Londrina 2013
CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM EXERCÍCIO FÍSICO
NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
ROSEMARI QUEIROZ FREITAS
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES PARA IDOSOS
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação
Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Freitas, Rosemari Queiroz F938i Avaliação da amplitude de movimentos de membros inferiores para idosos /
Rosemari Queiroz Freitas. Londrina: [s.n], 2013. viii; 69f. Dissertação (Mestrado). Exercício Físico na Promoção da Saúde. Métodos e
protocolos relacionados à prescrição do exercício físico. Universidade Norte do Paraná.
Orientadora: Profª. Drª. Deise A. A. Oliveira Pires 1- Educação física - dissertação de mestrado - UNOPAR 2- Exercício
físico 3- Métodos e protocolos – exercício físico 4- Amplitude de movimento 5- Envelhecimento 6- Idosos 7- Instrumentos de avaliação I- Pires, Deise A. A. Oliveira, orient. II- Universidade Norte do Paraná.
DU 796.012.12
Londrina 2013
ROSEMARI QUEIROZ FREITAS
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES PARA IDOSOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre Profissional no Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde. Orientadora: Profª. Drª. Deise Aparecida A. Pires Oliveira
ROSEMARI QUEIROZ FREITAS
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES PARA IDOSOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre Profissional no Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde, com nota final igual a ______, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Profª. Drª. Deise Aparecida A. Pires Oliveira
Universidade Norte do Paraná
____________________________________ Prof. Dr. Denilson de Castro Teixeira
Universidade Norte do Paraná
____________________________________ Prof. Dr. Abdallah Achour Júnior
Universidade Estadual de Londrina
Londrina, 2 de Dezembro de 2013.
A DEUS POR ESTAR SEMPRE COMIGO E
ME DAR FORÇAS, PARA VENCER OS
OBSTÁCULOS DA VIDA. AOS MEUS PAIS
POR ME DAREM A VIDA. A MINHA FILHA
ANA PAULA, POR SER CARINHOSA, E
COMPREENSIVA. AO MEU ESPOSO LUIS
ALBERTO PELO AMOR E APOIO.
AGRADECIMENTO
A Profª. Drª. Deise A. A. Pires Oliveira minha orientadora e
amiga, por me considerar capacitada para esta trajetória, pelo carinho e forma
simples de compartilhar o seu saber com serenidade, competência e
sabedoria.
Ao Prof. Dr. Denilson de Castro Teixeira pela gentileza em
aceitar o convite para participar da banca de defesa. E pela sua abertura em
dialogar sobre as minhas dúvidas e dificuldades encontradas durante a
pesquisa.
Ao Prof. Dr. Abdallah Achour Júnior pelas contribuições em
minha pesquisa, demonstrando sempre prontidão e muito boa vontade para
comigo.
Ao Prof. Dr. Rodrigo Franco Oliveira pelas contribuições em
minha pesquisa e por participar da banca de qualificação.
À Profª Ms. Márcia Aversani por me incentivar, todo o meu
respeito e admiração.
Aos Professores e colegas de Mestrado em especial Luciane,
Vanda, Maria Amélia, Andréia e Jayne pelo apoio e contribuições no decorrer
do caminho.
Aos meus amigos e colegas de trabalho pela compreenção e
carinho nas horas dificeis.
FREITAS, Rosemari Q. Manual de Avaliação da Amplitude de Movimento de Membros Inferiores para Idoso. Trabalho de Conclusão de Curso no Mestrado Em Exercício Físico na Promoção da Saúde – Centro de pesquisa em Ciências da Saúde, Universidade do Paraná, Londrina - 2013. 69p.
RESUMO
O processo de envelhecimento é algo inerente na vida do ser humano, o qual
pode levar a uma diminuição da expectativa de vida do individuo com o
avançar da idade e pode ser compreendido como um conjunto de alterações
estruturais e funcionais desfavoráveis do organismo que se acumulam de
forma progressiva, especificamente em função deste avanço. O envelhecer
está ligado a uma série de alterações funcionais que podem levar o idoso a
perda da autonomia e consequente dependência. O objetivo deste estudo é
criar um manual de procedimentos, para avaliar a amplitude de movimento dos
idosos utilizando os instrumentos goniômetro e flexímetro, definindo o
posicionamento dos intrumentos nas articulações do quadril, joelho e tornozelo,
a serem observados pelo avaliador, durante a avaliação da amplitude de
movimento nos idosos. O desenvolvimento deste manual busca contribuir com
os profissionais da área da saúde com o intuito de qualificar e auxiliar os
profissionais para uma atuação adequada. Todavia, devido à falta de manuais
específicos para a população idosa nesta especificidade, espera-se que este
se torne uma referência na mensuração de medidas de amplitude de
movimento, auxiliando nas avaliações de capacidades funcionais; que para os
idosos é fundamental para a manutenção da sua autonomia e independência
física.
Palavras-chave: Amplitude de Movimento, Envelhecimento, Idosos,
Instrumentos de Avaliação.
FREITAS, Rosemari Q. Range of motion assessment of the Lower Limbs in Elderly. Master’s Degree Thesis (Graduate Program inPhysical Exercise for Health Promotion) – Research Center for Health Sciences, Paraná University, Londrina - 2013. 69pp.
ABSTRACT
The aging process is inherent in the life of human beings. It can lead to a
decrease in life expectancy as the individual ages. It can be understood as a
set of unfavorable structural and functional alterations in the organism which
progressively accumulate. One of these alterations is the range of motion
limitationin major joints of the human body. These modifications contribute to
the reduction of well-being and quality of life in elderly. This study aims at
presenting a manual of procedures in order to assess the range of motion in
elderly by using instruments such as the goniometer and fleximeter. It also aims
at defining the positioning of those instruments on the hip, knee and ankle. The
manual is made up of a preface, definitions of terms, procedures that must be
adopted by the evaluator, as well as the photos of the use of the goniometer
and fleximeter. The manual aims at contributing to healthcare professionals in
order to assist them during the assessments. However, due to the lack of
specific manuals on elderly population, the one presented in this study is
expected to become a reference in the calculation of the range of motion
measures by assisting in assessments of functional capacity, which is critical to
maintain the autonomy and physical independence in elderly.
Keywords: Range of Motion, Aging, Functional Capacity, Assessment
Instruments.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO……………………………………………………………...
10
2 DESENVOLVIMENTO…………………………………………………….
12
2.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO…………………………….. 12
2.1.1 Envelhecimento……………………………………………………….. 13
2.2 CAPACIDADE FUNCIONAL…………………………………………… 15
2.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO………………………………………... 16
2.4 INSTRUMENTOS……………………………………………………….. 17
2.4.1 Goniômetro……………………………………………………………. 17
2.4.2 Flexímetro……………………………………………………………… 18
2.5 VALIDAÇÃO E CONFIABILIDADE……………………………………. 19
3 CONCLUSÃO………………………………………………………………
21
REFERÊNCIAS………………………………………………………………
22
APÊNDICES………………………………………………………………….
28
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido…….
29
APÊNDICE B – Aspectos Cognitivos – Mini-exame do Estado
Mental …………......................................................................................
31
ANEXOS………………………………………………………………………
33
ANEXO I – Produto “AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE
MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES PARA IDOSOS……........
34
ANEXO II – Artigo “CONCORDÂNCIA ENTRE OS INSTRUMENTOS GONIÔMETRO E FLEXÍMETRO NA AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM IDOSAS”.......................................................
59
10
1 INTRODUÇÃO
Com o decorrer dos anos, o cenário mundial referente à população
sofreu alterações. Como resultado dessas mudanças ocorreu à diminuição da
fecundidade e, consequentemente, o aumento da proporção de idosos na
população brasileira (NASRI, 2008).
Esse resultado traz à tona discussões a respeito de eventos que
possam incapacitar os idosos, destacando-se: o comprometimento na saúde; a
diminuição de força muscular, da amplitude de movimento e do processo
sensório-motor; a qual altera a propriocepção levando o idoso à insegurança, à
instabilidade postural e à ocorrência de quedas (PEREIRA, 2001; CARVALHO,
OLIVEIRA et. al., 2003).
Níveis adequados de força muscular e amplitude de movimento
(ADM) são fundamentais para o bom funcionamento do sistema
musculoesquelético. Por outro lado, tanto o declínio da força muscular, quanto
os níveis de ADM vão, gradativamente, dificultando a realização de diferentes
tarefas do cotidiano, levando, muitas vezes, à perda precoce da autonomia
(CHODZKO-ZAJKO, 2009).
