Ana Clara F L DuranDoutoranda em Nutrição em Saúde Pública –
FSP/USP
Mestre em Ciências (Nutrição em Saúde Pública) –
FSP/USPNutricionista graduada pela USP
Risco cardiovascular em pessoas vivendo
com HIV/Aids na era da terapia
antirretroviral
O que é
Aids?
A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) é
a manifestação clínica (manifestação
de sinais,
sintomas e/ou resultados laboratoriais que indiquem deficiência
imunológica) da infecção pelo vírus HIV.
(PN DST/AIDS 2008)
História da Epidemia no Brasil
No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de Aids, em 1980, na região Sudeste
Até
junho
de 2007, já
foram identificados cerca de 474 mil casos da doença.
Principal forma de transmissão: heterossexual
Aumento do número de mulheres e de indivíduos maiores de 50 anos.
(PN DST/AIDS 2008)
Epidemiologia
Mundo: 33,4 [31,1 –
35,8] milhões de pessoas vivem com
HIV/AIDS (PVHA), 47% são mulheres
2,7 milhões
[2.4 –
3.0]
de novas pessoas infectadas pelo HIV em 2008 e 2 milhões de mortes por AIDS
Aumento de casos entre jovens (15-24 anos) e adultos maiores de 50 anos
Maioria dos casos na Africa sub-saariana (22,4 milhões de PVHA)
(UNAIDS 2009)
TOTAL 2.0 million [1.7 –
2.4 million]0.8
[<0.8 –
0.8]2.7 million
[2.4 –
3.0 million]33.4 million
[31.1 –
35.8 million]
Adult & child deaths due to AIDS
Adult prevalence (15‒49) [%]
Adults & children newly infected with HIV
Adults & children living with HIV
Regional HIV and AIDS statistics and features, 2008
North America
Eastern Europe & Central Asia
Latin America
South and South-East Asia
Sub-Saharan Africa
Oceania
Western & Central Europe
Caribbean
East Asia
Middle East & North Africa
23 000[9100 – 55 000]
87 000[72 000 – 110 000]
77 000[66 000 – 89 000]
270 000[220 000 – 310 000]
1.4 million[1.1 – 1.7 million]
110 000[100 000 – 130 000]
0.7 [0.6 – 0.8]
0.6 [0.5 – 0.6]
0.3 [0.2 – 0.3]
5.2 [4.9 – 5.4]
55 000[36 000 – 61 000]
170 000[150 000 – 200 000]
280 000[240 000 – 320 000]
1.9 million[1.6 – 2.2 million]
2000[1100 – 3100]
13 000[10 000 – 15 000]
12 000[9300 – 14 000]
59 000[46 000 – 71 000]
20 000[15 000 – 25 000]
0.3[<0.3 – 0.4]
1.0 [0.9 – 1.1]
<0.1 [<0.1]
0.2 [<0.2 – 0.3]
3900[ 2900 – 5100]
30 000[23 000 – 35 000]
20 000[16 000 – 24 000]
75 000[58 000 – 88 000]
35 000[24 000 – 46 000]
22.4 million[20.8 – 24.1 million]
1.4 million[1.2 – 1.6 million]
1.5 million [1.4 – 1.7 million]
2.0 million [1.8 – 2.2 million]
3.8 million[3.4 – 4.3 million]
59 000[51 000 – 68 000]
850 000[710 000 – 970 000]
240 000[220 000 – 260 000]
850 000[700 000 – 1.0 million]
310 000[250 000 – 380 000]
0.4 [0.3 – 0.5]
0.3 [0.2 – 0.3]
(UNAIDS 2009)
Tendências 1990–2008
Estimate High and low estimates
Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)
Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008
40
30
20
10
0
Num
ber
(mill
ions
)
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008
1.2
0.9
0.6
0.3
0
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008
5
3
2
1
0
Num
ber
(mill
ions
)
1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008
5
3
2
1
0
Num
ber
(mill
ions
)
4 4
UNAIDS/WHO, 2009
%
Epidemiologia na América Latina
2 milhões [1,8-2,2 milhões] de PVHA na América Latina em 2008, sendo que em 2008 houve um aumento de 170 mil casos
Aumento do número de mulheres infectadas no Brasil, Argentina, Uruguai e Peru.
Maioria de infectados por relação heterossexual, sendo que as mulheres são comumente infectadas por seus parceiros/maridos.
