Síndromes Glomerulares
Bruno Ribeiro de Almeida
Endotélio
Pedicelas
MBG
Lume capilar
Membrana diafragmátic
a
GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL
1) A superfície de filtração de liquidos e pequenos solutos esteja íntegra
2) O capilar glomerular exerça um papel de barreira para a filtração de proteinas e outras macromoléculas
NOS GLOMÉRULOS OCORRE O PROCESSO DE FILTRAÇÃO SANGUINEA, QUE É FUNDAMENTAL PARA A HOMEOSTASE INTERNA - PARA QUE ISSO OCORRA NORMALMENTE , É NECESSÁRIO QUE :
Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos
• Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA
• Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA
É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !
SÍNDROMES GROMERULARES
• Síndrome Nefrítica (GNDA)• Glomerulonefrite rapidamente progressiva• Síndrome Nefrótica• Doenças glomerulares trombóticas
SÍNDROME NEFRÍTICA
Síndrome Nefrítica Definição
Conjunto de Sinais/Sintomas
caracterizado por início relativamente
abrupto de: edema, hipertensão,
hematúria, proteinúria leve com ou sem
redução da filtração glomerular;
Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica
Define-se morfologicamente pela presença de reação inflamatória nos glomérulos, com intensa hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos e macrófagos, e proliferação de células residentes.
NORMAL GLOMERULONEFRITE AGUDA
COMPLEXOS Antígeno/Anticor
poINTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE
COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
NORMAL
Kf
REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA
Hemácias no espaço urinário
Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica
CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA
(altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)
Glomerulopatias primárias (n=633)
GESF
GNM
Nefropatia IgA
DLM
GNMP
Nefropatia crônica avançada
GN crescêntica
Mesangial não-IgA
GNDA
GN focal/segmentar
Outras
29,5%
21,6%
16,3%
7,5%
3,3%
3,6%
3,2%
1,4%
5,4%
0,3%
7,9%
Registro Paulista de Glomerulopatias - RPG
NEFRÍTICAS
Síndrome nefrítica
• GNDA (GN relacionada a infecção)• Glomerulonefrite Membranoproliferativa• Nefropatia da IgA• Glomerulonefrites crescênticas
Síndrome nefríticaExames complementares
• Parcial de urina: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável
• ou não do Clearance creatinina• Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica • ↓ ou não Complemento total, C3 e C4 • Exs etiológicos : ASLO, hemoculturas, anti-HCV
FAN, ANCA, crioglobulinas, IgA sérica, Anti-MBG• Biópsia renal : não está indicada nos casos
típicos de GNs associadas à infecções
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA - GNDA
GLOMERULONEFRITE RELACIONADA A INFECÇÕES BACTERIANAS
GNDA
• Países subdesenvolvidos:– Estreptococos β-hemolítico grupo A
• Países desenvolvidos:– Stafilococos - Endocardite Bacteriana
• Mecanismos de lesão renal por infecção:– Efeito direto por invasão renal da infecção;– Sepse– Imunológico
GN proliferativa aguda Organismos envolvidos
• Bactérias– Streptococcus, beta hemolítico,
grupo A – S.viridans– S.pneumoniae– Staphylococcus aureus– S.epidermidis– Corynebacterium– Propionibacterium– Micobactérias atípicas– Mycoplasma– Brucella– Meningococo– Leptospira
• Virus– varicela– rubéola– CMV– EB
• Parasitas– Toxoplasmose– Trichinella– Rickettsia– R.Richettsiae
GNDA Pós-estreptocócica
• Agente: Algumas cepas Estreptococos β-hemolítico grupo A;
• Pode ocorrer de forma isolada ou em surtos;
• Atinge qualquer faixa etária, com pico entre 6-10 anos;
• Clima temperado: IVAS• Clima tropical: Infecção cutânea
GNDA Pós-estreptocócica
• Índice de ataque renal nas cepas nefritogênicas: 1-33%;
• <2% dos pacientes apresentarão sinais/sintomas;
• Intervalo GN- estreptococcia: – 7-14 dias: faringite– 6 semanas: impetigo
• GN rapidamente progressiva: 1% casos
Hematúria macroscópica 25-33%
Edema 85%
Hipertensão 60-80%
ICC 20%
Alterações SNC 10%
Nissenson A et al; Ann Intern Med 1979: 91:76-86
GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas
Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)
GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários
• Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável
• Taxa de filtração glomerular (TFG)• Hiponatremia• TFG : Hiper K+, acidose metabólica• Evidência sorológica de estreptococcia:
ASLO
GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários
• Complemento total (90%casos), por via clássica ou alternada.
