SÍNDROMES SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA HEMORRÁGICAS NA
GESTAÇÃOGESTAÇÃO Dra Daniella Campos OliveiraDra Daniella Campos Oliveira
Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Disciplina de Obstetrícia
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Classificação:Classificação:– Primeira metade da gestação:Primeira metade da gestação:
AbortamentoAbortamento Prenhez ectópicaPrenhez ectópica Moléstia trofoblástica gestacionalMoléstia trofoblástica gestacional
– Segunda metade da gestação:Segunda metade da gestação: Descolamento prematuro da placentaDescolamento prematuro da placenta Placenta préviaPlacenta prévia Rotura uterinaRotura uterina
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
– Finalização da gestação antes da 20ª semana ouFinalização da gestação antes da 20ª semana ou– Expulsão do produto da concepção com menos Expulsão do produto da concepção com menos
de 500gde 500g– Sem ação deliberada de qualquer espécieSem ação deliberada de qualquer espécie– Abortamento terapêutico: objetivo de Abortamento terapêutico: objetivo de
salvaguardar a saúde ou a vida da mãe ( cod salvaguardar a saúde ou a vida da mãe ( cod penal 1940: risco de vida materna, estupro. penal 1940: risco de vida materna, estupro. Hoje: autorização legal para interrupção- fetos Hoje: autorização legal para interrupção- fetos com mal formações gravíssimas / incompatíveis com mal formações gravíssimas / incompatíveis com vida extra uterina )com vida extra uterina )
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO Classificação: Classificação:
– Precoce – antes da 12ª semanaPrecoce – antes da 12ª semana– Tardio – após a 12ª semana Tardio – após a 12ª semana
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO Etiologia:Etiologia:
- Anomalias do produto - Anomalias do produto da concepçãoda concepção Alterações Alterações
cromossômicascromossômicas- Causas maternas - Causas maternas
locais locais Malformações uterinasMalformações uterinas Incompetência Incompetência
istmocervicalistmocervical Miomatose Miomatose Sinéquias uterinas Sinéquias uterinas Distopias uterinasDistopias uterinas
- Causas maternas - Causas maternas
sistêmicassistêmicas EndocrinopatiasEndocrinopatias InfecçõesInfecções DesnutriçãoDesnutrição Causas imunológicasCausas imunológicas Insuficiência luteínicaInsuficiência luteínica Doenças debilitantesDoenças debilitantes
-Traumas físicos-Traumas físicos
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO Formas clínicasFormas clínicas
– Ameaça de aborto ou abortamento Ameaça de aborto ou abortamento evitável evitável Sangramento discreto ou moderado ou Sangramento discreto ou moderado ou
cólica sem mofidicação cervicalcólica sem mofidicação cervical descolamento cório-amniótico ao usgdescolamento cório-amniótico ao usg Sinal de Hartman – sangramento fisiológico Sinal de Hartman – sangramento fisiológico
decorrente da implantação do ovodecorrente da implantação do ovo Tratamento: repouso, antiespasmódicos, Tratamento: repouso, antiespasmódicos,
progesterona natural (insuficiência lútea)progesterona natural (insuficiência lútea)
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Abortamento em curso e abortamento Abortamento em curso e abortamento
inevitávelinevitável Hemorragia vaginal moderada ou graveHemorragia vaginal moderada ou grave Cólicas fortes, dores em baixo ventre e por Cólicas fortes, dores em baixo ventre e por
vezes náuseasvezes náuseas Anemia, taquicardia, hipotensão, choque Anemia, taquicardia, hipotensão, choque
hipovolêmicohipovolêmico Exame especular: sangramento ativo pelo canal Exame especular: sangramento ativo pelo canal
endocervical , presença de restos ovularesendocervical , presença de restos ovulares Toque vaginal: colo uterino pérvioToque vaginal: colo uterino pérvio Conduta: <12 sem - ctg uterina ou vácuo Conduta: <12 sem - ctg uterina ou vácuo
aspiraçãoaspiração >12 sem - ocitocina até a eliminação >12 sem - ocitocina até a eliminação
do feto e anexosdo feto e anexos
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Abortamento completoAbortamento completo
Eliminação ovular completaEliminação ovular completa Sangramento e cólicas diminuem e cessam Sangramento e cólicas diminuem e cessam