A perda da autonomia traz consequências sérias para os idosos, pois
isto os deixa limitados para realizar tarefas de higiene pessoal, atividades físicas
e reduz o convívio social, tornando-os dependentes dos familiares ou cuidadores
para realizar as atividades. Por isso a prevenção com relação à limitação da
ADM e a força muscular devem ser analisadas, para identificar com
antecedência o quanto é esta redução e de que maneira pode ser evitada a
perda da autonomia.
Medidas de ADM são, rotineiramente, utilizadas com objetivo de
avaliar a ADM para planejar programas de intervenção e traçar objetivos
específicos para cada indivíduo. Em idosos, além desses objetivos, a avaliação
de força, equilíbrio e coordenação são úteis para intervir em cada componente
individualmente, a fim de manter um adequado desempenho funcional (LIMA,
2004).
Quanto aos instrumentos para a avaliação da ADM destacam-se o
goniômetro, o eletrogoniômetro, o inclinômetro e o flexímetro. Alguns desses
11
instrumentos têm sido amplamente utilizados na prática clínica, principalmente o
goniômetro (SANTOS et. al., 2012).
De acordo com Chaves et. al., (2008) devido à variedade dos
métodos de avaliação para definição de valores de normalidade e para fins
diagnósticos, tanto na prática clínica quanto na pesquisa, depende da verificação
dos níveis de confiabilidade intra e inter-examinadores, quando o procedimento
depende de examinador para obtenção das medidas, bem como da verificação
dos níveis de validade, sensibilidade e especificidade de suas medidas. A avaliação ativa da ADM sofre variações de indivíduo para indivíduo
de acordo com a idade, sexo, prática ou não de atividade física, presença ou
ausência de disfunção e o grau de força muscular. Além disso, o instrumento
utilizado e a padronização da metodologia são importantes fontes de erro a
serem controlados para proporcionar uma medida confiável (VENTURINI et. al.,
2006).
Para avaliar a ADM são utilizados dispositivos simples, como o
flexímetro, goniômetro e sistemas eletromagnéticos de análise cinemática
computadorizada ou equipamentos de ultrassom tridimensionais. Entretanto, no
geral, alguns equipamentos são cada vez mais complexos e de uso específico
para apenas um segmento, também têm um custo elevado e, dessa maneira,
são pouco acessíveis à prática clínica. Assim, instrumentos como o goniômetro
universal e o flexímetro se destacam como alternativas simples de ampla
utilização e baixo custo (CHAVES et. al., 2008).
Mediante a utilização de instrumentos nas práticas clínicas e em
academias para avaliar a amplitude de movimento, e a não existência de um
manual de procedimentos próprio para os idosos, buscou-se criar este produto
para auxiliar os profissionais da área da saúde quanto aos procedimentos e
cuidados a serem observados durante a avaliação da amplitude de movimento
nos idosos.
O objetivo deste estudo é apresentar um manual de procedimentos
para avaliar a amplitude de movimento dos idosos com os instrumentos
goniômetro e flexímetro. Identificando o posicionamento do goniômetro e
flexímetro nas articulações do quadril, joelho e tornozelo, definindo
procedimentos e cuidados a serem observados pelo avaliador, durante a
avaliação da ADM nos idosos.
12
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO
A última década (2000) foi marcada por importantes
desenvolvimentos em diversas áreas da pesquisa. Uma delas é sobre a
dinâmica da saúde no envelhecimento, incluindo a integração de biologia em
estudos de base populacional da saúde com um foco renovado sobre a
influência de circunstâncias do início da vida e no bem-estar
psicológicorelacionado com a saúde nos idosos (SCHOENI et. al., 2010).
O envelhecimento da população é, sem dúvida, a mais importante
conquista demográfica da primeira metade do século XXI. Como resultado do
declínio da fecundidade e o aumento da mortalidade em muitos países e
regiões do mundo, a população mundial está envelhecendo. Além disso, a
velocidade com que isto ocorre é sem precedentes na história humana
(VAUPEL et. al., 2010).
Estudos têm demonstrado a capacidade notável dos seres humanos
para prolongar a vida. Oeppen e Vaupel (2002) mostram que a expectativa de
vida ao nascer melhorou em um padrão surpreendentemente entre 1840 e o
presente (século XXI), relatando que a esperança de vida da população
brasileira aumentou em cerca de 3 meses por ano.
Da mesma forma, Tuljapurkar et. al., (2000) mostram que as
extensões de longevidade estão ocorrendo por causa de um progresso rápido
e constante na redução da mortalidade em todas as idades, e que os limites
dessas reduções são difíceis de prever (BURGER et. al., 2012).
No Brasil,de acordo com estimativas, em 2020 haverá 28,3 milhões
de pessoas com mais de 60 anos de idade, aumentando para cerca de 64
milhões em 2050, mostrando o crescimento da população nessa faixa etária
(FHON et. al., 2012).
Nenhum país do mundo ainda está perto de experimentar o
completo envelhecimento da população, praticamente todos terão uma
duplicação ou triplicação das taxas de dependência dos idosos, como
convencionalmente definidos, até o finaldeste século. Este aumento das taxas
13
de dependência sugere que, no futuro, haverá menos trabalhadores para
sustentar cada idoso aposentado, e, portanto, os impostos terão de ser
substancialmente aumentados, assim sendo, os trabalhadores terão de poupar
mais ao longo de suas vidas, e a permanência no mercado de trabalho também
deve aumentar (LEE et. al., 2010).
A Europa enfrenta uma tendência de evolução demográfica e social
que é susceptível de ter um impacto significativo sobre nossos sistemas de
saúde nas próximas décadas. As principais preocupações estão relacionadas
com o duplo desafio do envelhecimento da população e declínio da população.
Essas mudanças vão resultar em uma diminuição da população ativa para lidar
com as necessidades de saúde cada vez maior de pessoas idosas, que irão
constituir o segmento de mais rápido crescimento da população (RYNNING et.
al., 2008).
Em 2030, estima-se que a população idosa dos Estados Unidos
(EEUU) terá um em cada cinco residentes acima de 65 anos ou mais. Essa
faixa etária é projetada para aumentar para 88,5 milhões em 2050, mais que
dobrando o número atual (38,7 milhões de euros), dados do Censo dos EEUU
(SEIDLER et.al., 2010).
2.1.1 Envelhecimento
A expectativa de vida aumentou em países desenvolvidos e em
desenvolvimento durante o século XX; esse aumento está relacionado a vários
fatores como a reduçãoda mortalidade infantil, a melhoria do saneamento
básico, controle das doenças e, principalmente, das tecnologias relacionadas à
saúde (ROBINE et. al., 2005; ROUSSON et. al., 2010).
Com o avanço da idade surge um declínio no controle sensório-
motor. Déficits de desempenho motor dos idosos parecem ser devido à
disfunção do Sistema Nervoso Central e Periférico, bem como o sistema
Neuromuscular. Os déficits nos idosos mostram ser na coordenação dos
movimentos bimanuais e multi-articular, tornando-os mais lentos (SEIDLER, et.
al., 2010).
14
De acordo com Halme et al., (2010), o que determina a
longevidade ainda é limitado, embora há o consenso de que a longevidade
apresenta característica multifatorial quantitativa sendo influenciada por fatores
biológicos, ambientais e psicossociais.
O envelhecimento sofre variações diversas. Dentre as alterações
biológicas os genes sofrem influência do tempo de vida; estes integram
respostas endógenas e exógenas para manter o funcionamento orgânico e
mecanismos reprodutivos. Entre as variáveis o índice de massa corporal (IMC),
pressão arterial diastólica (PAD), colesterol e taxa ventricular merecem atenção
especial porque são trajetórias típicas da idade média, consequentemente,
estão associadas à mortalidade por todas as causas (YASHIN et. al., 2013).
Fatores ambientais influenciam a mobilidade por meio da interação
com as capacidades do indivíduo, denominado ajuste pessoa-ambiente. Se a
competência de um indivíduo e as demandas do meio ambiente está em
equilíbrio, então o indivíduo é capaz de se adaptar e melhorar a funcionalidade
(RANTANEN et. al., 2012).
As mudanças fisiológicas podem agravar consideravelmente as
condições clínicas e funcionais dos idosos. Um dos processos que acompanha
o envelhecimento é a sarcopenia ou a perda de massa muscular que conduz a
uma deterioração da qualidade de vida e a uma dependência física, invalidez e
a um prognóstico de vida curto (BEZDENEZHNYKH et. al., 2012).
Desta forma, o estilo de vida da pessoa, como tabagismo, o
consumo de álcool e o peso corporal (tanto peso e sobrepeso) podem
minimizar a qualidade de vida, levando a uma antecipação da relação entre os
fatores de risco e a mortalidade, que pode variar entre aqueles com 75 anos ou
mais, em comparação com jovens adultos (RIZZUTO et. al., 2012).
