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SEMIOLOGIA MDICA - tericas
APARELHO CARDIOVASCULAR
APROXIMAO CLNICA A UM DOENTE COM PATOLOGIA
CARDACA:
- Dados do animal (sexo; idade; ambiente;...)
- Histria e sinais clnicos
- Exame fsico:
Pulso jugular
Pulso arterial
Membranas mucosas
Choque de ponta
Auscultao cardaca
- Exames complementares:
Electrocardiografia
Radiografias torcicas
Analtica sangunea (hemograma)
Ecocardiografia (doppler; contraste)
Cateterismo cardaco
Angiocardiografia
SINTOMAS INDIRECTOS DE CARDIOPATIAS COLHIDOS
PELO EXAME GERAL
So numerosas as manifestaes mrbidas, sobretudo de carcter funcional, que
os aparelhos:
- Digestivo
- Respiratrio
- Urinrio
- Sistema nervoso
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evidenciam como consequncia das alteraes circulatrias e de
irrigao, provocadas pelas cardiopatias.
1. Colapso cardiovascular
Algumas cardiopatias conduzem as estado de insuficincia cardaca que se
estabelece paralelamente com um estado de insuf. circulatria.
De acordo com a rapidez com que se desenvolve a sndrome de insuficincia
circulatria, o tempo de durao e a reversibilidade, consideram-se 3
designaes:
- choque
- sncope
- morte sbita
2. Alterao da cor da pele e mucosas
Pode-se observar a cianose que uma colorao azul violcea facilmente
reconhecvel (pode produzir-se por edema pulmonar, patologias cardacas
congnitas que levam a policitmia por hipxia)
Noutras situaes pode observar-se a colorao vermelha intensa (shunts).
3. Sintomas respiratrios
Alterao dos movimentos respiratrios, em relao ao modo e ao ritmo, no
surpreendem devido estreita sinergia funcional entre o pulmo e o corao.
Pode observar-se dispneia em doentes cardacos que se apresentam sob a forma:
- paroxstica (episdica)
- de decbito (da a tosse nocturna dos cardacos)
- de esforo
A principal razo da dispneia a estase pulmonar devida a alteraes do
corao esquerdo, por falncia ventricular ou por dificuldades de esvaziamento
da aurcula esquerda. A estase leva a transudao de plasma e alteraes de
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permeabilidade das paredes alveolares, as quais interferem nas trocas gasosas
entre o sangue e o ar, por acmulo de fludo nos alvolos.
A dispneia agrava-se subitamente e associa-se com outras alteraes
respiratrias nas situaes de edema pulmonar agudo provocado por falncia do
ventrculo esquerdo.
Nos pacientes cardacos pode-se observar arritmia respiratria do tipo
Cheyne-Stokes, independentemente da sndrome de azotmia (que pode tambm
surgir por m perfuso renal), provavelmente coexistente.
As cardiopatias, por si s, ou por processos associados (como a bronquite ou a
fibrose pulmonar), podem provocar a presena de crepitaes audveis na
auscultao torcica e de tosse (pelo edema pulmonar, ou por compresso dos
brnquios principais).
4. Edemas e hidropsias viscerais
Verificam-se em determinadas situaes clnicas como consequncia da
hipertenso hidrosttica.
No incio das cardiopatias, o edema discreto, apresentando-se como
espessamento dos territrios em declive, sobretudo nas extremidades dos
membros, regies subesternal e abdominal inferiores e prepcio. Nesta fase, o
edema no constante, observando-se o seu desaparecimento com o repouso.
Mais tarde torna-se permanente e de maior extenso. A presso dos dedos sobre a
pele com edema subcutneo imprime o caracterstico sinal de godet (fica uma
depresso no local onde se pressiona).
As hidropsias viscerais surgem por insuficincia cardaca direita e surgem:
no abdmen (ascite)
no trax (hidrotrax)
O diagnstico sintomatolgico de ascite fcil (pela presena de prova da
ondulao positiva), embora se necessite conhecer, quer por exame fsico, quer
por exames complementares, outros aspectos relativos etiologia/patogenia que
possam negar ou confirmar a responsabilidade do corao. Para alm das
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cardiopatias que geram aumentos da presso hidrosttica, outras etiologias que
podem originar ascite (ou efuso torcica) so:
- hipoproteinmia por:
m-nutrio
nefropatias (patologias renais) com perda de protena
hepatopatias (patol. hepticas) por no produo de protenas
enteropatias (patologias gastrointestinais) com perda de protena
- aumento da permeabilidade vascular
- obstruo linftica
Figuras 1 e 2: Edema do tarso (setas brancas). Na imagem da direita pressionou-se a zona do edema e produziu-se uma depresso no tecido (sinal de godet) - seta transparente.
SINTOMAS COLHIDOS PELO EXAME CLINICO DIRIGIDO
AO CORAO
Inspeco - choque pr-cordial (desvios, alt. frequncia e ritmo)
Palpao - localizao
- intensidade
- frequncia e ritmo
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Percusso
Auscultao - rudos normais
- modificao patolgicas dos rudos cardacos:
- variaes de intensidade - aumento ou diminuio
- variaes de frequncia e ritmo
- variaes do n de rudos por cada ciclo cardaco (normal
haver 2 rudos)
- rudos adventcios:
- sopros
- rudos de atrito (pericrdio)
EXPLORAO CARDACA POR MEIOS INSTRUMENTAIS
Exame radiolgico do corao e dos grandes vasos
Importante para definir volume e silhueta global e parcial do corao e dos
grandes vasos (aorta e cava caudal).
A silhueta cardaca, em condies normais, varia com a posio do animal, no
momento da radiografia, consoante este se encontra posicionado em:
- decbito lateral esquerdo
- decbito lateral direito
- dorso-ventral ou ventro-dorsal
As relaes cardacas com os rgos vizinhos, particularmente com o
diafragma, modificam-se fisiologicamente com a sstole, a distole e as fases do
ciclo respiratrio.
Excluda a hiptese do corao globoso prprio de animais jovens e de outras
situaes normais (como raas braquicfalas), o alargamento geral das dimenses
da silhueta cardaca resulta, em geral, da dilatao do rgo, por alteraes
valvulares, miocrdicas ou de pericardite com derrame.
