219REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:219 OUT/DEZ 2011
220 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:220 OUT/DEZ 2011
Conselho Regional de MediCina do PaRanáDiretoria junho de 2010 a janeiro de 2012
PresidenteCarlos Roberto Goytacaz Rocha Vice-PresidenteAlexandre Gustavo Bleysecretário-geralHélcio Bertolozzi Soares1.º secretárioJosé Clemente Linhares2.º secretárioMarco Antonio do S. Marques Ribeiro BessaTesoureiraRoseni Teresinha Florencio2.º TesoureiroSérgio Maciel MolteniCorregedor-geralAlceu Fontana Pacheco Júnior1.ª CorregedoraMarília Cristina Milano Campos2.º CorregedorRoberto Issamu Yosida
Conselho Regional de Medicina do ParanáRua Victório Viezzer 84 - Vista Alegre 80810-340 Curitiba - PRTelefone: (41) 3240-4026 - [email protected]@crmpr.org.br
CaPaA arte da capa da RMR traz a Cons-telação de Ofiúco, que representa o homem segurando a serpente. Na mitologia, Ofiúco é identificado com Asclépio, o deus grego da Medicina que ressuscita os mortos. A constela-ção está presente na Casa do Médico, integrando-se ao conjunto arquitetô-nico do prédio-sede do Conselho de Medicina do Paraná. Projeto gráfico de Ladmir Salvalaggio Junior e imagem de Vivian Belinelli.
CoMissão esTadual de ResidênCia MédiCa do PaRaná(CERMEPAR) 2009 - 2011
PresidenteAdriano Keijiro Maeda(Hospital Cajuru - Curitiba)Vice-PresidentePaola Andrea Galbiatti Pedruzzi (Hospital Erasto Gaertner - Curitiba)1.º secretárioAllan Cezar Faria Araujo(UNIOESTE - Cascavel)2.º secretárioAlvo Orlando Vizzotto Junior(Hospital Santa Rita - Maringá)TesoureiroClaudio Wiens(Hospital Santa Brígida - Curitiba)diretor Científico-CulturalAngelo Luiz Tesser(Hospital de Clínicas da UFPR - Curitiba)Conselho FiscalLuiz Salim Emed, Jean Alexandre Furtado Correia FranciscoJoão Carlos Simões
assoCiaÇão de MédiCos ResidenTes do PaRaná (aMeRePaR)Presidente:Bernardho Anthonio Lopes [email protected]
Revista do Médico Residente [recurso eletrônico] / Conselho Regional de Medicina do Paraná, Comissão Estadual de Residência Médica. - v. 13, n.4 (out./dez. 2011). - Curitiba: CRM-PR, 2011-
Recurso Eletrônico, acesso http://www.crmpr.org.br/crm2/index.php.TrimestralISSN 2237-7131
1. Medicina. 2. Internato e Residência I. Título.CDD 610 CDU 61
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
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sumárioContents
editorial - Editorial225 NoBrasilfaltammédicos:mitoourealidade? ThereisalackofdoctorsinBrazil.Isitamythorreality? JoãoCarlosSimõesartigo original - Original Article227 Análisehistológicadoefeitodatrimegestonasobreoendométrioderatasmenopausadas Histologicalanalysisoftheeffectoftrimegestoneontheendometriumofmenopausedrats LucianadeOliveiraMarques,LuizMartinsCollaço,AnaCristinaLiraSobral,SheronLuizeCostadeCarvalho, DavidGomesCordeiroJunior,VanessaVieiraDalLago237 QualidadeemumServiçoPúblicodeCirurgiaPlástica:Visãodopaciente QualityinthePublicServiceofPlasticSurgery:Patient`spointofview LuanaResendeReis,JoséLamartineGalvãodeCampos,TaylorBrandãoSchnaider, YaraJuliano,DanielaFrancescatoVeiga,LydiaMasakoFerreira245 Variaçõesdasartériasrenais:estudoanatômicoemcadáveres VariationoftheRenalArtery:AnatomicalStudyinCorpses GeraldoAlbertoSebben,SérgioLuizRocha,EduardoAlcantaraQuidigno, EduardoAugustodosSantosCaliari,HenriqueAugustodosSantosCaliari251 Análisedoperfilepidemiológico,clínicoepatológicodepacientesportadoresdecâncerdepelenãomelanoma tratadosnoHospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba Epidemiological,clinicalandpathologicalanalysisofpatientswithnon-melanomaskincancertreatedat EvangelicalUniversityHospitalinCuritiba EuricoCletoRibeiroCampos,JoãoCarlosSimões,DouglasJunKamei,FábioMarchiniRaimundodosSantos, EnzoBarbosaAiresPinheiro,RenatoLuizBaldissera261 Autoestima,depressãoeespiritualidadeempacientesportadorasdeneoplasiamamária Self-esteem,depressionandspiritualityinpatientswithbreastneoplasm MariaCarolinaMendesdeOliveira,IsabeladeAlustauGuimarães,NeilFerreiraNovo,TaylorB.SchnaiderRelato de Caso - Case Report267 Meningiomapós-radioterapia:relatodecasoerevisãodeliteratura MeningiomasafterRadiotherapy:Casereportandliteraturereview JohnniOswaldoZamponi,JohnniOswaldoZamponiJunior272 Carcinomaadenoidecísticodetraqueia:ressecçãotraquealtransesternalseguido deradioterapiacomintensidademodulada Traquealadenoidcysticcarcinoma:transesternaltraquealressectionandtreatmentwithIMRT LetíciaCaraniDelabio,JoãoBatistaNeiva,LucianodoValleSaboia,JoãoCarlosDominguesRepka277 PEComadepartesmoles–Relatodecaso SofttissuePEComa-casereport FernandoRogérioBeylouniFarias,EduardoHubnerSouza,LeonardoZavaschi,LucasFélixRossiexpressões médicas - Medical expression281 Expressõesmédicas:falhaseacertos Medicalexpression:failuresandhits SimônidesBacelar,CarmemCecíliaGalvão,ElaineAlves,PauloTubinoMuseu da história da Medicina - History of Medicine Museum289 FormulárioPopulardeMedicinanoPeríodoImperial-1ªediçãoe16ªedição/PiotrCzerniewicz PopularFormofMedicineatImperialPeriod-1stand16thedition/PiotrCzerniewicz EhrenfriedOthmarWittig
222 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:222 OUT/DEZ 2011
A Revista do Médico Residente (ISSN 2237-7131) é uma publicação trimestral do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná, com apoio da Co-missão Estadual de Residência Médica do Paraná. Cartas e artigos devem ser enviados para: Revista do Médico Residente - Rua Victório Viezzer, 84 - Vista Alegre - Curitiba (PR) - CEP 80810-340 - Fone(41) 3240-4049/ Fax: (41) 3240- 4001E-mail:[email protected]@crmpr.org.bra Revista do Médico Residente é enviada por meio eletrônico a todos os médicos e estudantes de Medicina cadastrados no CRM-PR, Comissões de Residências Médicas, entidades Médicas, Bibliotecas, Centros de estudos e publicações diversas.
autorizada a republicação de artigos com a citação da fonte.
