Série Lancet Brasil
Saúde de mães e crianças no Brasil:
progressos e desafios
57 anos de Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / FIOCRUZ
Setembro de 2011
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Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios
Cesar G Victora (PPGE/UFPel)Estela M L Aquino (ISC/UFBa)Maria do Carmo Leal (ENSP/FIOCRUZ)Carlos Augusto Monteiro (FSP/USP)Fernando C Barros (UCPel)Célia Landmann Szwarcwald (ICICT/FIOCRUZ)
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Saúde de mães e crianças no Brasil
Saúde no Brasil 2• Saúde reprodutiva e materna• Cesarianas• Mortalidade materna• Abortos
• Saúde e nutrição das crianças• Mortalidade• Morbidade• Subnutrição
• Cobertura de intervenções para mães e crianças• Entendendo as mudanças• Desafios que persistem
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Introdução
• Últimas décadas, importantes mudanças nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde. (Artigo 1)
• Como estas mudanças se refletiram nos indicadores de saúde de mães e crianças brasileiras? (Artigo 2)
Fontes de dados: de estatísticas vitais, censos populacionais, inquéritos de demografia e saúde e publicações obtidas de diversas outras fontes.
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Brasil: um país em transformação
Últimos 50 anos:• Rural a urbana (mais de 80% da população vive em áreas
urbanas);• Marcada queda da fecundidade (mais de seis filhos por mulher
para menos de dois); • Educação fundamental foi universalizada;• Expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 5 anos /
década; • Mortes por doenças infecciosas diminuíram – sucesso no
controle de HIV/AIDS e doenças imunopreveníveis.
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Saúde materna e direitos reprodutivos
Neste artigo, discute-se a gravidez e a saúde de mulheres nos marcos dos direitos reprodutivos, que incluem o direito de escolha reprodutiva, maternidade segura e sexualidade sem coerção.
Contracepção, aborto, gravidez e parto
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Saúde reprodutiva e materna
Temas com pouca visibilidade na agenda da saúde até a década de 80
• Mudanças na situação das mulheres:
– Educação e trabalho
– Fecundidade, sexualidade e casamento
• Democratização e participação política - controle social de políticas públicas e movimentos de mulheres
– PAISM (1983)
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Atenção à saúde reprodutiva: conquistas
• PAISM e várias iniciativas– Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna (2004)– Programa Nacional para a Humanização da Atenção ao Parto e ao
Nascimento (2004)– Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento (2005)– Campanha Nacional de Incentivo ao Parto Normal e Redução da
Cesárea Desnecessária em 2006 e 2008– Acompanhante no parto
• Ampliação do acesso– Contracepção– Pré-natal– Parto hospitalar
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Indicadores de saúde reprodutiva
1981(%)
1986(%)
1996(%)
2006(%)
Uso de contraceptivos modernos entre mulheres unidas
- 57,0 72,0 78,5
Atenção durante a gravidez e o parto (últimos 5 anos antes do inquérito)
Mais de 6 consultas de pré-natal (% de todas as mulheres)
40,5 ... 75,9 80,9
Iniciou de pré-natal no primeiro trimestre da gravidez (% de todas as mulheres)
... ... 66,0 83,6
Parto hospitalar (%) 79,6 80,5 91,5 98,4
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Cobertura de intervenções por renda, Brasil, 1996-2006
Saúde no Brasil 2
Água Tratada
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Atenção à saúde reprodutiva: desafios
• Excessiva medicalização da gestação e do parto – Ultrassom – Ocitocina– Episiotomias– Cesarianas
• 35% SUS• 80% Saúde
Suplementar
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Mortalidade materna
Severa violação dos direitos reprodutivos das mulheres: praticamente todas as mortes podem ser evitadas com atenção precoce e de qualidade.
– Estimativas das RMM são afetadas pelo sub-registro de óbitos e pela sub-notificação de causas maternas.
– A investigação compulsória de mortes em idade reprodutiva tem melhorado as informações.
– Difícil interpretação de tendências temporais e diferenças regionais.
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Aborto inseguro
• Ilegalidade não coíbe a prática, mas contribui para o uso de técnicas inseguras e afeta a confiabilidade dos dados.
• Alta magnitude:– em 2010, 22% das mulheres entrevistadas na PNA (25-39 anos),
declararam já ter realizado um aborto induzido; – em 2008, 215.000 hospitalizações do SUS foram por complicações de
abortos (somente 3230 abortos legais). – Mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008,
para 3 milhões de nascimento: uma gravidez em cada quatro terminou em aborto.
