SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
*SAE*
PROF.ª CLENISE L. SCHMIDT
SAE
Metodologia científica de que o profissional enfermeiro dispõe
para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na
assistência aos pacientes.
(TANNURE, 2011).
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
IMPLEMENTAÇÃO DA SAE
Fases da SAE...
Coleta de dados
(Histórico de Enfermagem)
Diagnóstico de Enfermagem
PlanejamentoImplementaçã
o da assistência de enfermagem
Avaliação
1ª FASEHISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Anamnese e Exame Físico
Coleta de informações referentes ao estado de saúde do indivíduo, da família e da comunidade, com o propósito
de identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas.
2ª FASEDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Análise e interpretação dos dados
O enfermeiro deverá ter capacidade de análise, julgamento, síntese e percepção ao interpretar dados
clínicos.
Devem ser listados em ordem de prioridade, com base no grau de ameaça ao nível de bem-estar do paciente.
2ª FASEDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Problemas reais
Problemas potenciais
Identificação das necessidades humanas básicas afetadas
Grau de dependência da equipe de enfermagem
2ª FASEDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Domínios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem da NANDA
DOMÍNIO 1 PROMOÇÃO DA SAÚDE
DOMÍNIO 2 NUTRIÇÃO
DOMÍNIO 3 ELIMINAÇÃO E TROCA
DOMÍNIO 4 ATIVIDADE/REPOUSO
DOMÍNIO 5 PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO
DOMÍNIO 6 AUTOPERCEPÇÃO
DOMÍNIO 7 PAPEIS E RELACIONAMENTO
DOMÍNIO 8 SEXUALIADADE
DOMÍNIO 9 ENFRENTAMENTO/ TOLERÂNCIA AO ESTRESSE
DOMÍNIO 10 PRINCÍPIOS DE VIDA
DOMÍNIO 11 SEGURANÇA/PROTEÇÃO
DOMÍNIO 12 CONFORTO
DOMÍNIO 13 CRESCIMENTO/ DESENVOLVIMENTO
2ª FASEDIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Tipos de diagnósticos de enfermagem segundo NANDA
Diagnósticos reais
Diagnósticos de risco
Diagnósticos de
promoção da saúde
Diagnósticos de bem-
estar
Exemplos de diagnósticos de enfermagem
Diagnósticos reais
Integridade tissular
prejudicada, relacionada à
imobilização física e circulação
alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8cm), na região
trocantérica direita.
Diagnósticos de risco
Risco para integridade da
pele prejudicada, relacionada à
imobilização física e circulação
alterada.
Diagnósticos de
promoção da saúde
Comportamento de busca de saúde
relacionado a autoestima
elevada, evidenciado por desejo expresso de buscar um
nível mais elevado de bem-
estar.
Diagnósticos de bem-
estar
Disposição para aumento da esperança
relacionada a crenças de saúde
e apoio de pessoas
significativas evidenciado por relato de desejar
reforçar a resolução de
problemas para alcançar a meta de uma melhor
condição de saúde.
3ª FASEPLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Plano de ação para alcançar resultados em relação aos diagnósticos de enfermagem
Itens necessários para os resultados esperados:
Ser claro e conciso
Ser centrado no paciente
Estar relacionado ao
título do diagnóstico
Ser atingíveis Conter limite de tempo Ser mensurável
4ª FASEIMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (PRESCRIÇÃO)
Ações prescritas e necessárias para obtenção dos resultados esperados.
As prescrições devem incluir a ação a ser realizada, com descrição do verbo no infinitivo.
Itens necessários para uma prescrição da enfermagem:
O que fazer
Como fazer
Quando fazer
Onde fazer
Com que frequência
fazer
Por quanto tempo ou quando fazer
NIC
5ª FASEAVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados.
Anotações/evoluções no prontuário baseada na observação direta da resposta do paciente à terapia
proposta.
NANDA
NOC
NIC
NOC
Prática da SAE
Educação Permanente dos profissionais envolvidos no processo.
“Processos formativos estruturados a partir da problematização do processo de trabalho, cujo objetivo é a transformação das práticas profissionais e da própria
organização do trabalho, tomando como referência as necessidades de saúde das pessoas e das populações,
da gestão setorial e o controle social em saúde.”
EXAME FÍSICO
EXAMEFinalidade: levantamento de dados sobre o estado
de saúde do paciente e anotação de anormalidades encontradas para ter subsídios
para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem.
O enfermeiro deverá realizar, criteriosamente, os seguintes passos propedêuticos:
- INSPEÇÃO;- AUSCULTA;- PALPAÇÃO;
- PERCUSSÃO.
INSPEÇÃO
É a observação detalhada, com vista desarmada, da superfície externa do corpo
(aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis
para visualização exterior.- Começa no primeiro contato com o paciente,
sendo a mais importante das técnicas;- É um exame minucioso e sistemático
que visa ao comportamento do paciente e ao seu corpo.
AUSCULTA
É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo,
utilizando o estetoscópio.Importante meio de avaliação das funções
cardiovascular, pulmonar e digestória.
AUSCULTA DE BULHAS CARDÍACAS
AUSCULTA PULMONAR
PALPAÇÃO
É o toque exercido na região ou parte corporal, após observação, percebendo o
estado de diversas estruturas.A experiência torna a percepção do normal
e anormal mais fácil.
*Céfalo-caudal.
PERCUSSÃO
Consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelos tipos de sons produzidos.A percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém ar/líquido.
SONS ENCONTADOS NA PERCUSSÃO
MACIÇO: regiões desprovidas de ar (músculo,
fígado, coração). Sensação de dureza e resistência.
SUBMACIÇO: variação do maciço, presença de ar em pequena quantidade.
TIMPÂNICO: regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o
estômago. Sensação de elasticidade.CLARO PULMONAR: especificamente na área
dos pulmões.
Lembre-se...
A enfermagem terá a importância que você dará a ela!
(TUNNARE, 2011)
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