de leitura, matemtica ou expresso escrita esto
substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolaridade e nvel de inteligncia.
Todas as definies referem-se aos distrbios de aprendizado como dficits que
envolvem algumas habilidades tais como: linguagem oral, leitura, escrita, matemtica,
ou as combinaes e/ou relaes entre elas (Ciasca, 2004).
9
3.3 Distrbios Especficos de Aprendizado
So aqueles relacionados s incapacidades escolares de crianas que iniciaram o
aprendizado formal da leitura, escrita e raciocnio lgico-matemtico. Portanto, esto
relacionados falha no processo de aquisio e desenvolvimento dessas atividades
(Ciasca, 2004).
Os distrbios especficos de aprendizado incluem a dislexia do desenvolvimento
(alteraes na habilidade da leitura), disgrafia (alteraes na caligrafia), disortografia
(alteraes na ortografia) e discalculia (alteraes nas habilidades lgico-matemticas).
3.4 Dislexia do Desenvolvimento
A Associao Nacional de Dislexia (AND, 2007) define Dislexia do
Desenvolvimento como sendo:
um transtorno de linguagem de origem neurobiolgica. caracterizado por dificuldade especfica na aquisio da leitura bem como para reconhecer, soletrar e decodificar palavras. Essas dificuldades tpicas resultam de dficit no componente fonolgico da linguagem que sempre inesperado em relao as outras habilidades cognitivas e na proviso efetiva de instrues dadas em sala de aula. Conseqncias secundrias podem ocorrer, incluindo dificuldade na compreenso da leitura e reduo da capacidade da prpria leitura, o que pode impedir o aumento do vocabulrio e de conhecimento geral(sp.).
Outra definio para dislexia do desenvolvimento a seguinte: desordem
especfica de linguagem de origem constitucional, caracterizada por dificuldades na
decodificao de palavras soltas, geralmente refletindo processamento fonolgico
inadequado (Orton Society apud Fawcett et al, 2001).
Sabe-se que o desenvolvimento atpico de linguagem um dos fatores preditivos
para dificuldades de leitura, portanto, aparentemente, crianas que se tornaro dislxicas
processam os sons da fala de forma diferente das que no possuem tal risco (Voeller,
2004).
10
Os estudantes que iniciam a escolaridade apresentando alterao de linguagem,
fracassam durante o aprendizado da leitura e, conseqentemente, abandonam os estudos
ficando assim com perspectivas reduzidas de boa qualidade de vida (Tallal, 2004).
Diversas abordagens podem ser usadas na classificao das dislexias do
desenvolvimento. Segundo Benton e Pearl (1977) tanto Johnson e Myklebust (1967),
como Ingram, Mason e Blackburn (1970), e Boder (1971) abordaram dois subtipos desse
distrbio de acordo com os tipos de falhas na leitura, dificuldade audiofonolgica
(confuso nos sons) e dificuldade visuoespacial (confuso nas formas e orientao
grfica das letras).
Como j dito anteriormente, Boder apud Beton e Pearl (1977: 19) realiza
distino similar a citada acima, porm utiliza outra nomenclatura para os subtipos de
dislexia, disfontica e diseidtica, respectivamente.
Mattis, French e Rapin apud Beton e Pearl (1977: 17) classificaram a dislexia de
acordo os resultados do sujeito no teste neuropsicolgico em trs subtipos: com
predominante desordem de linguagem, predominante alterao na articulao ou
predominante alterao visuoespacial. Em nosso meio, artigo utilizando o mesmo
protocolo diagnstico destes autores mostrou resultados semelhantes. Ou seja, os
dislxicos foram classificados em trs sndromes neuropsicolgicas independentes
mostrando dficits especficos bem caracterizados nos subgrupos estudados"
(deAzevedo et al, 1990).
A classificao adotada por Galaburda e Cestnick (2003), mais atual e refora a
existncia de pelo menos dois tipos de dislexia:
a dislexia fonolgica, que se caracteriza por problemas ao se ler pseudo-palavras ou um conjunto de letras pronunciveis, mas sem significado no idioma e a dislexia superficial caracterizada por problemas ao se ler palavras irregulares, ou seja, aquelas que se pronunciam de modo diferente de como se escrevem. A leitura de pseudo-palavras requer a participao de processos fonolgicos e auditivos, no lxicos, enquanto que os processos
11
lxicos (que tm como referncia a palavra completa em vez de letra por letra) e visuais do maior suporte na leitura de palavras irregulares. Nos idiomas hispnicos, a dislexia do tipo fonolgico ocorre com mais freqncia do que a do tipo superficial, visto que so idiomas quase sempre perfeitamente regulares. Todos os dislxicos demonstram dificuldades na leitura de ambos os tipos de palavras (pseudo-palavras e palavras irregulares), mas geralmente o desempenho em um tipo muito inferior ao outro. (p. S4).
3.4.1 Componentes da habilidade de leitura
A leitura consiste em um conjunto complexo de habilidades incluindo
reconhecimento de palavras impressas, determinao do significado de palavras e frases
e coordenao desses significados dentro do contexto geral do tema (Dockrell e
McShane, 2000). Assim sendo, aspectos neurolgicos, sensoriais, psicolgicos, socio-
culturais, socioeconmicos e educacionais, dentre outros, esto envolvidos na leitura
(Pestun et al, 2002).
Segundo Vellutino et al (2004), a habilidade de aprender a ler depende da
aquisio de diferentes tipos de conhecimento, os quais dependem, por sua vez, do
desenvolvimento adequado das habilidades lingsticas e no-lingsticas.
O processo de leitura consiste em dois grandes componentes: a decodificao,
que resulta no reconhecimento imediato das palavras, e a compreenso, que est
relacionada ao significado (Shaywitz, 2006). Segundo Vellutino et al (2004), o indivduo
deve ser capaz de identificar as palavras contidas em um texto com suficiente preciso e
fluncia para processar o significado do texto dentro dos limites da memria de trabalho.
O processo associativo de leitura depende do entendimento da criana sobre o conceito e conveno da escrita, ou seja, que as palavras escritas representam as palavras faladas, que elas so compostas por letras, que elas so processadas da direita para esquerda (em algumas lnguas), que elas so demarcadas por espaos, entre outros elementos. (...) Se a criana for exposta adequadamente a palavras impressas, tiver instruo adequada para ler e escrever e motivao, sua habilidade para adquirir a leitura depender do
12
desenvolvimento e funcionamento normal dos processos de codificao lingstica e visual, e do sistema de memria. Dificuldades no aprendizado da leitura podem ocorrer devido a deficincias especificas nas habilidades de leitura resultantes de desenvolvimento inadequado e conseqente disfuno dos processos cognitivos (Vellutino et al, 2004 p. 04).
O clssico modelo cognitivo de dupla-rota determina a existncia de duas vias
paralelas para o reconhecimento de palavras: a via lexical ou ortogrfica e a via
fonolgica. Whitaker et al (2004) define estas duas rotas de leitura:
A leitura por localizao (rota lexical ou ortogrfica semntica) utilizada para lermos palavras familiares que armazenamos na memria (sistema de reconhecimento visual de palavras), atravs de nossas experincias de leitura. Recorremos ao lxico e ao sistema semntico para identificarmos essas palavras. Em seguida verificamos a pronncia (sistema de produo fonolgica de palavra) e fazemos a leitura oral. A leitura por associao (rota fonolgica) utilizada para lermos palavras pouco freqentes. Para fazermos a leitura dessas palavras, a seqncia grafmica segmentada em unidades menores (grafemas e morfemas) e associada aos seus respectivos sons. Em seguida, fazemos a juno fontica e articulamos a palavra. Estas duas rotas so utilizadas sempre, por todos os indivduos, em diferentes situaes de leitura (p.290).
Assim sendo, a via ortogrfica envolve conexo direta entre a palavra escrita e
sua representao no lxico ortogrfico do leitor, e a via fonolgica envolve o uso de
correspondncia entre grafema e fonema.