FundadoR e ediToR CienTíFiCoJoão Carlos Simões (FEPAR) - Curitiba (PR)ediToRes assoCiadosAlcino Lázaro da Silva (UFMG) - Belo Horizonte (MG)Carlos Vital Tavares Correa Lima (CFM) - Recife (PE) Luiz Fernando Moreira (UFRGS) - Porto Alegre (RS)Conselho ediToRialAdemar Lopes (Hosp. AC Camargo) - São Paulo (SP)Allan Cezar Faria Araújo (UNIOESTE) - Cascavel (PR)André Lopes Carvalho (USP) - Barretos (SP)Andy Petroainu (UFMG) - Belo Horizonte (MG)Antonio Carlos Lopes (UNIFESP) - São Paulo (SP)Antonio Nocchi Kalil (Santa Casa) - Porto Alegre (RS)Armando d’Acampora (UFSC) - Florianópolis (SC)Carlos Edmundo Rodrigues Fontes (UEM) - Maringá (PR)Carlos Teixeira Brandt (UFPE) - Recife (PE)Ivan Tramujas da Costa e Silva (UFAM) - Manaus (AM)Ivo Pitanguy (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ)José Eduardo de Siqueira (UEL) - Londrina (PR)Luiz Alberto Sobral Vieira Jr (HUCAMoraes – UFES) - Vitória (ES)Fábio Biscegli Jatene (USP) - São Paulo (SP)Marcos Desidério Ricci (USP) - São Paulo (SP)Marcus Vinicius Henriques Brito (UEPA) - Belém (PA)Maria do Patrocínio Tenório Nunes(USP) - São Paulo (SP)Miguel Ibraim A. Hanna Sobrinho (UFPR) - Curitiba (PR)Nicolau Kruel (UFSC) - Florianópolis (SC)Olavo Franco Ferreira Filho (UEL) - Londrina (PR)Orlando Martins Torres (UFMA) - São Luis (MA)Reginaldo Ceneviva (USP) - Ribeirão Preto (SP)Roberto Gomes (Sociedade Bras. Cancerologia) - Vitória (ES)Saul Goldemberg (UNIFESP) - São Paulo (SP)William Saad Hossne (UNESP) - Botucatu (SP)Conselho de ReVisoResAntonio Sérgio Brenner (UFPR) - Curitiba (PR)César Alfredo Pusch Kubiak (UNICENP) - Curitiba (PR)Elias Kallás (UNIVAS) - Pouso Alegre (MG)Flávio Daniel Tomasich (UFPR) - Curitiba (PR)Gilmar Amorim de Sousa (HC da UFRN) - Natal (RN)Gustavo Cardoso Guimarães (Hosp. AC Camargo) - São Paulo (SP)Hamilton Petry de Souza (PUC) - Porto Alegre (RS)Hélio Moreira Júnior (UFG) - Goiânia (GO)Humberto Oliveira Serra (HUUFMA) - São Luis (MA)Ione Maria Ribeiro Soares Lopes (UFPR) - Teresina (PI)José Eduardo Aguilar do Nascimento (UFMT) - Cuiabá (MT)José Ivan Albuquerque Aguiar (HU M.A. Pedrossian UFMS) - C. Grande (MS)Jurandir Marcondes Ribas Filho (FEPAR) - Curitiba (PR)Juarez Antonio de Souza (Hospital Materno-Infantil) - Goiânia (GO)Luiz Alberto Batista Peres (UNIOESTE) - Cascavel (PR)Luiz Carlos Von Bahten (PUCPR) - Curitiba (PR)Luiz Paulo Kowalski (Hosp. AC Camargo) - São Paulo (SP)Manoel R. M. Trindade (UFRGS) - Porto Alegre (RS)Marcelo Thiele (UNICAMP) - Campinas (SP)Mário Jorge Jucá (Hospital Universitário UFAL) - Maceió (AL)Milton de Arruda Martins (USP) - São Paulo (SP)Neila Falcone da Silva Bomfim (HU Adriano Jorge) - Manaus (AM)Nilton Ghiotti de Siqueira (UFAC) - Rio Branco (AC)Orlando Costa e Silva Jr (FMRP) - Ribeirão Preto (SP)Paulo Kotze (PUC) - Curitiba (PR)Paulo Roberto Dutra Leão (HUJM) - Cuiabá (MT)Ricardo Antônio Rosado Maia (UFPB) - João Pessoa (PB)Ricardo Ribeiro Gama (FEPAR) - Curitiba (PR)Robson Freitas de Moura (Escola Baiana de Medicina) Salvador (BA)Rogério Saad Hossne (UNESP) - Botucatu (SP)Salustiano Gomes de Pinho Pessoa (UFC) - Fortaleza (CE)Simone Maria de Oliveira (UFSER) - Aracaju (SE)Simônides Bacelar (UNB) - Brasília (DF)Thelma Larocca Skare (FEPAR) - Curitiba (PR)
ReVisão língua inglesaRoberto Smolka noRMalizaÇão BiBliogRáFiCaGisele T. Liegel Glock (CRB9-1178)Maria Isabel Schiavon Kinasz (CRB9-626)ConsulToRes inTeRnaCionaisJatin P. Shah (Memorial Hospital) – NY (EUA)João Luis Raposo D’Almeida - Lisboa (Portugal)Júlio César Fernandes - Montreal (Canadá)Milena Braga - Baltimore (EUA)Ricardo Lopez (FAESS) - (Argentina)Roger H. Kallal (North Wewstern Memorial) – Chicago (EUA)Luiz Alencar Borba (Universidade de Arkansas) - (EUA)JoRnalisTa ResPonsáVelHernani Vieira (MTE 993/06/98v - Sindijor/PR 816)diagRaMaÇãoVert Comunicação (41 3252-0674)
223REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:223 OUT/DEZ 2011
issn 2237-7131
MissãoA Revista do Médico Residente (ISSN 2237-7131), editada des-
de 1999, é órgão oficial do Conselho Regional de Medicina do Es-tado do Paraná e, com o apoio da Comissão Estadual de Residência Médica do Paraná, é editada trimestralmente com um único volume anual e tem por missão a publicação de artigos científicos da área biomédica e de artigos especiais que contribuam para o ensino e desenvolvimento da Residência Médica do Brasil. A Revista do Mé-dico Residente aceita artigos escritos em português, espanhol e in-glês nas seguintes categorias: artigos originais, artigos de revisão ou atualização, relatos de casos, ensaios, artigos de opinião, conferên-cias, artigos de história e cartas ao editor. Outras seções poderão ser incluídas conforme o interesse do CRM-PR na divulgação de temas relevantes que não se incluam nas categorias citadas.
ManusCRiTosOs artigos enviados para publicação devem ser inéditos e
enviados somente por meio eletrônico (para: [email protected] ou [email protected]) quando o autor principal receberá resposta por e-mail da confirmação do recebimento. os manuscritos devem estar acompanhados de uma carta de au-torização, assinada pelo autor principal, seguindo o modelo abaixo e enviado eletronicamente. Uma vez aceito para publi-cação, torna-se o artigo propriedade permanente da Revista do Médico Residente, com reserva dos direitos autorais.
Modelo de CaRTa de auToRizaÇãoO autor abaixo assinado, em nome dos coautores nominados
(se houver ) transferem para a Revista do Médico Residente todos os diretos de publicação, em qualquer meio, do artigo (título), as-sumem que é inédito, não foi encaminhado para outro periódico e que o estudo foi conduzido com aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP – da instituição onde foi realizado ou com o consentimento livre e informado nos estudo com pacien-tes. Incluir nome completo, endereço postal, telefone, fax, e-mail.
Os artigos devem ser digitados em espaço simples em fonte Arial ou Times New Roman tamanho da fonte 12, devidamente numeradas, iniciando com a do título. Devem ser escritos de for-ma clara e concisa, usando-se a terceira pessoa do singular ou plural, constando as partes adequadas do preparo de cada artigo referidas abaixo.
Incluir também:1. Declaração de conflito de interesse (de acordo com resolu-
ção do CFM nº 1595/2000).2. Indicar fontes de financiamento do trabalho, se houver, e
o n.º do processo.3. Ofício da aprovação do trabalho pela Comissão de Ética
em Pesquisa da Instituição.
ReFeRênCiasA Revista do Médico Residente segue o “Uniform Requiremen-
tes for Manuscripts Submitted do Biomedical Periodical Journals”, ela-borado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), conhecido como “Convenção de Vancouver”.
ReVisão enTRe os PaRes (PeeR ReVieW)A Revista do Médico Residente tem os artigos avaliados pe-
los pares (peer-review). Os artigos anônimos são encaminhados via e-mail para dois membros também anônimos do Conselho dos Revisores ou do Conselho Editorial escolhidos pelo editor que, por meio de preenchimento de um roteiro de análise anexo, que envolvem relevância da contribuição, título, redação, origi-nalidade, validades dos métodos, dos resultados e procedem a aprovação ou não. A critério do Editor Científico, o artigo poderá ser submetido a revisores externos. Artigos rejeitados serão de-volvidos aos autores anexados com as sugestões dos revisores.
Somente serão enviados ao Conselho de Revisores os traba-lhos que estiverem dentro das Normas de Publicação.
A Revista do Médico Residente analisa para publicação os seguintes tipos de artigos: editoriais, artigos originais, artigos de revisão, relatos de casos, artigos de história, ensaios especiais, notas prévias e cartas ao editor.
A Revista do Médico Residente apoia a posição do Interna-tional Committe of Medical Journal Editors (ICMJE) e da Organi-zação Mundial de Saúde (OMS) para registro de ensaios clínicos. Portanto, a partir de 1.º de Janeiro de 2010, somente passaram a ser aceitos para publicação os ensaios controlados aleatoriamen-te (randomized controlled trials) e ensaios clínicos (clinical trials), pesquisas que tenham recebido número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios esta-belecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (www.icjme.org). O número de identificação deverá constar no final do artigo.
TiPos de aRTigosEditorial: é o artigo inicial da revista. Geralmente escrito
pelo editor principal ou solicitado por ele para algum editor ou nome de relevância na área da saúde.
Artigo original: é o resultado completo de um trabalho clí-nico ou experimental, prospectivo ou retrospectivo, randomizado e, às vezes, duplo cego, constituído de resumo com até 300 pala-vras, descritores com no máximo cinco palavras-chave que este-jam contidas nos Descritores de Ciências da Saúde – DeCS (http://decs.bvs.br) ou no MESH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). Não devem ser usadas palavras-chave que não constem no DecS/MESH, pois poderão ser recusadas. Incluem: introdução, métodos, resultados, discussão, conclusão, abstract, keywords e referências. As referências devem ser limitadas a cerca de trinta (30), citando todos os autores até seis.Com mais de seis autores, cita-se depois dos seis nomes a expressão et al.
Artigos de revisão: o estilo é livre, devendo ser conciso, comple-to e atual, acompanhado de uma análise crítica do autor. É necessário resumo e abstract. As referências são limitadas a cinquenta (50).
Relato de caso: descrição de casos clínicos peculiares, ge-
i n s T R u Ç Õ e s a o s a u T o R e sa u T h o R s i n s T R u C T i o n s
224 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:224 OUT/DEZ 2011
ralmente raros e de interesse. Necessita resumo e abstract não estruturado. Número de autores, até seis (6).
Artigos de história: constituem relatos históricos sobre ins-tituições, pessoas ilustres, técnicas e fatos da Medicina e da área da Saúde. Necessita resumo e abstract. Só é permitido um autor.
Artigo especial: são ensaios, conferências, análises críti-cas. Discursos escritos ou discussão de temas especiais dirigi-dos principalmente para a residência médica. Necessita resu-mo e abstract.