espontaneamenteespontaneamente Colo uterino impérvioColo uterino impérvio Exame ecográfico: eco endometrial fino e Exame ecográfico: eco endometrial fino e
regularregular
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Aborto retidoAborto retido
Morte assintomática do embriãoMorte assintomática do embrião Redução dos sintomas da gestaçãoRedução dos sintomas da gestação Crescimento uterino não compatível com a IGCrescimento uterino não compatível com a IG Ausência de BCF ao usgAusência de BCF ao usg Retenções prolongadas: distúrbios da Retenções prolongadas: distúrbios da
coagulação e infecçõescoagulação e infecções Conduta: <12 sem – dilatação e curetagem/ Conduta: <12 sem – dilatação e curetagem/
vácuo aspiraçãovácuo aspiração >12 sem - ocitocina até a eliminação >12 sem - ocitocina até a eliminação
do feto e anexosdo feto e anexos
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Abortamento habitualAbortamento habitual
0,5% das gestações0,5% das gestações Três interrupções sucessivasTrês interrupções sucessivas Primário – não precedido de gestação com Primário – não precedido de gestação com
evolução normalevolução normal Secundário – sucedido por uma ou mais Secundário – sucedido por uma ou mais
gestações chegadas ao termogestações chegadas ao termo Etiologia: anomalias cromossômicas (10%), Etiologia: anomalias cromossômicas (10%),
insuficiência luteínica, IIC, malformações insuficiência luteínica, IIC, malformações uterinasuterinas
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Gestação anembrionadaGestação anembrionada
Saco gestacional vazio ao USGSaco gestacional vazio ao USG Reabsorção completa do embriãoReabsorção completa do embrião
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO– Abortamento infectadoAbortamento infectado
Interrupção da gestação provocada em más Interrupção da gestação provocada em más condições técnicascondições técnicas
Diagnóstico: calafrios, dor referida, Diagnóstico: calafrios, dor referida, taquicardia, febre e secreção purulenta taquicardia, febre e secreção purulenta proveniente do canal endocervicalproveniente do canal endocervical
Principais agentes: cocos anaeróbios Principais agentes: cocos anaeróbios (peptococos e peptoestreptococos), (peptococos e peptoestreptococos), bacteróides, E. coli, clostridium perfringens bacteróides, E. coli, clostridium perfringens ou welchiiou welchii
Classificação clínica: endomiometrites, Classificação clínica: endomiometrites, parametrites, anexite, pelviperitonite, parametrites, anexite, pelviperitonite, tromboflebite, septicemia, embolização de tromboflebite, septicemia, embolização de trombos sépticostrombos sépticos
ABORTAMENTO ESPONTÂNEOABORTAMENTO ESPONTÂNEO TratamentoTratamento
– Penicilina cristalina 5 milhões EV dose de ataque Penicilina cristalina 5 milhões EV dose de ataque e 4 milhões EV de 4/4 hs OUe 4 milhões EV de 4/4 hs OU
– Ampicilina 2g EV de 6/6 hsAmpicilina 2g EV de 6/6 hs– Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV de 8/8 hs – GRAM -Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV de 8/8 hs – GRAM -– Metronidazol 500 mg EV de 6/6 hs OUMetronidazol 500 mg EV de 6/6 hs OU– Clindamicina 600mg EV 6/6 hs - ANAERÓBIOSClindamicina 600mg EV 6/6 hs - ANAERÓBIOS
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Definição:Definição:
– Nidação e desenvolvimento do ovo fora Nidação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterinada cavidade uterina
Fatores de risco:Fatores de risco:– Doença inflamatória pélvicaDoença inflamatória pélvica– EndometrioseEndometriose– Antecedente de cirurgia tubárea e Antecedente de cirurgia tubárea e
prenhez ectópicaprenhez ectópica– Após reprodução assistidaApós reprodução assistida– DIUDIU
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Gestação tubária - 95% dos casos de prenhez Gestação tubária - 95% dos casos de prenhez
ectópica (sendo a ampular a dominante)ectópica (sendo a ampular a dominante)– 2% das gestações ectópicas são intersticiais ou 2% das gestações ectópicas são intersticiais ou
cornuais, cornuais, – 2% são ovarianas e o restante compreende as cervicais 2% são ovarianas e o restante compreende as cervicais
e abdominais.e abdominais.