(UNAIDS 2009)
Epidemiologia no Brasil
Estimativa de 730 mil [600 –
890 mil]
33 % estima-se ser mulheres
Prevalência de 0,6 % [0,5 –
0,8%]
-
mantida estável nos últimos 10 anos
Estimativas de 620 mil indivíduos infectados pelo HIV
Estado de São Paulo: 39 % do total
(UNAIDS 2008, PN DAT/AIDS 2007)
1996: Política de distribuição universal de medicamentos antirretrovirais
Queda da mortalidade
Internações hospitalares
Qualidade de vida das PVH
Sobrevida das PVHA
Novas demandas aos Serviços
Efeitos colaterais ao uso dos medicamentos(Ministério da
Saúde 2006)
Número estimado de mortes associadas à
Aids com e sem TARV, 1996–2008.
2.5
2.0
1.5
0.5
1.0
3.0
0
Number (millions)
Year
1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081997 1999 2001 2003 2005 2007
No antiretroviral therapyAt current levels of antiretroviral prophylaxis
(UNAIDS 2009)
Número de anos de vida ganhos devido à TARV por região, 1996–2008
876
45
3(millions)
21
Sub-SaharanAfrica
Asia Caribbean MiddleEast
and NorthAfrica
WesternEuropeand NorthAmerica
LatinAmerica
Eastern Europe and CentralAsia
Oceania0
7.2 million
2.3 million
1.4 million
590 00073 000 40 000 49 000 7500
(UNAIDS 2009)
Sobrevida após TARV
A sobrevida média das PVHA no estado de São Paulo passou de 4 meses em 1992-1996 para 50 meses em 1998-2001 (Kilsztajn et al., 2007).
Brasil tem sido elogiado mundialmente por ações preventivas baseadas em evidências científicas (Okie, 2006)
Okie S (2006). Fighting HIV—lessons from Brazil. New England Journal of Medicine, 354:1977–1981.
Kilsztajn S et al. (2007). Improvement in survival among symptomatic AIDS patients by exposure category in Sao Paulo. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 45(3):342–347.
Gasto anual total em 2006 pelo
governo brasileiro de 563,6 milhões
de dolares
(UNAIDS 2008 Report on the Global AIDS epidemic. Annex 2: Country Progress Indicators.)
TARVTARV
ABACAVIR (ABC)
AMPRENAVIR (APV)
ATAZANAVIR (ATV)
DARUNAVIR (DRV)
DIDANOSINA (ddI)
EFAVIRENZ (EFZ)
ENFUVIRTIDA (T-20)
ESTAVUDINA (d4T)
ZIDOVUDINA (AZT)
ZIDOVUDINA (AZT) +
LAMIVUDINA (3TC)
FOSAMPRENAVIR (FPV)
INDINAVIR (IDV)
LAMIVUDINA (3TC)
LOPINAVIR/RITONAVIR
(LPV/r)
NEVIRAPINA (NVP)
RITONAVIR (RTV)
SAQUINAVIR (SQV)
TALIDOMIDA
TENOFOVIR (TDF)
Aproximadamente 181 mil pacientes estavam em tratamento com os
antirretrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde em 2007
AIDS AIDS doendoençça crônica e a crônica e potencialmente controlpotencialmente controláávelvel
NOVAS DEMANDAS PARA OS SERVINOVAS DEMANDAS PARA OS SERVIÇÇOS DE OS DE
SASAÚÚDEDE
NOVOS PROBLEMAS DE SANOVOS PROBLEMAS DE SAÚÚDEDE
Manejo contínuo da doença
Uso prolongado de medicamentos
(WHO 2003; FANTA 2004; ADA 2004)
A má
adesão à
TARV:
desenvolvimento de resistência viral
falha da terapia e surgimento de cepas virais multirresistentes
A terapia apresenta eficácia total quando a adesão à
mesma inclua pelo menos 95% das pílulas prescritas
(Nemes et al. 2004)(Nemes et al. 2004)
ADESÃO À
TARV
Nemes et al.
(2004): em estudo com 1972 brasileiros
sob TARV, encontraram uma taxa de adesão de 75%.
Pinheiro et al.
(2002): encontraram 57% de adesão à
TARV em estudo realizado no Sul do Brasil.
Bonolo et al.
(2005): em estudo
com 306 pacientes em
Belo Horizonte, encontraram uma taxa de adesão de 63%.
ADESÃO À
TARV
Esquema de medicamentos
Suporte social
Crença do paciente na eficácia do tratamento
Escolaridade
Tempo de terapia (Nemes et al. 2004)
Santos et al. (2005), em um estado transversal com pacientes do AMCA –
HCFMUSP, encontrada
associação positiva entre a auto-percepção de aumento de gordura em região central (abdômen, peito) e má
adesão à
TARV.
Ammassari et al. (2002) em um estudo longitudinal, encontraram os mesmos resultados.
LIPODISTROFIAALTERAALTERAÇÇÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÇÇÃO ÃO
CORPORALCORPORAL
Acúmulo de gordura
dorso-cervical supra-clavicular, mamária, abdominal. .
