SEPSE NEONATAL
Renato S ProcianoyProf Titular de Pediatria, UFRGSEditor Jornal de Pediatria
SEPSE NEONATAL
• Incidência• Etiologia• Métodos diagnósticos
– Bacteriológico– Hematológico– Imunológicos
• Tratamento– Específico– Adjuvante
SEPSE NEONATALCLASSIFICAÇÃO
• Precoce – primeiras 72 horas de vida
• Tardia – após 72 horas de vida
INCIDÊNCIA DA SEPSE NEONATAL
• 1 - 4 RN para cada 1000 nascidos vivos• Pré-termos de muito baixo peso tem 3 a 10 vezes mais
infecção que RN de termoShane et al. Lancet 2017
• Hemocultura positiva nos 3 primeiros dias de vida em RN de muito baixo peso (<1500 gramas) : 112/5999 RN (1.9%) no período 2002-2003
Stoll BJ et al . Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9
• Hemocultura positiva (pelo menos uma) após o terceiro dia de vida em RN de muito baixo peso: 1313/6215 (21%) no período entre 1998-2000
Stoll BJ et al . Pediatrics 2002;110:285-91
SEPSE NEONATAL ETIOLOGIA
• Sepse precoce (primeiras 72 horas de vida)– gram negativo (52.9%) : E. coli– gram positivo (45.1%): Streptococcus agalactiae– fungo (2.0%)
Stoll BJ et al . Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9
• Sepse tardia (após 72 horas de vida)– gram positivo (70.2%) : Staphylococcus coagulase neg
Staphylococcus aureus– gram negativo (17.6%):E. coli
KlebsiellaPseudomonasEnterobacter
– fungo (12.2%) Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285-91
FISIOPATOLOGIA DA INFLAMAÇÃO
SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO
• Manifestações clínicas• Laboratório
– Bacteriológico– Hematológico– Imunológico
SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Presença de um ou mais sinais de pelo menos 3 diferentes categorias
• apnea, dificuldade respiratória, cianose; • taquicardia ou bradicardia, má perfusão ou choque;• irritabilidade, letargia;• hipotonia, convulsões; • distensão abdominal, vômitos, intolerância alimentar, resíduo gástrico,
hepatomegalia; • icterícia inexplicável; • instabilidade térmica; • petéquias ou púrpura; • aparência geral de não estar bem.
SEPSE NEONATAL FATORES DE RISCO MATERNO
Febre MaternaRuptura prolongada de membranas por mais de
18 horasInfecção urinária sem tratamentoInfecção genital
BACTERIOLÓGICO DIAGNÓSTICO
• Hemocultura• Cultura de líquor• Urocultura por punção supra-púbica
HEMATOLÓGICODIAGNÓSTICO
• Leucograma: leucocitose, relação I/T >0.2,neutropenia ( < 1000 neutrófilos)
• Plaquetas: < 100.000 plaquetas
CITOCINAS
• Glicoproteínas de baixo peso molecular • Produzidos por monócitos, macrófagos, células
endoteliais e fibroblastos • Mediadores da resposta imune e inflamatória • Agem nos receptores das células alvo
CITOCINASAnderson & Blumer . Pediatr Clin North Am 1997 ; 44: 179-186
SEPSE NEONATAL IL-6
– Sensibilidade: 69% - 100%– Especificidade: 43% - 100%– Valor preditivo positivo: 40% - 100%– Valor preditivo negativo: 78% - 100%
Momento da coleta é muito importante.Na sepse precoce os níveis de IL-6 são maiores nas
primeiras 24 horas de vida.
Procianoy & Silveira. J Pediatr (Rio J) 2004;80:407-10
PROTEÍNA C REATIVA
• Produzida no fígado em resposta a citocinas pró-inflamatórias
• Aumenta 24 a 48 horas após o início da invasão bacteriana
• Meia-vida é aproximadamente 19 horas• Aumenta significativamente na fase aguda da
sepse
Proteína C reativa e sepse neonatal
• Proteína C reativa usualmente não é positiva ao aparecimento dos sinais de infecção mas se torna positiva 6 a 8 horas após o início dos sinais clínicos.
