Sesso de Infectologia Coordenador: Dr. Roberto Badar Residente:
Cludia Machado Interno: Alberto Alcntara Apresentao de Caso
Clnico
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Apresentao ELP, sexo masculino, 59 anos, natural de Amlia
Rodrigues (BA) e procedente de Terra Nova (BA), comerciante
aposentado. Informante(s): os filhos. Grau de informao:
regular.
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Admisso (21/01/14) QP: Febre, desorientao e dor cervical h 15
dias da admisso. HMA: H 15 dias da admisso o paciente cursava com
febre (40 C) diria, contnua, desorientao e dor cervical. Procurou
pronto atendimento, onde foi diagnosticada ITU devido a alteraes em
sumrio de urina e prescrito Ciprofloxacino por 05 dias. Evoluiu sem
melhora e procurou mdico particular, que suspeitou de meningite e
indicou necessidade de estudo do lquor.
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Admisso (21/01/14) Paciente se dirigiu ao 5 Centro, onde foi
admitido, mas negada a necessidade de tal exame. Apresentava
leucograma de 26.500 (com desvio at meta) e um SU com piria,
bacteriria e cilindros granulosos. Evoluiu com piora do quadro
neurolgico, sendo regulado para o C-HUPES no dia 21/01/14. No havia
relato de dficit neurolgico focal at o momento. Acompanhante refere
acidente com osso de galinha 10 dias antes da admisso.
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Admisso (21/01/14) Interrogatrio Sistemtico: Geral: nega perda
ponderal. Referem diminuio da ingesta alimentar. Pele: Nega
alteraes Cabea: Nega cefaleia. ACV: Nega dor precordial, palpitao
AR: Nega dispneia e tosse. AGI: sem alteraes. AGU: relato de
hematria.
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Admisso (21/01/14) Antecedentes mdicos: Glaucoma h mais de 30
anos e amaurose bilateral h mais de 07 anos. Nega cirurgias,
alergias e internamentos prvios. Relato de glicemias alteradas no 5
Centro, em uso de metformina. Nega passado de DM. Antecedentes
familiares: Pai e me falecidos por complicaes do DM. Antecedentes
epidemiolgicos: Refere banho de rio; nega contato com habitaes de
taipa. Hbitos de vida: Etilismo importante nos finais de semana
(embriaguez). Tabagista (no soube referir maos por dia). Abstmio h
mais de 30 anos.
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Admisso (21/01/14) Exame Fsico: Geral: Paciente estava em
regular estado geral, desorientado, em uso de cateter de O2,
hidratado, descorado ++/4, febril FC: 122 bpm FR: 22 ipm PA: 124/80
mmHg T: 38.2C Cabea e pescoo: ptergio em ambos olhos. AR: Murmrio
vesicular bem distribudo, sem rudos adventcios ACV: Bulhas rtmicas,
normofonticas, sem bulhas extras ou sopros. ABD: plano, flcido,
Rudos hidroareos presentes, sem visceromegalias ou massas, no
doloroso palpao superficial e profunda. Extremidade: bem
perfundidas, sem edema, pulsos simtricos. Neuro: sonolento e
desorientado. Rigidez de nuca.
Evoluo na Enf. 4A Culturas de sangue e urina: negativas; Estudo
do lquor (22/01): Lquor de aspecto amarelo lmpido 2 cels/mm (95%
linfcitos e 5% moncitos). Gram: ausncia de microorganismos. Glicose
30,0. Protenas 761. Cultura para piognicos: negativa.
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Evoluo na Enf. 4A Introduzido aciclovir no dia 22/01/14. Em
25/01, evoluiu com IRA, mantendo febre e apresentando piora do nvel
de conscincia (Glasgow 6), sendo transferido para UTI.
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Evoluo na UTI Na UTI, paciente foi entubado, sondado, e
cobertura antimicrobiana foi ampliada com ampicilina suspeita de
Lysteria sp. (que viria a ser suspensa dias depois) e Coxip
suspeita de BK (que viria, tambm, a ser suspenso dias depois). USG
de beira leito demonstrou bexigoma. Realizada sondagem vesical com
sada de 1,8L de urina com posterior normalizao da funo renal.
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Evoluo na UTI Em 26/01 foi colhido novo liquor: 38 clulas (linf
61%; neut: 21%; macrof 1%). Gram: ausncia de microorganismos;
Protenas 122. Glicose 79. Cl 722. Reao de Pandy +++. BAAR:
Negativo. LTEX: Negativo. Tinta da China: Negativo.
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Evoluo na UTI Em 27/01 o paciente ja evoluia melhor
hemodinamicamente, sendo possvel a extubao. Chamava ateno, contudo,
uma posio viciosa rgida do pescoo para a direita e massa palpao
cervival esquerda. Foi solicitada (31/01) uma TC cervical
contrastada. Em 03/02 o paciente foi encaminhado 2B vigil, com
paresias em MSE e MIE, restrito ao leito, disartrico e ainda com
perodos de desorientao (troca de nomes). Mantinha sonda vesical
permanente.