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Frequentemente verifica-se o aumento de uma s cavidade, por exemplo:
* aurcula esquerda insuf. mitral
* ventrculo esquerdo estenose artica
* ventrculo direito estenose pulmonar
Ao realizar-se um Rx torcico devem avaliar-se, no mnimo, 2 posies:
- lateral esquerdo
- dorsoventral ou ventrodorsal (++)
A exposio dever ser, idealmente feita durante a inspirao. Na expirao
os pulmes aparecem mais densos, o corao est relativamente aumentado, o
diafragma pode sobrepor-se ao bordo caudal do corao e os vasos pulmonares
esto mal delimitados.
Uma silhueta cardaca anormalmente pequena resulta de uma reduo do
retorno venoso, tal com pode ocorrer no choque
hipovolmia
Electrocardiografia
Ecocardiografia
uma importante ferramenta no invasiva. utilizada para avaliar:
- tamanho das cmaras cardacas
- espessamento das paredes
- movimento das paredes
- configurao das vlvulas e seu movimento
- os grandes vasos proximais
tambm um mtodo sensitivo para a deteco de fludo pericrdico
pleural
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Figura 3: Esquemas de imagens ecocardiogrficas de vrias seces do corao observveis em cortes de eixo curto (transversal) e eixo longo (longitudinal).
Angiocardiografia
- No selectiva - instilao de contraste numa veia de grande calibre
(avalia bem a vasculatura pulmonar)
- Selectiva - realiza-se atravs da colocao de cateteres cardacos
via um vaso perifrico (artria/veia), permitindo a inoculao
de contraste em pontos especficos do corao ou grandes
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vasos. Necessita do recurso fluoroscopia (radiologia em
tempo real) para correcto posicionamento do cateter.
Figura 4: Rx de uma angiocardiografia no-selectiva direita (contraste instilado via veia jugular).
Figura 5: Rx de uma angiocardiografia no-selectiva esquerda.
Figura 6: Angiografia selectiva esquerda (repara na ponta do cateter - seta).
Figura 7: Angiografia esquerda para diagnstico de tromboembolismo ilaco (seta - interrupo do fluxo da aorta abdominal) num gato.
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Cateterismo cardaco
a colocao selectiva de cateteres em diferentes reas do corao e
vasculatura para fazer:
- medio de presses
- determinao do dbito cardaco
- medir a concentrao de O2 sanguneo (para o diagnstico de
certos ductus arterioso persistente)
PULSO ARTERIAL
So numerosas as afeces de origem - respiratria
- renal
- nervosa
- cardaca (+++)
que tem a sua repercusso no pulso, particularmente no
arterial => da a importncia da sua explorao dever ser realizada
sistematicamente.
Embora a explorao do pulso seja comum a todos os exames clnicos, o
estudo das caractersticas do pulso merece cuidado particular na explorao do
ap. cardiovascular.
Explorao: mantendo o animal em estao, o clnico coloca-se detrs do
animal e, com as mos a contornar os bordos ant. das coxas e com as polpas dos
dedos sobre as artrias femorais, palpa-se as pulsaes arteriais.
Def.: o pulso arterial a elevao produzida na artria, pela passagem da onda
sistlica, e que perceptvel pelos dedos que comprimem ligeiramente a parede
do vaso.
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As variaes patolgicas do pulso arterial dizem respeito aos seguintes
caracteres:
1- Absolutos - amplitude, tenso ou dureza e velocidade
2- Relativos alteraes na frequncia e ritmo
1. - Modificao dos caracteres absolutos
1.1. Amplitude
Def.: a diferena de calibre do vaso entre as fases diastlica e
sistlica da contraco cardaca (logo resulta da diferena entre a presso
sistlica e diastlica).
Quanto amplitude podemos ter vrias designaes:
- Pulso forte, vigoroso ou cheio
um pulso de grande amplitude podendo ser provocado por:
- excessiva presso sistlica
- baixa presso distlica
- a combinao das duas ant. em simultneo
Patologias: so variadas as situaes clnicas que se apresentam com
pulso forte, entre elas todas as afeces cardacas ou extracardacas que
provocam hipertrofia do corao.
Ex.: * Insuficincia artica - na distole o sangue reflui de novo para
o interior do ventr. esquerdo devido insuf da vlvula. Na sstole h uma
sobrecarga de volume ventricular (ao sangue recebido no ventrculo proveniente
da aurcula esq., junta-se o sangue proveniente do refluxo vindo da aorta) => o
msculo cardaco tem de realizar um trabalho redobrado => hipertrofia das
paredes
ab
c
a - calibre do vaso na sstole b - calibre do vaso na distole c - AMPLITUDE do pulso
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* Excitao
* Cardiomiopatia hipertrfica (gatos) / hipertiroidismo
* Ductus arterioso persistente (durante a distole o sangue reflui, via ductus, para a art pulmonar, reduzindo a presso diastlica)
- Pulso fraco, dbil, pequeno ou imperceptvel
um pulso de pequena amplitude que se encontra na:
- debilidade cardaca (cardiomiopatia dilatada - CMD)
- estenose artica severa (dificuldade em ejectar o sangue do vent.)
- estenose mitral
- choque / desidratao
1.2. - Tenso ou dureza
Def.: a aco (presso) exercida pelo sangue contra a parede da
artria, de dentro para fora do vaso. avaliada pela presso, maior ou menor,
exercida pelos dedos que exploram a artria.
- Pulso tenso ou duro
o pulso arterial que apresenta grande resistncia depresso.
Ex.: Hipertrofia ventricular esq.
- Pulso brando, mole ou depressvel
A artria deprime-se (colapsa) facilmente sob a presso dos dedos.
Ex.: Astenia cardaca (CMD); hipotenso; choque
Nota: combinao de um pulso de fraca tenso e pequena amplitude
chama-se Pulso Filiforme (geralmente associado a prognstico
reservado).
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1.3. - Velocidade
Def.: Corresponde velocidade de passagem da onda sistlica na
artria.
- Pulso rpido (no confundir com frequncia aumentada!!)
A elevao e depresso da artria rpida, sem alterao obrigatria do n
de pulsaes.
Ex.: * Hipertrofia cardaca (HCM) - porque o ventrculo a contrair
energicamente => sangue impulsionado com violncia
* Insuficincia artica - porque durante a distole h refluxo do
sangue da art. aorta de volta ao vent. esq. => a presso arterial cai rapidamente
=> fase descendente do pulso rpida.
* Ductus arterioso persistente (o refluxo de sangue pelos ductus durante a distole faz com a presso diastlica caia rapidamente)
- Pulso lento
O pulso eleva-se com dificuldade ou a fase de declnio atrasa-se em relao
ao normal.
