São Paulo, 24 de março de 2012São Paulo, 24 de março de 2012
COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ?
COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ?
MARÍLIA MONTENEGRO CABRALProfessora da Universidade de Pernambuco
Médica da Clínica de Sono do Recife
MARÍLIA MONTENEGRO CABRALProfessora da Universidade de Pernambuco
Médica da Clínica de Sono do Recife
II CURSO NACIONAL DE SONO II CURSO NACIONAL DE SONO
Cabral MM
A DPOC A DPOC acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de
brasileiros.
acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de
brasileiros.
Menezes AMB. Thorax, 1994
Pauwels R. AJRCCM, 2001
Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007
Menezes AMB. Thorax, 1994
Pauwels R. AJRCCM, 2001
Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007
Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino)
15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença.
Quarta causa principal de morte no mundo Quarta causa principal de morte no mundo
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Cabral MM
Young T. NEJM, 1993Young T. NEJM, 1993
Definição (polissonografia):
IAH 5 / hora de sono + sintoma
clínico.
Prevalência (idade: 30-60 anos):
2% mulheres e 4% homens.
Definição (polissonografia):
IAH 5 / hora de sono + sintoma
clínico.
Prevalência (idade: 30-60 anos):
2% mulheres e 4% homens.Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993
Bixler EO. AJRCCM, 1998Tukik S. Sleep Med 2010
Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993
Bixler EO. AJRCCM, 1998Tukik S. Sleep Med 2010
Prevalência (idade: 60
anos):
24 – 75%
Prevalência em São Paulo
(idade: 20 a 80 anos): 33%.
Prevalência (idade: 60
anos):
24 – 75%
Prevalência em São Paulo
(idade: 20 a 80 anos): 33%.
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
Cabral MM
DPOC + SAOS:
“OVERLAP SYNDROME”
DPOC + SAOS:
“OVERLAP SYNDROME”
Flenley DC. Clin Chest Med, 1985Flenley DC. Clin Chest Med, 1985
HIPERCAPNIA
HIPERTENSÃO PULMONAR
MORTALIDADE
Cabral MM
Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Monitorização respiratória: DPOC + SAOS
Cinta AbdominalCinta Abdominal
Cinta TorácicaCinta Torácica
Cânula PressãoCânula Pressão
SpOSpO22
PulsoPulso
APNÉIA OBSTRUTIVAAPNÉIA OBSTRUTIVA
87%87%
65%65%
70%70%100%100%
Cabral MM
Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC
Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC
Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%) Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%)
Fatores envolvidos: Fatores envolvidos: Seleção dos pacientes;Seleção dos pacientes; Definição da SAOS;Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos
respiratórios durante o sono;respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.Definição da DPOC.
Seleção dos pacientes;Seleção dos pacientes; Definição da SAOS;Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos
respiratórios durante o sono;respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.Definição da DPOC.
Cabral MM
Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980
26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:
81% SAOS (IAH > 30/h)
26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:
81% SAOS (IAH > 30/h)
DPOC e SAOSDPOC e SAOS
Chauoat A. AJRCCM, 1995Chauoat A. AJRCCM, 1995
265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC
Cabral MM
SAOS: IAH > 10 /h
46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%
SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);
46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%
SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);
DPOC e SAOSDPOC e SAOS
Larsson LG. Respiration, 2001Larsson LG. Respiration, 2001
1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816
controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS
(grupo controle).
1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816
controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS
(grupo controle).