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
– Dor abdominal: 95-100%Dor abdominal: 95-100%– Sangramento vaginal: 50-80%Sangramento vaginal: 50-80%– Atraso menstrual: 75-80%Atraso menstrual: 75-80%– Massa anexial dolorosa: 30-50% Massa anexial dolorosa: 30-50% – Mobilização do colo uterino: 50-75%Mobilização do colo uterino: 50-75%– Sinal de LafondSinal de Lafond– Punção do fundo de saco de Douglas: Punção do fundo de saco de Douglas:
prenhez ectópica rotaprenhez ectópica rota
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial
– B-Hcg – nível sérico < gestação tópica, B-Hcg – nível sérico < gestação tópica, após 48hs elevação inferior a 66%após 48hs elevação inferior a 66%
– Progesterona - <5ng/mlProgesterona - <5ng/ml
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Diagnóstico ultrassonográficoDiagnóstico ultrassonográfico
– SG intra uterino: 4/5 sem de gestação ou SG intra uterino: 4/5 sem de gestação ou B-hCG > 2000mUI/mlB-hCG > 2000mUI/ml
– Polo embrionário com atividade cardíaca: Polo embrionário com atividade cardíaca: 5,5/6 sem de gestação5,5/6 sem de gestação
– Prenhez ectópica: Prenhez ectópica: SG extra-uterino com embriãoSG extra-uterino com embrião SG extra-uterino com VVSG extra-uterino com VV Anel tubáreo (formação anecóide com halo Anel tubáreo (formação anecóide com halo
hiperecogênicohiperecogênico Massa sólida ou complexa (hematossalpinge)Massa sólida ou complexa (hematossalpinge) Líquido livre na pelveLíquido livre na pelve
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Diagnóstico laparoscópicoDiagnóstico laparoscópico
– Exploração da pelve com certeza Exploração da pelve com certeza diagnósticadiagnóstica
– Fases iniciais- 4% falso negativo e 5% Fases iniciais- 4% falso negativo e 5% falso positivofalso positivo
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA
PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA Tratamento:Tratamento:
– Prenhez ectópica rota: Prenhez ectópica rota: salpingectomiasalpingectomia
– Prenhez ectópica íntegra: Prenhez ectópica íntegra: com prole constituída – salpingectomiacom prole constituída – salpingectomia desejo de gestaçãodesejo de gestação
– PE<=3,5cmPE<=3,5cm– hCG<=15000UI/ml methotrexatehCG<=15000UI/ml methotrexate– Líquido livre < 100mlLíquido livre < 100ml
MTX local (1mg/ml)- imagem SGMTX local (1mg/ml)- imagem SG MTX IM (50mg/m2)- massa sólida ou complexaMTX IM (50mg/m2)- massa sólida ou complexa
– Cirurgia conservadora – salpingostomia, ressecção Cirurgia conservadora – salpingostomia, ressecção segmentar segmentar
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Origina-se se alterações que atingem o Origina-se se alterações que atingem o produto conceptual, mais produto conceptual, mais especificamente o trofoblastoespecificamente o trofoblasto
Degeneração hidrópica das vilosidades Degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas acompanhadas de coriônicas acompanhadas de hiperplasia dos elementos hiperplasia dos elementos trofoblásticos ou anaplasia trofoblásticos ou anaplasia conseqüente ao processo neoplásico conseqüente ao processo neoplásico benigno do trofoblasto benigno do trofoblasto
Trofoblasto : hCGTrofoblasto : hCG
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Incidência:Incidência:– Dificultada pela variabilidade inter Dificultada pela variabilidade inter
regional que a doença apresenta, regional que a doença apresenta, obrigatoriedade do exame histológico, obrigatoriedade do exame histológico, concentração de casos em centros concentração de casos em centros especializados.especializados.