Nota prévia: representa uma contribuição original clínica ou técnica apresentada de maneira resumida, não excedendo qui-nhentas (500) palavras e no máximo cinco (5) referências.
Carta ao editor: são comentários sobre temas ou artigos publicados na Revista do Médico Residente, podendo ou não conter referências.
oRganizaÇão dos aRTigos oRiginaisPágina de rosto: o título do artigo deve ser conciso e explica-
tivo representando o conteúdo do artigo e redigido em português e em inglês. Nome completo do(s) autor(es) e seus títulos profis-sionais e nome da instituição onde o trabalho foi realizado,e de cada autor, cidade, estado e país. Incluir, ainda, o endereço com-pleto do autor responsável e seu endereço eletrônico.
Resumo: deve ser estruturado e não exceder 300 palavras. Deve conter ainda o objetivo, com justificativa e propósito do trabalho.
Métodos: descrição do material, dos pacientes ou animais, descrição dos procedimentos.
Resultado: descrição das observações com dados estatísti-cos e sua significância.
Conclusão: resposta da pergunta ou objetivo inicial.Descritores (antes unitermos): utilizar até cinco (5), re-
comendados pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): http://decs.bvs.br
PRePaRaÇão do TeXToTítulo: deve ser preciso e explicativo representando o con-
teúdo do artigo.Introdução: deve salientar o motivo do trabalho e a hipótese
formulada com citação pertinente. Porém, sem fazer revisão extensa da literatura. No final da introdução deve ser referido o(s) objetivo(s) do trabalho. Referir o nome da Instituição onde foi realizado o traba-lho e os títulos acadêmicos de todos os autores (negrito), por ordem
Ética: toda matéria relacionada à investigação humana e à pesquisa animal deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado, cumprindo resolução n.º 196/96 do CNS e os preceitos do Colégio Brasileiro de Expe-rimentação Animal (COBEA).
Métodos: identificar a amostragem, aparelhos, material, as drogas e substâncias químicas utilizadas, inclusive os nomes ge-néricos, dosagens e formas de administração. Não utilizar nomes comerciais ou de empresas. Não usar nomes dos pacientes, ini-ciais ou registros de hospital. Explicar qual método estatístico foi empregado e o grau de significância.
Resultados: devem ser apresentados em sequência e de ma-neira concisa, sem comentários e fazendo quando pertinente re-
ferências às tabelas e ou figuras. Utilizar abreviaturas aprovadas e padronizadas.
gRáFiCos, QuadRos, TaBelas e FiguRasAs figuras devem ser as referidas no texto e devem vir logo
após a referência no texto. As figuras não devem ser inseridas no documento principal. As legendas devem ser colocadas abai-xo das figuras, descritas em folha separada e colocadas após as referências e tabelas. Quando se tratar de tabelas e gráficos, as legendas ficarão acima delas. Deve ser identificada no verso, através de etiqueta, com o nome do autor, número e orientação espacial com setas. Os números das fotos para artigos originais devem ser limitados a seis (6) e para relato de caso a quatro (4). Exceções serão julgadas pelo Editor Científico. Procurando uni-formizar os termos anatômicos, os autores deverão usar a Ter-minologia Anatômica, São Paulo, Editora Manole , 1ª ED, 2001.
Discussão: deve comparar os principais achados e significa-dos com os anteriormente publicados na literatura. Salientar os novos e interessantes aspectos do estudo. Não repetir os dados dos resultados.
Conclusão: deve ser clara e precisa e responder aos objeti-vos do estudo. Evitar informações que não sejam baseadas em seus próprios resultados.
Abstract: deve conter até 300 palavras e ser estruturado como no resumo: Background, Methods, Results, Conclusion and KeyWords.
Referências: a revista segue, como já referido, as normas de Vancouver. As referências devem ser restritas aos últimos cinco anos e numeradas consecutivamente na ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto. Até seis autores, todos devem ser referidos. Acima de seis autores, referem-se os seis primeiros e a expressão et. al.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos devem ser conforme àquelas usadas no Index Medicus.
Endereço para correspondência: informar o endereço com-pleto e eventual e-mail do autor principal ou chefe do serviço.
eXeMPlos de ReFeRênCiasRevista: Pacheco JF, Dias R, Silva MG, Tristão AR, de Luca
LA. Prevenção de aderências pélvicas: Estudo experimental em ratas com diferentes modalidades terapêuticas. RBGO.2003 Set; 25(5):359-64.
Livro: Goodwin FK, Jamison KR. Maniac-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990.
Capítulo de Livro: Módena JLP, Pereira LCC. Carcinoma gás-trico precoce: In: SOBED, Endoscopia Digestiva. Ed. Rio de Janei-ro: MEDSI:2000. p. 402-27.
Tese e Monografia: Wu FC. Estudo da ação de aderências sobre anastomose cólica: trabalho experimental em ratos (Dis-sertação – Mestrado) Faculdade de Ciências Médicas da UNI-CAMP;2000.
Em Material Eletrônico: Dickering K, SCherer R, Lefebvre C. Systematic Reviews: Identifying relevant studies for systematic re-views. BMJ [serial online] 1994, 309:1286-91. (cited 2002 Apr20); Available from: http://bmj.com/cgi/content/full/309/6964/1286.
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no Brasil faltam médicos: mito ou realidade?
E D I T O R I A L
1. Editor Científico da Revista do Médico Residente
There is a lack of doctors in Brazil. Is it a myth or reality?
João Carlos Simões1
"Cada paciente deve poder encontrar, no médico, o ouvinte atento, o observador cuidadoso, o interlocutor sensível e o clínico competente".(Declaração De eDimburgo, 1988)
Seriaumaredundanteafirmaçãosobreoób-vioresponderaperguntadotítuloacima,semdeixar de levar em consideração estatísticasconsistentes e robustas, e adotar parâmetrosnuméricosquerepresentemestarespostasemdeixarmargemparadúvida.ParaoCFM,nãofaltammédicosnoPaís;o
queexisteéumamádistribuiçãodestesprofis-sionaiseuma faltadeumapolíticaparafixarmédicosnointerior.Como contraponto, por outro lado, farei
uma reflexão crítica a esta assertiva, que seapoiará no parâmetro numérico adotado daproporçãodemédicosemrelaçãoàpopulação,que discutiremos a seguir para demonstrarquenoBrasilfaltammédicos.OConselhoFederaldeMedicina(CFM)apre-
sentou, recentemente, a seguinte estatística demédicos ativosnoBrasil, em2011, cujovalorchegoua371.788profissionais.Destarte,o ín-dicechegaa1,95médicopor1.000habitantes.DurantemuitotemponoBrasilfoidivul-
gado, equivocadamente, que a relação deummédicopara1.000habitantesseriacon-sideradaidealpelaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS).AOMSjamaisdefendeuesseíndice,que
não tem fundamento. A OrganizaçãoMun-dial de Saúde (OMS) e aOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) não estabele-cem, tampouco taxas ideais de número deleitosporhabitanteaseremseguidasecum-pridasporseuspaíses-membros.
Qual a PRoPoRÇão idealde MédiCos/haBiTanTes?Analisando o folder daOPAS, verificamos
quepaísescomoCanadáeosEstadosUnidostêmentre20e25médicospor10milhabitan-tes,oquedáumarelaçãode2,2,5médicopormilhabitantes.Cubatem6,4médicospormilhabitantes;a
cidadedeSãoPaulotem4,3médicospormilhabitantes; aArgentina tem 4,1 médicos pormilhabitantes;oUruguaitem4,8médicospormil habitantes; Portugal tem 3,8médicos pormilhabitantes.AChina tem1,4pormilhabi-tantes; ospaísesdaEuropa têmemmédia 38médicospor10milhabitantes.Ouseja,nãoéverdadeque10médicospor
10milhabitantes(1médico/1.000habitantes)éonúmerosuficiente!Analisando os vários países, concluímos
queumnúmerorazoávelparaumpaísdadi-
226 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:226 OUT/DEZ 2011
mensãogeográficadoBrasil seriade 2 a 2,5/médicopor1.000habitantes.Se o parâmetro acima for considerado o
ideal para ser alcançado, o Brasil precisa demaismédicos.Considerandoapopulaçãobra-sileiradivulgadopeloIBGEem2010,nami-nhaopinião,faltamaproximadamente100milmédicosnoBrasil!Para atingir este desiderato não se justifi-
caria,emabsoluto,aaberturademaisescolasmédicas.SoucontraaaberturaindiscriminadaesocialmenteirresponsáveldenovoscursosdeMedicinanoPaís,porqueanatalidadedegra-duaçãodemédicosémaiorqueanatalidadedapopulaçãodoPaís.Entre 2000 e 2009, a quantidade de médi-
cos aumentou 27%–de 260.216para 330.825.No mesmo intervalo de tempo, a populaçãobrasileira cresceuaproximadamente 12%–de171.279.882para191.480.630,segundoestimati-vasdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEsta-tística(IBGE).Em2000,havianopaísummédi-coparacadagrupode658habitantes;em2009,asituaçãopassouaserdeummédicopara578habitantes.Aformaçãonasrecentesescolasmédicasjá
existentesédeficiente,preparammaloegresso,nãocontemplamasdiretrizescurriculares,nemoscritériosdeumcomplexoacadêmicohospi-talar-ambulatorialedeatendimentoaurgência
emergências,agregadoàsaçõesprimáriasese-cundáriasdesaúdepúblicamunicipal.Ouseja,teremos,aolongotempo,umagra-
duação de médicos em quantidade suficienteparaatingiraproporçãodesejadaemrelaçãoàpopulaçãodamaiorpartedasregiõesdoPaíse,eventualmente, poucos novos cursos poderãoserabertosdécadasmaistardecomcritériosso-ciaisbemdefinidos.Baseado nestas premissas e com uma po-
líticaministerial adequadadefixaçãodeno-vosmédicos em áreas sem atenção básica, ogovernofederaldeveriasermaisresponsáveleestancardefinitivamenteaaberturaindiscri-minadadenovasescolasmédicasouaumentodevagas.Existe, indubitavelmente, falta de médicos
emdeterminadosmunicípiosdoPaís(existem500semnenhummédico)emesmonaperife-riadasgrandescidades,porqueessascarecemdemínimosatrativosparaafixaçãodosnovosprofissionais.Algumasdasdificuldadesapon-tadas para estes problemas são: ausência decarreirade cargos e saláriospromovidosporconcurso pelo governo com estabilidade,melhores recursos financeiros, humanos, se-gurança emateriais adequados, comapoio esustentabilidadepolítica, fomentodeopçõestecnológicasparaeducaçãocontinuadaeparaoexercícioematendimentobásicoàsaúde.