Atrofia de gorduraface, membros, nádegas..
LIPODISTROFIA
alterações metabólicas
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia,
resistência à
insulina e
acidose láctica
risco aumentado para a síndrome metabólica e aceleração do processo aterosclerótico.
(Monier et al. 2004; Tien et al.
2006 )
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Prevalência geral de 50%.
Entre brasileiros vivendo com HIV/AIDS, prevalência de 64% de relato de mudanças morfológicas.
Dados não publicados, encontramos prevalência de
Relações positivas com:
melhor escolaridade,
uso de antirretrovirais (inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos),
má
qualidade das relações sociais e afetivas com parceiros sexuais e amigos.
Maior freqüência entre mulheres, pacientes mais velhos e entre pacientes com maior tempo de diagnóstico.
(Carr et al.
1999; Santos et al.
2005)
Encontramos 79,5% de autorrelato de mudanças morfológicas (dados ainda não publicados)
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo autorrelato de mudanças morfológicas. São Paulo, 2008.
Total Masculino Feminino n(%) n(%) n(%)
Qualquer mudança (ganho ou perda) 403 (79,5) 224 (76,5) 179 (83,6)†
Ganho de gordura corporal 300 (59,2) 165 (56,3) 135 (63,1)
Perda de massa muscular 277 (54,6) 154 (52,6) 123 (57,5)
Ambas as mudanças (ganho e perda) 174 (34,3) 95 (32,4) 79 (36,9) † p<0,05 (Giudici, Duran, Jaime, 2009)
(Giudici, Duran, Jaime, 2009)
Tabela 3. Associação entre o consumo de fibras dietéticas e o autorrelato de ganho de gordura em região abdominal em pessoas vivendo com HIV/Aids. São Paulo, 2008.
Ganho de gordura em região abdominal Total Masculino Feminino Não Sim Não Sim Não Sim
Fibras dietéticas (g)* 26,69 (11,73)†
24,74 (10,54)
28,53 (12,09)†
25,64 (11,24)
23,76 (10,56)
23,65 (9,57)
† p<0,05; * Média (Desvio Padrão)
O consumo de fibras foi menor dentre aqueles que relataram ganho de gordura em região abdominal
Risco cardiovascular
CONTROVÉRSIAS
Associações com os inibidores de protease nos primeiros estudos
Prevalencia de hiperlipidemia varia de 28 a 80% em PVHA em TARV: hipetrigliceridemia (40-80%) e colesterol total elevado (10-50%) (Stein et al., 2003; Hajjar et al., 2005; Bozzete et al., 2003)
Aumento do risco relativo de infarto do miocardio de 26% por ano de exposição à
TARV (Friis-Moller et
al., 2003)
Risco cardiovascular
Estudo com 215 PVHA em São Paulo (146 em TARV) mostrou que os principais fatores de risco cardiovasculares foram tabagismo (27%), hipertensão (18%) e histórico familiar de aterosclerose.
O Colesterol total médio foi maior entre aqueles em TARV e 11% daqueles em TARV e 4% daqueles que nao faziam uso de TARV apresentaram um risco moderado a alto segundo o escore de risco de Framingham risk score and family history of atherosclerosis (40%). Sem diferenças significativas.
Não houve diferença significativa entre a prevalência de sindrome metabólica entre os grupos com (13%) e sem TARV (12%).
(Silva et al. Arq. Bras. Cardiol. 2009 vol.93 no.2)
Risco cardiovascular
Nos países desenvolvidos, observou-se uma redução de aproximadamente 30% na prevalência de cardiomiopatia associada ao HIV, possivelmente relacionada à
redução das
infecções oportunistas e da miocardite.
Nos países onde a disponibilidade da TARV é
limitada e o impacto patogênico dos fatores nutricionais é
significante,
observou-se um aumento de 32% na prevalência de cardiomiopatia e uma alta taxa de mortalidade relacionada com a insuficiência cardíaca congestiva
(Bárbaro et al. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.5, 2009)
.
Síndrome metabólica: novas perspectivas
Entre 471 PVHA em coorte mais recente, prevalência de 25% de síndrome metabólica, muito parecida com a prevalência da população americana (26%).
(MONDY et al.
Clin Infect Dis. 2007;44(5):726-34.
Associações mais fortes
fatores de risco cardiovasculares
tradicionais
circunferência de cintura aumentada
níveis alterados de lipoproteínas séricas
Diabetes
Estudos mais recentes têm mostrado interações mais complexas entre a TARV, a infecção pelo HIV e outros riscos epidemiológicos e imunológicos para a determinação de um risco cardiovascular prematuro.
As drogas mais modernas têm levado a um menor aumento de dislipidemia, hiperglicemia e lipodistrofia.