Este modelo assume que medida que o leitor se torna eficiente na decodificao
das palavras, a via fonolgica progressivamente abandonada em favor da via
ortogrfica (Navas e Santos, 2004).
Para que o aprendizado da leitura e da escrita ocorra de forma eficaz,
necessrio que as reas cerebrais responsveis pelo desenvolvimento dessas habilidades
estejam funcionando adequadamente e de forma integrada. Quando uma ou mais reas
apresentam falhas neste processo, aparecem alteraes especficas na leitura ou escrita
(Arduini et al, 2006).
13
Sob o ponto de vista neurobiolgico, a circuitaria relacionada a decodificao da
leitura, envolvendo a via fonolgica e lexical, inclui as seguintes reas cerebrais: giro
angular, rea de Wernicke, crtex estriado e crtex extra-estriado (Shaywitz et al, 1998).
As assimetrias nos lobos parietal e temporal so as caractersticas morfolgicas mais
relevantes nos crebros dos dislxicos (Habib 2000). Estas informaes so importantes
porque aps tratamento adequado h modificao clara desta circuitaria com
conseqente melhora na habilidade de leitura (Temple et al, 2003).
3.4.2 Algumas caractersticas clnicas encontradas nos indivduos dislxicos
As principais caractersticas da criana dislxica so: problemas na leitura e
habilidade fonolgica; dificuldades na discriminao visual, auditiva e do tato;
problemas com equilbrio e controle motor (Ramus, 2004); sentimento de pavor quando
necessrio ler em voz alta; problemas ao soletrar; dificuldades para encontrar a palavra
certa; palavras mal pronunciadas; e dificuldade para usar a memria de trabalho
(Shaywitz, 2006).
Alm disso, so atribudas dislexia alteraes na decodificao
(reconhecimento das palavras) durante o processo de leitura. Tais alteraes so:
incompreenso dos cdigos da escrita, impreciso, lentido e no-automatizao da
decodificao de palavras (Elbro e Jensen, 2005).
As crianas dislxicas geralmente tm outros dficits associados dificuldade de
leitura como, por exemplo: dficits na aquisio da linguagem oral, escrita e habilidades
matemticas; dficits na coordenao motora, destreza e estabilidade postural,
orientao temporal e habilidades visuo-espaciais; e dficits de ateno (Habib, 2000).
Segundo Shaywitz (2006), a dislexia tanto em crianas como adolescentes e
adultos, representa grande agresso auto-estima. Nas crianas em idade escolar, isso
14
pode se fazer sentir na relutncia em ir escola, mau-humor, ou ainda, a criana usa
expresses autodepreciativa como por exemplo, eu sou burro mesmo.
Por isso, na tentativa de evitar insucesso escolar ou perda de autoconfiana
necessrio diagnosticar a dislexia precocemente e propor abordagem adequada.
Finalmente, nessas crianas, o exame neurolgico convencional negativo. No
entanto, a literatura e a prtica clnica apontam achados sutis ou menores no exame
especial ou dirigido para crianas com distrbio de comportamento e/ou dificuldade de
aprendizado (Dickstein et al, 2005).
3.4.3 Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do
desenvolvimento.
Vrias hipteses so propostas para explicar o aparecimento da dislexia do
desenvolvimento variando desde mecanismos menos complexos pouco claros at teorias
bem definidas.
Essas hipteses so geralmente opostas, porm todas so descritas tendo como
base os sistemas de memria que se conectam aos substratos neurais e cognitivos da
linguagem (Dmonet et al, 2004).
Sabe-se que a dislexia do desenvolvimento hereditria, mas sua transmisso
ainda no totalmente conhecida (Shastry, 2007). O risco de uma criana com histria
familiar (pais) de dislexia ter tal distrbio oito vezes maior do que a criana sem essa
condio (Vellutino et al, 2004).
Estudos na rea de Gentica tm demonstrado que a base para herana da
dislexia so os cromossomos 2, 3, 6, 15 e 18, ou seja, alteraes nesses cromossomos
estariam fortemente relacionadas predisposio gentica para desenvolver o distrbio
da leitura (Fawcett e Nicolson, 2007).
15
Pode-se afirmar que no existe apenas um gene que poderia ser considerado
como sendo de risco para dislexia, mas sim vrios genes diferentes esto associados a
esse distrbio (Voeller, 2004).
Galaburda (2004) afirma que alguns indivduos tm maior risco para desenvolver
a dislexia porque possuem uma mutao no gene responsvel pela migrao dos
neurnios para o crtex cerebral, o que resultaria na formao anormal de algumas reas
focais do crtex.
Os estudos de neuroimagem demonstram vrias diferenas entre os crebros de
dislxicos e no dislxicos (Ramus, 2004).
Os crebros de pessoas com dislexia do desenvolvimento so sutilmente diferentes. Exames microscpicos realizados em autpsias cerebrais durante duas dcadas de pesquisas revelam diferenas estruturais a nvel celular (envolvendo o neurnio, unidade funcional fundamental do crebro); a nvel de conexes (interferindo com neurnios, redes neurais e regies cerebrais de conexo e comunicao); e, a nvel anatmico mais amplo (relacionado a organizao e definio de esquemas de reas e regies cerebrais). O resultado um crebro organizado de maneira atpica, processando a informao atravs de caminhos nicos e no interdependentes. Essa organizao nica independente da inteligncia, encontrada variando grandemente na dislexia, assim como acontece com a populao em geral (Sherman e Cohen, 2007 p.7).
Estudos de neuroimagem demonstram que os dislxicos tm um grande nmero
de alteraes cerebrais funcionais, ou seja, apresentam alteraes tmporo-parietais
durante tarefas de processamento fonolgico; alteraes nas regies frontais do
hemisfrio esquerdo ao responder tarefas de processamento auditivo rpido; e, alteraes
na substncia branca que conecta a regio tmporo-parietal com outras regies corticais
(Temple, 2002).
Alm disso, a tomografia por emisso de psitrons (SPECT) mostra que crianas
com distrbios especficos de leitura e escrita tm reduo do fluxo sangneo nas
16
regies cerebrais, as quais esto intimamente relacionadas a determinadas funes como:
memria, leitura e escrita (Arduini et al, 2006).
No nvel anatmico, os crebros dos dislxicos apresentam estruturas atpicas
(Voeller, 2004), ou seja, mostram malformaes corticais e subcorticais que tm origem
durante a metade da gestao, perodo em que os neurnios esto migrando para seu
destino final no crtex (Galaburda e Cestnick, 2003).
Acosta (1997) afirma que a formao das circunvolues cerebrais ocorre devido
a conexes corticais complexas durante a migrao, diferenciao e organizao
celulares, e estabelecimento final dos neurnios nas diversas camadas corticais.
Portanto, a possibilidade de morbidade ou leso de estruturas cerebrais durante a vida
fetal pode ocasionar anomalias neurolgicas, incluindo dificuldade nas habilidades de
leitura e escrita.
Segundo Ramus (2004), vrias hipteses sobre a dislexia foram formuladas
levando-se em considerao as causas do transtorno de leitura. So elas: dficit cerebelar
(motor), na via visual magnocelular, no processamento temporal dos estmulos, no
processamento fonolgico e duplo-dficit.
A hiptese cerebelar sustenta que h uma disfuno motora no dislxico. O
dficit sensrio-motor ocorre mais comumente em dislxicos do que na populao geral,
porm tem prevalncia baixa quando comparado ao dficit fonolgico (Ramus, 2004).
Nicolson et al apud Demont et al (2004) citam que crianas dislxicas podem ter
desordens no equilbrio e na coordenao motora em circunstncias que demandem
ativao dos circuitos atencionais. De acordo com estudos em modelos animais, os
sintomas sensrio-motores ocorrem devido a altas doses de hormnios encontradas no
perodo fetal (Ramus, 2004).