Ex.: * Insuficincia mitral - porque durante a sstole vent. parte do
sangue reflui para o interior do trio esq..
* Estenose artica - porque o sangue tem dificuldade em vencer
a passagem da vlvula => sstole mais prolongada.
2. - Modificao dos caracteres relativos
2.1. - Frequncia
Reflecte o n de pulsaes por minuto.
Para estudar os mecanismos subjacentes que esto relacionados com
a alterao da frequncia => recorre-se ao electrocardiograma (E.C.G.).
- Pulso taquisfgmico - pulso que apresenta uma frequncia superior ao
normal.
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Causas: ansiedade; febre; dor; tirotoxicose (excesso de hormonas da
tiride endgenas - hipertiroidismo - ou exgenas - suplementao em excesso);
insuficincia cardaca; hipotenso; choque; frmacos (catecolaminas; atropina).
- Pulso bradisfgmico - uma consequncia da reduo da frequncia
cardaca.
Causas: - aco do S.N.A. sobre o n sinusal (ex. doenas
respiratrias ou do tracto G.I.)
- dificuldades conduo do estmulo atravs do tec. de
conduo cardaca (=> E.C.G. para determinar causa)
- frmacos (tranquilizantes; anestsicos e digitlicos)
- trauma ou doena do SNC; hipotermia; hiperkalmia
(aumento da concentrao de K+); hipotiroidismo.
2.2. - Ritmo
- Normalmente o ritmo deve ser regular, tornando-se irregular em certas
situaes patolgicas, como nas arritmias cardacas.
- No entanto h uma excepo - A arritmia cardaca respiratria -
comum nos ces onde se verifica um aumento da freq. na inspirao e uma
diminuio da freq. durante a expirao. uma arritmia regularmente irregular,
pois aparece de uma forma cclica.
- Pulso intermitente (ou com ausncias) - sempre que se verifica a
ausncia de uma pulsao na sucesso normal. Houve uma contraco cardaca,
mas no houve expulso de sangue - causa mais comum => extrassstoles ou
contraces prematuras ( uma arritmia onde o que acontece o surgir de um impulso elctrico cardaco antes do esperado assim, se o ventrculo esquerdo ainda se encontra em fase
de distole, este estmulo prematuro leva a que o ventrculo se contraia ejectando pouco, ou
nenhum, sangue, da a ausncia de onda de pulso).
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2.3. - Outras alteraes
- Pulso alternante - alternncia de uma pulsao forte e de uma fraca ou
desigualdade na amplitude das ondas de pulso. Reflecte uma cardiopatia grave
que se traduz pela incapacidade do msculo cardaco em realizar duas sstoles
sucessivas com a mesma energia (ex. CMD). Tambm pode ocorrer em
extrassstoles, pois o volume de sangue ejectado nessas contraces menor
(porque a contraco ocorre antes do fim da distole ventricular) que o ejectado
nas contraces normais.
- Pulso assimtrico ou diferente - refere-se a caractersticas distintas
encontradas em 2 art. homlogas. As pulsaes so desiguais ou faltam algumas,
ou todas, as pulsaes.
Causas: estenose de uma das artrias por:
- trombose (frequente das art. ilacas em gatos com HCM) - compresso externa
Figuras 8, 9 e 10: Necrpsia de um gato com tromboembolismo ilaco secundrio a uma cardiomiopatia hipertrfica (HCM). Regio da bifurcao da art. aorta abdominal nas artrias ilacas assinalada pelas setas a branco.
- Pulso paradoxal ou de Kussmaul - caracterstico de situaes de efuso
pericrdica (presena e quantidades anormais de lquido no saco pericrdico). H
uma diminuio acentuada da amplitude das ondas durante a inspirao porque:
- h interferncia mecnica sobre o ventrculo direito - o pericrdio est
unido ao diafragma => durante a inspirao h traco sobre o saco
pericrdio
- durante a inspirao aumenta a presso intratorcica que faz com que o
fludo no saco pericrdico comprima o ventr. direito
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PULSO VENOSO
uma situao patolgica que, ao surgir, s afecta as veias jugulares. As veias
jugulares no devem estar distendidas quando o animal est em estao e com a
cabea na posio normal; pulsaes jugulares a estenderem-se para alm do
tero inferior do pescoo so tambm patolgicas.
Animais excitados / magros podem transmitir o pulso carotdeo aos tec.s
moles adjacentes, e destes jugular, mimetizando um pulso jugular. Para
diferenciar => ocluir a veia jugular ligeiramente abaixo da rea onde se produz
pulso (fazendo garrote) => se o pulso desaparece => pulso venoso verdadeiro; se
o pulso persiste => o pulso transmitido da art. cartida.
O pulso jugular pode surgir por:
- insuficincia tricspide
- ventrculo direito hipertrofiado e rgido (difcil enchimento)
- arritmias que causem contraco dos trios contra vlvulas
A-V fechadas.
Figuras 11 e 12: Ingurgitao das veias jugulares em repouso (setas).
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A - SNDROME DE INSUFICINCIA CARDACA
Def.: A insuficincia cardaca corresponde a uma incapacidade do corao para
garantir as funes a cargo da circulao sangunea (nomeadamente em levar O2
e nutrientes aos tecidos perifricos), em condies normais de vida do animal ou
quando este submetido a um esforo.
A sndrome insuficincia cardaca representa uma interaco complexa de
respostas compensatrias que tentam preservar a funo cardaca e a circulao
perifrica.
Etiologia:
So variadas as etiologias, mas como exemplos podem-se citar:
- Condies que impe sobrecargas - de volume - insuficincias valvulares
- de presso - estenoses valvulares deprimem a contractilidade do miocrdio, interferem com o enchimento ventricular
- Diminuio da contractilidade do miocrdio (ex. cardiomiopatia dilatada)
- Aumentos dos requerimentos metablicos sistmicos (hipertiroidismo
felino)
- Txicos (frmacos - doxorrubicina)
- Deficincias nutricionais - ex: taurina (nos gatos) e carnitina (nos ces)
- ambas podem produzir CMD.
Distinguem-se 3 tipos de insuficincia:
1. - miocrdica
2. - cardaca
3. - circulatria
Se a contractilidade do miocrdio est suficientemente deprimida => surge
insuficincia cardaca (efeito bomba) e a perfuso ser inadequada.