– 1:10000 à 1:70000 - Ocidente1:10000 à 1:70000 - Ocidente– 1:250 à 1:6000 - Ásia1:250 à 1:6000 - Ásia
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Epidemiologia:Epidemiologia:– Baixo nível sócio-econômico – Baixo nível sócio-econômico –
deficiência de proteínas e carotenosdeficiência de proteínas e carotenos– Idade materna avançada - > 40 anos Idade materna avançada - > 40 anos
( 10 vezes maior)( 10 vezes maior)– Antecedente de gestação molar – 10 à Antecedente de gestação molar – 10 à
18 vezes maior18 vezes maior
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Etiologia: Etiologia: – Células germinativas – conjunto Células germinativas – conjunto
haplóide de cromossomos haplóide de cromossomos zigoto zigoto diplóide diplóide divisões mitóticas divisões mitóticas blastocisto + trofoblasto blastocisto + trofoblasto implantação implantação no endométriono endométrio
– Modificação no processo de fusão dos Modificação no processo de fusão dos gametasgametas
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Formas clínicas:Formas clínicas:– Mola hidatiformeMola hidatiforme
Total, completa ou anenbrionadaTotal, completa ou anenbrionada Parcial, completa ou embrionadaParcial, completa ou embrionada
– Mola invasora NeoplasiaMola invasora Neoplasia– Mola metastática trofoblásticaMola metastática trofoblástica– Coriocarcinoma gestacionalCoriocarcinoma gestacional– Tumor trofoblástico do sítio Tumor trofoblástico do sítio placentárioplacentário
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola hidatiforme completa:Mola hidatiforme completa:– Alteração de todos os vilos - degeneração Alteração de todos os vilos - degeneração
hidrópicahidrópica– Ausência de partes fetais ou anexosAusência de partes fetais ou anexos– Diplóide Diplóide – Espermatozóide 23X + óvulo não possui genoma Espermatozóide 23X + óvulo não possui genoma
materno haplóide = ovo homozigoto 46XX (divisão materno haplóide = ovo homozigoto 46XX (divisão do material genético sem divisão celular - do material genético sem divisão celular - erroduplicação)erroduplicação)
– Óvulo vazio + 2 espermatozóides – ovo Óvulo vazio + 2 espermatozóides – ovo heterozigoto (46 XX ou 46 XY- 4 à 10%) - heterozigoto (46 XX ou 46 XY- 4 à 10%) - dispermiadispermia
– Microscopicamente - hiperplasia do trofoblasto Microscopicamente - hiperplasia do trofoblasto viloso, vilos distendidos e edemaciados, escassez viloso, vilos distendidos e edemaciados, escassez ou ausência de vasos fetaisou ausência de vasos fetais
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– Macroscopicamente- massas Macroscopicamente- massas multivesiculares com líquido seroso multivesiculares com líquido seroso transparente (cacho de uvas)transparente (cacho de uvas)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola hidatiforme incompleta:Mola hidatiforme incompleta:– Tecidos fetais ou anexiais além dos tecidos Tecidos fetais ou anexiais além dos tecidos
molaresmolares– Triplóide Triplóide – Óvulo fecundado por 2 espermatozóides= Óvulo fecundado por 2 espermatozóides=
zigoto 69XXX ou 69XXY (raro= óvulo haplóide zigoto 69XXX ou 69XXY (raro= óvulo haplóide e espermatozóide 46XX) - diandriae espermatozóide 46XX) - diandria
– Derivação materna – óvulo diplóide ( falha na Derivação materna – óvulo diplóide ( falha na divisão meiótica) + espermatozóide haplóide - divisão meiótica) + espermatozóide haplóide - diginiadiginia
– Microscopicamente - degeneração vesicular Microscopicamente - degeneração vesicular hidrópica (acomete parte dos vilos) em meio à hidrópica (acomete parte dos vilos) em meio à vilos normaisvilos normais