17
A hiptese magnocelular surgiu de observaes de que dislxicos tinham
prejuzos no processamento visual, o qual importante na ateno visual, controle do
movimento ocular e busca visual (Demont et al, 2004). Segundo Habib (2000), os
estudos de percepo visual mostravam que crianas dislxicas processavam a
informao visual mais lentamente que as no dislxicas.
Alguns autores encontraram anormalidades neuroanatmicas tanto na via
magnocelular visual como na via auditiva at o tlamo (Fawcett et al, 2001).
Galaburda et al (1994) mostrou que assim como a via visual (magnocelular) afeta
nos dislxicos o corpo geniculado lateral, o mesmo pode ser verdadeiro para o corpo
geniculado medial situado na via auditiva. Portanto, a dislexia pode ser considerada
patologia dos magnosistemas.
Dficits magnocelulares afetam diferentemente a viso e audio na dislexia, ou
seja, na viso esses dficits geralmente ocorrem devido a baixo contraste ou movimento
lento do estmulo, enquanto na audio, dficits ocorrem devido demora em perceber a
rpida mudana de estmulo (Fawcett et al, 2001).
A hiptese temporal postula que os crebros das crianas dislxicas so,
fundamentalmente, incapazes de processar rpidas mudanas de estmulos tanto na
modalidade auditiva como na visual (Habib, 2000). Os problemas de linguagem dessas
crianas resultam da inabilidade em perceber rapidamente os elementos acsticos
includos na fala humana (Tallal et al, 1985).
Em suas pesquisas, Tallal inferiu que os dislxicos sofrem de basicamente dficit
no-lingstico na mudana rpida do estmulo auditivo que prejudica a percepo da
fala, caracterizando portanto o dficit fonolgico observado nessas crianas
(Vellutino,2004).
18
Segundo Shastry (2007), dislexia desordem inerente ao sistema de linguagem,
em particular ao processamento fonolgico. Tal hiptese conhecida como teoria do
processamento fonolgico, uma das teorias mais aceitas atualmente, estabelecendo que o
dficit est apenas no nvel da representao fonolgica (Habib, 2000).
Os achados mostram que leitores deficientes apresentam performance pior do que
leitores normais nas tarefas de conscincia fonolgica e decodificao letra-som. Assim
sendo, as causas mais importantes da dificuldade de leitura so as falhas em adquirir a
conscincia fonolgica e o cdigo alfabtico (Vellutino et al, 2004).
A hiptese do dficit fonolgico postula que existem anormalidades neuronais
nas reas de linguagem (prximo da cissura de Sylvius) que resultam em alteraes no
desenvolvimento da conscincia fonolgica aos cinco anos de idade, e
conseqentemente, interferem no aprendizado das converses fonema-grafema e
grafema-fonema, to importantes para aquisio da leitura (Fawcett et al, 2001).
Embora a hiptese do dficit fonolgico consiga explicar a grande maioria das
dificuldades de leitura, existem indivduos com habilidade fonolgica adequada, mas
que no compreendem o texto (Wolf, 1999). Recentemente, uma nova hiptese surgiu
para complementar a anterior, a hiptese do duplo-dficit.
Wolf e Bowers (1999) postulam a existncia de trs subtipos de dificuldade de
leitura: a primeira, causada por dificuldade nas habilidades fonolgicas (teoria do dficit
fonolgico); a segunda causada por lentido na nomeao que interrompe
especificamente o processamento ortogrfico e a fluncia da leitura; e a terceira causada
pela combinao destes dois subtipos (teoria do duplo-dficit).
A hiptese do duplo-dficit postula a nomeao rpida como segundo dficit
central dos distrbios de leitura (Wolf e Bowers, 1999). Esta teoria considerada a
19
forma mais grave dos dficits de leitura, pois engloba tanto dificuldades nas habilidades
fonolgicas como nas habilidades de nomeao rpida (Vellutino et al, 2004).
Dficits na velocidade de nomeao so causados por disfuno na avaliao do
mecanismo preciso de tempo, que influencia a integrao dos componentes
fonolgicos e visuais das palavras escritas. Se uma letra no for identificada fcil e
rapidamente, ela no ser processada com tempo suficiente para detectar redundncias e
regularidades ortogrficas (Vellutino et al, 2004).
Dmonet et al (2004) afirma que a principal hiptese sobre a causa da dislexia
que a mesma ocorre devido a dficit no acesso direto e na manipulao das unidades
fonmicas da linguagem armazenadas na memria de longo-prazo. Esta hiptese do
duplo-dficit representa duas fontes de disfuno na leitura, portanto, a dislexia do
desenvolvimento caracterizada tanto por dficits fonolgicos como por dficits de
nomeao rpida (Fawcett et al , 2001).
Finalmente, h trs tipos de processamento temporal que esto claramente
relacionados as habilidades de leitura e escrita: o acesso lxico mental, a memria de
trabalho fonolgico e a conscincia fonolgica (Capovilla e Capovilla, 2000). Em
seguida, vamos tratar muito brevemente destes tipos de processamento temporal
relacionados ao processo de leitura.
O acesso lexical refere-se a habilidade do indivduo ter acesso fcil e rpido a
informao fonolgica armazenada na memria de longo-prazo. Essa eficincia parece
facilitar o uso de informaes fonolgicas no processo de decodificao e codificao
durante a leitura e escrita (Capovilla e Capovilla, 2000).
Faust et al (2003) definem acesso lexical como sendo o processo pelo qual as
informaes das palavras so recuperadas na memria, a fim de mapear os conceitos
lexicais para efetuar a programao articulatria.
20
Esse acesso avaliado em tarefas de nomeao rpida, que requerem velocidade
e preciso no acesso a informao armazenada (vila , 2004).
O termo memria fonolgica de trabalho refere-se tanto ao processamento ativo
quanto ao armazenamento transitrio de informaes fonolgicas e reflete habilidades de
representar mentalmente caractersticas fonolgicas da linguagem (Capovilla e
Capovilla, 2000).
A existncia de associao entre a falha da memria recente e alterao no
desenvolvimento da leitura j reconhecida (Baddeley e Gathercole; Jorme, Share,
Maclean e Matthews apud Gibbs, 2005). A dificuldade na memorizao imediata e no
acesso rpido s palavras ocorre porque os dislxicos no conseguem memorizar ou
realizar operaes de memria pertinentes ao processo de leitura, ou seja, penetrar
profundamente no conceito subjacente das palavras e entender o processo em seus
fundamentos (Shaywitz, 2006).
Segundo Marton e Schwartz (2003):
o termo memria de trabalho tem sido usado no lugar de memria primria, memria de curta durao, memria mecnica, memria imediata (...). A memria de trabalho verbal est correlacionada com muitos processos de linguagem tanto em crianas como em adultos, e tem relao com a aquisio de vocabulrio, compreenso da linguagem, processamento sinttico, e compreenso da leitura. A memria de trabalho realiza importante funo na linguagem compreensiva durante a aquisio da mesma, pois permite que a criana possa analisar e determinar as propriedades estruturais da linguagem a qual exposta. Uma vez que a linguagem adquirida, a memria de trabalho importantssima para o processamento da linguagem, j que a construo das estruturas sintticas e discursivas requer unidades lingsticas relacionadas a um determinado nmero de palavras e slabas durante tempo prolongado de exposio (p. 1138).
De acordo com Gathercole e Baddeley (1997), as habilidades mais prejudicadas
em crianas com dificuldades de aprendizado so a memria de trabalho, que acabamos
de comentar e a conscincia fonolgica, da qual trataremos a seguir.
21
Ao considerar as causas da dislexia, os problemas fonolgicos so os mais
evidentes dentro da perspectiva de aprender a ler. Segundo Temple et al (2003), as
dificuldades que caracterizam o dislxico so primariamente no nvel do processamento
fonolgico, o qual responsvel pelo reconhecimento e manipulao dos sons
estruturais das palavras.