O corao pode falhar de forma aguda, sem perda de contractilidade, se
submetido a uma sobrecarga de volume sanguneo sbita => o caso da
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ruptura de uma corda tendinosa => gera instabilidade hemodinmica e um
decrscimo no trabalho cardaco efectivo, devido a uma insuficincia de
bombeamento. Outro exemplo o que ocorre nas arritmias cardacas
episdicas (paroxsticas) que muitas vezes causam diminuio do dbito
por um aumento muito marcado da frequncia cardaca.
Interferncia com o retorno venoso por efuso pericrdica ou pericardite
restritiva (fibrose do pericrdio), que no permite o enchimento ventricular
na distole, apesar de uma presso de enchimento elevada =>
comprometimento severo do dbito cardaco sem um efeito directo sobre a
contractilidade do miocrdio.
MECANISMOS COMPENSATRIOS NA INSUFICINCIA
CARDACA
So activados na insuf. cardaca (e em outros estados de diminuio do dbito
cardaco) na tentativa de aumentar o dbito e manter a presso arterial.
1. Alteraes compensatrias neurohumorais
- aumento do tnus simptico (surge em 1 lugar)
- activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(activado mais tarde, aps vrios dias)
- libertao da hormona antidiurtica (vasopressina)
- alterao da circulao intrarrenal
estas alteraes produzem um aumento do volume vascular circulante.
2. Hipertrofia cardaca
um mecanismo de adaptao a um aumento de tenso crnico sobre
as fibras do miocrdio causado pela sobrecarga sistlica ou pela
diminuio da contractilidade.
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H 2 tipos de hipertrofia ventricular dependendo da natureza do stress:
ventrculos sobrecarregados por presso adaptam-se ao
aumento de tenso sistlica da parede aumentando a
espessura das paredes em relao ao volume da
cavidade (o qual permanece inalterado) => hipertrofia
concntrica
ventrculos sobrecarregados por volume adaptam-se aos
aumentos crnicos de volume de ejeco submetendo-
se a uma marcada dilatao no final da distole (tal
como ocorre de forma similar nos defeitos de
contractilidade) => hipertrofia excntrica - nesta
situao as paredes apresentam uma espessura
aproximadamente igual ao normal, ou diminuda,; as
cavidades cardacas aumentam de volume.
Em situaes agudas de baixo dbito cardaco (hemorragia; desidratao), os
mecanismos de compensao neurohumorais so benficos e podem manter a
vida at que a anomalia aguda seja rectificada.
Na insuficincia cardaca, apesar da manuteno da presso arterial e do
volume circulatrio terem efeitos positivos na fase inicial, a continuao da
activao dos mecanismos neurohumorais exacerba os sinais de congesto da
insuficincia cardaca e aumenta as exigncias sistlicas de um corao em
falncia => a activao contribui para a progresso da insuficincia cardaca.
Dbito Cardaco = frequncia cardaca contractilidade x pr-carga
ps-carga
A insuficincia cardaca pode manifestar-se por 2 formas de sintomatologia:
de baixo dbito - com desmaios / sncopes e episdios de fraqueza
congestiva - com sinais de edema pulmonar / subcutneo e/ou ascite
e/ou efuso pleural
x
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MANIFESTAES CLNICAS DA INSUFICINCIA
CARDACA CONGESTIVA
Sinais pulmonares (Corao esquerdo)
- fervores (edema alveolar) - expectorao espunosa, rosada - taquipenia - dispenia nocturna (decbito) - tosse
Sinais sistmicos (Corao direito)
- dilatao venosa generalizada - hepatomeglia - edemas perifricos - efuses cavitrias: - ascite - derrame pleural - derrame pericrdico
Sinais atribudos a insuf biventricular (esquerda e direita)
- fraqueza e fadiga musculares (intolerncia ao exerccio) - m perfuso perifrica:
mucosas plidas < TRC cianose ligeira extremidades frias
- taquicardia - perda de peso (por vezes caquexia cardaca)
Classificao funcional da Insuficincia Cardaca til para uma categorizao clnica dos pacientes pelo grau de incapacidade funcional, para depois se tomarem decises teraputicas.
Classe Sinais Clnicos (todos tm evidncias de patologia cardaca)
I Capacidade de exerccio limitada apenas em actividade extenuante.
II Tosse, fadiga, taquipneia tornam-se evidentes com exerccio normal.
III Confortvel em repouso; capacidade para exerccio mnima.
IV Sem capacidade para o exerccio. Sinais clnicos em repouso.
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B. - SNDROMES CARDIOVASCULARES
B.1. - SNDROMES ENDOCRDICAS
As afeces que afectam o endocrdio manifestam-se por:
1 - alterao dos rudos cardacos (+ abafados)
2 - presena de sopros
3 - manifestaes indirectas resultantes de uma endocardite primria
ou de um processo extracardaco que se agravou a posteriori com
uma endocardite bacteriana: prostrao; hepato/esplenomeglia;
febre; claudicao; sintomas analticos (hemograma; bioqumica;
hemoculturas). As endocardites so frequentemente responsveis por
anomalias dos orifcios valvulares do tipo estenose (por diminuio
do dimetro valvular) ou insuficincia (por tornar os bordos das
cspides valvulares irregulares e assim dificultar a coaptao
durante o encerramento valvular).
Figuras 13 e 14: Imagens de uma endocardite bacteriana onde se observa enrugamento das cspides da vlvula artica produzido por microabcessos (setas).
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Figura 15: Ecocardiografia de um animal com uma endocardite ao nvel da vlvula artica (seta). AE - trio esq; VE - ventrculo esq.; Ao - artria aorta.
B.1.1. - Sndrome da Estenose Mitral
- h uma diminuio ou estreitamento do calibre do orifcio de comunicao
A-V esquerdo => atraso ou diminuio do enchimento vent. esq. => estase
a montante.
Etiologia:
muitas vezes advm de malformaes congnitas que fazem parte do
complexo displasia mitral que inclui:
- encurtamento / alargamento de cordas tendinosas
- regurgitao mitral por insuficincia valvular (++)
- encurtamento / espessamento das cspides
- excessiva dilatao do anel valvular
- estenose mitral
Sinais clnicos:
- Afecta mais ces machos de raas grandes.
- Sintomatologia geralmente progressiva de insuficincia
cardaca esquerda que ocorrem em animais jovens:
AE
Ao
VE
Vegetao
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intolerncia ao exerccio; sncopes
sinais de insuf. cardaca esq. (tosse; dispneia)
sinais de insuf. cardaca dir. (ascite, edemas perifricos)
arritmias atriais (fibrilhao atrial p. ex.)