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Macroscopicamente – placenta de Macroscopicamente – placenta de tamanho normal com número variável de tamanho normal com número variável de vilos hidrópicos, saco gestacional e partes vilos hidrópicos, saco gestacional e partes fetaisfetais
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola Mola hidatiforme invasora:– Molas completas ou incompletas – vilos Molas completas ou incompletas – vilos
alterados penetram no miométrio e seus alterados penetram no miométrio e seus vasos (foco superficial isolado vasos (foco superficial isolado cavitações hemorrágicas)cavitações hemorrágicas)
– Corioadenoma destruens-Corioadenoma destruens- perfuração perfuração da espessura da parede uterina (raro- da espessura da parede uterina (raro- 1:12500)1:12500)
– Não é indício de natureza neoplásicaNão é indício de natureza neoplásica– Diagnóstico histológico : vilos molares no Diagnóstico histológico : vilos molares no
interior do miométrio (diâmetro menor do interior do miométrio (diâmetro menor do que das molas não invasivas)que das molas não invasivas)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola hidatiforme metastática:Mola hidatiforme metastática:– Capacidade de invasão vascular Capacidade de invasão vascular
transporte pela corrente sangüínea transporte pela corrente sangüínea – Locais mais comuns: vagina e pulmõesLocais mais comuns: vagina e pulmões– Não está obrigatoriamente associado à Não está obrigatoriamente associado à
invasão miometrialinvasão miometrial– Não é indicação de natureza malignaNão é indicação de natureza maligna
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Coriocarcinoma:Coriocarcinoma:– Origina-se de qualquer tipo de gestação ( de Origina-se de qualquer tipo de gestação ( de
termo, abortamento, ectópica, molar termo, abortamento, ectópica, molar excepcionalmente teratomas)excepcionalmente teratomas)
– Elevado poder de infiltração local (vascular) e Elevado poder de infiltração local (vascular) e disseminação à distância (hematogênica)disseminação à distância (hematogênica)
– Metástases: pulmões, cérebro, rins, fígado e TGIMetástases: pulmões, cérebro, rins, fígado e TGI– Histologicamente- estrututa bilaminar Histologicamente- estrututa bilaminar
semelhante ao trofoblasto do blastocisto, atipia semelhante ao trofoblasto do blastocisto, atipia citológica e atividade mitóticacitológica e atividade mitótica
– Microscopicamente - ausência de vilos, Microscopicamente - ausência de vilos, trofoblasto anaplásicotrofoblasto anaplásico
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Macroscopicamente – nódulos Macroscopicamente – nódulos hemorrágicos únicos ou múltiplos, bem hemorrágicos únicos ou múltiplos, bem circunscritos com área central de necrose circunscritos com área central de necrose hemorrágicahemorrágica
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Tumor trofoblástico do sítio placentário:Tumor trofoblástico do sítio placentário:– Constitui-se de trofoblasto intermediárioConstitui-se de trofoblasto intermediário– Microscopicamente – células do citotrofoblasto e Microscopicamente – células do citotrofoblasto e
células multinucleadas, ausência de acentuada células multinucleadas, ausência de acentuada necrose , invasão vascular com ausência de necrose , invasão vascular com ausência de crescimento celular no interior dos vasoscrescimento celular no interior dos vasos
– Macroscopicamente- massa branco amarelada Macroscopicamente- massa branco amarelada que invade o endométrio e projeta-se para a que invade o endométrio e projeta-se para a cavidade endometrial (aspecto polipóide)cavidade endometrial (aspecto polipóide)
– Baixa produção de hCH e elevada síntese de hPLBaixa produção de hCH e elevada síntese de hPL