Os dislxicos tm dificuldades para desenvolver a conscincia de que, tanto as
palavras escritas como as faladas, podem ser separadas em unidades menores de som e
que, na verdade as letras que constituem as palavras escritas representam os sons da fala
(Shaywitz, 1998).
A conscincia fonolgica uma das instncias do processamento fonolgico, o
qual diz respeito a utilizao da informao fonolgica para o processamento da
linguagem oral e escrita (vila, 2004)
Segundo vila (2004), a conscincia fonolgica alcanada por meio do
desenvolvimento cognitivo e de suas possibilidades de metacognio, e tambm pelo
desenvolvimento da linguagem oral, cujas etapas so percorridas com a construo de
memrias lexicais, sintticas e fonolgicas.
Algumas habilidades como rima, contagem de slabas e pronncia de pseudo-
palavras requerem o uso da conscincia fonolgica e nessas habilidades que os
indivduos dislxicos esto sempre prejudicados (Temple et al, 2003).
3.5 - Reviso sistemtica
Neste tpico vamos tratar com algum detalhe de aspectos metodolgicos
envolvidos em uma reviso sistemtica. Quando se pesquisa um tema, a quantidade de
informao cientfica disponvel , alm de extensa, crescente. Assim sendo, na prtica
clnica, para haver aproveitamento e utilizao adequada do material coletado,
22
imprescindvel que as informaes estejam devidamente organizadas e sejam
intelegveis.
A reviso sistemtica da literatura metodologia de busca bibliogrfica
fundamental na interveno clnica, uma vez que estabelece se os achados cientficos so
consistentes e podem ser generalizados para todas as populaes e localidades, e levam
em conta os diversos tratamentos propostos (Mulrow, 1994).
Segundo Deeks (2001), revises sistemticas de diagnstico so realizadas com
os mesmos objetivos que as revises de interveno, ou seja, para produzir estimativas
sobre a performance dos testes e seus impactos, levando em considerao todas as
evidncias possveis, tanto para avaliar a qualidade dos estudos publicados, como para
dar conta das variaes existentes entre os mesmos.
Segundo Grimshaw et al (2003), a reviso sistemtica planejada para responder
determinada pergunta especfica utilizando mtodos explcitos e sistemticos para
identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados
destes estudos includos na reviso.
No cuidado com a sade, revises sistemticas so consideradas as melhores
tcnicas para resumir atitudes que devem ser tomadas durante intervenes efetivas.
Mtodos sistemticos evitam vieses e fazem com que resultados e concluses se tornem
os mais objetivos possveis (Linde e Willich, 2003).
3.5.1 - Etapas da reviso sistemtica
Segundo Oxman (1994) preparar uma reviso sistemtica um processo
complexo, no qual, os investigadores necessitam realizar julgamentos e tomar decises.
necessrio determinar o foco da reviso; identificar, selecionar e avaliar criticamente
23
os estudos relevantes; colher e sintetizar as informaes desses estudos; e desenhar suas
prprias concluses (Oxman et al, 1994).
Castro (2001), adotando as recomendaes da The Cochrane Collaboration
(http://www.cochrane.org), mostra sete etapas para preparar e manter a reviso
sistemtica:
- Formulao da pergunta
- Localizao e seleo dos estudos
- Avaliao da qualidade dos estudos
- Coleta de dados
- Anlise e apresentao dos resultados
- Interpretao dos resultados
- Aprimoramento e atualizao das revises
Castro (2001) ressalta que a realizao da reviso sistemtica deve ser iniciada
com a formulao da pergunta a ser respondida, assim como ocorre em qualquer
planejamento de pesquisa clnica. A partir da pergunta formulada deve ser definida a
necessidade de se fazer ou no reviso sistemtica.
A prxima etapa a identificao dos artigos, que ir gerar lista com ttulo e
resumo dos potenciais artigos a serem includos na pesquisa. Esta lista de artigos
fornecida ao pesquisador para que o mesmo realize a seleo (Castro, 2001). Depois, a
seleo de estudos randomizados (includos) encaminhada para anlise detalhada com
a coleta de dados. Ao finalizar esta fase, estaro disponveis todos os dados necessrios
para analisar e interpretar cada um dos estudos e os dados para a anlise na reviso
sistemtica (Castro, 2001).
24
Pergunta da pesquisa
Necessidade da reviso
Projeto de pesquisa
Localizao dos artigos
Seleo
Coleo de artigos Coleo de artigos
includos excludos
Coleta de dados
Tabulao dos dados
Anlise dos dados
Interpretao dos dados
Relatrio final (concluses)
25
Como afirma Castro (2001), ao realizar a reviso sistemtica haver
possibilidade de identificar peas que sero como quebra-cabeas. Por exemplo, pode-se
ter duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez), peas difceis de ser
encontradas (publicadas em revistas no indexadas ou no publicadas) e todas as
possibilidades de vieses que podem existir.
Revises sistemticas de testes diagnsticos so complexas, principalmente se os
estudos includos so heterogneos, pois iro requerer anlise em subgrupos, nem
sempre bem definidos nos diversos artigos a serem comparados (Horvath e Pewsner,
2004).
26
4 - HIPTESE:
No h protocolo especfico considerando os diversos aspectos e etiologias da
dislexia do desenvolvimento para abordagem e diagnstico das crianas, adolescentes e
adultos dislxicos.
27
5 - METODOLOGIA
Na abordagem da reviso sistemtica, ser realizada busca bibliogrfica levando-
se em conta os critrios de incluso e excluso dos artigos, e evitando-se os vieses. Alm
disso, ser elaborado e validado instrumento de apreciao crtica para avaliar a
qualidade metodolgica dos artigos.
5.1 - Busca Bibliogrfica
Na busca bibliogrfica, os bancos de dados utilizados foram:
- MEDLINE (produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA);
- LILACS e Scielo (produzidos pela Bireme);
- Sociedades internacionais e nacionais de dislexia.
Pressupe-se que a utilizao adequada da busca computadorizada resgate
praticamente todos os artigos relevantes sobre o tema pesquisado, porm o procedimento
dependente da experincia do uso deste recurso (Haynes et al, 1990). Alm disso, os
bancos de dados eletrnicos somente catalogam nmero restrito de toda literatura, sendo
por isso necessrio estender a busca usando outros meios (Devill et al, 2002).
Para aumentar a abrangncia da reviso, a busca eletrnica via Internet foi
complementada por outras fontes:
- Busca eletrnica de teses e dissertaes (Capes e biblioteca digital de teses e
dissertaes da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro);
- Busca manual atravs das listas de referncias dos artigos originais.
Para realizar essa busca foi utilizada uma grande combinao de palavras-chave
sempre tendo como enfoque a dislexia do desenvolvimento e seu diagnstico.
28
5.2 Critrios de incluso e excluso
Os revisores tm que tomar decises subjetivas para decidir sobre a incluso e
excluso dos artigos, avaliao de qualidade e interpretao das informaes contidas
nos mesmos (Devill et al, 2002).
Neste trabalho, foram includos artigos originais de pesquisa, publicados entre
1997 e 2007, nos idiomas portugus, ingls ou espanhol que, atravs de algum teste ou
escala (ou baterias de testes / escalas), tenham realizado o diagnstico de dislexia do
desenvolvimento.
Foram excludos artigos com grande nmero de vieses e/ou que no atendiam aos critrios de qualidade metodolgica quando submetidos ao instrumento de avaliao
da qualidade dos artigos (questionrio ver adiante).
5.3 - Validade interna
Os estudos de reviso sistemtica, assim como quaisquer outros estudos
observacionais, esto sujeitos a problemas de validade interna, principalmente vieses de
seleo e aferio.