Exame fsico:
Presena de uma sopro holossistlico na rea de projeco da vlvula
afectada mais intenso a nvel do pex (para onde irradia o som).
Diagnstico:
- ECG - para identificar arritmias
- Rx - para identificar dilatao do corao esq. (de incio o trio esq.)
- Cateterismo cardaco; angiocardiografia
- Ecocardiografia (mtodo de eleio porque pode visualizar as alteraes
morfolgicas ou por deteco de fluxos sanguneos anormais - no doppler
espectral - ou padres de turbulncia - no doppler de cor)
B.1.2. - Sndrome da Insuficincia Mitral
Pode ocorre por:
- alargamento do orifcio valvular (na dilatao cardaca)
- deformao das cspides valvulares (na endocardiose)
- encurtamento das cordas tendinosas => vlvulas no fecham
Origina refluxo de sangue do ventrculo esquerdo para a aurcula esquerda
durante a sstole => diminuio do dbito cardaco.
Etiologia:
Processos degenerativos crnicos da vlvula mitral (endocardiose) - a
etiologia destes processos permanece desconhecida.
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Os processo degenerativos levam a alteraes nas cspides valvulares do tipo:
- formaes nodulares no bordo das cspides
- espessamento e encurtamento das cspides
- espessamento (impede que as cspides valvulares encerrem
completamente) ou debilidade das cordas tendinosas (as cspides valvulares podem fazer prolapso para o interior dos trios)
Epidemiologia:
uma patologia comum em ces geritricos (meia-idade) de raas pequenas.
Os machos podero ter 1,5X mais tendncia do que as fmeas.
Rara em gatos.
Sinais clnicos:
Muitos animais so assintomticos e podero passar meses a anos para que o
animal se torne sintomtico; alguns ces nunca desenvolvem sintomas de insuf.
cardaca congestiva, os quais sero tipicamente de falncia do corao esquerdo:
- tosse (nocturna, aps exerccio e aps excitao)
- intolerncia ao exerccio
- taquipneia / dispneia
- tambm podem ocorrer sncopes em:
ataques de tosse (tosse sincopal)
arritmias cardacas
severo edema pulmonar
Exame fsico:
Nota importante: A durao e intensidade do sopro no so correlacionadas
com o grau de insuficincia
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O achado mais caracterstico um sopro sistlico, audvel com maior
intensidade sobre a rea de projeco da vlvula mitral; em casos ligeiros ou
iniciais poder ser o nico achado.
Em casos avanados, a dificuldade respiratria torna-se mais evidente com
presena de crepitaes pulmonares. Normalmente h taquicardia por activao
do simptico, ao contrrio do que ocorre nos outros problemas que cursam
tambm com tosse (como a bronquite crnica, o colapso de traqueia, as
pneumonias e a fibrose pulmonar) onde se ausculta uma frequncia cardaca
normal ou at diminuda com marcada arritmia respiratria, pois estas patologias
afectam as vias areas inferiores e levam a uma expirao activa e mais
prolongada.
O pulso femoral geralmente forte; por vezes podem ocorrer arritmias.
Diagnstico:
- Sinais clnicos + exame fsico (auscultao)
- Rx - cardiomeglia, dilatao da aurcula esquerda e/ou vent. esquerdo
- Ecocardiografia
Figura 16: Rx torcico onde se observa uma marcada dilatao do trio esquerdo (seta) que comprime os brnquios principais; eventual dilatao ventricular esquerda (pois a traqueia est mais elevada e paralela coluna vertebral).
Figura 17: Ecocardiografia em modo B onde se observa um engrossamento e deformao das cspides da vlvula mitral (VE - vent. esquerdo; AE - trio esquerdo); imagens tpicas de endocardiose.
VE
AE
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Figura 18: Ecocardiografia com doppler de cor de uma insuficincia mitral, onde se observa um fluxo de regurgitao que produz um chamado padro em mosaico (a mistura das vrias cores, amarela, azul e vermelha) devido ao fluxo turbulento gerado pelo jacto regurgitante.
- Electrocardiograma - na maioria das vezes o traado est normal; em certas
situaes podem observar-se evidncia de dilatao da aurcula esq (onda P
larga) e/ou do ventrculo esquerdo (onda R alta amplitude); tambm se
podem observar alteraes ao ritmo normal (arritmias).
B.1.3. - Sndrome da Estenose Artica
Mais correctamente chama-se Estenose Sub-artica, pois a verdadeira
estenose do anel valvular rara.
Etiologia:
um estreitamento do tracto de sada do vent. esquerdo que pode ocorrer
logo:
- abaixo da vlvula artica => subvalvular (+ comum)
- acima da vlvula artica, no vaso proximal
O estreitamento pode ser causado por um anel:
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- supravalvular (gatos)
- fibroso
- fibromuscular
As cspides valvulares esto normais.
As leses estenticas levam a um aumento da presso ao nvel do vent.
esquerdo => tempo de ejeco mais prolongado. gerado um gradiente de
presso atravs da estenose e a magnitude correlaciona-se com o grau de
obstruo (ou seja, quanto maior o gradiente de presso => maior a estenose). O
gradiente de presso frequentemente leva ao aparecimento de uma dilatao ps-
estentica.
A resposta estenose e ao aumento de presso o aparecimento de uma
hipertrofia concntrica do miocrdio (o que depois pode vir a dificultar o
enchimento diastlico devido ao aumento da rigidez ventricular).
O estreitamento desenvolve-se nos primeiros meses de vida => uma
malformao congnita, sendo uma das mais importantes em veterinria. No
gato, pode desenvolver-se secundariamente a uma cardiomiopatia hipertrfica
(por hipertrofia dos msc. papilares ou do septo interventricular).
Epidemiologia:
Certas raas so mais predispostas: Terranova; Pastor Alemo; Boxer; Golden
retriever.
Sinais clnicos:
Em muitos cachorros com um a pequena estenose, os sinais podem ser
mnimos, os animais podem estar assintomticos, tendo apenas um sopro de
ejeco de intensidade ligeira a moderada.