• Hipergamaglobulinemia às custas de IgG e IgM (70% casos)
• Crioglobulinemia (60%), FRe (50%)• Anemia / plaquetopenia, em geral, de baixa
intensidade
GNDA - Evolução
• Diurese e natriurese recuperam-se em 48-72hs;
• Remissão completa dos sintomas em 2-4 semanas;
• Complemento normaliza após 6 semanas;• Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem
persistir por meses;• Cura em 90% das crianças e jovens e 60-
70% adultos
GNDA - HISTÓRIA NATURAL
Cura espontânea90%
GNDA - Prognóstico
• Indicadores de mal-prognóstico:– Persistência da hipocomplementemia;– Manutenção da hipertensão;– Permanência da proteinúria >12 meses;
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
• Idiopática
• Secundária
GNMP
• Grupo de “Doenças Glomerulares” que corpatilham alterações morfológicas e clínicas;
• Histologia: anormalidades na região mesangial, alças capilares e subendotelial
• Forma crônica e progressiva de GN;• Atinge principalmente crianças/adultos
jovens;
Principais características clínicas
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA
Associação c/ infecção de vias aéreas superiores
Manifestações nefríticas e nefróticas
Hipocomplementemia em 50% dos casos
Má resposta ao tratamento
Evolução: ~50% IRC em 10 anos
NIgA – Dça de Berger
• Forma de Glomerulonefrite Mesangial, com depósito predominante de IgA;
• Glomerulopatia mais comum;
• Relação temporal com infecções respiratórias e do TGI – estímulo imunológico?
EPIDEMIOLOGIA DA NEFROPATIA DA IgA
Ibels LS et al. Medicine 73:79, 1994 Registro Paulista de Glomerulopatias. Jornal Brasileiro de Nefrologia 23: 34, 2001
20 a 30 %20 a 30 %
40 a 50 %40 a 50 %
20 a 30 %20 a 30 %8 a 12%8 a 12%
* 17,7 %* 17,7 %
Glomerulonefrites Crescênticas
GNRP
• GN que cursam com crescentes em mais de 50% dos glomérulos;
• Curso variável dependente da quantidade de crescentes e da extensão das crescentes;
• São consideradas um URGÊNCIA NEFROLÓGICA!!!
GNRP
• Quadro Clínico:– Hematúria;– Proteinúria variável;– Hipertensão– Edema– Perda de Função Renal Progressiva
SÍNDROME NEFRÓTICA
Definição de Síndrome Nefrótica
Proteinúria > ou igual a 3,5g/dia
HipoalbuminemiaEdema generalizadoHiperlipidemia
Moléculas proteicas de ancoragem
Membrana diafragmática
Podócitos
Nefrina Neph1
Podocina Alfa-actinina CD2AP
ESTRURA MOLECULAR DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO NOS PODÓCITOS
Mecanismos da Proteinúria
Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular
Alteração do tamanho e/ounúmero dos poros
Síndrome Nefrótica
Consequências da Proteinúria Maciça
Hipoalbuminemia
Edema generalizado Dislipidemia
Tromboembolismo Desnutrição
Infecções
Edema da síndrome nefrótica
DOENÇA RENAL
Retenção de H2O e Na
Ativação do eixoneuro-humoral
Diminuição do VEC
Hipoalbuminemia
Perda de albumina
Aumento da permeabilidadeà macromoléculas
Retenção tubular de Na e H2O
Expansão volume plasmático
Aumento da pressãohidrostática capilar
Extravazemento de fluidopara o espaço intersticial
EDEMA
Alterações Lipídicas na Síndrome Nefrótica
↑ LDL↑ VLDL↑ IDL
↓ HDL
Hipoalbuminemia↓ Pressão Oncótica
Diminuição do catabolismoperiférico, redução APO B
Ésteres de colesterol
LDLVLDL
↓ Lipase lipoproteica
Trombose de veia renal na síndrome nefrótica
Causas de Síndrome Nefrótica
• Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular
• Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos• Metabólicas : alterações estruturais
(ex. Diabetes Mellitus)• Depósitos de proteinas anômalas
(ex. Amiloidose)• Efeito de drogas e toxinas
SÍNDROME NEFRÓTICA
• Doenças renais primárias que se apresentam com síndrome nefrótica:– Doença por lesão mínima– Glomeruloesclerose focal e segmentar
(GESF)– GN proliferativa mesangial– GN membranosa – GN membranoproliferativa– GN fibrilar e imunotactóide
SÍNDROME NEFRÓTICA
• DOENÇA POR LESÃO MINÍMA:• 80% das causas de síndrome nefrótica em
crianças• Fator precipitante → Linfócito T → citoquina →
podócito (fusão podocitária) → inibição da síntese de poliânions → alteração da “barreira de carga” → proteinúria seletiva.
• Faixa etária mais freqüente de 1 a 8 anos.• Pode cursar com períodos de remissão e
atividade.
GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS
(Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas)
Fusão de podócitos
SÍNDROME NEFRÓTICA
• GESF:• Patologia semelhante à DLM, porém afeta também
“barreiras de tamanho”, e a proteinúria torna-se não-seletiva
• Ocorre acúmulo de material homogêneo não fibrilar que provoca colapso dos capilares glomerulares.
• Pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária (início insidioso).
SÍNDROME NEFRÓTICA
• Glomerulopatia membranosa:• Idiopática ou secundária• Espessamento da membrana basal glomerular na
ausência de proliferação celular• Imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3• Proteinúria não-seletiva
Depósitos imunes subepiteliais
Passagem de proteinas
NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO
IMUNOLÓGICO
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