5.3.1 - Vieses de seleo:
Os vieses de seleo mais freqentes encontrados em revises da literatura, so
os vieses de busca e os vieses de publicao (Petiti, 1994). Tentou-se minimizar a
ocorrncia do vis de busca pela adequada definio e combinao exaustiva das
palavras-chave, critrios de incluso definidos a priori e uso de referncias de artigos
originais de pesquisa localizados e outras fontes.
Segundo Deeks (2001), a segurana da reviso eficiente depende sempre de que
os estudos includos pertenam a determinada seleo sem vieses. Revises sistemticas
29
sobre testes diagnsticos so suscetveis a vieses de publicao, e essa situao pode
tornar-se um grande problema.
O vis de publicao consiste na excluso pelos peridicos de artigos cujos
resultados no apresentaram significncia estatstica. Como afirma Horvath e Pewsner
(2004), estudos com resultados positivos so mais fceis de ser publicados do que os que
tiveram resultado desfavorvel. A estratgia utilizada para minimizar este vis o
resgate dos artigos no publicados, o que na prtica muito difcil. Apesar dos esforos
utilizados para minimizar o vis de publicao, esta tarefa no foi bem sucedida.
5.3.2 - Vieses de aferio:
A coleta e anlise dos dados foram realizadas com muito cuidado pela
pesquisadora a fim de se evitar vieses de aferio.
No caso dos vieses de aferio duas possibilidades se apresentam: a primeira,
decorrente do julgamento dos revisores e a segunda, do instrumento utilizado. No
primeiro caso, a soluo encontrada o mascaramento do revisor por intermdio do uso
de tarja no nome dos autores dos artigos (Oxman e Guyatt, 1988). Seguindo as
instrues citadas pelo autor, a coleta dos dados dos artigos foi feita de maneira cega,
ou seja, foi utilizada uma tarja no nome dos autores do artigo para o preenchimento do
questionrio.
A segunda possibilidade de vis de aferio se refere ao instrumento usado para
avaliao dos artigos (Oxman et al, 1991). recomendado a formulao de um
instrumento de avaliao o mais objetivo possvel, na tentativa de evitar a ocorrncia do
mnimo julgamento pessoal (Mays e Pope,1995). No presente trabalho, foi elaborado um
questionrio que, na verdade, sistematiza critrios de julgamento.
30
5.4 - Elaborao do instrumento de apreciao crtica
Em relao a conceituao do instrumento, pretendeu-se que o questionrio fosse
capaz de medir o conceito de qualidade metodolgica dos artigos encontrados,
referentes ao diagnstico de dislexia do desenvolvimento, e que favorecesse a separao
dos artigos de boa qualidade dos de m qualidade metodolgica.
A estrutura do instrumento consiste em um questionrio contendo trs tpicos:
identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um
destes tpicos contm subitens (vide Apndice 2).
5.4.1 - Escala e ponderao dos itens:
Apenas os subitens do tpico Aspectos Metodolgicos foram pontuados por se
tratarem de respostas sim/no. No total, so dez itens classificatrios, os quais
receberam pontuao com a finalidade de formar escore eliminatrio/classificatrio dos
artigos. A ponderao foi diferente para cada item de acordo com sua relevncia sendo
que, a resposta afirmativa (sim) se revestiu de carter positivo (recebe pontuao) e a
resposta negativa (no) se revestiu de carter de julgamento negativo de qualidade
metodolgica e/ou clnica (pontuao = zero). No caso de ausncia de informao sobre
determinado item, considerou-se a resposta negativa. A abordagem final utilizada foi a
eleio de trs categorias por risco de vis, conforme sugesto do Grupo de Colaborao
Cochrane (The Cochrane Collaboration , 2006). Assim, em determinado escore que varia
de 1 a 10, temos:
31
Risco de vis Interpretao Somatrio da pontuao obtida
dos itens
A. Baixo risco de vis Vieses plausveis provavelmente
no alterando seriamente os
resultados
Pontuao = 10
B. Moderado risco de vis Vieses plausveis que levantam
alguma dvida sobre os
resultados
Pontuao = 6 a 9
C. Alto risco de vis Vieses plausveis que seriamente
enfraquecem a confiana nos
resultados
Pontuao = 1 a 5
Quadro1: Dados retirados do Grupo de Colaborao da Cochrane (The Cochrane Collaboration, 2006).
Na anlise final, s foram empregados os artigos que, aps apreciao crtica,
apresentaram risco de vis baixo ou moderado, ou seja, pontuao de seis ou acima deste
valor.
5.4.2 - Validao do instrumento:
Na literatura, explorando a reviso sistemtica, no h o chamado padro-ouro
que indique a qualidade dos artigos (Oxman et al, 1991). Empregam-se algumas
estratgias para medir a confiabilidade e a validade de face/ contedo desse instrumento.
No presente trabalho foi aleatoriamente retirada uma amostra de dez (10) artigos
para realizao de pr-teste e validao do instrumento. As respostas da autora foram
comparadas com as de outro observador com formao em Neurologia. Os dois
observadores aplicaram o questionrio de forma independente e foi avaliada a
concordncia entre as classificaes (A, B ou C) por risco de vieses, atribudas aos
artigos (categorias obtidas a partir das pontuaes dadas aos questionrios). Tivemos,
32
ento, a confiabilidade inter observadores, aferindo o coeficiente kappa, inicialmente
descrito por Cohen, em 1960, e definido como a concordncia alm do acaso dividida
pela concordncia possvel alm do acaso (Dawson e Trapp, 2001). Tendo-se dois
avaliadores em uma escala com trs categorias mutuamente excludentes, foi calculado o
coeficiente kappa global. Para interpretar a magnitude do kappa, foram utilizadas
diretrizes propostas por Byrt apud Dawson, 2001: 116:
0.93-1.00 Concordncia Excelente
0.81-0.92 Concordncia Muito Boa
0.61-0.80 Concordncia Boa
0.41-0.60 Concordncia Regular
0.21-0.40 Concordncia Leve
0.01-0.20 Concordncia Pobre
< ou = 0.00 Sem concordncia
Foi aceito o kappa > 0.60.
A validade de face/contedo foi avaliada submetendo-se o instrumento
apreciao de dois experts: um deles na rea de fonoaudiologia, e o outro na rea de
estatstica. Os experts responderam ao questionrio contido no Apndice 1, no qual o
instrumento foi julgado dentro de pontuao variando de zero a dez para cada critrio.
Foram pontuados doze itens, sendo que um deles subdividido em dois.
33
6 RESULTADOS
Esse item tem por finalidade dirigir-se diretamente aos objetivos da reviso,
assim como listar todas as informaes contidas nos artigos includos para anlise (The
Cochrane Collaboration, 2006).
6.1 Apreciao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e
anlise do artigo
Como j dito anteriormente, o instrumento de avaliao da qualidade
metodolgica e anlise do artigo consiste em um questionrio contendo trs tpicos:
identificao do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodolgicos. Cada um
desses tpicos contm subitens (vide apndice 2). Tal instrumento foi validado atravs
da confiabilidade inter observadores e da validade face/contedo.
A confiabilidade inter observadores foi realizada aferindo-se o coeficiente kappa.
O valor do kappa Global foi de 0,71 mostrando que o instrumento em questo apresenta
boa confiabilidade inter observadores.
A validade de face/contedo foi avaliada submetendo o instrumento apreciao
de dois experts atravs de um questionrio cuja pontuao variava de zero a dez.. No
cmputo geral treze critrios foram pontuados. Das pontuaes finais de cada expert, foi
obtida a mdia, a qual deveria equivaler a um percentual maior ou igual a 70%. A mdia
das pontuaes foi de 80,2% (pontuao de cada expert: 81,5% e 79%) tornando este
instrumento vlido. Os itens que receberam pontuao baixa ou observaes quanto
formulao pelos experts foram reformulados para melhor atender ao propsito
desejado.