• Tem alta sensibilidade para sepse neonatal• Doenças que causam aumento da Proteína C reativa em
adultos, ex: doenças reumática e inflamatórias, são raras em recém-nascidos
• Não pode ser utilizada como marcador de sepse em pós-cirurgia ou pós imunização porque nestas situações aumenta
• Portanto, aumento da Proteína C em recém-nascidos é associada com sepse ou doença inflamatória/necrose de intestino (ECN)
SEPSE NEONATAL PCR COMO CRITÉRIO SUSPENSÃO TRATAMENTO
2 PCR com 24 horas de intervalo < 10 mg/L suspende antibióticos
2 PCR com 24 horas de intervalo, primeira amostra coletada dentro de 8 a 24 horas após o início da doença mostraram um valor preditivo negativo de 99.7% para sepse precoce e 98.8% para sepse tardia.
PCR diária . Quando PCR < 10 mg/L suspende os antibióticos
Bomela HN et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:531-5Benitz WE et a. Pediatrics 1998;102:e41Ehl S et al . Pediatrics 1997;99:216-21
PROTEÍNA C REATIVA E SEPSE NEONATAL
• Proteína C reativa normal seriada por 48 horas:– Decisão de :
Suspensão de antibioticoterapia
PROCALCITONINA
• É um pró hormônio da calcitonina produzida pela tireóide.
• Aumenta em infecções bacterianas• Alcança altos níveis 6 horas após a invasão
bacteriana• Meia-vida em trono de 24 horas
PROCALCITONINA
• Níveis altos de procalcitonina em recém-nascidos com sepse
• Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de sepse precoce e sepse tardia
• Sensibilidade de 60% a 85% e especidade de 50% a 97% dependendo do ponto de corte utilizado: 0.5 mcg/L to 5 mcg/L.
Gendrel D et al . J Pediatr 1996;128:570-3.Chiesa C et al. Clin Infect Dis. 1998;26:664-72.Chiesa C et al. Clin Chem 2003; 49: 60-68.
Sepse neonatalAntibioticoterapia
• Sepse precoce– Ampicilina e Gentamicina
• Sepse tardia nosocomial– Oxacilina e Amicacina– Vancomicina e Cefepime
• Sepse tardia domiciliar– Oxacilina e Gentamicina
SEPSE NEONATALANTIBIOTICOTERAPIA
• Duração do tratamento– Sepse sem meningite– Sepse com meningite por germe gram positivo– Sepse com meningite por germe gram negativo
SEPSE CALCULATOR
• Para sepse precoce• Recém-nascidos com idade gestacional acima
de 34 semanas• Diminui o uso de antibióticos
Classificação
• Clinical illness– Necessidade persistente de CPAP ou Não invasiva ou VM– Instabilidade hemodinâmica– Encefalopatia neonatal: convulsão ou Apgar <5 no 5 minutos– Necessidade de O2 por mais de 2 horas para manter sat> 90%
• Equivocal– Taquicardia/taquipnéa/instabiliadde de etmperatura/ dif respiratíoria
sem necessidade de O2– Dois ou mais dos acima que dure mais de 2 horas
• Well appearing – Nenhuma anormalidade
SEPSE TARDIA EM RN DE TERMOETIOLOGIA
• RN de termos normais que retornaram à emergência com idade entre 1 semana e 3 meses
• 4255 hemocultura foram colhidas de 160.818 crianças de termo
• Incidência foi 0,57 por 1000 nascidos• 56% E. coli (90% deles tinham infecção urinária)• 21% Streptococo grupo B• 8% Staphylococcus aureus
Greenhow TL et al. Pediatrics 2012;129:e590-e596
Sepse neonatalAntibioticoterapia
• Sepse tardia nosocomial– Oxacilina e Amicacina– Evitar o uso de Vancomicina– Vancomicina e Cefepime
• Sepse tardia domiciliar– Oxacilina e Gentamicina
SEPSE NEONATALANTIBIOTICOTERAPIA - DURAÇÃO
• Sepse sem meningite 10 dias• Sepse com meningite por germe gram + 14 dias• Sepse com meningite por germe gram - 21 dias
SEPSE NEONATALTRATAMENTO ADJUVANTE
• Manter volemia• Controlar equilíbrio metabólico• Controlar temperatura corpórea• Imunoglobulina endovenosa
– terapêutica (500mg/kg dose única)
SEPSE NEONATALADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS
• Estudo de meta-análise :– Tratamento :
• 6 estudos (n=318) : pacientes com suspeita de sepse:–mortalidade
• 7 estudos : pacientes com sepse comprovada–mortalidade
Ohlsson A , Lacy JB .The Cochrane Library 1 , 2004 .