No Brasil faltam médicos: mito ou realidade?
227REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:227 OUT/DEZ 2011
Luciana de Oliveira Marques1
Luiz Martins Collaço2
Ana Cristina Lira Sobral3
Sheron Luize Costa de Carvalho4
David Gomes Cordeiro Junior4
Vanessa Vieira Dal Lago4
R e s u M o
ObjetivO:Aterapiahormonal(TH)éumaferramentaamplamenteutilizadanaMedicinaparaamenizarossintomasdamenopausadecorrentesdacarênciahormonalpresentenestafase.Con-tudo,aTHapresentaaspectosnegativos,taiscomoaumentodoriscorelativodeneoplasiashor-mônio-dependentes,comonoendométrio,noovárioenamama.Atualmente,aTHéfeitapredo-minantementeporestrogêniosassociadosaprogestagênios,poisacredita-sequeoprogestagêniosejaumprotetordaproliferaçãoendometrial.Oobjetivodesteestudoéavaliarhistologicamenteoefeitodousode17beta-estradiolassociadoàtrimegestona,umprogestagêniodenovageração,sobreoendométrioderatasmenopausadas.MÉtODOS:Foirealizadaooforectomiabilateralem45ratasWistar,divididasaleatoriamenteemtrêsgruposde15:controle(C),estrogênio(E)eestrogênio+progesterona(E+P).Apóso60.ºdiaPO,foirealizadacitologiavaginalcomométodoindiretodeconfirmaçãodemenopausa.Todasasratasencontravam-seatróficas.No61.ºdiaPOiniciou-seaadministraçãodesorofisiológico0,9%paraogrupoC,17beta-estradiolparaogrupoEe17beta-estradiolcomtrimegestonaparaogrupoE+P,viagavagemdurante60diasconsecutivos.Aseguir,procedeu-seamortedosanimaispararetiradadoúteroecornosuterinos,destinadosàanálisehistológicapelacoloraçãoHE.ReSULtADOS:Aanálisedeu-seatravésdaespessuradoendométriosuperficial,espessuradoestromaendometrialenúmerodeglândulasnoestroma.Nãoforamobservadasdiferençasesta-tísticasentrenenhumdosgruposemnenhumavariávelestudada.CONCLUSÃO:Conclui-sequeaassociaçãode17beta-estradioletrimegestonanasdosagensuti-
A R T I G O O R I G I N A L
Trabalho realizado no Laboratório de Experimentação em Clínica e Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Curso de Medicina.1. Professora assistente da Disciplina de Experimentação em Clínica e Cirurgia da FEPAR – Curitiba/PR – Brasil.2. Professor Titular das Disciplinas de Histologia e Patologia da FEPAR – Curitiba/PR – Brasil.3. Professora Assistente das Disciplinas de Histologia e Patologia da FEPAR – Curitiba/PR – Brasil.4. Acadêmicos do 12º período do curso de Medicina da FEPAR – Curitiba/PR – Brasil.
análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadasHistological analysis of the effect of trimegestone on the endometrium of menopaused rats
228 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:228 OUT/DEZ 2011
i n T R o d u Ç ã oComoaumentodaexpectativadevida,ex-
perimentadoemnossopaís enomundo,umnúmerocrescentedemulheresalcançaoclima-tério.Essefatoconstituiumaáreadeinteresseclínico,epidemiológicoedesaúdepública(1).O climatério é definido pela Organização
MundialdeSaúdecomoumafasebiológicadavida enãoumprocessopatológicoque com-preendea transiçãoentreoperíodo reprodu-tivoeonãoreprodutivodavidadamulher.Amenopausa é ummarco dessa fase, somentereconhecida depois de passados 12meses daocorrênciadoúltimociclomenstrualeacontecegeralmenteemtornodos48anosdeidade(2,3).Muitasmulherespassamporessafasesem
nenhuma queixa ou necessidade de medi-camentos e outras têm sinais e sintomas quevariamna suadiversidadee intensidade.En-treosmaiscomunsestão:fogachos,sudorese,nervosismo, irritabilidade, insônia, cefaleia,vertigem,depressão,labilidadeemocional,di-minuiçãodacapacidadedememorização,pa-restesias,formigamento,palpitações,mialgias,artralgias, atrofia urogenital e diminuição dalibido.Essasmanifestaçõesdecorremdoeven-toditohipoestrogenismo(1,3,4).Naspacientessintomáticasporvezesháne-
cessidadedousodeterapiahormonal(TH)damenopausaparaatenuaressesdesconfortáveissintomas causadospela carênciahormonal.Énecessário, contudo, que os médicos estejaminformados e atualizados para estabelecerem
umaopçãoterapêuticaseguraàsmulheresqueapresentem dificuldades em atravessar essafasedecarênciahormonal(3).ATHéefetivaparaatenuarosdesagradáveis
sintomasvasomotoresdamenopausa,amenizaraatrofiagenitalealongoprazopreveniraosteo-porose(1,5).Alémdisso,algunsautoresmostramqueosestrogêniospodemaumentaraativida-deneuronal,onúmerodesinapseseretardaroiníciodadoençadeAlzheimer,ouatémesmodiminuiroriscodestaafecção(1).Contudo,aTHapresentatambémaspectos
negativos,taiscomoaumentodoriscorelativode neoplasias hormônio-dependentes, comodo endométrio, do ovário e damama, e ain-daoaumentodoriscodetromboembolismoedoenças cardiovasculares.Algumas pacientespodemapresentarefeitoscolateraiscomomas-talgia,aumentodepesocorpóreo,alteraçãodoperfillipídicocomaumentodoLDLcolesterol,principalmenteemrelaçãoaotipodeprogeste-ronautilizada(1,5).Nasúltimastrêsdécadas,aprincipalques-
tãorelacionadaàTHdamenopausafoioriscode câncer do endométrio. O câncer endome-trialéasétimaneoplasiamalignamaiscomumdomundo,sendodezvezesmaisincidenteempaísesdesenvolvidos.Cercade80%de todososcasossãoadenocarcinomasdepadrãoendo-metrioide,cujarelaçãocomhiperplasiaendo-metrial prévia é bem estabelecida.Os princi-paisfatoresderiscorelacionadosàhiperplasiaendometrial eprogressãoparao câncerestão
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
lizadasnãocausouefeitoproliferativosobreoendométrioderatasmenopausadas.DeSCRitOReS:terapia de Reposição Hormonal; Proliferação de células; Útero; estrogênios; Progestinas.
Marques LO, Collaço LM, Sobral ACL, Carvalho SLC, junior DGC, Lago vvD. Análise histoló-gica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 227-236.
229REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:229 OUT/DEZ 2011
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
relacionados à hiperestimulação do endomé-triopelaexposiçãocrônicaaosaltosníveiscir-culantesdeestrógenos(6).Atualmente,aTHdamenopausaérealizada
comusoisoladodeestrogênios,parapacientessem útero, ou em associação com progestero-nas,paraaquelascomúterointacto.Aobserva-çãodoefeitoprotetordeprogestagêniosexóge-noscombinadosaosesquemasdecontracepçãooral,serviudebaseparaadiçãodeprogestagê-niosàsTHparamulheresemmenopausa(3,6).ExistempoucasalternativasparaaTHque
nãousemosestrogênios.Estessãoesteróidessintetizados a partir do colesterol e exercemação proliferativa sobre o endométrio, tantono estroma quanto nos epitélios de revesti-mento e glandular. Estes hormônios podemlevaràproliferaçãodascélulasendometriaisedesenvolvimentogradualdehiperplasia,hi-perplasia atípica e câncer endometrial(5). Poressemotivo,osestrogêniosdevemserprescri-tosparaatenuaçãodossintomasvasomotoresnasmenoresdosescomeficáciaterapêuticaeporcurtaduração(6).Opapeldaprogesteronaéoferecerproteção
endometrialparaevitarahiperplasiaeocar-cinoma enquanto os benefícios do estrogênioserãomantidos(7).O desenvolvimento de novas gerações de
progestagênioscommaiorperfildeseletivida-detemsidoumgrandedesafio.Dentreosqueforam sintetizados nas últimas duas décadasestáatrimegestona(TMG).Elaéderivadado19-norpregnano,consideradaumdosmaispo-tentesprogestagênios,comaltaafinidadepeloreceptordeprogesteronae comelevada sele-tividade endometrial. Sabe-se ainda, que estanão tem afinidade por receptores androgêni-cos,glicocorticoidesemineralocorticoides(7,8).ParaTHdamenopausa,atrimegestonaestá
disponível no comércio em associação comumabaixadosede17beta-estradiol,emterapiacontínua ou cíclica. Esses medicamentos sãoadministradosporviaoraleaTMGérapida-menteabsorvidasemprejudicaraabsorçãodo17beta-estradiol(8).Em muitos estudos a TMG tem sido de-
monstrada como adequada para a proteçãoendometrial(7,8,9,10,11),apresentandoumamelhortolerânciaaonãocomprometeraqualidadedevida da mulher em comparação com outrosprogestagênios(7,8,12).Osefeitoscolateraismaiscomunsdeseuusosão:dorabdominal,mastal-gia,cefaleiaesangramentouterino(8).Assimsendo,umesquemadeTHcontendo
TMGdeveriaevitarahiperplasiaendometrial,eprovocarmínimoefeitoantagonistasobreosefeitosbenéficosdoestrogênio.Opresentees-tudopropõe-seaavaliaroefeitodatrimegesto-naassociadaaoestrogênio,sobreoendométrioderatasmenopausadas.