34
6.2 - Palavras-Chave
As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos e a quantidade de artigos
encontrada com cada palavra-chave e suas combinaes esto descritas nas tabelas 1 e 2.
A tabela 1 mostra os resultados do banco de dados MEDLINE e a tabela 2 mostra os
resultados do LILACS/Scielo.
Na metodologia foi citado mais um banco de dados, o das sociedades
internacionais e nacionais da dislexia do desenvolvimento, onde no foram encontrados
artigos que enfocassem o diagnstico deste distrbio. Alm disso, tambm foi citada
busca eletrnica de teses e dissertaes para aumentar a abrangncia da reviso, porm
no foram encontradas teses e/ou dissertaes que tivessem como tema o diagnstico da
dislexia do desenvolvimento.
Como o objetivo deste trabalho a realizao de reviso da literatura enfocando
os aspectos diagnsticos da dislexia do desenvolvimento foi levada em considerao a
seguinte combinao de palavraschave na busca final de artigos: (developmental
dyslexia OR reading disabilities) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)
no MEDLINE e diagnstico da dislexia do desenvolvimento no Lilacs e Scielo (vide
tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da MEDLINE.
Palavras - Chave Quantidade de artigos
encontrados no MEDLINE
Dyslexia 2089 artigos
Reading Disability 490 artigos
Dyslexia and reading disability 258 artigos
Dyslexia or reading disability 2321 artigos
35
Developmental dyslexia 1950 artigos
Developmental dyslexia or reading disability 2189 artigos
Diagnosis of dyslexia 1205 artigos
Diagnosis of developmental dyslexia 1131 artigos
Assessment of developmental dyslexia 177 artigos
Test of developmental dyslexia 278 artigos
Scale of developmental dyslexia 143 artigos
Test diagnosis of developmental dyslexia 161 nartigos
Scale diagnosis of developmental dyslexia 95 artigos
(Developmental dyslexia OR reading disability) AND
(diagnosis)
1269 artigos
(Developmental dyslexia OR reading disability) AND
(diagnosis OR assessment)
1343 artigos
(developmental dyslexia OR reading disability) AND
(assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)
308 artigos
(developmental dyslexia OR reading disabilities)
AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR
scale)
298 artigos
Tabela 2: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqncia de palavras-chave utilizadas no banco de dados da LILACS e Scielo.
Palavras chave Quantidade de artigos
encontrados no LILACS /
Scielo
Dislexia 100 artigos
36
314
artigos
Dislexia do desenvolvimento 85 artigos
Dislexia ou dificuldade de leitura 16 artigos
Diagnstico da dislexia 41 artigos
Diagnstico da dislexia do desenvolvimento 37 artigos
Aps grande combinao de palavras-chaves nos diferentes bancos de dados,
foram encontrados 314 artigos diferentes (298 artigos no PUBMED e 16 artigos
diferentes no LILACS, j que 21 eram repetidos) citando as avaliaes utilizadas para
diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na populao estudada.
Destes 314 artigos, 199 no foram selecionados aps apreciao do ttulo e
resumo realizada pela pesquisadora.
Todos os 115 artigos selecionados foram submetidos ao instrumento de
avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo para serem classificados em
artigos excludos ou artigos includos.
199 artigos no selecionados 115 artigos selecionados
79 ARTIGOS 36 ARTIGOS
EXCLUDOS INCLUDOS
Figura 1: Mostra graficamente como ocorreu a seleo dos artigos includos e excludos neste trabalho.
37
6.3 Anlise do mtodo de excluso
Aps aplicao do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e
anlise do artigo, setenta e nove (79) artigos foram excludos por possurem alto risco
de vis (pontuao abaixo de 6). Pode-se dizer que tais artigos no atenderam,
metodologicamente, aos critrios de confiabilidade e robustez dos dados pretendidos
pela pesquisadora.
Os artigos excludos receberam pouca pontuao positiva (sim) no subitem
aspectos metodolgicos do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e
anlise do artigo.
Como evidenciado na tabela 3, a porcentagem de respostas afirmativas (sim) em
cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do
artigo foi menor no grupo de artigos excludos do que no grupo dos includos.
Foram observadas grandes diferenas nas respostas de carter positivo entre os
artigos includos e excludos, principalmente nas questes 1, 3, 5, 9 e 10 (vide Apndice
2). Portanto, os artigos excludos apresentaram defasagem nos respectivos aspectos:
- descrio dos critrios de incluso e/ou excluso dos indivduos do estudo;
- nmero de participantes maior do que quinze em cada subdiviso da populao
do estudo;
- aplicao de escalas (e/ou testes) capazes de diagnosticar a dislexia;
- apresentao dos resultados de modo claro e apropriado (com tabelas e grficos
mostrando dados com significncia estatstica);
- e, citao dos erros metodolgicos (exemplo: perda de elementos da amostra e
vieses do estudo).
38
Tabela 3: Porcentagem de respostas afirmativas em cada questo do instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo tanto no grupo de artigos excludos como no grupo de artigos includos.
Perg 1
Perg 2
Perg 3
Perg 4
Perg 5
Perg 6
Perg 7
Perg 8
Perg 9
Perg 10
Artigos Includos 83% 97% 75% 3% 69% 56% 17% 14% 100% 42%
Artigos Excludos 31% 93% 63% 4% 14% 40% 18% 10% 79% 29%
A pontuao dos setenta e nove artigos excludos aps serem submetidos ao
instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 1
(um) a 5,5 (cinco e meio). O valor mediano dessa variao foi de 4 (quatro).
Como pode ser visto no grfico 1, entre os artigos excludos a pontuao 1 foi
obtida em 2 artigos (3%), enquanto a pontuao 2 foi obtida em 7 artigos (9%), seguidas
da pontuao 2,5 em apenas 1 artigo (1%), da pontuao 3 em 8 artigos (10%), da
pontuao 3,5 em 11 artigos (14%), da pontuao 4 em 20 artigos (25%), das pontuaes
4,5 e 5,5 em 6 artigos cada (8%) e finalmente da pontuao 5 em 18 artigos (23%).
Pontuao dos artigos excludos
0
4
8
12
16
20
24
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5
Pontuao dos artigos
Nm
ero
de a
rtigo
s
Grfico 1: Histograma com pontuao dos artigos excludos quando submetidos ao instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.
39
6.4 Anlise do mtodo de incluso
Dentre os 36 artigos includos na anlise, a pontuao do instrumento de
avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo variou de 6 (seis) a 9,5 (nove e
meio). O valor mediano dessa variao foi de 6,5 (seis e meio).
Como pode ser visto no grfico 2, entre os artigos includos a pontuao 6 foi
obtida em 13 artigos (36%) enquanto as pontuaes 6,5 e 7 foram obtidas em 8 artigos
cada (22%), seguidas da pontuao 7,5 em 4 artigos (11%), da pontuao 8 em 2 artigos
(6%) e finalmente da pontuao 9,5 em apenas 1 artigo (3%).
Pontuao dos artigos includos
0
2
4
6
8
10
12
14
6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10Pontuao dos artigos
Nm
ero
de a
rtigo
s
36 %
22 % 22%
11%
6%3%
Grfico 2: Histograma com pontuao dos artigos includos para anlise pelo instrumento de avaliao da qualidade metodolgica e anlise do artigo.
40
6.5 Avaliaes (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos includos
Descrever os principais achados de todos os artigos includos uma parte
essencial da reviso sistemtica. Esta etapa faz com que o pesquisador avalie todos os
resultados e tenha uma primeira idia de suas diferenas (Devill et al, 2002).
Os dados dos artigos includos foram analisados e interpretados levando-se em
considerao aspectos diversos, tais como: quantidade de avaliaes utilizadas nos
artigos includos para realizar o diagnstico de dislexia do desenvolvimento; avaliaes
de inteligncia e da habilidade de leitura citadas nesses artigos.