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Em animais mais severamente afectados, a histria pode revelar intolerncia
ao exerccio, sncope; sinais de insuf. cardaca congestiva esquerda (I.C.C.) e
morte sbita. As sncopes e a morte sbita so, frequentemente, devidas a
arritmias de origem ventricular que surgem em focos de isqumia que se
produzem no miocrdio como consequncia do fluxo turbulento que se gera a
seguir vlvula artica ( neste ponto de onde saem as art. coronrias que
irrigam o miocrdio ventricular - a turbulncia dificulta a entrada do sangue para
estas artrias).
Exame fsico:
- O pulso pode ser fraco e lento como consequncia da obstruo.
- O sopro produzido normalmente de grande intensidade e pode produzir
frmito (rudo que palpvel) no lado esquerdo prximo base do corao. O
sopro normalmente sistlico de ejeco de maior intensidade sobre a rea de
projeco da vlvula. Frequentemente o sopro pode irradiar para as art.
cartidas, passando a ser auscultado quando se coloca o estetoscpio sobre estas
artrias ao nvel do ngulo da mandbula.
- auscultao torcica pode ainda detectar-se a presena de edema
pulmonar e arritmias.
Diagnstico:
- Faz-se com base na auscultao
- Rx torcicos - as alteraes podem ser subtis; pode haver dilatao do
ventr. esquerdo e pode, por vezes, observar-se a dilatao ps-estentica.
- ECG - na maioria das vezes est normal, podendo observar-se evidncias
de hipertrofia do corao esq.. Por vezes alguns animais com estenoses
severas, podem apresentar arritmias, particularmente com origem
ventricular (VPCs), porque se produzem focos de isqumia miocrdica.
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Estes focos produzem-se por uma deficitria circulao sangunea pelas
artrias coronrias, que suprem o miocrdio. Devido turbulncia gerada
no tracto de sada do ventr. esq. dificulta-se a passagem do sangue para
aquelas artrias cujo suprimento sanguneo normal provm exactamente do
local onde se est a produzir a turbulncia.
- Ecocardiografia - mtodo de eleio porque:
Pode ver-se o estreitamento (mas nem sempre se v)
Pode medir-se a velocidade do fluxo sanguneo atravs da vlvula
artica com doppler espectral (em ces com velocidades superiores a
1,5-2 m/seg so diagnsticas de estenose sub-artica)
Pode observar-se turbulncia ao nvel do tracto de sada do ventr.
esq. nos estudos de doppler de cor
Figura 20: Doppler espectral do fluxo sanguneo normal atravs da vlvula aorta
Figura 21: Imagem de um msculo papilar com um foco de isqumia miocrdica (seta). So estes focos que podem originar as arritmias dos animais com estenose subartica.
Figura 19: Imagem ecocardiogrficaem modo-B onde se pode observar apresena de uma banda fibrose notracto de sada do ventr. esquerdo(seta) compatvel com uma estenosesub-artica. No entanto, na maioriadas vezes no frequente aobservao desta banda.
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B.1.4. - Sndrome da Insuficincia Artica
Def.: Surge por uma deficiente coaptao das cspides valvulares da vlvula
artica de que resulta um refluxo de sangue da aorta para o vent. esq., durante a
distole ventricular.
Etiologia:
Pode ser congnita ou adquirida. Geralmente a forma adquirida desenvolve-se
em animais:
secundariamente a uma endocardite bacteriana que deforma os bordos
das cspides por formao de microabcessos
com estenose sub-artica onde o fluxo sanguneo de alta velocidade e
turbulento, produzido pela estenose, tende a lesar / erodir os bordos das
cspides valvulares
Sinais clnicos:
A no ser que ocorra descompensao, a insuf. valvular artica no causa
sintomas devido grande capacidade de adaptao que o ventr. esq. tem para
superar o acrscimo de sangue que lhe chega vindo do refluxo artico.
Quando se desenvolvem sinais clnicos, eles so normalmente devidos aos
sinais sistmicos produzidos pela endocardite bacteriana, como:
Apatia, letargia
Febre recorrente
Claudicao(es) intermitente(s)
Exame fsico:
S a auscultao revela um sopro diastlico ao nvel da rea de projeco da
vlvula artica, que se inicia com o 2 rudo (S2).
Pode detectar-se um pulso rpido e forte. Rpido porque a onda de pulso
ascende e desaparece rapidamente porque o sangue da art. aorta reflui de novo
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para o ventr. esq, reduzindo mais depressa a presso arterial diastlica. O pulso
forte, porque o que acontece uma diminuio da presso diastlica => diferena
entre p. sistlica e p. diastlica maior.
Diagnstico:
Ecocardiografia - tcnica de eleio pois pode ver-se a deformao das
cspides por formaes vegetativas (endocardite) ou nos estudos doppler
espectral onde se observa um fluxo sanguneo de regurgitao.
Figura 22: Estudo doppler espectral onde se observa o fluxo sanguneo negativo de ejeco normal (setas fechadas) e um fluxo sanguneo positivo regurgitante durante a distole (setas abertas).
B.1.5. - Sndrome da Estenose Pulmonar
Etiologia:
um defeito congnito comum no co e ocasional no gato. Normalmente o
termo mais correcto o de displasia da vlvula pulmonar porque pode incluir
mais do que uma das seguintes alteraes:
Espessamento assimtrico das cspides valvulares
Fuso parcial das cspides valvulares
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Espessamento das bases das cspides valvulares
Hipoplasia do anel valvular (a verdadeira estenose)
Dependendo do grau da estenose e como consequncia dela, produz-se
inicialmente uma hipertrofia do ventr direito que tender a evoluir para uma
posterior dilatao ventricular secundria pelo impedimento ao esvaziamento
sistlico. frequente o aparecimento subsequente de insuficincia tricspide
levando dilatao do trio direito.
O fluxo sanguneo de alta velocidade, produzido pela estenose, cria
turbulncia no tronco pulmonar principal, levando ao aparecimento de uma rea
de dilatao ps-estentica.
Epidemiologia:
mais comum em certas raas como os Beagle, Samoiedo, Chihuahua,
Bulldog ingls e Schnauzer.
Sinais clnicos:
A maioria dos animais so assintomticos na altura do diagnstico.
Podem ocorrer sinais de insuf. cardaca dir. ou histria de intolerncia ao
exerccio ou sncopes (por arritmias).
Exame fsico:
Tpico choque pr-cordial mais proeminente no lado direito.
Pode surgir pulso jugular e pode-se sentir um frmito no lado esq. do trax
junto base do corao.
A auscultao permite ouvir um sopro de ejeco, mais intenso sobre a rea de
projeco da vlvula pulmonar; ode irradiar para a direita, mas NO
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auscultvel sobre as art. cartidas. Pode auscultar-se um sopro tricspide
secundrio, em casos mais avanados.