A questão fundamental para a sustentabilidade das sociedades é a
forma de manter a saúde e o funcionamento dos idosos. Com o processo de
envelhecimento, as perdas da visão, da audição, do equilíbrio, da mobilidade e
da capacidade cognitiva tornam os idosos particularmente expostos a barreiras
ambientais. Dificuldades de locomoção podem começar ase desenvolver na
faixa dos 45 anos e se tornam cada vez mais frequentes com a idade
(BOUCHARD et. al., 2009)
15
2.2 CAPACIDADE FUNCIONAL
A capacidade funcional é definida como a capacidade de manter as
atividades físicas e mentais dos idosos, o que significa ser capaz de viver sem
a ajuda para atividades básicas e instrumentais da vida diária. Sua função tem
implicações importantes para o idoso, para a família, para a comunidade e para
o sistema de saúde. Desta forma, a deficiência traz uma maior vulnerabilidade
e dependência na velhice, contribuindo assim para reduzir o bem-estar e a
qualidade de vida dos idosos (FHON et. al., 2012).
Estudos sobre o grau de perda funcional que ocorre com o avanço
da idade, mostram que os idosos independentes representam cerca de 50 a
84% da população de idosos, pessoas com deficiência leve 8-33%, enquanto
que aqueles com deficiência severa representam 8 a 15% (ROSSI et. al.,
2012).
Informação sobre a deficiência é muito importante na resposta ao
cuidado dos idosos, pois apresenta uma restrição na capacidade de realizar
atividades da vida diária, e que ajuda a quantificar o impacto da doença ou
lesão. Saber analisar a deficiênciaé saber analisar a saúde dos idosos, dentre
as comorbidades que ocorrem simultaneamente com gravidade variada e
impactos sobre sua vida diária (ABDULRAHEEM et. al., 2011).
A saúde e a capacidade funcional têm melhorado especialmente em
pessoas que vivem nos países ocidentais ao longo das últimas décadas. No
entanto, não foi capaz de diminuir a distribuição desigual de saúde. Estudos
transversais e longitudinais que examinaram as disparidades e mudanças na
capacidade funcional entre os adultos jovens e idosos, por posição
socioeconômica, mostraram que os idosos com uma condição financeira mais
baixa apresentam mais probabilidade de deficiência (SULANDER et. al., 2012).
Devido a comorbidades os idosos tornam-se mais propensos a
fragilidades, mais debilitados e vulneráveis, resultando em mudanças bruscas
do estado de saúde que podem ser desencadeadas por eventos estressores
(CLEGG et. al., 2011).
Com o avanço da idade surge o declínio no funcionamento e
controle sensório-motor. Isto implica que, no futuro, a população ativa vai incluir
mais pessoas em idades avançadas. Essas pessoas também terão de
16
aprender novas habilidades, para poder realizar atividades que exigem maior
controle motor (VERWEY et. al., 2011).
O processo lento de recuperação impede que os idosos retomem o
convívio no seu ambiente comunitário e no ambiente interno. Com a
funcionalidade diminuída, esta influencia psicologicamente os indivíduos
podendo reduzir a sua auto estima afetando negativamente a capacidade
funcional. Em muitos casos, essa situação contribui para o isolamento social e
aumenta a possibilidade de novas quedas e, consequentemente, de risco de
fraturas, especificamente em quadril (QUESADA et. al., 2012).
2.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Medir a ADM é importante na avaliação física, pois identifica a liberdade
de movimento das articulações que pode variar entre os indivíduos de acordo
com a influência de diversos fatores como a idade, o gênero, a execução ativa
e passiva do movimento, doenças sistêmicas e articulares (CHAVES et. al.,
2008).
Nos idosos a relevância em mensurar a ADM de membros inferiores
está relacionada à locomoção, ao equilíbrio e ao controle postural. Trudelle-
Jackson et. al. (2010) relatam que os idosos têm demonstrado uma diminuição
da função neuromuscular, acompanhado por uma perda da massa muscular,
pela diminuição da força, da resistência e da amplitude de movimento. Esses
fatores podem limitar a coordenação e reduzir o controle do equilíbrio estático e
dinâmico (DVORAK et. al., 1995).
A limitação articular em até 20 graus pode ser considerada normal
após a quinta década, havendo diferença entre gêneros; porém a mulher
mantém por mais tempo a capacidade funcional, tendo o hábito de realizar
mais tarefas relacionadas às atividades de sua vida diária em relação ao
homem (WINGATE et. al., 1989).
Para Coelho e Araújo (2000), funções músculo-esqueléticas
debilitadas, especialmente a fraqueza, a redução da flexibilidade e a dor,
durante o processo de envelhecimento, podem causar incapacidade
17
progressiva, provocando limitação na mobilidade e, consequente, diminuição
na qualidade de vida.
De acordo com Rebelatto et. al., (2006), a restrição na ADM das
grandes articulações como: a articulação do ombro, do quadril, do joelho torna-
se maior no período da aposentadoria, quando o idoso se torna mais suscetível
à dependência.
Segundo Burnfield et al., (2000), o torque dos extensores de quadril
foi o maior preditor da velocidade e cadência da caminhada e do comprimento
do passo durante a marcha. A diminuição do torque dos extensores de quadril,
que está presente nos idosos, é conseqüência não apenas da fraqueza
muscular, mas principalmente da tendência ao encurtamento dos flexores de
quadril, que coloca a musculatura extensora num comprimento desfavorável
para desempenhar sua função.
Outro fator relevante que Kerrigan et al., (1998) e Faria et. al., (2003)
acreditam contribuir para a alteração da marcha em idosos é a diminuição da
força muscular dos flexores plantares do tornozelo. Além dessa fraqueza, há
também uma limitação da ADM de flexão plantar, que talvez possa ser
explicada pela tentativa de aumentar a base de suporte, durante a fase de
impulsão.
2.4. INSTRUMENTOS
2.4.1 Goniômetro
O goniômetro é o instrumento mais comumente utilizado na prática
clínica (Andrade et. al., 2003). A goniometria é dependente dos pontos de
referência utilizados como padrão para posicionamento dos braços do
goniômetro e isso varia de acordo com a articulação testada. Apesar de suas
vantagens quanto à facilidade de aplicação e o baixo custo, esta medida
apresenta limitação quanto ao seu uso por diferentes examinadores, o que
compromete a sua reprodutibilidade nesta condição (VENTURINI et. al., 2006).
18
O goniômetro universal é constituído basicamente por um
transferidor de 360 graus e duas hastes que, de acordo com o segmento
avaliado, podem ser curtas ou longas. Uma das hastes deve permanecer
imóvel (braço fixo), enquanto a outra é alinhada a um ponto anatômico do
corpo (QUEIROGA, 2005).
A principal fonte de erros na goniometria está em posicionar o
indivíduo e o instrumento, isto é, a variabilidade na localização anatômica
utilizada para alinhar o goniômetro universal (CHAPLEAU et. al., 2011).
Além do goniômetro outro instrumento se destaca como alternativa
simples, de ampla utilização e de baixo custo, é o flexímetro (CHAVES et. al.,
2008).
2.4.2 Flexímetro
O instrumento flexímetro é um equipamento baseado em um
mecanismo de ação gravitacional, utilizado para mensurar a amplitude de
movimento articular por meio de uma escala angular. Por ser um instrumento
que não contém vértices articulares, e sim um velcro que é fixado na
articulação de interesse, permite isolar os diversos movimentos articulares,
garantindo maior precisão nas medidas (GARCIA et al., 2011).
Segundo Monteiro (2000), tal instrumento oferece maior
confiabilidade nas leituras das medidas angulares, uma vez que a indicação do
ângulo é produzida por efeito da gravidade, minimizando os erros de
interpretação do eixo longitudinal correspondente.
Clarkson e Gilewichm (2002) dizem que o flexímetro apresenta
vantagens em relação a um goniômetro universal, já que não é necessário
alinhar o flexímetro com o eixo articular. Além disso, ele possui autofixação, o
que deixa completamente livre as mãos do avaliador facilitando a medida da
ADM passiva. Outra vantagem está no fato de ocorrer pouca mudança no
alinhamento do aparelho através da ADM e também na maior facilidade para
mensurar os movimentos rotacionais e para a avaliação do tronco (CLARKSON
e GILEWICHM, 2002).
A identificação incorreta dos marcos ósseo e o posicionamento
defeituoso do membro são fontes de erro que podem aparecer na mensuração
19
dos ângulos articulares. Assim, as vantagens acimadescritas poderiam garantir
uma maior confiabilidade e reprodutibilidade do métodoem relação aos demais
(KILGOUR et al.,2003).