6.5.1 Quantidade de avaliaes utilizadas nos artigos para realizar o
diagnstico da dislexia
A leitura envolve integrao de fatores mltiplos relacionados a experincia
individual, habilidades e funcionamento neurolgico de cada individuo (Committee on
children with disabilities, 1998). O diagnstico operacional de um distrbio nesse
processo importante se assumirmos que as crianas dislxicas necessitam e tiram
proveito de formas especficas de tratamento e recuperao (Vallet, 1990).
Segundo Hamilton e Glascoe (2006), testagem educacional deve ser includa nos
protocolos, incluindo avaliaes de inteligncia e acadmicas para que se identifique
crianas com distrbios de aprendizado.
A avaliao da dislexia requer a utilizao de grande nmero de subtestes
diferentes. Portanto a avaliao completa necessitar de pelo menos cinco instrumentos
que avaliem as seguintes reas: inteligncia; compreenso auditiva; compreenso da
leitura; ortografia; e, conscincia fonmica/fonolgica (Bell et al, 2003).
Levando-se em considerao os dados citados acima, podemos entender porque
foram utilizados mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para o diagnstico de dislexia
41
nos artigos includos para anlise. Cada artigo utilizou de 1 (uma) a 15 (quinze)
avaliaes (testes e/ou escalas) para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na
populao do estudo. Dentre as avaliaes (testes e/ou escalas) mencionadas nos artigos
includos, o valor da mediana foi de 4 (quatro) avaliaes por artigo (vide grfico 3).
Nmero de avaliaes utilizadas por artigo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nmero de avaliaes
Nm
ero
de a
rtig
os
Grfico 3: Histograma mostrando a quantidade de avaliaes (de inteligncia e de leitura e escrita) e o nmero de artigos em que elas foram utilizadas.
6.5.2 Avaliaes de inteligncia
A dislexia do desenvolvimento definida como desordem manifestada por
dificuldade em aprender a ler embora haja instruo convencional, inteligncia adequada
e oportunidade scio-cultural (den et al, 2003). Para explicar a dislexia, necessrio
que a leitura esteja severamente prejudicada, mas que outras habilidades cognitivas
mantenham-se intactas (Catts et al, 2002).
42
No campo dos distrbios de aprendizado, a discrepncia entre o nvel de
inteligncia (QI - quociente de inteligncia) e o sucesso acadmico considerada
elemento essencial para identificar crianas com tais distrbios (Jimenez et al, 2003).
Sendo assim, para grande parte dos autores, a avaliao de inteligncia (QI) torna-se
fundamental para o diagnstico de dislexia.
No total, foram citadas doze avaliaes de inteligncia nos artigos includos para
anlise, tendo como finalidade medir o nvel de inteligncia da populao do estudo (QI
verbal e/ou QI no-verbal). So elas:
- Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), citada em vinte artigos;
- Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R), citada em cinco artigos;
- Ravens Standard Progressive Matrices, citada em cinco artigos;
- Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R), citada em trs artigos;
- HAWIE-R, citada em trs artigos;
- Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT), citada em dois artigos;
- Rey-Osterrieth Complex Figure, citada em um artigo;
- Non-reading intelligence test, citada em um artigo;
- Stanford-Binet Intelligence Scale, citada em um artigo;
- Swedish Verbal List Learning Test, citada em um artigo;
- French Vocabulary Test, citada em um artigo;
- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), citada em um
artigo.
A tabela 4 mostra o nmero de artigos em que cada avaliao de inteligncia foi
citada e o percentual dos mesmos sem sobreposio, j que em alguns artigos foram
citadas mais de uma avaliao.
43
Nove artigos apresentavam mais de uma avaliao de inteligncia, sendo que oito
artigos citaram duas avaliaes de inteligncia diferentes, um artigo citou trs avaliaes
e dois artigos no mencionaram as avaliaes de inteligncia.
Tabela 4: Avaliaes de inteligncia utilizadas nos artigos includos e quantidade (com percentual) de artigos em que elas aparecem.
Avaliaes de inteligncia Nmero de artigos
Percentual
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) 20 56%
Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R) 5 14%
Ravens Standard Progressive Matrices 5 14%
Peabody Picture Vocabulary Test Revised (PPVT-R) 3 8%
HAWIE-R 3 8%
Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT) 2 6%
Rey-Osterrieth Complex Figure 1 3%
Non-reading intelligence test 1 3%
Stanford-Binet Intelligence Scale 1 3%
Swedish Verbal List Learning Test 1 3%
French Vocabulary Test 1 3%
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI)
1 3%
Dentre as avaliaes de inteligncia acima citadas, as que tinham como
caracterstica medir apenas o QI verbal eram: PPVT; French Vocabulary test; Swedish
44
Verbal List Learning Test; Non-reading intelligence test; WPPSI; e, Stanford-Binet
Intelligence Scale (vide quadro 2) .
Avaliaes de inteligncia verbal Avaliaes de inteligncia verbal e no-
verbal
PPVT WISC
French Vocabulary Test WAIS
Swedish Verbal List Learning Test Ravens Matrices
Non-reading intelligence test HAWIE-R
WPPSI Kaufman Brief Intelligence Test
Stanford-Binet Intelligence Scale Rey-Osterrieth Complex Figure
Quadro 2: Cita as avaliaes de inteligncia verbal e no-verbal encontradas nos artigos includos para anlise.
6.5.3 Avaliaes da habilidade de leitura e de processos cognitivos
envolvidos na leitura
Aqui, sero brevemente mencionadas as avaliaes (bateria de testes e/ou
escalas) de leitura e seus processos cognitivos empregados pelos diversos estudos e
autores na avaliao da dislexia. Como ponto inicial para o diagnstico dos distrbios de
leitura devem ser includas na bateria de testes e/ou escalas as seguintes avaliaes:
leitura de palavras isoladas; preciso e velocidade na leitura de texto (Protopapas e
Skaloumbakas, 2007).
Um diagnstico adequado exige uma avaliao profissional do desempenho da
criana em leitura e nas capacidades relacionadas (Vallet, 1990). Assim, as avaliaes
dos processos cognitivos (capacidades relacionadas leitura) envolvidos na leitura
45
incluram testes e/ou escalas de nomeao rpida; conscincia fonolgica; tempo de
respostas em diferentes tarefas; decodificao de palavras; ortografia; vocabulrio;
linguagem; percepo e discriminao auditiva; correspondncia fonema-grafema (som-
letra); e, avaliao da dominncia cerebral hemisfrica (lateralidade).
Finalmente, os artigos includos citaram oitenta e uma avaliaes da habilidade
de leitura e seus processos cognitivos, tendo como objetivo realizar o diagnstico da
dislexia do desenvolvimento. O critrio mais utilizado para se confirmar tal distrbio de
leitura foi a discrepncia entre o nvel de inteligncia (deveria estar na mdia ou acima)
e o nvel de leitura (deveria estar um desvio padro abaixo da mdia) dos sujeitos do
estudo.
A tabela 5 mostra todas as avaliaes de leitura e seus processos cognitivos
mencionadas nos artigos e o nmero de artigos em que elas aparecem.
Tabela 5: Todas as avaliaes (testes e/ou escalas) de leitura e seus processos cognitivos utilizadas nos diversos artigos para o diagnstico da dislexia do desenvolvimento e quantidade de artigos em que foram citadas.