Diagnstico:
- ECG - pode evidenciar uma dilatao ventricular direita e/ou um desvio do
eixo elctrico para a direita.
- Rx torcico - pode observar-se marcada dilatao do ventrculo direito:
o corao aparece com a forma de um D
invertido e pode, por vezes observar-se a dilatao
ps-estentica nas projeces VD ou DV
o corao aparece com a poro mais cranial do
corao mais deitada sobre o esterno nas
projeces laterais
- Ecocardiografia - mtodo de eleio. Revela hipertrofia e dilatao do ventr.
direito e pode, por vezes, observar-se a dilatao ps-estentica. Os estudos
de doppler espectral revelam aumento da velocidade do sangue atravs da
vlvula pulmonar (normal at 1 m/seg, com estenose velocidades > 1m/seg).
O doppler de cor pode revelar turbulncia no tronco pulmonar.
B.1.6. - Sndrome da Insuficincia Pulmonar
uma condio rara que, a ocorrer, surge secundariamente a:
- dirofilariose (+++)
- ductus arterioso persistente com hipertenso pulmonar
Diagnstico:
A ecocardiografia com doppler - documenta-se a presena de regurgitao por
insuficincia pulmonar
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B.1.7. - Sndrome da Estenose Tricspide
A atrsia ou estenose da vlvula de ocorrncia muito rara. A ocorrer uma
patologia congnita que afecte a tricspide a mais comum displasia da
tricspide.
B.1.8. - Sndrome da Insuficincia Tricspide
Etiologia:
Normalmente surge como consequncia de um processo degenerativo das
valvas (endocardiose) => a patologia em tudo igual insuficincia da vlvula
mitral. Na maioria das vezes, a endocardiose mitral e tricspide podem concorrer
no mesmo animal.
Pode ocorrer tambm:
- na dirofilariose
- na dilatao do anel da vlvula tricspide na cardiomiopatia dilatada
- no ductus arterioso persistente avanado
- na estenose pulmonar
Sinais clnicos:
Em muitos casos, os ces apresentam-se com sinais de stress respiratrio
devido insuficincia mitral primria.
Os sinais referentes insuf. tricspide (tpicos de insuf. cardaca direita) so:
- distenso abdominal (ascite) e/ou efuso pleural
- anorexia, perda de peso, vmitos e/ou diarreia (devido congesto do
aparelho gastrointestinal).
- pulso jugular evidente e ingurgitao jugular
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Exame fsico:
Pode ser difcil diferenciar insuf. tricspide de um sopro mitral que irradia
para o lado direito => importante tentar recorrer observao concomitante de
pulso jugular e frmito do lado direito
Diagnstico:
-Rx - pode observar-se evidncias de dilatao do corao direito.
- podem observar-se imagens compatveis com infestao por Dirofilaria
immitis (dilatao atrial e/ou ventricular direita + vasos pulmonares dilatados e
tortuosos)
- Ecocardiografia - tcnica de eleio onde se pode observar:
fluxo sanguneo regurgitante para o interior do trio direito nos
estudos de doppler espectral
presena de um padro em mosaico no interior do trio direito
(indicador de fluxo turbulento pela regurgitao) nos estudos de
doppler de cor
imagens compatveis com a presena de vermes adultos de
Dirofilaria no interior do ventr. direito ou artrias pulmonares.
Figura 23: Imagem ecocardiogrfia em doppler de cor onde se observa a regurgitao tricspide (padro em mosaico do jacto regurgitante) em direco ao interior do trio direito. LV - ventr. esquerdo; LA - trio esquerdo; RA - trio directo.
LV
RA
LA
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C - SNDROMES MIOCRDICAS
C.1. - Sndrome da Dilatao Cardaca ou Cardiomiopatia Dilatada (CMD)
O termo cardiomiopatia denota anomalias estruturais e funcionais do
miocrdio. Ocorre devido a disfuno sistlica.
Etiologia:
A doena do miocrdio pode resultar de:
infeces
degenerao idioptica (+++)
isqumia
txicos (doxorrubicina)
inflamao
trauma
deficincia em carnitina (alguns casos)
desordens multissistmicas ou metablicas:
hipotiroidismo
feocromocitomas (neoplasia da medula adrenal produtora de catecolaminas)
diabetes mellitus
distrofias musculares (Springer spaniel)
A maioria dos casos so considerados primrios ou idiopticos (de etiologia
desconhecida).
O termo cardiomiopatia dilatada descreve uma funo miocrdica
caracterizada por reduzida contractilidade que ocorre com ou sem arritmias.
Morfologicamente h uma dilatao de todas as cmaras cardacas devido a
presses diastlicas finais elevadas resultantes de um menor esvaziamento
sistlico.
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Sinais clnicos:
Gatos:
- surgia devido a uma deficincia em taurina na dieta (no incio da formulao das raes para gatos estas eram deficitrias em taurina; depois que se descobriu esta correlao da CMD felina e a taurina, as dietas passaram a ser correctamente suplementadas para compensar qualquer perda que existisse com o processo de fabrico e a CMD passou a ser extremamente rara)
- surgia em gatos na meia-idade
- todas as raas podiam ser afectadas
- os sinais ero vagos: anorexia; dispneia; letargia e parsia de um
membro por tromboembolismo
O exame fsico revela letargia, depresso e desidratao. A auscultao pode
revelar um rudo de galope (geralmente S3) e um sopro sistlico mais intenso no
pex direito e/ou esquerdo. Os rudos pulmonares podem revelar crepitaes ou
rudos abafados (derrame pleural /pericrdico).
Pode detectar-se um pulso femoral fraco e / ou assimtrico devido presena
de um tromboembolismo ilaco.
Diagnstico:
ECG - pode revelar dilatao cardaca ou arritmias
Rx - revela uma cardiomeglia generalizada, muitas vezes acompanhada de
efuso pleural.
Ecocardiografia - revela dimenses ventriculares muito aumentadas no final
da sstole e no final da distole
Ces
Afecta ces relativamente jovens com uma mdia de 4-6 anos. Afecta raas
grandes a gigantes (Grand Anois; S. Bernardo; Irish Woulfhound; Pastor
alemo; Boxer; Rottweiler e Doberman -+++). Pode tamb afectar,
excepcionalmente, raas pequenas (Cocker spaniel e Bulldog).