A escolha e o manejo adequados da TARV aliados ao combate aos fatores de risco cardiovasculares clássicos têm contribuido com o controle dos riscos cardiovasculares no longo prazo.
(Mondy & Tebas. Annu Rev Med. 2007;58:141-55.)
Risco cardiovascular
Estado nutricionalEstado nutricional
No Brasil:
31% sobrepeso
4% baixo peso
Estudo com 321 PVHA nos Estados Unidos:
40% sobrepeso e 13% obesidade entre os homens
34% sobrepeso e 29% obesidade entre as mulheres
(JAIME et al.,
2004;
HENDRICKS et al.,
2006)
Prevalência de Obesidade (IMC)
Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7 (1): 65-72.
2,37,7
69
55,8
25,126,9
3,59,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Baixo peso Normal Pré-obesidade
Obesidade
HomensMulheres
Prevalência de Obesidade abdominal (C. cintura)
Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7 (1): 65-72.
93,5
67,3
6,4
32,7
0
20
40
60
80
100
Normal Acúmulo de gordura
HomensMulheres
Duran et al. Int J STD & AIDS, 2009. In press.
(Hendricks et al.
2003, Hendricks et al.
2006)
Dieta pobre em fibras em PVHA nos EUA
Deposição de gordura abdominal
IMC elevado
Alto consumo de gordura saturada
Em brasileiros vivendo com HIV/AIDS, foi mostrado que um
aumento em 10 g no consumo de CHO levou a uma queda em 7% no risco de deposição de
gordura.
Entre PVHA nos EUA, um aumento de 5 gramas no
consumo de fibras esteve associado à
redução em 14% na
área sobre a curva glicêmica.
Entre 356 indivíduos HIV‐positivo, o
consumo de gordura saturada, total e
colesterol foi maior do que entre seus pares
não‐infectados, 76% estavam acima das
recomendações para consumo de gordura saturada. O consumo de fibras foi menor
neste mesmo grupo.
((HADIGAN et al.,
2001; JAIME et al.,
2006; JOY et al., 2007)
Estudo com PVHA –
18 –
60 anos
64,3% com dieta que necessitava de melhoras
BHEI = 68,3 (DP=14,9)
Escores baixos para FLV, leite e derivados e fibras
Escores altos para carnes, gordura total e colesterol
Qualidade da dieta
Estudo com 508 adultos vivendo com HIV/Aids em TARV há
pelo menos 3 meses na Rede Municipal DST/Aids de São
Paulo
42 % mulheres
Idade média = 41,7 anos (DP=7,9)
Média de 8,3 anos de escolaridade (DP=3,7).
34% com IMC ≥
25 kg/m²
Tempo médio de soropositividade = 6,6 anos (DP=4,4)
Tempo médio de TARV= 5,1 anos (DP=3,3)
(Duran & Jaime, 2009)
Table 2. Diet quality of adults living with HIV/AIDS according
to body mass index. São Paulo. 2008.
BMI*
p‡
Total < 25 ≥ 25
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
Grains 6.6 (2.7) 7.1 (2.6) 5.9 (2.6) <0.001 b
Vegetables 5.8 (3.3) 5.7 (3.3) 6.0 (3.2) 0.308 b
Fruits 3.8 (3.9) 3.8 (3.9) 3.9 (3.8) 0.520 b
Dairy products 3.6 (3.2) 3.6 (3.2) 3.8 (3.3) 0.745 b
Beans 5.9 (4.0) 6.3 (3.9) 5.0 (4.0) <0.001 b
Meats and eggs 8.7 (2.5) 8.8 (2.4) 8.6 (2.5) 0.373 b
Total fat 8.6 (2.7) 8.7 (2.5) 8.4 (2.7) 0.019 b
Cholesterol 6.8 (4.3) 6.9 (4.2) 6.3 (4.4) 0.114 b
Sodium 4.5 (4.0) 4.4 (3.9) 4.4 (4.0) 0.727 b
Variety 7.5 (3.3) 7.6 (3.3) 7.5 (3.2) 0.675 b
Total HEI-a 61.9 (11.7) 63.2 (11.5) 59.9 (11.4) 0.003 a
* Body mass index (kg/m²) * Significant when p<0.05.p<0.05; a T-student; b Mann-Whitney
(Duran & Jaime, 2009)
Considerações finais
PVHA parecem apresentar os mesmos fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares (tabagismo, obesidade, dieta inadequada, rica em gordura saturada e pobre em frutas, legumes e verduras, dislipidemia) do que aqueles encontrados na população em geral
Maior exposição aos antirretrovirais, aliados a uma maior sobrevida, que também leva a uma maior exposição ao ambiente propício ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares
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