Testes e/ou escalas citados nos artigos Quantidade de artigos
Accuracy Tasks 1 ANALEC 1 Aston Index 1 Athena Test (speech sound discrimination) 1 Auditory Analisis Test (Phonological) 2 Automated Psychological Test (APT) 1 Bat-Elem Reading Test 1 Battery for the assessment of reading and spelling disabilities 1 British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1 CELF 1 Challenge Test 1 Clock Drawing Test (CDT) 1 Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1 Comprehensive Test of Reading Related Phonological Processes (CTRRPP) 1 Correspondncia fonema-grafema 1
46
Decoding Skills Test I 2 Decoding Words 1 Developmental spelling analysis 1 Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2) 1 Diagnostic Ortographiy Test 1 Dictation task 3 GFW Sound-Symbol Test 3 Gray Oral Reading Test (GORT-3) 3 Homophone-Pseudophomophone Test 1 Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS) 3 Learning Styles Questionnarie 1 Lexical Decision Task 1 Lindamood Auditory Conceptualization Test 4 Mirror Drawing Test (MD) 1 Morphology 2 MT Reading test 1 Naming Test 1 Object Name Recognition Test 1 Peabody Individual Achievement (PIAT-R) 3 Phoneme Deletion 4 Phoneme Identification Task 1 Phonological Tasks 4 Pig Latin Test (PLT) 1 Prova de lateralidade Subirana 1 Prova de lateralidade auditiva 1 Prova de relao espacial 1 Pseudoword Reading 3 Pseudoword Repetition 3 Rapid Alternating Stimuli (RAS) 2 Rapid Automatized Naming (RAN) 3 Reading Accuracy 1 Reading Comprehension 1 Reading Words Aloud 1 Response Time Tasks (RT) 1 Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT) 1 Schilder Test 1 Schonell Graded Word Reading Test 1 Sentence Listening Span Task 1 Serial Reaction Time (SRT) 1 Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1 Sound Symbol Test 1 Speech Pereception task 1 Speed of Reading 2 Speeling Tranfer Test (STT) 1
47
Spelling 8 Stanford Achievement Test (SAT) 1 Strategy Test (DECODING WORDS) 1 Test of Awareness of language segments 1 Test of Word Finding 1 Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) 2 Teste de Analisis de Lectoescritura 1 Text reading 1 Text comprehension task 1 Text speeling 1 Test de Alouette 1 Timed Word Reading tests 1 Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) 1 Wechsler objective reading dimension (WORD) 2 Wide Range Achievement (WRAT- 3) 6 WJ Math 1 Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R) 2 Word Reading Task 3 Word Segmentation Speed 1 Working Memory 1 Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R) 7 Zrich Reading Test 1
Dentre essas avaliaes (testes e/ou escalas), algumas tinham por finalidade
avaliar as mesmas habilidades. Sendo assim, tanto a leitura como seus processos
cognitivos foram avaliados atravs dos seguintes aspectos:
a) avaliaes padronizadas de leitura;
b) habilidade fonolgica;
c) linguagem (vocabulrio; habilidades semntica; sinttica e morfolgica);
d) relao espacial (tarefas motoras);
e) nomeao rpida;
f) compreenso da leitura;
g) percepo e discriminao auditiva;
h) ortografia;
48
i) leitura de palavras isoladas (reais e pseudopalavras) e textos;
j) memria;
k) velocidade de leitura e em outras tarefas;
l) matemtica e
m) outras avaliaes (questionrio para adultos e teste neuropsicolgico).
Levando-se em considerao a tabela 6 os testes e/ou escalas da avaliao
padronizada de leitura (mencionados em 26 artigos diferentes) foram os mais usados nos
trinta e seis artigos includos para anlise, sendo seguidos dos testes e/ou escalas da
habilidade fonolgica (mencionados em 18 artigos diferentes) e da ortografia
(mencionados em 12 artigos diferentes).
Cada um dos aspectos mencionados na tabela 6 podem ter sido citados em um ou
mais artigos simultaneamente, ou seja, o mesmo artigo pode ter uma avaliao
padronizada de leitura e tambm avaliao da habilidade fonolgica e de nomeao
rpida, por exemplo.
Alm disso, a tabela 6 tambm mostra o grande nmero de testes e/ou escalas
utilizados para avaliar cada um dos aspectos de leitura e seus processos cognitivos. O
aspecto com maior diversificao de testes e/ou escalas foi avaliao padronizada de
leitura com 20 avaliaes diferentes. Porm o aspecto com menor diversificao, com
apenas um teste, foi avaliao da matemtica.
Tabela 6: Nmero e percentual de artigos em que cada aspecto de avaliao da leitura e suas capacidades (processo cognitivos) foram citados.
Aspectos das avaliaes de leitura e seus Nmero de artigos Nmero de testes
49
processos cognitivos em que foram
citados
e/ou escalas
utilizados para
cada aspecto
Avaliaes padronizadas de leitura 26 20
Habilidade fonolgica 18 12
Ortografia 12 9
Leitura de palavras isoladas e textos 10 12
Velocidade de leitura e outras tarefas 5 4
Nomeao rpida 4 3
Motora 4 6
Linguagem 3 5
Compreenso da leitura 2 2
Percepo e discriminao auditiva 2 3
Outras avaliaes 2 2
Memria 1 2
Matemtica 1 1
a) Avaliaes padronizadas do nvel de leitura
Como j foi citado anteriormente, o critrio utilizado para o diagnstico da
dislexia do desenvolvimento na maioria dos artigos foi a discrepncia entre o nvel de
inteligncia, o qual deveria estar na mdia ou acima, e o nvel de leitura, o qual deveria
estar rebaixado (abaixo da mdia).
Sendo assim, as avaliaes padronizadas de leitura foram utilizadas para medir o
nvel de leitura, que essencial para diagnosticar a dislexia.
50
Foram citadas vinte avaliaes padronizadas de leitura nos artigos includos (vide
tabela 7). Todas elas tinham por objetivo medir a performance da leitura dos sujeitos dos
artigos proporcionando assim um escore de leitura.
Tabela 7: Avaliaes do nvel de leitura padronizadas que foram utilizadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliaes padronizadas do nvel de leitura Quantidade de artigos
em que foram citadas
ANALEC (Analyse de la comptence em lecture); 1
Aston Index; 1
Bat-Elem Reading Test; 1
Battery for the assessment of reading and spelling
disabilities;
1
Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2); 1
Gray Oral Reading Test (GORT-3); 3
Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS); 3
MT Reading test; 1
Peabody Individual Achievement (PIAT-R); 3
Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT); 1
Schonell Graded Word Reading Test; 1
Stanford Achievement Test (SAT); 1
Test de Alouette; 1
Teste de Analisis de Lectoescritura; 1
Wechsler Individual Achievement Test (WIAT); 1
Wechsler objective reading dimension (WORD); 2
51
Wide Range Achievement (WRAT- 3); 6
Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R); 2
Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R); 7
Zrich Reading Test. 1
b) Avaliaes da habilidade fonolgica
Foram citados doze testes e/ou escalas e/ou tarefas que tinham por objetivo
avaliar a habilidade fonolgica dos sujeitos dos estudos (vide tabela 8).
Tabela 8: Avaliaes da habilidade fonolgica citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliaes da habilidade fonolgica Quantidade de artigos
em que foram citadas
Auditory Analisis Test 2
Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1
Comprehensive Test of Reading Related Phonological
Processes (CTRRPP)
1
GFW Sound-Symbol Test 3
Lindamood Auditory Conceptualization Test 4
Phoneme Deletion 4
Phoneme Identification Task 1
Phonological Tasks (OTHERS) 4
Pig Latin Test ( PLT) 1
Pseudoword Reading 3
52
Pseudoword repetition 3
Sound Symbol Test 1
c) Avaliaes de linguagem
Dentre as avaliaes de linguagem esto inclusas avaliaes de vocabulrio e das
habilidades morfolgicas, sintticas e semnticas. Foram citadas cinco avaliaes de
linguagem diferentes nos artigos includos (vide tabela 9).
Tabela 9: Avaliaes de linguagem citadas nos artigos includos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliaes de Linguagem Quantidade de artigos
em que foram citadas
British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1
Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF) 1
Morphology task 2
Object Name Recognition Test 1
Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1
d) Avaliaes da habilidade motora (relao espacial)
As avaliaes da habilidade motora consistiam de testes e/ou escalas de
lateralidade, relao espacial e desenho. Foram citadas seis avalia
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