M é T o d o sForam utilizadas 45 ratas adultas jovens,
virgens (Rattus norvegicus albinus, Rodentiamammalia), da linhagem Wistar, com idadesvariandode90a120diasoriundasdobiotériodaFaculdadeEvangélicadoParaná (FEPAR).Aamostrafoidivididadeformaaleatória,emtrêsgruposde15.Os procedimentos foram realizados no la-
boratóriodaDisciplinadeExperimentaçãoemClínica eCirurgia desta instituição. Todos osanimais receberam os cuidados preconizadospela SociedadeBrasileira deCiência emAni-mais de Laboratório, antigo Colégio Brasilei-ro de ExperimentaçãoAnimal (COBEA), e oprojetodepesquisaadotadofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisacomAnimaisdaFEPARsobnúmero3015/09.
230 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:230 OUT/DEZ 2011
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
Naprimeira fasedoestudo, as ratas foramanestesiadas até plano cirúrgico com a asso-ciação ketamina-xilazina, via intraperitoneal,nas dosagens de 10mg e 1mg para cada 100gdepeso,respectivamente.Apósaanestesia,osanimaisforamsubmetidosàpesagem(pesoini-cial),marcaçãocomácidopícricoparaposterioridentificação,erealizaçãodeooforectomiabila-teral,comomodelodeinduçãodemenopausacirúrgica.Apósarecuperaçãoanestésica,forammantidosnobiotériodainstituição,ondeoam-bienteé controlado, sendodivididosemcincoanimais por gaiola, e recebendo água e raçãopadrãoparaaespécie(NUVILAB®)àvontade.Nasegundafasedoestudo–60ºdiadepós-
operatório(PO)–,osanimaisforamnovamen-te pesados (peso intermediário), e coletou-seamostradesecreçãovaginal,destinadaàaná-lise citológica pela coloração de Papanicolau,comométodo indireto de confirmaçãodo hi-poestrogenismodecorrentedamenopausa ci-rúrgica.Apartirdo61ºdiadePO,osanimaisreceberam, diariamente nomesmo horário, amedicaçãodesignadaparacadagrupo,viaga-vagem,por60diasconsecutivos,sendoque:–GrupoControle(C)recebeu1mLdesoro
fisiológico(SF)a0,9%;–GrupoExperimentoErecebeu6,5µgde17
beta-estradioldiluídoem1mLdesorofisioló-gico(SF)a0,9%;–GrupoExperimentoE+Precebeu6,5µgde17
beta-estradiolassociadoa1,625µgdetrimegesto-na,diluídosem1mLdesorofisiológico(SF)a0,9%.Durante o experimento todos os animais
estavam sujeitos aos mesmos fatores diários,como temperatura ambiental constante (240°C),mesmaintensidadeluminosaederuídos,ecicloclaro-escurode12/12horas.Naterceirafasedoestudo,apóso60ºdiade
medicação,procedeu-seeutanásiadosanimais
com overdose anestésica de ketamina-xilazina,por via intraperitoneal. Realizou-se nova pe-sagem(pesofinal),segundacoletadasecreçãovaginal,semelhanteàprimeira,ehisterectomia.Os úteros retirados foram fixados em for-
malina tamponada para análise histológica.Aporçãomédiadoscornosuterinosdireitoeesquerdoforamdesidrataseprocessadasparainclusãoemparafina,segundoastécnicashis-tológicashabituais.Ainclusãofoirealizadadetalmaneiraqueoscortespermitissemavisãotransversaldoscornosuterinos.Aslâminasforamcoradasatravésdométo-
dohematoxilina-eosina(HE)eestudadaspelomesmopatologistaatravésdemicroscopiaóp-tica em quatro campos por corte histológico,sobmagnificaçãofinalde400vezes.Aanálisehistológicafoifeitaatravésdecritériosconven-cionais para descrição do epitélio e estromaendometriais, taiscomoespessuradoepitéliosuperficial, espessurado estromae contagemmanualdeglândulasnoestroma.Para a comparaçãodosgrupos em relação
àespessuradoepitéliosuperficialeàespessu-radoestroma,foiconsideradootesteexatodeFisher.Emrelaçãoaonúmerodeglândulas,osgrupos foram comparados usando-se o testenão-paramétricodeKruskal-Wallis.Valoresdep<0,05 indicaram significância estatística. Osdadosforamanalisadoscomoprogramacom-putacionalStatisticav.8.0.
R e s u l T a d o sDurantealaparotomiamediana,paraarea-
lização de ooforectomia bilateral ocorreramcinco óbitos, sendo todos do grupo controle.Nacoletadasecreçãovaginalrealizadano60ºdiaPO,ocorreramquatroóbitos,sendodoisdogrupoexperimentoEedoisdogrupoexperi-mentoE+P.Todososóbitosocorreramdevido
231REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:231 OUT/DEZ 2011
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
a acidente anestésico, pois não foi detectadonenhumoutrofatorrelacionadoàcausamortis.
AvALiAçÃO PONDeRALOpesoinicialmédiodosanimaisfoide255,8g,
nãohavendodiferençaestatísticaentreosgrupos(p>0,05),oquedemonstraahomogeneidadedaamostra.Omesmoocorrendoemrelaçãoaopesointermediário(p>0,05),cujamédiafoide302,5g,(ratasemmenopausa),eaopesofinal (p>0,05),noqualamédiafoide324,9g(pós-hormoniotera-pia).Opesomédiodecadafasedoestudo,paracadagrupo,estádemonstradonográfico1.
gráfico 1. Médias da avaliação ponderal dos animais, em gramas.
Na análise ponderal intragrupo nas trêsfasesdo estudo, constatou-sediferença signi-ficanteemtodasascomparações(p<0,05),ob-servando-se em todos os grupos aumento depesodafaseinicialparaaintermediária,edaintermediáriapara afinal, sendoestesde 3%e 11,7%nogrupo controle, 18,1%e 5,23%nogrupoexperimentoE,e24%e5,2%nogrupoexperimentoE+P,respectivamente.
ANáLiSe DA CitOLOGiA vAGiNALNaprimeira análisede citologiavaginal
realizadano600diaPO,observou-sequeto-das as ratas apresentavampadrãoatrófico,confirmandoohipoestrogenismodecorren-
tedamenopausacirúrgica.Na segunda análise da citologia vaginal,
realizada antes da eutanásia, todas as ratasdogrupocontrolepermaneciamatróficas,en-quanto nove ratas dos grupos experimentosapresentaram padrão trófico, sendo três dogrupo experimento E (20,08%) e 6 do grupoexperimento E+P (46,15%). Ainda, três ratasforamclassificadascomohipotróficas,ouseja,apresentavamtantocélulassuperficiaisquantocélulasprofundas,edestasduaseramdogru-poexperimentoE(15,38%)eumaeradogrupoexperimentoE+P(7,69%).
AvALiAçÃO HiStOLóGiCA DO eNDOMÉtRiO1 - espessura do epitélio superficial:Nogrupocontrole, todososanimaisapre-
sentaramomesmopadrãoparaespessuradoepitéliosuperficialeespessuradoestroma,ouseja, todos classificados como normal quantoaoepitélioemedidasinferioresa1mmquantoao estroma.Não foram identificadosnecrose,atipiacelulare/ouendometrite.No grupo experimento E, que recebeu
17beta-estradiol, foram encontradas três ra-tasclassificadascomoepitéliosuperficialcomdiscreta proliferação (23,08%), e os demaisanimais (76,92%) possuíam epitélio superfi-cialnormal(tabela1).
Tabela 1. espessura do epitélio superficial nos três grupos.
232 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:232 OUT/DEZ 2011
NogrupoexperimentoE+P,que recebeuaassociação17beta-estradioletrimegestona,en-controu-setrêsratascomdiscretaproliferaçãonoepitéliosuperficial(23,08%),comomostraafigura1,sendoasdemaisnormais(tabela1).Nacomparaçãodosresultadosdosgrupos,
emrelaçãoàespessuradoepitélio,observou-se não haver diferença significativa entreeles,comp=0,229(controleXexperimentoE),p=0,229 (controle X experimento E+P) e p=1(experimentoEXexperimentoE+P).