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TC CERVICAL COM CONTRASTE (04/02) Colees em regio paravertebral
esquerda e pr-vertebral, por vezes coalescentes, com realce
perifrico ao meio de contraste, medindo em conjunto cerca de 3,7 x
2,9 cm nos maiores eixos, predominando na altura de C2. Nota-se
insinuao para o canal vertebral onde assume aspecto de colees
epidurais predominando no contorno anterior, com espessura de
0,8cm, comprimindo o estejo dural e supostamente exercendo impresso
sobre a medula.
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Evoluo na Enfermaria 2B Optado por manter ceftriaxone e
aciclovir. Solicitada consulta com a neurocirurgia. Avaliado pelo
neurocirurgio dr. Carlos Bastos (10/02), que suspeitou de abscesso
cervical e indicou RNM cervical para orientar conduta (puno x
bipsia) considerava-se a possiblidade de uma neoplasia cervical
complicada com abscesso.
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Evoluo na Enfermaria 2B Paciente manteve uso de Ceftriaxone e
aciclovir, sem relato de febre. Em 10/03, foi avaliado pela
psiquiatria devido ao paciente apresentar alternncia de perodos de
desorientao e lucidez: prescritos quetiapina, mirtazapina e
haloperidol. Aguardava realizao de RNM de regio cervical. Mantinha
bexiga neurognica, com uso de sonda de alvio.
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Evoluo na Enfermaria 2B At 14/03 manteve quadro clnico. Tentada
realizao de RNM sem sucesso devido a agitao de paciente. Realizado
novo estudo do lquor (12/03) e nova TC cervical contrastada (14/03)
para avaliao da evoluo do quadro, que evidenciaram:
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Evoluo na Enfermaria 2B Estudo do lquor (13/03): Incolor e
lmpido antes e depois da centrifugao. 19 clulas/mm (87% linfcitos;
11% moncitos). Glicose 49. Protenas 1426. Cultura para piognicos:
negativos.
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2 TC CERVICAL CONTRASTADA (14/03) Importante reduo das colees
paravertebrais, a maior esquerda altura de C2, a qual mede
atualmente cerca de 1,0 X 0,6cm. No mais se visualiza a coleo em
regio pr-vertebral, presente em estudo anterior. Parece ter havido
leve aumento do componente intracanal epidural, sobretudo por maior
espessamento meningeo, predominantes no contorno anterior, agora
com espessura de at 0,9cm, mantendo importante compresso do estojo
dural e supostamente da medula.
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Evoluo na Enfermaria 2B Introduzida clindamicina (14/03) para
tratamento emprico logo trocada por metronidazol (devido a
diarreia) pela evidncia de abscesso e possibilidade de osteomielite
associada. Introduzida oxacilina dia 19/03, substituda por
vancomicina dia 20/03. Paciente evoluiu estvel em uso de
ceftriaxone + vancomicina + metronidazol, no aguardo de agendamento
RNM cervical.
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Evoluo na Enfermaria 2B Realizado PPD em 27/03. Resultado
16,5mm. Realizado novo estudo de lquor dia 28/03: Incolor e lmpido
antes e depois da centrifugao. 13 clulas/mm (92% linfcitos/ 8%
moncitos); 4 hemcias/mm; algumas hemcias em degenerao. Glicose 54.
Protenas 784. Cultura para piognicos: negativa.
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Evoluo na Enfermaria 2B No dia 02/03, considerando-se a
conjuntura arrastada do quadro e PPD, foi decidido, em visita,
retirada do esquema anterior de ATB e introduzido Coxip 4
comprimidos por dia.
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Evoluo na Enfermaria 2B Apresentou picos febris e dor
supra-pbica nos dias 01, 02 e 03 de abril. Solicitadas culturas
(sangue e urina) e SU. Hemocultura sem alterao; SU com leveduras.
Urocultura: Candida spp. Iniciado tratamento com fluconazol no dia
03/04, com melhora de quadro febril e dor supra-pbica.
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Evoluo na Enfermaria 2B Realizada RNM com sedao no dia
08/04/14: Material amorfo com intenso realce ps-contraste
acometendo o espao discal de C2-C3 (que se encontra alargado), as
partes moles pr- vertebrais, bem como o plano gorduroso entre C1-C2
e o clivus, associando-se irregularidade/remodelamento sseo dos
plats vertebrais de C2 e C3, e realce do canal vertebral esquerda
neste nvel, promovendo leve deslocamento da medula espinhal para a
direita. Tais achados favorecem a possibilidade de alteraes
inflamatrias/infecciosas de etiologia a esclarecer. Em particular,
no h evidncias de colees ou comprometimento sseo infeccioso
(osteomielite) em atividade no presente estudo. Espondilose
cervical. Discopatia degenerativa multissegmenter associada a
extruso discal em C3-C4 com contato medular e protuses discais em
C4-C5 e C5-C6, sem repercusses neurais.
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Evoluo na Enfermaria 2B Atualmente, paciente se encontra
restrito ao leito, mantendo flutuaes de nvel de orientao. Diurese
presente com sonda de alvio, com episdios ocasionais de perda
espontnea desde 27/03. Mantm postura e rigidez cervicais, mas com
melhora da dor. Fala lentificada, com disartria. Sono
preservado.