– Em 2002, 11% das mortes maternas por complicações do aborto.• Iniquidade – mulheres jovens, negras, pobres e residentes em áreas peri-
urbanas são as mais afetadas.
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Conquistas e desafios
• Principais conquistas:– Incorporação da perspectiva das mulheres na atenção à reprodução– Aumento da cobertura dos indicadores de saúde reprodutiva
• Principais desafios– Mortalidade materna– Qualidade da atenção– Excessiva medicalização – Articulação entre assistência pré-natal e ao parto– Humanização da atenção– Atenção ao aborto inseguro / ilegalidade da prática
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Saúde infantil
Saúde infantil restrita aos menores de 5 anos e mais focada em menores de um ano: mortes no primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade de 0-4 anos.
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Tendência temporal na mortalidade infantil, Brasil, 1930-2006
10
100In
fant
death
sper
1,0
00 (
Iog
scale
)
Source: Demographic Censuses, 1940-2000, and MIX model (Ministry of Health) 1990-2008
Taxas anuais de redução
1930-70 ≈ 1%1970-79 = 3,2%1980-89 = 5,5%1990-99 = 5,5%2000-06 = 4,4%
CMI
CMI (escala LOG)
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Mortalidade infantil por causas
CIneC. Perinatais A. Congênitas I. Respiratórias Diarréia Ot. infecções
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Morbidade de crianças
• Erradicação (ou quase) de doenças imunopreveníveis (polio, sarampo, difteria, coqueluche, etc)
• Marcada redução na morbi-mortalidade por diarréias• Redução da transmissão vertical do HIV• Aumento importante nos nascimentos pré-termo• Persistência da sífilis congênita
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Nutrição de crianças menores de 5 anos
Saúde no Brasil 2 Tipo de deficit (%) Sobrepeso
ou obesidade
Ano Altura/ idade
Peso/ idade
Peso/ altura
1989 19,9 5,6 2,2
8,4
1996 13,5 4,6
2,5
7,4
2006/7 7,1
2,2 1,6
7,3
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Duração mediana da amamentação
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1974/5 1989 1996 2006/7
Meses
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Mortalidade infantil por Região GeográficaBrasil, 1990, 2000 e 2007
NorteNorte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
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Saúde da família e mortalidade infantil
Mais pobre Mais rico
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Mortalidade em menores de 5 anos por renda
Saúde no Brasil 2
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Déficit de altura por região, 1974/5-2006/7
Norte Nordeste Sudeste Centro-OesteSul
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Poorest 2nd 3rd 4th Richest
`Dé
fici
t d
e a
ltu
ra(%
)
1974/5 1989 1996 2006/7
Mais pobre
Countdown 2008 Equity Analysis Group, Lancet 2008
Déficit de altura por renda, 1974/5-2006/7
Mais pobre Mais rico3 42
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Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (1)
• A saúde e a nutrição das crianças brasileiras melhoraram rapidamente a partir dos anos 1980.
• A primeira Meta do Milênio (redução pela metade do número de crianças subnutridas entre 1990 e 2015) já foi alcançada e a Meta número quatro (redução de dois terços dos coeficientes de mortalidade de crianças menores de 5 anos) provavelmente será alcançada em breve.
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Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (2)
• O progresso na razão de mortalidade materna é difícil de ser avaliado, uma vez que a tendência temporal do indicador vem sendo afetada por melhorias nas estatísticas vitais, mas há evidências de diminuição nas razões de óbitos maternos nos últimos trinta anos.
• Entretanto, a Meta do Milênio número 5 (redução de três quartos da mortalidade materna entre 1990 e 2015) possivelmente não será alcançada.
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Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (3)
• As desigualdades regionais e socioeconômicas – em termos de cobertura de intervenções, estado nutricional e outros indicadores de saúde materno-infantis - diminuíram marcadamente.
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Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (4)
• Os principais fatores que contribuíram para tais avanços incluem:
• melhorias nos determinantes sociais (pobreza, educação de mulheres, urbanização e fecundidade)
• intervenções fora do setor de saúde (transferência condicional de renda, abastecimento de água e saneamento)
• a criação de um sistema nacional de saúde unificado, com focalização da atenção primária em saúde nas populações previamente excluídas
• programas dirigidos a doenças específicas.
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Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (5)
Grandes desafios ainda persistem:• Excessiva medicalização da assistência ao parto e
nascimento;• Alta frequência de cesarianas;• Aumento dos nascimentos pré-termo;• Ilegalidade do aborto;• Elevados índices de gravidez na adolescência;• Elevada razão de mortalidade materna;• Redução das desigualdades socioeconômicas e regionais na
saúde das mães e crianças.
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