2 - espessura do estroma:Quanto a espessura do estroma nos gru-
poscontroleeexperimentoE+P,todososani-maisapresentaramespessura<1mm,enquantonogrupo experimentoE,duas ratas (15,38%)apresentaramespessurade≥1mm,easdemais(84,62%)tiveramestroma<1mm(tabela2efi-gura2).Atipiasenecrosenãoforamvisualiza-dasemnenhumgrupo,eendometriteocorreuemtrêsratasdogrupoexperimentoE(23,08%)etrêsdogrupoexperimentoE+P(23,08%).
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
Figura 2. Fotomicrografias do estroma endometrial (40x). a – grupo controle; B – grupo e; C – grupo e+P.
Figura 3. Fotomicrografia de glândulas no estroma endometrial (100x). a – grupo controle; B – grupo e; C – grupo e+P.
Figura 1. Fotomicrografia do epitélio superficial (400x). a – grupo controle; B – grupo e; C – grupo e+P.
233REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:233 OUT/DEZ 2011
Tabela 2. distribuição da espessura do estro-ma conforme o grupo.
Aanálisecomparativadaespessuradoestro-ma, entre os grupos de estudo, não apresentousignificância estatística, com p=0,480 (controle xexperimentoE),p=1(controleXexperimentoE+P)ep=0,486(experimentoExexperimentoE+P).
3 - Quantificação de glândulas do estroma:O grupo controle apresentou quantidades
variandodetrêsa24glândulasnoestroma,commédiade12,1,jánogrupoexperimentoEames-mafoide4a86glândulas,commédiade22,3,enogrupoexperimentoE+Pvarioude2a29,commédiade11,5glândulas(gráfico2).Aanálisees-tatísticadestavariável indicounãohaverdife-rençasignificativaentreosgruposcomp=0,493.Afigura3mostrapresençadeglândulasnoes-tromaemcadagrupoestudado.
gráfico 2. número de glândulas no estroma em cada grupo.
d i s C u s s ã oAliteraturaapontaautilizaçãoderatoscomo
padrão-ouroparaavaliaçãodoefeitodedrogasinvivo.Éreferêncianaliteraturaaooforectomiabilateralcomomodelodeinduçãodemenopau-sacirúrgica,aqualfoiutilizadanesteestudo(13).Amaioriadas linhagensderatosde labo-
ratório tem de dois anos emeio a três anosdeexpectativadevida.Algunsestudosmos-tramque60anosde idadedeum indivíduoadultocorresponderiaadoisanosnessesani-mais(8). O presente experimento realizou 60diasdeadministraçãodadroga,queseguindooraciocíniodescritoacima,corresponderiaaaproximadamentecincoanosdeusodeTHdamenopausanamulher.Oendométriodamulhereodarataexibem
alterações proliferativas comparáveis quandosubmetidasà terapiahormonaldapós-meno-pausa.Ousodomodeloanimalpermiteaava-liaçãodoefeitodiretodoshormôniossobreoendométrio,eliminando-seosefeitosdepoten-ciaisvariáveisquepodemestarpresentes emensaiosclínicos,comoidade,tempodemeno-pausaetempodeusodeterapiahormonal(5).Em certo estudo realizado com a drosperi-
nonaocorreuperdadepeso significativaapósahormonioterapia(13), o quenãoocorreunesteestudo,confirmandoabaixaafinidadedatrime-gestonapelosreceptoresmineralocorticoides.Oestrogênioéumdoshormôniosresponsá-
veispeloaumentodeeosinófiloseoutracélu-lasinflamatóriasquepodeocorrernoestromaendometrial(14), o quepode explicar o achadodeendometriteemtrêsratasdogrupoexperi-mentoEetrêsdoexperimentoE+P.Umgrandeestudorandomizadodotipoen-
saio clínico duplo-cego, publicado na décadade90(14),demonstrouqueaterapiahormonalisoladacomestrogênioproduzmaishiperpla-
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
234 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:234 OUT/DEZ 2011
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
siaendometrialcomparadacomoplacebo.Astaxasdehiperplasiaparaotratamentocomes-trógenos isolados (0,625mg/dia de estrógenoeqüinoconjugado)foramde21%apósumano,45,4%apósdoisanose62,2%após trêsanos,enquantonoplacebohouveumataxadeape-nas1,6%apóstrêsanos.Nasdécadasseguin-tes, vários estudos comprovaram que a THusandoestrogêniosemaassociaçãocomumadrogaqueantagonizeseuefeitonoendométriopode levaraodesenvolvimentodecarcinomaendometrial(6).Outroestudoqueanalisaoendométriode
cinquentaeseisratasadultas,ooforectomiza-das, mostrou endométrio bem desenvolvidonaqueles que receberam a associação de es-trogênio equino conjugadoe raloxifeno (res-pectivamente,50µg/kge0,75mg/kg),epro-liferação acentuada naqueles que receberamestrogênio eqüino conjugado isoladamente(50µg/kg),depoisde21diasconsecutivosdeadministração da medicação(5). No presenteestudo,ogrupoquerecebeuestrogênioisola-donãoapresentouresultadosestatisticamen-te significantes quanto a proliferação endo-metrial.Essefatopodeestarassociadoàbaixadosagemdoestrogênioutilizadoouaotempode administração insuficiente para ação do17beta-estradiolnoendométriodasratas.Issopode explicar ainda o segundo resultadodacitologiavaginal,noqualseesperavatrofismoem todasas ratasapósahormonioterapia,oquenãoocorreu.Reafirmandodados da literatura, segundo
os quais a trimegestonausada em associaçãocom17beta-estradiolprotegeoendométriodoefeitoproliferativo causadopelo estrogênio(8),
aanálisehistológicarealizadanesteestudonãoevidenciou diferenças significativas entre osgrupos controle e experimento E+P, demons-trandosuasemelhança,ouseja,ousodatrime-gestona não causou proliferação endometrialnesteexperimentocomanimais.Adosedetrimegestonautilizadanestees-
tudofoide1,625µg/dia,oquecorresponderiaaumadosediáriade0,25mg/diausadaporumamulher(12).Estudos foram feitos usando regime cícli-
cocompostode2mgde17beta-estradiolnosprimeiros 14dias, e 2mgde 17beta-estradiolcombinado com 0,5 mg de trimegestona nosdias15a28.Nosestudosposteriores,comregi-mestantocíclicosquantocontínuos,foramuti-lizadas dosesmais baixas de 17beta-estradiol(1 mg) e de trimegestona (0,25, 0,125, 0,0625mg), e os resultados indicaram que a trime-gestonaprotegeoendométriomesmoqueemdosesmaisbaixas(8).Emoutroestudo,comob-jetivode analisar a eficáciado tratamentode1mgdebeta-estradiolassociadoa0,125mgdetrimegestona sobreos sintomasdo climatériodemonstrouqueoesquemanessasdosesofe-recenãoapenasproteçãoendometrial,comoéeficaznoalíviodossintomasdamenopausaenamelhoradaqualidadedevida(15).Sugere-se prosseguir com novos estudos,
durante períodosmaiores e em dosagens di-versasdoshormôniosaquiutilizados.
C o n C l u s ã oConclui-sequeaassociaçãode17beta-estra-
diol e trimegestona, nas dosagens utilizadas,não causou efeito proliferativo sobre o endo-métrioderatasmenopausadas.
235REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:235 OUT/DEZ 2011
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Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
a B s T R a C T
bACkGROUND:Hormonetherapy(HT)isatoolwidelyusedinmedicinetorelievesymptomsofmenopauseduetohormonaldeficiencypresentinthisphase.However,THhasnegativeas-pects,suchasincreasedrelativeriskofhormone-dependentcancerssuchasendometrial,ovarianandbreast cancer.Currently,HT is predominantly associatedwith estrogenbyprogesterone,becauseitisbelievedthattheprogestinisaprotectorofendometrialproliferation.Theobjectiveofthisstudywastoevaluatetheeffectoftheuseof17beta-estradiolassociatedwithtrimegestone,anewgenerationprogestogenontheendometriumofmenopausalrats.MetHODS:Weperformedbilateralooferectomiain45Wistarrats,randomlydividedintothreegroupsoffifteen:control(C),estrogen(E)andestrogen+progesterone(E+P).Afterthe60thpostoperativeday,vaginalcytologywasperformedasanindirectmethodofconfirmationofmenopause.Allratswereatro-phic.Inthe61stdaywebegantheadministrationofsaline0.9%forgroupC,17beta-estradiolforthegroupEand17beta-estradiolwithtrimegestoneforthegroupE+Pfor60consecutivedays.Next,animalswerekilledinordertoremovetheuterusanduterinehorns,intendedforhistologicalanalysisbyHEstaining.ReSULtS:Theanalysiswasmadethroughthethicknessoftheendometrialsurface,thicknessoftheendometrialstromaandthenumberofglandsinthestroma.Therewerenostatisticaldiffe-rencesbetweenanyofthegroupsinanyvariablestudied.CONCLUSiON:Itwasconcludedthatthecombinationof17beta-estradiolandtrimegestoneattheuseddosescausednoproliferativeeffectontheendometriumofmenopausalrats.keywORDS: Hormone replacement therapy; Cell proliferations; Uterus; estrogens; Progestins.