2.5 VALIDAÇÃO E CONFIABILIDADE
A obtenção de medidas de ADM reprodutíveis e validadas são um
importante requisito na interpretação de resultados de estudos diversos (LEA e
GERHARDT, 1995; WINTER et. al., 2004; LENSSEN et al., 2007)
considerando-se que ambos os instrumentos, goniômetro e flexímetro, são
válidos (GORGIA et al.,1987; POLANOWSKI et al., 2003) para medir a
amplitude de movimento articular.
Para que a ADM possa ser medida com precisão, é imprescindível
que ela seja avaliada por métodos e ferramentas confiáveis, não invasivos e
que possam ser reproduzidas por diferentes avaliadores (MANNION et. al.,
2000; SIMPSON et. al., 2008), além disso, é desejável que seja de fácil
aplicação e que proporcione dados clinicamente precisos e significantes.
Encontra-se na literatura diversos estudos que avaliam a
confiabilidade do goniômetro. De acordo com Gorgia et. al., (1987), medidas
angulares do joelho utilizando o goniômetro universal são confiáveis e válidas.
Entretanto, segundo Brosseau et. al., (2001), muito embora o goniômetro
apresente uma confiabilidade elevada, suas medidas para avaliar a ADM do
joelho são mais confiáveis quando realizadas pelo mesmo avaliador, o que é
corroborado por outros estudos (WATKLNS et al., 1991; BARKER et al.,1999).
De acordo com Watklns et al., (1991), quando diferentes avaliadores forem
avaliar a ADM de um indivíduo, podem minimizar erros ao padronizar a posição
do paciente.
A goniometria é dependente dos pontos de referência usados como
padrão para o posicionamento dos braços do goniômetro e isso varia de acordo
com a articulação testada (JONES et. al., 2005). É de fácil aplicação, não
invasiva, de baixo custo e, por isso, a mais utilizada na prática clínica.
Entretanto, a confiabilidade de suas medidas apresenta limitação referente ao
seu uso por diferentes examinadores, o que limita as reavaliações periódicas
que envolvam essas condições (VENTURINI et. al., 2006).
20
Na literatura não se encontram muitos estudos que relatam a
confiabilidade e validação do instrumento flexímetro para avaliar a ADM, sendo
que o instrumento mais utilizado é o goniômetro; porém no estudo de
Polanowski e El Hayek, (2003) medidas angulares de cotovelo e joelho
utilizando o flexímetrointra e interavaliador são confiáveis e válidas. Outro
estudo que corrobora com esses dados é o de Simões et. al., (2002) que
encontraram a média do índice de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)
intra-avaliador de 0,98 para o primeiro avaliador e 0,99 para o segundo
avaliador, indicando uma excelente confiabilidade dos dados.
A confiabilidade das medidas demonstra sua consistência obtida por
um instrumento ou por um examinador nas mesmas condições de avaliação. A
confiabilidade intra-avaliador é a consistência das medidas realizadas nas
mesmas condições de avaliação em dois momentos diferentes. Já a
confiabilidade interexaminador vincula-se à consistência das medidas
realizadas por dois examinadores diferentes (PAIVA-NETO, 2006).
21
3 CONCLUSÃO
O desenvolvimento deste manual busca contribuir com os
profissionais da área da saúde com o intuito de qualificar e auxiliar os
profissionais para uma atuação adequada. Espera-se que este manual se torne
uma referência na mensuração de medidas de amplitude de movimento,
auxiliando nas avaliações de capacidades funcionais, que para os idosos é
fundamental para a manutenção da sua autonomia e independência física.
22
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APÊNDICES
29
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: Concordância entre os instrumentos goniômetro e flexímetro
na avaliação de amplitude de movimento em idosas
Prezada Senhora, o objetivo deste trabalho é avaliar a relação entre a
amplitude de movimento, o índice postural do pé e o equilíbrio funcional como
prevenção de quedas em idosos e também conhecer o perfil dos idosos e para
isso precisamos de sua colaboração.
Necessitamos realizar entrevistas e testes caso você aceite participar,
assim responder a perguntas sobre sua condição sócia demográfica, saúde e
qualidade de vida. Além disto, a senhora será submetida a alguns testes de
equilíbrio, amplitude de movimento e analise do pé e ficará em uma plataforma
fixa de olhos abertos e de olhos fechados para equilíbrio e em posição em pé
para analise das alterações de pé. Estes testes não conferem nenhum
desconforto. A senhora terá tempo para descansar e caso sinta algum
desconforto os testes serão imediatamente interrompidos.
Esta pesquisa não lhe trará despesas, gastos ou danos. A senhora terá
livre acesso aos pesquisadores envolvidos no projeto para esclarecimento de
eventuais dúvidas.
Os principais investigadores são Profª. Drª.Deise A. A. Pires Oliveira,
professora da Universidade Norte do Paraná e Rosemari Queiroz Freitas que
poderão ser encontradas no Curso de Programa de Mestrado de Ciências de
Reabilitação e Mestrado profissional em Exercício Físico na Promoção de
Saúde nos telefones 3371 7990.
Lembramos ainda a senhora que terá acesso aos resultados da
pesquisa ao final da mesma e que se por ventura durante os testes forem
encontradas anormalidades a senhora será notificada e encaminhada para
tratamento adequado. É garantida a liberdade da retirada deste consentimento
30
a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à
continuidade de seu tratamento na Instituição. Os dados coletados serão
mantidos sob sigilo e as informações obtidas serão analisadas em conjunto
com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente. Há o compromisso dos pesquisadores de utilizar os dados e o
material coletado somente fins científicos.
Eu,___________________________________________________________,
após ter lido e entendido as informações e esclarecido todas as minhas
duvidas referente a este estudo, CONCORDO VOLUNTARIAMENTE, participar
do mesmo.
______________________________________________Data____/____/____
Assinatura do participante ou responsável
Eu, _________________________________________, na qualidade de
entrevistador, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo
para o participante.
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APÊNDICE B
ASPECTOS COGNITIVOS - MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folsteinand Folstein, 1975) anos de escolaridade________________________
ORIENTAÇÃO
Em qual dia estamos?
( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana
Onde nós estamos?
( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar
MEMÓRIA IMEDIATA
Repita as palavras: (um segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso as três)
( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete
ATENÇÃO E CÁLCULO
O Sr.(a). faz cálculos? ( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for positiva, pergunte: se de 100 reais foram tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações).
( ) 93 ( ) 86 ( ) 79 ( ) 72 ( ) 65
Se a resposta for não, peça lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante:
( ) O ( ) D ( ) N ( ) U ( ) M
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
Repita as palavras que disse há pouco:
( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete
LINGUAGEM
Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: o que é isto? Repita com uma caneca.
( ) Relógio ( ) Caneca
Repita o seguinte: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”. ( )
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Siga uma ordem de três estágios:
“Tome um papel com sua mão direita” ( )
“Dobre-o ao meio” ( )
“Ponha-o no chão” ( )
Leia e execute o seguinte: (cartão)FECHE OS OLHOS ( )
Escreva uma frase ( ) ______________________________________
Não pode ser o nome
Copie este desenho ( )
Total:______Pontos
Pontuação:
Analfabetos 19 pontos
1 a 3 anos 23 pontos
4 a 7 anos 24pontos
> 7 anos 28 pontos
Fonte: Ministério da Saúde, 2007
Valores abaixo de 19 pontos sugerem investigação.
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ANEXOS
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ANEXO I
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS
INFERIORES PARA IDOSOS
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ROSEMARI Q. FREITAS
DEISE A. A. PIRES OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE
MEMBROS INFERIORES PARA IDOSOS
36
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIOCONVENCIONAL OUELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação
Freitas, RosemariQueiroz F938i Avaliação da amplitude de movimentos de membros inferiores para idosos [Guia]/ Rosemari Queiroz Freita s.