Sanders MH. AJRCCM, 2003Sanders MH. AJRCCM, 2003
Cabral MM
Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IV
Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IVVariáveis População
N=50
Sexo (M/F), n 40 / 10
Idade, anos 64 + 9
IMC, kg/m2 24 + 5
Tabagismo, maços/ano 48 + 22
Circunf. Pescoço, cm 39 + 5
Sonolência, ESE 8 + 5
PaO2, mmHg 64 + 9
VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1
VEF1, % previsto 43 + 15
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Fenótipos da DPOC
Cabral MM
Total Fenótipo Enfisema
Fenótipo Exacerbador
Variável (n=50) (n=18) (n=17)
VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10
CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18
DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21
PaO2, mmHg 64 + 9 63 + 10 65 + 10
PaCO2, mmHg 40 + 6 39 + 5 41 + 9
SaO2, mmHg 91 + 4 90 + 5 91 + 5
Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2
Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5
População de DPOC estadio III e IV GOLD
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
ResultadosResultadosPolissonografiaPolissonografia
SAOSpresente
SAOSausente
n=14 (28%)n=14 (28%)
SAOS= IAH > 15 eventos/horaSAOS= IAH > 15 eventos/hora
(n=50)
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
% SAOS% SAOS
* p < 0,05* p < 0,05**
0
10
20
30
40
50
60
Fenótipo enfisema
Fenótipo exacerbador
Fenótipo enfisemaFenótipo enfisema
Fenótipo exacerbadorFenótipo exacerbador
Resultados: Polissonografia
Cabral MM,Tese doutorado, 2005
Cabral MM
RESULTADOSRESULTADOSAnálise UnivariadaAnálise Univariada
Presença SAOS (IAH > 15)
Variável Categoria OR IC (95%) p
Ronco presença 13,00 1,54 - 110,09 0,002Circunf. pescoço grande 8,25 1,69 - 40,32 0,007
IMC (kg/m2) > 28 6,00 1,36 - 26,45 0,018Fenótipo Exacerbador
presença 4,00 1,09 - 16,67 0,034
Fenótipo Enfisema
presença 0,38 0,09 - 1,61 0,169
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS
Efeitos direto no sono: Efeitos direto no sono: - redução da qualidade - redução da qualidade de sono; de sono; - dessaturação.- dessaturação.
DPOCDPOC DPOCDPOC SAOSSAOS SAOSSAOS
Fatores favoráveis à SAOS: Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a desvio de líquido para a faringe na posição supina;faringe na posição supina;- exposição ao cigarro;exposição ao cigarro;- corticosteróide.corticosteróide.
Fatores protetores da SAOS: Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC;baixo IMC;- diminuição do sono REM;diminuição do sono REM;- teofilina.teofilina.
Cabral MM
Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS
Cabral MM
Objetivos do tratamento da SAOS
Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono.
Reduzir sonolência diurna.
Melhorar função cognitiva e qualidade de vida.
Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular.
Cabral MM
Polissonografia: SPLIT-NIGHT CPAP--------------------------
100 %100 %
60%60%
SpOSpO22
HipnogramaHipnograma
Apneias/HipopneiasApneias/HipopneiasIAH:62,5IAH:62,5
3:003:00
Cabral MM
Benefícios do tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP
Melhora da troca gasosa.
Reduz hipertensão pulmonar
Reduz exacerbação grave da DPOC.
Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002Mansfield D. Respirology, 1999
Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Características Apenas DPOC
(n=210)
Overlap não tratados (n=213)
Overlap CPAP (n=228)
p
Age(anos) 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS
Sexo masculino (%) 90 93 94 NS
IMC (Kg/m2) 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0,001
Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002
Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0,04
VEF1 (% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS
Estadio II GOLD (%) 43 46 45 NS
SpO2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0,001
Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 12 + 4 < 0,001
IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 < 0,001
Celli BR ,Am J Respir Crit Care Med, 2010
Estudo Prospectivo DPOC e SAOS
Cabral MM
Causas de Morte Apenas DPOC
(n=210)
Overlap não tratados (n=213)
Overlap tratados CPAP (n=228)
p
Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43
Cardíaca/vascular/
cerebrovascular (%)
5,7 14,6 7,5 0,004
Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06
Outra (%) 5,7 6,5 7,0 < 0,85
Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010
Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte
Follow-up: 9,4 anos
Cabral MM
Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e
sem CPAP
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Overlap SyndromeN=95 / 15,7% da população
Tratados com CPAP (n=61)
Não Tratados (n=34)
p
Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS
Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS
IMC (Kg/m2) 35 + 8 32 + 5 NS
VEF1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS
> 2 Internação último ano
28 53 0,02
PaO2 (mmHg) 54 + 6 54 + 4 NS
PaCO2 (mmHg) 45 + 6 47 + 6 NS
T SpO2 < 90% (% TTS) 85 90 NS
IAH > 30/hora (%) 79 82 NS
Machado MCL ,Eur Respir J, 2010
“Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não tratado com CPAP
Cabral MM
Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da “overlap syndrome” com
e sem tratamento com CPAP
Duração da oxigenoterapia
(meses)
% sobrevida
CPAP
NÃO CPAP
Machado MCL ,Eur Respir J, 2010
Cabral MM
A prevalência da DPOC e da SAOS é alta.
É comum a associação das duas doenças em um
mesmo paciente.
Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior
prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias
cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e
maior mortalidade.
Conclusões
Cabral MM
O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a
grave com benefícios clínicos bem documentados.
O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz
exacerbação da DPOC e mortalidade.
Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais
clínicos de risco da SAOS na população de DPOC.
Conclusões