236 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:236 OUT/DEZ 2011
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Recebido em: 29/09/2011Aprovado em: 20/10/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Sheron Luize Costa de CarvalhoRua Deputado Atílio de Almeida Barbosa, 135 – apto 602, Boa Vista – Curitiba (PR)E-mail: [email protected]
Análise histológica do efeito da trimegestona sobre o endométrio de ratas menopausadas
237REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:237 OUT/DEZ 2011
Luana Resende Reis¹José Lamartine Galvão de Campos²
Taylor Brandão Schnaider³Yara Juliano4
Daniela Francescato Veiga5
Lydia Masako Ferreira6
R e s u M o
ObjetivO:OobjetivoprincipaldesseartigofoiavaliaraqualidadeexigidapelosusuáriosdeumserviçopúblicodeCirurgiaPlástica.Avaliarqualidadesignificaemitirumjuízodevalorquedependemuitasvezesdosreferenciaisdequemavalia,contendoquestõessubjetivasedeinteresse,critériosevaloresdoobservador.OinteressepelaqualidadedosserviçosdesaúdeestápresentenosprincípiosdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)etemfeitopartedocotidianodasorganizaçõeshospitalares.MÉtODOS: Foramavaliados40usuários,pormeiodeumquestionárioconstituídode14 itensrelacionadosàqualidade,paraosquaisforamatribuídosgrausdeimportânciaesatisfação.ReSULtADOS: Quandosecompararam“Importância”e“Satisfação”,obteve-sediferençaestatística(p≤0,05)emcincoqualidades:facilidadedeagendamentodeconsulta,pontualidadedomédico,tem-podefinalizaçãodetratamento,limpezasanitáriadoambulatórioelimpezadaenfermariaemgeral.CONCLUSÃO: Ficoudemonstradoque,apesardessasqualidadesteremsidoimportantesparaospacientes,estesnãoestavamsatisfeitos.DeSCRitOReS: Cirurgia Plástica; Satisfação dos Consumidores; Organização e Administra-ção; Planejamento em Saúde.
Reis LR, Campos jLG, Schnaider tb, juliano y, veiga DF, Ferreira LM. Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: visão do paciente. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 237-244.
A R T I G O O R I G I N A L
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí (MG).1. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí.2. Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo.3. Prof. Titular do Dpto. de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí.4. Professora Titular de Bioestatística da Universidade do Vale do Sapucaí.5. Prof. Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Univ. Federal de São Paulo.6. Prof. Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe do Dpto. de Cirurgia da Univ. Federal de São Paulo.
Qualidade em um serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do pacienteQuality in the Public Service of Plastic Surgery: Patient`s point of view
238 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:238 OUT/DEZ 2011
i n T R o d u Ç ã oApartirdofinaldosanos70,tantonaEu-
ropaquantonosEstadosUnidos,váriosmo-vimentos fizeramparte de umprocesso am-plo de transformações econômicas, políticase culturais, e deram aos pacientes um novolugar na avaliaçãodos serviços de saúde. Jánosanos90, a ideiadehumanizaçãopassouafazerpartedovocabuláriodasaúde,inicial-mente como um conjunto de princípios quecriticamocaráterimpessoaledesumanizadodaassistênciaàsaúde,equemaistardeforamtraduzidos em diferentes propostas visandomodificaraspráticasassistenciais.Destaca-seaconvergênciadesseconceito,cujoeixocen-traléadimensãohumana,individualeéticadoatendimento,comaconcepçãodedireitosdopaciente(1).Avaliar a qualidade significa emitir um
juízo de valor que depende muitas vezesdos referenciais de quem avalia, contendoquestões subjetivas e de interesse, critériosevaloresdoobservador.Emboraexistaumasériededificuldadesparaavaliarqualidadenaáreadasaúde,háumaunanimidadeentreosgestoresdequeénecessárioescolhersis-temasdeavaliaçãoe indicadoresdedesem-penhoinstitucionaladequadosparaapoiaraadministraçãodosserviçosepropiciara to-madadedecisãocomomenorgraudeincer-tezapossível(2).No setor público, os custos crescentes dos
serviçosdesaúdefavoreceramaspolíticasre-formadorasederestriçãodegastos,bemcomoosurgimentodenovosmodelosdegestãovi-sandomaior transparência, qualidade e efici-ênciadosserviços(1).NoBrasil,principalmenteapartirdosanos
90, instituições públicas e privadas estão de-senvolvendo estratégias no sentidode adota-
remprogramasdegarantiadaqualidade(2).OinteressepelaqualidadedosserviçosdesaúdeestápresentenosprincípiosdoSistemaÚnicodesaúde(SUS)etemfeitopartedocotidianodasorganizaçõeshospitalares(3).Diversas ferramentas de qualidade têm
sidoempregadasparaavaliaçãodeprodutoseserviços,levandoemconsideraçãoasatisfa-çãodousuário,como,porexemplo,oPDCA(“Plan”–Planejar;“Do”–Fazer;“Check”–Fa-zer;“Action”–Executar),o5S(“seiri”descar-te; “seiton” – arrumação; “seisso” – limpeza;“seiketsu” – saúde; “shitsuke” – disciplina),o 5W2H (“What” – o que?; “Who” – quem?;“Where” –onde?;“Why” –porquê?;“When”quando?; “How” – como?; “How much” –quantocusta?)eoQFD(QualityFunctionDe-ployment),traduzidocomoDesdobramentodaFunçãoQualidade(4-6).OQFDéummétodoparadesenvolvimento
deumaamplavariedadedeprodutoseservi-ços,buscandoidentificarosdesejoseasneces-sidades dos clientes para criar produtos queatendamàssuasexigências,etemsidoaplica-donosetordesaúde(7-10).Aconcepçãodavalorizaçãodosserviçosde
saúdepelosusuáriosé,semdúvida,umdesa-fioquenecessitade coragem, compromissoehabilidadeporpartedosseusprovedores(8).Es-tudos recentes continuamdestacandoa abor-dagem da qualidade dos serviços de saúdepriorizandoasatisfaçãodocliente(11-13).Aexpectativadousuáriocomrelaçãoàqua-
lidadedoserviçoéumapremissabásicaeen-fatizaanecessidadedeidentificarepadronizarparâmetrosqueauxiliemosgestoresnaimple-mentaçãodemelhoriasnosetor,embenefíciodosusuários.Oobjetivodesseestudofoiava-liar a qualidade desejada pelos pacientes deumServiçoPúblicodeCirurgiaPlástica.
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
239REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:239 OUT/DEZ 2011
M é T o d o sTrata-sedeumestudoprimário,depesqui-
saclínica,aleatorizadoedecentroúnico,rea-lizadonoambulatóriodeCirurgiaPlásticadoHospitaldasClínicasdaUniversidadedoValedoSapucaí.Para o cálculo do tamanho da casuística,
considerando-seoerroamostralde5%naob-tençãodaescaladevaloressobreaquestãodaqualidadedeserviços,comníveldeconfiançade95%,otamanhomínimoamostralfoide40pacientes,distribuídosemdoisGrupos(1e2),com20pacientescada.A população de estudo foi constituída de
usuáriosdoserviçoCirurgiaPlástica,maioresde18anos,quehaviamsidosubmetidosatra-tamento cirúrgico com internação hospitalar,abordadosquandodeseuprimeiroretornoaoambulatórioparacontrolepós-operatório.Oscritériosdeexclusãolimitaram-seàsre-
cusasdeparticipardoestudoeàincapacidadede comunicação verbal. Os pacientes selecio-nadosforamesclarecidoseconvidadosapar-ticiparemda pesquisa, assinando o termo de
consentimentolivreeesclarecido.Acoletadosdados teve início apósapro-
vação pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade do Vale do Sapucaí (Protocolo1006/08), realizadaporsorteioemdiasdase-mana diferentes respeitando-se a proporçãomédia de pacientes atendidos/mês, por dife-rentes médicos, para evitar interferência nosresultados.Naprimeiraetapafoi idealizadoumques-
tionário comgradaçãodosquesitosdaquali-dadedoServiço.Os20pacientesdoGrupo1foramconvidadosaanalisarositensdaquali-dadedispostosnoquestionário,paraavaliarograudeimportânciaesatisfaçãocomoServiço(Quadro1).Para cada itemdequalidade foi atribuído,
pelo paciente, o grau de importância 1 – ne-nhumaimportância;2–poucaimportância;3–algumaimportância;4–importante;e5–mui-toimportante.Osusuáriostambématribuíramvaloresde1a5referentesaograudesatisfaçãocomrelaçãoaoatendimentorecebido:1–pés-simo;2–ruim;3–regular;4–bom;e5ótimo.
Quadro 1. gradação dos Quesitos da Qualidade exigida pelos sujeitos da Pesquisa do grupo 1.
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
240 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:240 OUT/DEZ 2011
Aseguirforamquestionadosemrelaçãoaoutros eventuais itens da qualidade que umserviço de Cirurgia Plástica deveria ter. Asrespostasdadaspor eles foramanalisadas e,quando citadas por um número expressivodos entrevistados (55%), foram agrupadas eacrescentadas ao questionário. Esse questio-nário ampliado foi aplicado a outros 20 pa-cientesdoGrupo2.Osnovositensidentificadoseacrescentados
aoquestionárioanalisadopeloGrupo1estãopresentesnoGrupo2(Quadro2).Os resultadosobtidos foram submetidos à
análiseestatísticapelostestesdeWilcoxonedeMann-Whitney.Fixou-seem0,05ou5%onívelderejeiçãodahipótesedenulidade.