Londrina: [s.n], 2013. v; 28f. Originalmente apresentada como dissertação de mestrado. Exercício Físico na Promoção da Saúde. Universidade Norte do Paraná,
2013. ISBN 1- Educação física - dissertação de mestrado - UNOPAR 2- Exercício físico 3- Métodos e protocolos – exercício físico 4- Amplitude de movimento 5- Envelhecimento 6- Idosos 7-
Instrumentos de avaliação - Pires, Deise A. A. Oliveira, orient. II- Universidade Norte do Paraná. DU 796.012.12
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Copyright © by Universidade Norte – UNOPAR. TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Nenhuma parte deste Manual poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa da Universidade Norte do Paraná – UNOPAR 1ª edição brasileira – 2014 INFORMAÇÕES E CONTATO: Rosemari Queiroz Freitas E-mail: [email protected] SUPERVISÃO: ProfªDrª Deise A. A. Pires Oliveira Docente Stricto Sensu no Mestrado em Exercício Físico na Promoção da Saúde pela UNOPAR e Mestrado/Doutorado Ciências da Reabilitação pela UEL-UNOPAR EQUIPE TÉCNICA: Rosemari Queiroz Freitas Bruno de Oliveira Rocha FOTOGRAFIA: Stheace Kelly Szezerbaty ENTIDADE PUBLICADORA: UNOPAR editora DIRETOR GERAL: Rui Fava REITOR: Cleber Fagundes Ramos PRÓ-REITOR DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO: Hélio Hiroshi Suguimoto PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO PROFISSIONAL EM EXERCÍCIO FÍSICO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE: Dartagnan Pinto Guedes (Coordenador) ________________________________________________________________
UNIVERSIDADE NORTE DO PARANÁ – UNOPAR Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Avenida Paris, 675, Jardim Piza 86041-120 – Londrina-PR
Tel: (43) 33717700 www.unopar.br
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AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROSINFERIORES PARA IDOSOS
Rosemari Q. Freitas Mestre em Exercício Físico na Promoção da Saúde pela UNOPAR-PR Docente do Curso de Educação Física da UNOPAR ProfªDrª Deise A. A. Pires Oliveira Docente Stricto Sensu Mestrado em Exercício Físico na Promoção da Saúde pela UNOPAR e Mestrado/Doutorado Ciências da Reabilitação pela UEL-UNOPAR
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SUMÁRIO
PREFÁCIO 40
QUEM É IDOSO? 41
ENVELHECIMENTO 41
AMPLITUDE DE MOVIMENTO 41
IMPORTANCIA DE AVALIAR A AMPLITUDE DE MOVIMENTO NOS IDOSOS 43
PROCEDIMENTOS PARA REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO 43
INSTRUMENTOS 45
Flexímetro 45
Goniômetro 46
INDICES DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO PARA A SAÚDE 56
AMPLITUDE DE MOVIMENTO AVALIADA COM GONIÔMETRO UNIVERSAL 56
AMPLITUDE DE MOVIMENTO AVALIADA COM FLEXÍMETRO 56
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 57
40
PREFÁCIO
O envelhecimento populacional se constitui em um dos principais fenômenos da
modernidade. Nunca houve tantos idosos na nossa sociedade como nos dias de hoje. As projeções
mostram que nas próximas décadas esse número irá aumentar consideravelmente.
Esta nova realidade, provocada por avanços sociais, educacionais, tecnológicos e na área
da saúde, indica necessidades de mudanças em vários setores da sociedade, como nas políticas
públicas, na previdência social, nos serviços de saúde e, sobretudo, na formação de profissionais que
venham a atuar com essa população.
Pelo fato do envelhecimento populacional ser um fenômeno relativamente novo, disciplinas
específicas que abordem o processo de envelhecimento e o idoso ainda não estão presentes na maioria
das grades curriculares dos cursos da área da Saúde. Esta situação faz emergir demandas que venham
suprir as lacunas na formação de profissionais para esse campo de trabalho, como a publicação de livros,
artigos e manuais técnicos com o intuito de qualificar e auxiliar os profissionais para uma atuação
adequada.
Mediante o contexto apresentado, a proposta do presente manual técnico, vem ao encontro
das necessidades atuais de formação profissional para a atuação com idosos. A temática “Avaliação da
amplitude de movimentos de membros inferiores para idosos” aborda segmentos importantes do corpo
humano como as articulações do quadril, joelhos e tornozelos e, que são essenciais para a execução das
atividades cotidianas e para a locomoção. Já está bem documentado na literatura que os membros
inferiores sofrem alterações significativas no decorrer do processo de envelhecimento, inclusive em um
ritmo mais acelerado do que em outros segmentos do corpo, assim, toda atenção é necessária para a
manutenção e reabilitação das suas funções.
A avaliação, apesar de preceder qualquer tipo de intervenção, às vezes é subutilizada na
prática clínica. A falta de manuais específicos, construídos didaticamente para auxiliar os profissionais a
avaliarem seus alunos/pacientes, contribui para essa realidade. O manual aqui apresentado discorre
sobre a avaliação da amplitude de movimentos de membros inferiores de mulheres idosas mediante a
utilização do flexímetro e do goniômetro, dois equipamentos de fácil aplicação e relativo baixo custo.
As autoras desse material didático, não só apresentam de forma clara e objetiva os
procedimentos para a avaliação das articulações propostas, mas também de forma cuidadosa sua
anatomia e respectivos movimentos, o que facilita a compreensão da estrutura e função dos membros
inferiores. Sem dúvida, por sua pertinência, clareza e disseminação da utilização de equipamentos de
baixo custo, esse manual contribuirá sobremaneira para a facilitação do trabalho do profissional de saúde
que atua ou irá atuar com idosos e com a melhora da qualidade dos serviços oferecidos a essa
população.
Denilson de Castro Teixeira
41
QUEM É IDOSO?
Nos países em desenvolvimento como no Brasil é considerado idoso o indivíduo, com 60 anos
ou mais.
Países desenvolvidos como nos Estados Unidos, Europa, são considerados idosos indivíduos
com 65 anos ou mais.
Estes índices são baseados nos dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), (2002) que
estabelece os valores conforme o nível sócio-econômico de cada nação.
ENVELHECIMENTO
O processo de envelhecimento é algo presente na vida humana, e que com o
avanço da idade pode ser compreendido como um conjunto de alterações estruturais e
funcionais desfavoráveis do organismo que se acumulam de forma progressiva,
especificamente em função deste avanço.
De acordo com Halme et al., (2010), o que determina a longevidade ainda é limitado,
embora, há o consenso de que a longevidade apresenta característica multifatorial quantitativa sendo
influenciada por fatores biológicos, ambientais e psicossociais.
Devido à influência destes fatores no envelhecimento da população, é
fundamental considerar muitas vezes os efeitos prejudiciais da vida sedentária que algumas
pessoas idosas apresentam. Hábito esse que por sua vez, leva a diminuição da capacidade
funcional, levando os idosos a apresentar dificuldade para realizar atividades de vida diária,
como se locomover, tomar banho, trocar de roupa, realizar exercícios físicos e atividades de
lazer.
Tendo em vista que o desempenho nas atividades do cotidiano é determinado
pela integração de diversas capacidades e habilidades físicas, os testes físicos devem ser
utilizados para determinar o perfil funcional dos idosos; pois, além de permitirem a predição de
possíveis alterações longitudinais da capacidade funcional, podem ser utilizados para a
avaliação do efeito de intervenções baseadas em programas de exercícios.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Mensurar a amplitude de movimento (ADM) é importante na avaliação física, pois
identifica a liberdade de movimento das articulações que pode variar entre os indivíduos de
42
acordo com a influência de diversos fatores como a idade, o gênero, a execução ativa e
passiva do movimento, doenças sistêmicas e articulares. (CHAVES et. al., 2008)
Os aparelhos mais utilizados para avaliar a ADM são o goniômetro e o flexímetro
por serem aparelhos de baixo custo, normalmente realizada através de um goniômetro
universal. Essa medida quantitativa pode apresentar-se alterada devido a alguns fatores como
os decorrentes do envelhecimento. As alterações fisiológicas que ocorrem no processo de
envelhecimento têm correlação com o estilo de vida adotado pelo indivíduo.
43
IMPORTANCIA DE AVALIAR A AMPLITUDE DE MOVIMENTO NOS IDOSOS
Com o processo de envelhecimento, ocorrem às perdas na visão, audição,
equilíbrio, mobilidade e capacidade cognitiva tornam os idosos particularmente expostos a
barreiras ambientais. Dificuldades de locomoção podem começar a desenvolver na faixa dos
45 anos e se tornam cada vez mais freqüentes com a idade (BOUCHARD et. al., 2009). Essas
alterações podem acarretar alguns prejuízos para o idoso, como o aumento no risco de
quedas, redução do nível de independência funcional e consequentemente a diminuição na
qualidade de vida.
A amplitude de movimento está diretamente relacionada à execução de
movimentos simples ou complexos, desempenho desportivo, manutenção da saúde e
preservação da qualidade de vida. Sua perda não só reduz a quantidade e a natureza do
movimento realizado por uma articulação, como pode ainda aumentar a probabilidade de lesão
nessa articulação ou nos músculos envolvidos. É, sem dúvida, um fator muito importante para
essa faixa etária, por estar diretamente relacionada com a aptidão de realizar os movimentos
diários com maior ou menor facilidade, como por exemplo, apertar os sapatos, pentear o
cabelo, alcançar um armário, escovar os dentes, entre outras.