SEPSE NEONATALTRATAMENTO ADJUVANTE
• Manter volemia• Controlar equilíbrio metabólico• Controlar temperatura corpórea• Imunoglobulina endovenosa
– terapêutica• Transfusão de granulócitos• Plasma fresco• Fator estimulador de granulócitos
FATOR ESTIMULADOR DE GRANULÓCITOS
7 estudos (n=257) : associação de G-CSF ou GM-CSF com antibióticos : não há decréscimo na mortalidade quando usado em pré-termos com suspeita de sepse
3 estudos com pacientes com sepse comprovada associada à neutropenia – há um decréscimo na mortalidade ao final de 14 dias RR 0.34 (95% CI 0.12-0.92); NNT 6 (95% CI 3-33)
3 estudos com o uso profilático de GM-CSF (n=359): não há decréscimo na mortalidade RR 0.59 (95% CI 0.24-1.44)
Carr et al. Cochrane 2003
PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL
SEPSE NEONATALCONCLUSÕES
• Sepse neonatal é uma doença com prevalência alta , especialmente , em RN de muito baixo peso.
• A fisiopatologia é complexa , havendo participação de fatores humorais e celulares.
• As citocinas pró-inflamatórias tem uma participação importante na cascata da sepse.
• A dosagem de citocinas séricas auxilia no diagnóstico precoce da sepse neonatal.
SEPSE NEONATALCONCLUSÕES
• A dosagem da proteína C reativa auxilia no diagnóstico da sepse 24 a 48 horas após o início do quadro clínico.
• A procalcitonina tem sido utilizada como marcador laboratorial de sepse neonatal.
• A presença de cultura positiva é fundamental para o diagnóstico de sepse comprovada.
• O diagnóstico da sepse clínica requer a análise cuidadosa de todos os dados clínicos e laboratoriais.
SEPSE NEONATALCONCLUSÕES
• O tratamento específico (antibioticoterapia) deve ser estabelecido de acordo com a prevalência local de bactérias.
• O uso de fatores estimuladores de granulócitos no tratamento da sepse neonatal necessita de maiores estudos.
• A lavagem de mãos é fundamental para a prevenção da infecção hospitalar
SEPSE NEONATALCASO CLÍNICO
• Mãe primigesta, 40 semanas e 4 dias, bolsa rota de 4 horas líquido amniótico fétido.
• Mãe tem pesquisa de Stretococo grupo B negativa e não fez profilaxia intraparto e nem tomou antibiótico pré-parto.
• Temperatura materna no momento do parto 38°C• Recém-nascido com Apgar 1 e 8, necessitou ventilação com
respirador manual em T• Recém-nascido apresentou dificuldade respiratória logo após
o nascimento ,necessitou oxigênio por campânula por 6 horas
CASO CLÍNICO
• Recém-nascido coletou hemograma (normal), proteína C reativa (2 mg/L) e hemocultura.
• Iniciou com antibiótico (ampicilina e gentamicina)
• Com 24 horas repetiu os exames e o hemograma mostrava uma relação I/T 0,25 e a proteína C reativa aumentou para 25,2 mg/L
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