A prevalncia de 4 vezes superior em machos do que em fmeas.
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Sinais clnicos:
Podem ser agudos na sua apario:
- dispneia
- fraqueza
- letargia
- tosse
- sncope
- intolerncia ao exerccio
- distenso abdominal (ascite)
Exame fsico:
Revela anomalias consistentes com baixo dbito cardaco e insuficincia
cardaca esquerda (edema pulmonar) e/ou direita (efuso pleural, ascite ou
edemas subcutneos):
- TRC aumentado; mucosas plidas
- Pulso femoral hipocintico
- Distenso e pulsao jugular
- Hepatomeglia e ascite (consequncia da congesto heptica)
- Auscultao: - arritmias
- sopro A-V dir ou esq.
- elevada frequncia cardaca e com ritmo irregular (pela
fibrilhao atrial)
- ritmo de galope com S3
- rudos cardacos e pulmonares abafados por efuses
- crepitaes (edema pulmonar)
Diagnstico:
ECG - revela dilatao do corao esquerdo e, por vezes, arritmias (sendo a
mais comum a fibrilhao atrial)
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Rx - cardiomeglia generalizada e edema pulmonar e efuso pleural.
Ecocardiografia - permite medir as dimenses das cmaras e a funo
miocrdica (determinando a fraco de encurtamento F.S. %), bem como auxilia
na diferenciao entre efuso pericrdica ou insuficincia valvular de
cardiomiopatia.
C.2. - Sndrome da Hipertrofia Cardaca ou Cardiomiopatia Hipertrfica
(HCM)
Ocorre por uma disfuno diastlica onde se verifica uma resistncia ao
enchimento ventricular diastlico por insuficiente relaxamento devido a rigidez
por espessamento das paredes ventriculares; tambm ocorre por uma diminuio
do dimetro das cavidades ventriculares por um hipertrofia concntrica (as
paredes engrossam e as cavidades diminuem de dimetro). Normalmente h uma
diminuio de volume das cavidades ventriculares, mantendo-se as dimenses da
silhueta cardaca.
A hipertrofia ventricular esquerda uma resposta compensatria importante
em resposta a uma sobrecarga de presso do vent. esquerdo.
Etiologia:
Pode resultar de desordens primrias do miocrdio (idioptica) ou secundrias
como hipertenso arterial (de origem renal ou idioptica), hipertiroidismo,
metablicas ou doenas infiltrativas.
uma desordem miocrdica frequente em gatos; em ces rara ou, pelo
menos, at agora pouco diagnosticada.
Morfologicamente a HCM caracteriza-se por uma hipertrofia muscular SEM
dilatao ventricular => aumento da presso diastlica final.
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Sinais clnicos:
Gatos:
Pode afectar animais num intervalo de idade largo. Os gatos Europeu de
plo curto so mais afectados; os machos so tambm mais afectados que
as fmeas.
O sinal clnico de apresentao a dispneia aguda associada com edema
pulmonar e/ou efuso pleural. Pode tambm ocorrer anorexia e vmitos.
Muitas vezes ao animais apresentam-se com uma parsia de um membro
posterior, como consequncia de um tromboembolismo ilaco => ausncia
e assimetria de pulso.
A auscultao pode revelar rudos de galope (S4), sopros sistlicos
(graus I a II) nas reas de projeco valvular tricspide e / ou mitral e
podem detectar-se a presena de arritmias.
Ces:
Insuficientemente estudada (em princpio quase todas as
cardiomiopatias so dilatadas)
Pode afectar vrias raas e os machos esto predominantemente
afectados.
As manifestaes clnicas podem variar desde animais assintomticos
at casos que surgem com morte sbita inexplicvel.
Podem evidenciar sintomatologia de insuficincia cardaca: sncope;
intolerncia ao exerccio; tosse; dispneia; ascite; hepatomeglia e efuso
pelural.
Diagnstico:
Gatos:
ECG - frequentemente revela distrbios de conduo elctrica (mais
consistente o bloqueio do fascculo anterior esquerdo do feixe de His - o
qual raro noutras formas de doena miocrdica primria).
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Rx - pode revelar ligeira a moderada hipertrofia do ventrculo esquerdo
(frequentemente, na projeco VD, produz-se uma imagem de silhueta
cardaca de corao de S. Valentino); pode observar-se tambm edema
pulmonar e efuso pleural.
Ecocardiografia - a tcnica mais sensvel para avaliar hipertrofia - o
diagnstico realizado quando se obtm uma medio, em distole, da
espessura da parede livre do ventrculo esquerdo e/ou do septo
interventricular, superior a 6 mm.
Ces:
ECG - revela distrbios da conduo do impulso elctrico (bloqueios de
1 e 3 grau, bloqueio do fascculo direito do feixe de His).
Rx - so na maioria das vezes inconclusivos, excepto para os sinais de
Insuf Cardaca Congestiva (edema pulmonar; efuso pleural e/ou ascite).
Figuras 24 e 25: Tipos diferentes de hipertrofia assimtrica do septo interventricular em gatos com cardiomiopatia hipertrfica (HCM). No caso da direita produz-se obstruo do tracto de sada do ventrculo esquerdo. O estreitamento do tracto de sada, durante a sstole ventricular, fora a sada do sangue a grande velocidade o que suga (por um efeito de Venturi) a cspide septal da vlvula mitral de em contra o septo, produzindo uma estenose artica dinmica. A estenose chama-se dinmica porque a obstruo no se produz de uma forma persistente, mas vai- se produzindo de uma forma intermitente, consoante a frequncia cardaca, levado ao aparecimento de um sopro cardaco intermitente, que desaparece quando no se produz obstruo.
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Figuras 26 e 27: No Rx da esquerda temos o trax de um gato normal. No Rx da direita temos um gato com cardiomiopatia hipertrfica (HCM) onde se observa uma silhueta cardaca aumentada e ainda se observa a presena de edema pulmonar (com distribuio por todo o campo pulmonar, e no apenas nos lobos dorso-caudais como nos ces).
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Figura 28: Rx VD de um gato com HCM onde se observa dilatao da silhueta cardaca em forma de corao de S. Valentino. Tambm se observa broncogramas sobre a silhueta cardaca, compatvel com a presena de edema pulmonar.
Figura 29: Imagem de uma ecocardiografia em modo M, onde se observa um espessamento do septo interventricular e parede posterior do ventrculo esquerdo. Tambm se observa uma diminuio da cavidade ventricular esquerda.
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