A diminuição da ADM e do desempenho funcional em todas as articulações, afeta
a postura, o equilíbrio, diminui a velocidade da marcha, aumenta o risco de quedas, o que
dificulta as atividades da rotina diária. Uma tarefa executada diariamente, tal como, o
movimento de passar de sentado para em pé; é um movimento complexo cuja realização é pré-
requisito para garantir uma postura bípede e essencial para o início da marcha. (MASSA,
CARVALHO et. al., 2003)
Conseqüentemente, a manutenção ou ganho da ADM e força muscular é
importante no controle da saúde de idosos. Dentre as alternativas para minimizar as perdas de
força muscular, está à prática de exercício físico regular que possibilita a melhora ou
manutenção da autonomia do idoso e sua inserção social. Assim, devido a pratica do exercício
físico ocorre a melhora da ADM nas articulações dos membros superiores e inferiores. (FARIA
et. al., 2003)
Movimento Ativo:Define-se com ativo quando o indivíduo executa um movimento completo sem ajuda
de outra pessoa, ou seja, realizado pela contração muscular própria do indivíduo.
PROCEDIMENTOS PARA REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO
- O avaliador fará a aferição daamplitude de movimento, verificando o posicionamento dos instrumentos
no segmento a ser avaliado.
- O avaliador deve estar posicionado de acordo com o movimento a ser realizado pelo avaliado.
- No momento da leitura do ângulo o avaliador deve estar de frente para o instrumento para que não
ocorra erros.
44
Estes procedimentos devem ser adotados para o goniômetro ou para o flexímetro
- Auxiliar o idoso durante as mudanças de posicionamento na maca,
- Auxiliar na sustentação do segmento avaliado,
- Ajudar na estabilização do segmento não avaliado, para que não ocorram rotações articulares, ou perda
do contado do membro avaliado com a maca.
45
INSTRUMENTOS
Flexímetro O instrumento flexímetro marca (Sany®)é um equipamento baseado em um mecanismo de
ação gravitacional, utilizado para mensurar a amplitude de movimento articular por meio de
uma escala angular. Por ser um instrumento que não contém vértices articulares, e sim um
velcro que é fixado na articulação de interesse, permite isolar os diversos movimentos
articulares, garantindo maior precisão nas medidas. (GARCIA et.al., 2011).
46
Goniômetro: Goniômetro Universal da marca (Carci®) é constituído basicamente por um transferidor de 360
graus e duas hastes que, de acordo com o segmento avaliado, podem ser curtas ou longas.
Uma das hastes deve permanecer imóvel (braço fixo), enquanto a outra é alinhada a um ponto
anatômico do corpo. (QUEIROGA, 2005).
47
Procedimentos:
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL Movimento: Flexão do quadril com joelho flexionado O avaliado permanece em decúbito dorsal. Goniômetro: O braço fixo deve ser colocado na linha axilar média do tronco. O braço móvel sobre a superfície lateral da coxa. O eixo central deve estar no trocanter maior. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca.
Fig. 1.1 Posição inicial para Flexão do quadril
Fig. 1.2Posição final para Flexão do quadril com joelho flexionado
48
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Movimento: Flexãodo quadril com joelho flexionado O avaliado permanece em decúbito dorsal. Flexímetro: Deve ser colocado na face lateral da coxa, com o mostrador voltado para o avaliador, a trinta (30) cm da articulação do quadril. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca.
Fig. 1.3 Posição inicial para Flexão do quadril
Fig. 1.4Posição final para Flexão do quadril com joelho flexionado
49
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Movimento: Flexão do quadril com joelho estendido O avaliado permanece em decúbito dorsal. Goniômetro: O braço fixo deve ser colocado na linha axilar média do tronco. O braço móvel sobre a superfície lateral da coxa. O eixo central deve estar no trocanter maior. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca.
Fig. 1.5 Posição inicial para Flexão do quadril
Fig. 1.6Posição final para Flexão do quadril com joelho estendido.
50
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Movimento: Flexão do quadril com joelho estendido O avaliado permanece em decúbito dorsal. Flexímetro: Deve ser colocado na face lateral da coxa, com o mostrador voltado para o avaliador, a trinta (30)cm da articulação do quadril. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca.
Fig. 1.7 Posição inicial para Flexão do quadril
Fig. 1.8Posição final para Flexão do quadril com joelho estendido.
51
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Movimento: Flexão do joelho O avaliado permanece em decúbito ventral, com os tornozelos para fora da maca. Goniômetro: O braço fixo deve ser colocado na face lateral da coxa. O braço móvel sobre a superfície lateral da perna. O eixo central sobre a linha articular da articulação do joelho. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca. Pelve estabilizada.
Fig. 1.9 Posição inicial para Flexão do joelho
Fig. 1.10 Posição final para Flexão do joelho
52
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Movimento: Flexão do joelho O avaliado permanece em decúbito ventral, com os tornozelos para fora da maca. Flexímetro: Deve ser colocado na face lateral do tornozelo, com o mostrador voltado para o avaliador. No segmento não avaliado o joelho permanece estendido e não perde o contato com a maca. Pelve estabilizada.
Fig. 1.11 Posição inicial para Flexão do joelho
Fig. 1.12 Posição final para Flexão do joelho
53
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Movimento: Flexão Dorsal O avaliado permanece sentado namaca, com os joelhos para fora e suspensos, fletido a 90 graus. Goniômetro: O braço fixo deve ser colocado na face lateral da perna. O braço móvel sobre a superfície lateral do pé, com a linha central emcima do último metatarso. O eixo central deve estar sobre o maléolo lateral. O avaliador estabiliza a perna e o pé do avaliado, para evitar o movimento do joelho e apoio ao pé para não alterar a angulação natural.
Fig.1.13Posição inicial para Flexão Dorsal
Fig.1.14Posição final para Flexão Dorsal
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Movimento: Flexão Dorsal O avaliado permanece sentado na maca, com os joelhos para fora e suspensos, fletido a 90 graus. Flexímetro: Deve ser colocado na face interna do pé, com o mostrador voltado para o avaliador. O avaliador estabiliza a perna e o pé do avaliado, para evitar o movimento do joelho e apoio ao pé para não alterar a angulação natural.
54
Fig.1.15 Posição inicial para Flexão Dorsal
Fig.1.16 Posição final para Flexão Dorsal
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Movimento: Flexão Plantar O avaliado sentado na maca, com os joelhos suspensos, fletido a 90 graus. Goniômetro: O braço fixo deve ser colocado na face lateral da perna. O braço móvel sobre a superfície lateral do pé, com a linha central em cima do último metatarso. O eixo central sobre o maléolo lateral. O avaliador estabiliza a perna e o pé do avaliado, para evitar o movimento do joelho e apoio ao pé para não alterar a angulação natural.
Fig. 1.17 Posição inicial para Flexão plantar
55
Fig. 1.18 Posição final para Flexão plantar
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
Movimento: Flexão Plantar O avaliado sentado na maca, com os joelhos suspensos, fletido a 90 graus. Flexímetro: Deve ser colocado na face interna do pé, com o mostrador voltado para o avaliador. O avaliador estabiliza a perna e o pé do avaliado, para evitar o movimento do joelho e apoio ao pé para não alterar a angulação natural.
Fig. 1.19 Posição inicial para Flexão plantar
Fig. 1.20 Posição final para Flexão plantar
56
INDICES DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO PARA A SAÚDE
AMPLITUDE DE MOVIMENTO AVALIADA COM GONIÔMETRO UNIVERSAL
Tabela 1-Amplitudenormal dos ângulos articulares dos membros inferiores,adaptada
segundoTheAmerican AcademyofOrthopaedicSurgeons (1965).