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Quadro clínico:Quadro clínico: Molas hidatiformes Molas hidatiformes
– sangramento vaginal persistente, discreto sangramento vaginal persistente, discreto e indolor, eliminação de vesículas, e indolor, eliminação de vesículas, hiperemese gravídica, toxemia gravídica hiperemese gravídica, toxemia gravídica (hCG), hipertireoidismo, volume uterino (hCG), hipertireoidismo, volume uterino maior que o esperado para a IG, aumento maior que o esperado para a IG, aumento ovariano (cistos teca luteínicos - hCG), ovariano (cistos teca luteínicos - hCG), ausência de BCF ( molas completas)ausência de BCF ( molas completas)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola invasoraMola invasora– Invasão superficial – sangramento Invasão superficial – sangramento
vaginal irregular, discreto aumento do vaginal irregular, discreto aumento do volume uterinovolume uterino
– Corioadenoma destruens- Corioadenoma destruens- abdome abdome agudo hemorrágico, quadro de agudo hemorrágico, quadro de estimulação gonadotrófica exageradaestimulação gonadotrófica exagerada
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola metastática e coriocarcinomaMola metastática e coriocarcinoma– Quadro clínico semelhanteQuadro clínico semelhante– Depende dos locais de implantação da metástaseDepende dos locais de implantação da metástase– Aspecto histológico das lesões define se a a Aspecto histológico das lesões define se a a
metástase faz parte de um quadro benigno metástase faz parte de um quadro benigno (molar) ou maligno (coriocarcinoma)(molar) ou maligno (coriocarcinoma)
– Metástases vaginais- massas vinhosas de Metástases vaginais- massas vinhosas de tamanho variável podendo prolongar-se para o tamanho variável podendo prolongar-se para o interior da cavidade pélvica, hemorragia profusainterior da cavidade pélvica, hemorragia profusa
– Metástases pulmonares: lesões assintomáticas Metástases pulmonares: lesões assintomáticas ou oligossintomáticas, diagnóstico por exame ou oligossintomáticas, diagnóstico por exame radiológico de rotina, até 2 cmradiológico de rotina, até 2 cm
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Tumor trofoblástico do sítio Tumor trofoblástico do sítio placentárioplacentário– Parto a termo e após prazo variável Parto a termo e após prazo variável
sangramento genital anômalo ou sangramento genital anômalo ou amenorréia, ausência de alterações amenorréia, ausência de alterações sistêmicas sistêmicas
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
DiagnósticoDiagnóstico– Dosagem de hCG: Dosagem de hCG:
Produzido pelo sinciciotrofoblastoProduzido pelo sinciciotrofoblasto Marcador tumoralMarcador tumoral Produção maior na MTG, ausência de Produção maior na MTG, ausência de
declinio após a 10ª semdeclinio após a 10ª sem Seguimento pós esvaziamento molarSeguimento pós esvaziamento molar
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– Ultrassonografia:Ultrassonografia: Imagens císticas ecogênicas no interior da Imagens císticas ecogênicas no interior da
cavidade uterinacavidade uterina Utero de dimensões aumentadas p a IGUtero de dimensões aumentadas p a IG Aumento ovariano – formações císticasAumento ovariano – formações císticas
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– Arteriografia: Arteriografia: Detecção de metástases intra abdominais Detecção de metástases intra abdominais
(pélvicas e hepáticas)(pélvicas e hepáticas)– Radiografia simples: Radiografia simples:
Detecção de metástase pulmonarDetecção de metástase pulmonar– Tomografia computadorizada: Tomografia computadorizada:
Detecção metástases do SNCDetecção metástases do SNC
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
TratamentoTratamento Molas hidatiformesMolas hidatiformes
– Esvaziamento uterino por curetagem uterina Esvaziamento uterino por curetagem uterina ou vácuo aspiraçãoou vácuo aspiração
– Administração de ocitócitos e derivados da Administração de ocitócitos e derivados da ergotamina durante o procedimentoergotamina durante o procedimento
– Pacientes idosas sem interesse gestacional Pacientes idosas sem interesse gestacional futuro- histerectomia com útero cheiofuturo- histerectomia com útero cheio
– Molas parciais com feto vivo- aguardar a Molas parciais com feto vivo- aguardar a maturidade fetal, interrupção da gestação e maturidade fetal, interrupção da gestação e tratamento do quadro molartratamento do quadro molar
– Administração de imunoglobulina anti Rh em Administração de imunoglobulina anti Rh em pacientes Rh -pacientes Rh -
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Seguimento pós molarSeguimento pós molar– HCG: interValos semanais até 3 dosagens HCG: interValos semanais até 3 dosagens
negativas consecutivas (remissão negativas consecutivas (remissão temporária), uma dosagem quinzenal e temporária), uma dosagem quinzenal e dosagens mensais até 6 meses após o dosagens mensais até 6 meses após o primeiro resultado negativo (remissão primeiro resultado negativo (remissão espontânea) e até 1 ano se QTespontânea) e até 1 ano se QT
– Radiografia simples: mensalmente até a Radiografia simples: mensalmente até a remissãoremissão
– Exame pélvico: mensalmente até a Exame pélvico: mensalmente até a remissãoremissão
– ACO: inicio após o esvaziamentoACO: inicio após o esvaziamento
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Metástases:Metástases: ESTADIAMENTO (FIGO)ESTADIAMENTO (FIGO)
– I- doença limitada ao úteroI- doença limitada ao útero Monoquimioterapia 8 dias Monoquimioterapia 8 dias MTX 1mg/kg MTX 1mg/kg
peso, IM, dias 1,3,5,7 e Ácido Folínico 0,1 peso, IM, dias 1,3,5,7 e Ácido Folínico 0,1 mg/kg peso, IM, dias 2,4,6,8mg/kg peso, IM, dias 2,4,6,8
Monoquimioterapia 1 dia Monoquimioterapia 1 dia MTX 100mg/ m2 MTX 100mg/ m2 área corporal, EV, em sol salina 30 min; MTX área corporal, EV, em sol salina 30 min; MTX 200 m2 área corporal, EV, em sol glicosada 200 m2 área corporal, EV, em sol glicosada por 12 hs e Ácido Folínico 15 mg, 12/12hs, por 12 hs e Ácido Folínico 15 mg, 12/12hs, VO, 4 doses após o MTXVO, 4 doses após o MTX
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– II- lesão ultrapassa os limites do útero, II- lesão ultrapassa os limites do útero, restrita às estruturas genitais ( anexos, restrita às estruturas genitais ( anexos, vagina, ligamentos)vagina, ligamentos) A) Baixo risco : mesmo esquema anterior A) Baixo risco : mesmo esquema anterior
(estadio I)(estadio I) B) Alto risco : pontuação >= 7 B) Alto risco : pontuação >= 7
poliquimioterapia (EMA-CO)poliquimioterapia (EMA-CO)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– III- o tumor se estende aos pulmões, III- o tumor se estende aos pulmões, com ou sem envolvimento conhecido do com ou sem envolvimento conhecido do sistema genitalsistema genital poliquimioterapia (EMA-CO)poliquimioterapia (EMA-CO)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL
– IV- metátase em qualquer localização, IV- metátase em qualquer localização, principalmente fígado e cérebroprincipalmente fígado e cérebro poliquimioterapia (EMA-CO)poliquimioterapia (EMA-CO) Cirurgia adjuvante (HTA e ressecção de Cirurgia adjuvante (HTA e ressecção de
nódulos metastáticos, entre outras) nódulos metastáticos, entre outras)
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