ARTICULAÇÃO MOVIMENTO
MOVIMENTO/GRAUS
QUADRIL Flexão
0-125º
JOELHO Flexão
0-140º
TORNOZELO Flexão Dorsal 0-20º
Flexão Plantar 0-45º
AMPLITUDE DE MOVIMENTO AVALIADA COM FLEXÍMETRO
Tabela 2 - Amplitude de movimento (em graus), avaliados com o flexômetro deLeighton em Mulheres -
adaptada
Articulação
Movimento
Baixa Moderadamente
Baixa
Média Moderadamente
Alta
Alta
Quadril
Flexão
Menor
82º
82 – 99º 100 –
120º
121 – 138º Maior
138º
Joelho
Flexão
Menor
134º
135 -144º 145 –
157º
158 – 168º Maior
168º
Tornozelo
FlexãoDorsal
Flexão Plantar
Menor
56º
56 – 66°
67 –
79º
80 – 90º
Maior
90º
57
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. ACHOUR, J. Avaliando a flexibilidade manual de instruções.Londrina: Midiograf, 1997. 84 p. 2. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS.Joint motion method of measuring and recording.Chicago, 1965. 3. BOUCHARD, D. R.; DIONNE, I. J.; BROCHU, M. Sarcopenic/obesity and physical capacity in older men and women: data from the nutrition as a determinant of successful aging (NuAge) -the Quebec longitudinal study. Obesity, Silver Spring, MD, v.17, n. 11, p. 2082–2088, Nov. 2009. 4. CHAVES, T. C. et al. Confiabilidade da fleximetria e goniometria na avaliação da amplitude de movimento cervical em crianças. Rev. Bras. Fisiot., São Carlos, v. 12, n. 4, p. 283-289, jul./ago. 2008. 5. CARVALHO, J. et al. Efeito de um programa de treino em idosos: comparação da avaliação isocinética e isotônica. Rev. Paul. Educ. Fís., São Paulo, v.17, n. 1, p. 74-84, 2003. 6. FARIA, J. C. et al. Importância do treinamento de força na reabilitação da função muscular, equilíbrio e mobilidade de idosos. Acta Fisiatrica,São Paulo, v.10, n. 3, p.133-137, 2003. 7. GARCIA, A. N. et al. Efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor lombar crônica não-específica: viabilidade de um estudo controlado aleatorizado. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v.15, n. 5, p. 420-427, 2011. 8. HALME, J. T. et al. Alcohol consumption and all-cause mortality among elderly in Finland. Drug Alcohol Depend., Lausanne, v. 106, n. 212-218, 2010. 9. LEIGHTON, J. R. Manual of instruction for Leighton flexômetro. New York [s. n.], 1987 10. MARQUES, A. P.Manual de goniometria. 1. ed. São Paulo: Manole, 1997. 11. MASS, M. V.; CARVALHO, DALNOKI-VERESS, K. Direct visualisation of homogeneous and heterogeneous crystallisation in an ensemble of confined domains of poly(ethylene oxide). Eur. Phys. J. E Soft Matter, Les Ulis, France, v. 12, n. 1, p. 111-117, Sep. 2003. 12. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Envelhecimento ativo: um projeto de saúde pública. In: ENCONTRO MUNDIAL DAS NAÇÕES UNIDAS SOBRE ENVELHECIMENTO, 2., 2002, Madri, Espanha. Anais... Madri: OMS, 2002. 13. QUEIROGA, M. R. Testes e medidas para avaliação da aptidão física relacionada à saúde em adultos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
58
UNOPAR Centro de Ciências Biológicas da Saúde
Universidade Norte do Paraná Avenida Paris, 675, Jardim Piza
86041-120 – Londrina-PR Tel: (43) 3371-7700
www.unopar.br www2.unopar.br/sites/mestrado-exercicio-fisico/
59
ANEXO II – ARTIGO
60
CONCORDÂNCIA ENTRE OS INSTRUMENTOS GONIÔMETRO E FLEXÍMETRO NA AVALIAÇÃO DA
AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM IDOSAS
Rosemari Queiroz Freitas¹ Deise A. A. Pires Oliveira²
¹Docente do Curso de Educação Física da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, PR
²Docente do Mestrado em Exercício Físico na Promoção da Saúde da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, PR
Resumo: A população brasileira vem sofrendo transformações no decorrer dos anos, a principal mudança esta relacionada ao envelhecimento. O Brasil vai chegará a alguns anos a ter mais de 30% da população adulta acima dos 60 anos. Este fato faz com que se pense muito com relação à qualidade de vida desta população.Medidas de amplitude de movimento são rotineiramente utilizadas com objetivo de avaliar a mobilidade articular, planejar programas de intervenção e traçar objetivos reais para os indivíduos. O objetivo deste estudo é verificar a concordância entre os instrumentos, goniômetro e flexímetro para avaliar a amplitude de movimento, das articulações do quadril, joelho e tornozelo em idosas.A amostra composta por 138 idosas, que participavam de grupos de atividade física, do sexo feminino, com idade média de 70 (±5,49). As medidas da amplitude de movimento forammensuradas com o goniômetro e o flexímetro. Os dois instrumentos foram aplicados nas participantes por um único avaliador. O Registro das medidas foi obtido após a flexão ativa das articulações do quadril, joelho e tornozelo, em sua amplitude máxima. Os dados foram analisados estatisticamente para a correlação entre os instrumentos o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e Bland-Altman. Os resultados encontrados demonstram que existe uma excelente concordância dos dados utilizando os instrumentos goniômetro e flexímetro, estes demonstram que o uso desses instrumentos auxilia os profissionais da saúde e que os resultados são confiáveis. Palavras-chave: Amplitude de Movimento, Avaliação, Concordância, Goniômetro, Flexímetro.
61
Introdução
Com o decorrer dos anos, o cenário mundial referente à população sofreu
alterações. Como resultado destas mudanças ocorreu à diminuição da
fecundidade e consequentemente, o aumento da proporção de idosos na
população brasileira (Nasri 2008). Este resultado traz a tona discussões a
respeito de eventos que possam incapacitar os idosos, se destacando: declínio
na saúde, diminuição de força muscular, da amplitude de movimento e do
processo sensório-motor; o qual altera a propriocepção levando o idoso a
insegurança, a instabilidade postural e a ocorrência de quedas. (Massa,
Carvalho et al. 2003)
Medidas de amplitude de movimento (ADM) são rotineiramente utilizadas
com objetivo de avaliar a mobilidade articular, planejar programas de
intervenção e traçar objetivos reais para os indivíduos. Em idosos, além destes
objetivos, medidas de amplitude de movimento, força, equilíbrio e coordenação
são úteis para avaliar e intervir em cada componente individualmente, a fim de
manter um adequado desempenho funcional (Lima 2004).
Níveis adequados de força muscular e ADM são fundamentais para o
bom funcionamento do sistema musculoesquelético. Por outro lado, tanto o
declínio da força muscular, quanto os níveis de ADM vão gradativamente
dificultando a realização de diferentes tarefas do cotidiano, levando, muitas
vezes, à perda precoce da autonomia. (Chodzko-Zajko, Proctor et al. 2009).
Quanto aos instrumentos para a avaliação da medida da ADM destaca-
se, o goniômetro, o eletrogoniômetro, o inclinômetro e o flexímetro. Alguns
destes instrumentos têm sido amplamente utilizados na prática clinica
principalmente, o goniômetro. (Santos 2012)
Devido à variedade dos métodos, para a avaliação e definição de valores
de normalidade e para fins diagnósticos, tanto na prática clínica quanto na
pesquisa, o uso de instrumentos depende da verificação dos níveis de
confiabilidade intra e interexaminadores, quando o procedimento depende de
examinador para obtenção das medidas, bem como da verificação dos níveis
de validade, sensibilidade e especificidade de suas medidas. (Chaves,
Nagagime et al. 2008).
62
Em relação à padronização há variação consensual quanto à medida de
algumas articulações. A posição de teste, o procedimento de medida, os
pontos de referências anatômicos apresentam variações para uma mesma
articulação (Brosseau L 2001). A avaliação ativa da ADM sofre variações de
indivíduo para indivíduo de acordo com a idade, sexo, prática ou não de
atividade física, presença ou ausência de disfunção e o grau de força muscular.
Além disso, o instrumento utilizado e a padronização da metodologia são
importantes fontes de erro a serem controlados para proporcionar uma medida
confiável (Venturini, André et al. 2006).
Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a concordância entre os
instrumentos, goniômetro e flexímetro para avaliar a amplitude de movimento,
das articulações do quadril, joelho e tornozelo em idosas.
Métodos Amostra
Estudo de natureza epidemiológica, com delineamento transversal, de
base populacional. A amostra composta por 138idosas, que participavam de
grupos de atividade física. Os critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60
anos que deambulam com ou sem dispositivo de apoio (bengalas, andador,
muletas), e não-institucionalizadas, que aceitarem participar voluntariamente do
estudo, não apresentar histórico de lesão ou procedimento cirúrgico nas
articulações: quadril, joelho e tornozelo, não apresentar déficit cognitivo de
acordo com o escore relativo à sua escolaridade no exame do Mini Exame do
Estado Mental (MEEM). (Bertolluci 2007 ).
As idosas foram selecionadas e contactadas por telefone e através de
visitas domiciliares, com o objetivo de confirmar os critérios de inclusão
exigidos na pesquisa, agendar os dias de entrevistas e avaliação, todas
asparticipantes após serem informados sobre a proposta do estudo e sobre os
procedimentos aos quais seriam submetidas, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido conforme a resolução (Lei 196/96). Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos que está vinculado a universidade na qual foi realizada a pesquisa
(Processo nº 276.702)
63
Coleta de Dados
Este estudo foi realizado junto ao Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance Motora Humana (LAFUP), da instituição de nível superior
responsável pela pesquisa, em dias previamente agendados, todas as idosas
compareceram ao laboratório, onde, em temperatura controlada, foram
realizadas as entrevistas e avaliações referentes a ADM. O período de
execução da pesquisa foi de agosto a dezembro 2012, sendo o mesmo
realizado duas vezes por semana, sempre no período vespertino.
Amplitude de Movimento
Para análise de ADM das articulações (quadril, joelho e tornozelo) foi
utilizado o Goniômetro Universal da marca (Carci®), constituído basicamente
por um transferidor de 360 graus e duas hastes que, de acordo com o
segmento avaliado, podem ser curtas ou longas. Uma das hastes permanece
imóvel (braço fixo), enquanto a outra é alinhada a um ponto anatômico do
corpo (Queiroga 2005).
O outro instrumento utilizado foi o flexímetro marca (Sany®) equipamento
baseado em um mecanismo de ação gravitacional, utilizado para mensurar a
amplitude de movimento articular por meio de uma escala angular. Por ser um
instrumento que não contém vértices articulares, mas sim um velcro que é
fixado na articulação de interesse, permite isolar os diversos movimentos
articulares, garantindo maior precisão nas medidas (Garcia 2011).
Foram realizadas três tentativas sendo a primeira para familiarização do
teste e as outras duas para extrair a maior angulaçãoda amplitude articular do
movimento (Achour 1997).
Análises Estatísticas
A análise estatística foi realizada com os programas Bioestat 5.0 e
Graph Pad Prism 5.0, tendo sido adotado um intervalo de confiança de 95% e
nível de significância de 5% para todos os testes utilizados.
Objetivando-se avaliar a correlação entre os dois métodos (goniômetro e
o flexímetro) para avaliação da amplitude articular, utilizou-se o Coeficiente de
Correlação Intraclasse (CCI) e Bland-Altman. Para classificação do grau de
64
confiabilidade dos dados, foram utilizados os critérios descritos por Fleiss
(1986) em relação aos valores do CCI.
Resultados
Os dados descritivos da população de estudo são apresentados na
tabela 1. Foi observada boa concordância entre os instrumentos avaliados
(goniômetro e flexímetro) para as diferentes regiões (quadril, joelho, região
dorsiflexão e flexão plantar do pé), estando os dados apresentados na tabela 2.
Tabela 1 e 2
Tabela 1– Caracterização da amostra.
Variáveis Média Desvio-padrão
Idade 70 anos ±5,49 Gênero Feminino Estatura 1,53cm ±0,061 Peso 64,84kg
±11,84 IMC 27,63 4,39
Tabela 2 – Média (M), desvio-padrão (DP), Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e concordância de Bland& Altman para a amplitude de movimento em diferentes regiões.
Amplitude Goniômetro Flexímetro Acurácia Bland-Altman
Média ± DP Média ± DP CCI p Erro Viés DP
Quadril 84,43 ± 14,25 83,23 ± 14,86 0,99 0,0001 0,0006 1,19 2,49
Joelho 113,1 ± 11,46 113,3 ± 11,81 0,99 0,0001 0,0002 -0,16 2,13
Dorsiflexão 17,11 ± 3,86 17,72 ± 3,70 0,91 0,0001 0,01 -0,60 2,76
Flexão Plantar 27,27 ± 5,91 28,08 ± 6,66 0,96 0,0001 0,009 -0,81 3,84
* - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
Os valores de CCI foram 0,99; 0,99; 0,91 e 0,96, para os movimentos
flexão do quadril, flexão do joelho, dorsiflexão e flexão plantar respectivamente
(Tabela 2). Tais valores indicam uma concordância excelente para todos os
movimentos.As figuras 1 a 4 apresentam os gráficos da diferença na amplitude
de movimento avaliada pelos dois instrumentos.
65
Figura 1- Diagrama de Bland& Altman para amplitude de movimento do quadril
Figura 2 - Diagrama de Bland& Altman para amplitude de movimento do joelho.
Figura 3 - Diagrama de Bland & Altman para amplitude de movimento do dorso do pé.
66
Figura 4 - Diagrama de Bland& Altman para amplitude de movimento da flexão plantar. Discussão
O objetivo deste estudo foi de verificar a concordância entre as medidas
realizadas com o goniômetro e o flexímetro, para os movimentos de flexão das
articulações do quadril, joelho e tornozelo.
A vantagem deavaliar a ADM utilizando o flexímetro é por apresentar
uma menor interferência do avaliador. Já o goniômetro depende do
conhecimento do avaliador quanto a posicionamento do eixo de rotação que
deve ser posicionado no centro da articulação a ser avaliada.O goniômetro é
um instrumento validado, de fácil aplicação e tem a vantagem de ter um baixo
custo, como também o flexímetro tem custo baixo e também é de fácil
manuseio.
Os resultados indicam que as medidas obtidas na avaliação das três
articulações, foram concordantes para os dois instrumentos. Confirmando
assim a possibilidade de se utilizar um dos dois instrumentos para avaliar a
amplitude de movimentos nas três articulações.
No estudo de Lustosa et. al. (2008) o CCI para o movimento de flexão do
joelho foi de 0,95 para o goniômetro e 0,85 para o flexímetro, os resultados
demonstram que a utilização dos dois instrumentos éconfiável se realizados
pelo mesmo avaliador.Sendo esta a principal preocupação durante a coleta dos
67
índices de amplitude de movimento, para o acompanhamento da redução ou
manutenção desta amplitude nos idosos.
Quando o mesmo avaliador mensura os dados para os dois
instrumentos, existe uma maior concordancia e confiabilidade nos resultados
encontrados para a avaliação da ADM, como mostra o estudo de (Pinfildi,
Oliveira et al. 2007) que avaliou a flexão do joelho utilizando o goniômetro e o
fleximetro o CCI intravaliador para o goniometro foi de 0,54 e 0,64 para o
fleximetro.
Ao comparar os instrumentos de medida, no estudo de (Batista, Meira et
al. 2010) a média da ADM para a flexão do joelho com o goniômetro foi de
150,40(±3,63) graus e para o flexímetro 158,82(±3,75) graus encontrando uma
correlação positiva entre as medidas dos instrumentos, em adultos jovens,
comparando estes resultados com o presente estudo onde as medidas
encontradas foram para o goniômetro 113,1(± 11,46) graus e 113,3(± 11,81)
graus para o fleximetro, a diferença em graus pode ocorrer devido ao fator
idade.
No estudo de (Vieira, Silveira et al. 2008), realizado com 15 individuos
adultos jovens com média de idade de 23,7 ± 4,2 anos, o resultado encontrado
para flexão do quadril utilizando o goniômetro foi de 119,5(±8,2) graus e para o
fleximetro 115,7(±8,8) graus, com o mesmo avaliador, comparando ao presente
estudo que apresentou resultados para o goniômetro de 84(±14,25) graus e
para o fleximetro 83,23 (±14,86) graus com uma amostra de 138 idosas com
média de idade de 70 ±5,49 anos, sugere que a redução da amplitude de
movimento (ADM), se reduz com o avanço da idade, mas que mesmo
ocorrendo esta redução, demonstram que para a flexão do quadril utilizando os
dois instrumentos os resultados apresentaram um bom índice de concordância.
Para a articulação do tornozelo, no movimento de dorsiflexão o estudo
de (VENTURINI, ANDRÉ et al. 2006; Venturini, André et al. 2006) utilizando o
inclinômetro e o goniômetro para avaliar a ADM desta articulação o CCI para o
goniômetro foi de 0,91 para o avaliador A e de 0,97 para o avaliador B, a média
em graus foi de 18,1±3,1 para o avaliador A e 16,6±3,7 para o avaliador B, no
presente estudo o CCI para o goniômetro foi de 0,91 e a média em graus foi de
17,11±3,86, estes autores demonstram que existe uma considerável
confiabilidade nos dados encontrados utilizando o goniômetro. No presente
68
estudo, as diferenças não ocorreram, pois as avaliações foram realizados por
um único avaliador.
A flexibilidade dos músculos do complexo articular do tornozelo é um
componentenecessário para o desempenho do indivíduo em atividades
funcionais que necessitam do movimento de dorsiflexão, como em atividades
físicas que exigem flexionar o joelho, subir e descer escadas e, até mesmo,
realizar a marcha, melhorando a independência do individuo. (Nolasco, Reis et
al. 2011)
Conclusão
Os resultados encontrados demonstram que existe uma excelente
concordância dos dados utilizando os instrumentos goniômetro e fleximetro,
para avaliar a amplitude de movimento (ADM) das articulações do quadril,
joelho e tornozelo. Indicando que os dois instrumentos podem ser utilizados
pelos profissionais da área da saúde, para avaliar a amplitude de movimento
dos idosos.
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