R e s u l T a d o sOtestedeWilcoxonfoiaplicadonoGrupo
1, composto por 13mulheres e sete homens,comfaixaetáriamédiade46anos,exibindoosresultadosdescritosnaTabela1.OtestedeWilcoxonparaoGrupo2,com-
posto por 11 mulheres e nove homens, comfaixaetáriamédiade47anos(variandode18a86anos),apresentouosresultadospresentesnaTabela2.Os pacientes não relataram desconforto
na enfermaria em geral. Entretanto, quandoinvestigadosquantoaoconfortono sanitário
damesma, 30%dospacientes relataramque,devidoàmáinstalaçãodochuveiro,tomarambanhofrio.Nãohouvereclamaçãoquantoàqualida-
de da alimentação no hospital. Contudo,32%dospacientes relataram faltade infor-mação por parte dos funcionários sobre otempodejejum.Reunindo-seosGrupos1e2,com24mulhe-
rese16homenseaplicando-seotestedeWil-coxonnositenscomunsaosdoisquestionários,encontrou-seoresultadoexibidonaTabela3.
Tabela 1. Quesitos da Qualidade exigida pe-los sujeitos da Pesquisa do grupo 1. segundo importância (i) e satisfação (s) - Resultado do teste de Wilcoxon (z) e (p).
Quadro 2. gradação dos Quesitos da Qualidade exigida pelos sujeitos da Pesquisa do grupo 2.
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
241REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:241 OUT/DEZ 2011
Tabela 2. Qualidades exigidas pelos sujeitos da Pesquisa do grupo 2. segundo importân-cia (i) e satisfação (s) - Resultado do teste de Wilcoxon (z) e (p).
Tabela 3. Qualidades exigidas pelos sujeitos da Pesquisa dos dois grupos. segundo impor-tância (i) e satisfação (s) - Resultado do teste de Wilcoxon (z) e (p).
As qualidades exigidas pelos sujeitos dosGruposisoladosouassociadosequeapresen-
taramdiferençaestatísticasignificanteemco-mumestãodescritasemnegrito.PelotestedeMann-Withney,quandosese-
parouporgênerooGrupo2,emrelaçãoàLim-peza do Consultório, constatou-se diferençaestatísticasignificante(z=-2,276;p=0,023).
d i s C u s s ã oOsresultadosapontam,emambososGru-
pos,afacilidadedeagendamento,apontuali-dadedomédico,aclarezadeinformaçãosobreotempodetratamento,alimpezasanitáriadoambulatórioedaenfermariaemgeral,comoitensdequalidadeconsideradosmuitoimpor-tantespelospacientes.Das cinco qualidades acima citadas, per-
cebe-seafacilidadedeagendamentodeumaconsultacomoumpassoprimáriodesatisfaçãodopacientequeprocuraumatendimentomé-dico.Oacolhimentoéaformacomooserviçodesaúdeseorganizaparareceberseususuá-rios e responder às suas demandas, apoian-do-se em processos educativos em saúde nosentidodeconstruirumarelaçãodiferenteda-quela estabelecida com pronto atendimentos.Talacolhimentoenglobaaprópriaposturadeatendimento da recepção, item consideradomuitoimportante,masmotivodeinsatisfaçãopelospacientesdoGrupo2(14).A insatisfação em relação àdificuldadede
agendamento de consulta pode ser atribuídaaofatodegrandepartedosusuáriosnãoresi-dirnacidadedoestudo.Taldificuldadepode-riaserminimizadacomamarcaçãodeconsul-tasportelefoneouviainternetparapacientesde cidadesvizinhas, quando enquadradasnaárearegional,oquecertamentediminuiriaasfilas.Umestudoanteriormostrouumprojetopiloto de marcação de consulta por telefoneminimizandoasfilasepassandoaoferecerum
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
242 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:242 OUT/DEZ 2011
melhoratendimentoaosusuáriosdoSUS(15).O tempo de espera desde sua chegada ao
serviço até a consulta foi considerado longoporpartedospacientes,consequênciadafaltadepontualidademédica.Porém,aeliminaçãodademoraematenderdeveseroprimeirodosobjetivosaseremvisadosporumprocessodeintervençãoativa(16).Afaltadeorientaçõesparamanutençãoda
saúdeesobreotempodetratamentoporpartedomédicoéumfatordesencadeantedeansie-dadenopaciente,corroborandoestudoemqueospacientesreclamaramdafaltadefranquezadomédicoquantoaosprocedimentosnecessá-riosaotratamentoesuaduração(17).Apesardaavaliaçãoruimatribuídaàlimpe-
zasanitáriadoambulatório,25%dospacien-tesquejáhaviamfrequentadosanitáriosdeou-trossetoresdohospitalconsideramalimpezadesteaindapior,comparativamente.Ospacientesdeambososgruposrelataram
estarinsatisfeitoscomalimpezadaenferma-ria. Esse resultado é semelhante ao encontra-do por pesquisadores que relataram que “osfuncionários da limpeza passavam pelo localdapesquisaapenasduasvezesaodiaeondesóhaviaumcestodelixo”(18).Porém,nestetra-balho,podeseobservarmuitasvisitasdiáriasdopessoaldalimpeza,masafaltadeumcestodelixonaenfermariaimpunhaoacúmulodesacolas com alimentos trazidas por acompa-nhantese,àsvezes,acarretandoodescartedemateriaisnalixeiradobanheiro.No Grupo 2, não houve diferença estatis-
ticamente significante, quanto ao gênero, emrelação à importânciade todas as qualidadesquestionadas,excetoquantoaoitemsatisfaçãocomalimpezadoconsultóriomédico,emqueas mulheres mostraram-se mais insatisfeitas.Istopoderiadespertaradiscussãosobreaaten-
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
çãomaiorqueogênerofemininopossadaraessetipodedetalhe.Aspioresavaliaçõesparaasatisfaçãoforam
paraasqualidadesinvestigadasapenasnoGru-po2:facilidadedeinternação,confortonaen-fermaria,confortonosanitáriodaenfermaria,serviço de enfermagem, serviço de alimenta-çãoefacilidadeparareclamaçõesesugestões.A falta de leito para internação é um dos
maioresproblemasqueospacientesrelataramenfrentar.Resultadosemelhantefoiobservadoemestudoonde11,6%dospacientesnãocon-seguiramserinternados(19).Foiencontradaumainsatisfaçãocomaqua-
lidade do serviço de enfermagem. Autoresdestacamqueapráticadocuidarnahistóriadaenfermagemsempreesteverelacionadaàfigu-rafeminina(20).Estedadoabreespaçoparapes-quisafuturasobreograudesatisfaçãocomoserviçodeenfermagemrelacionadoaogênerodafiguradoenfermeiro.Opiorgraudesatisfaçãofoiatribuídoà“Fa-
cilidadeparaReclamaçõeseSugestões”.Cer-ca de 70% dos entrevistados declararam nãotertentadofazerreclamaçõesoudarsugestõesreferentes ao serviço.Achado semelhante foidescrito em pesquisa realizada na FundaçãoOswaldo Cruz, na qual 87,6% da casuísticanuncatentaramregistrarsuasreclamaçõesousugestões(21).Dacasuísticadesteestudo,62,5%afirmaramsequersaberseexisteummeioparaqueissopossaserfeito.Odesconhecimentodeumcanaldecomu-
nicaçãoemqueosusuáriospossamapresentarsuas reclamações e sugestões impede que osgestorespossamdetectarsuasexigências.Váriosconceitos,métodos, técnicase ferra-
mentasgerenciaisparaimplementar,avaliaremanteraqualidadecomooPDCA,5S,5W2HeoQFDressaltamaimportânciadeumsetor
243REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:243 OUT/DEZ 2011
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
deouvidoria como formadecaptarasneces-sidadeseograudesatisfaçãodosusuáriosdeprodutoseserviços(5,6).
C o n C l u s ã o Apriorizaçãodaqualidadedeum serviço
desaúde,visandoatotalsatisfaçãodocliente,passa,necessariamente,pelaposturadeaten-
dimentonarecepção;pelafacilidadedeagen-damentodeconsultaseinternação;pelapontu-alidadeeclarezadeinformaçõesporpartedomédico;peloscuidadosdeenfermagemenu-trição;pelalimpezasanitáriaeconfortonosse-tores;eporumaouvidoriadefácilacesso,quepoderãoabrirespaçoparaavaliação,discussãoedecisão,nabuscadecontínuamelhoria.
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a B s T R a C T
bACkGROUND:ThemainobjectiveofthisstudywastoevaluatethequalityrequiredbyusersofapublicserviceofPlasticSurgery.Assessingqualitymeanstojudgethevalueoftendependsonwhomeasuresofreference,containingsubjectivequestionsandinterest,criteriaandvaluesoftheobserver.ConcernaboutthequalityofhealthservicesispresentintheprinciplesoftheUni-fiedHealthSystem(SUS)andhasbeenpartofeverydaylifeinhospitalorganizations.MetHODS:Atotalof40userswereevaluatedbymeansofaquestionnaireconsistingof14itemsrelatedtoquality,whichwereassigneddegreesofimportanceandsatisfaction.ReSULtS: Whenwecompared"Importance"and"Satisfaction",weobtainedstatisticallysigni-ficantdifference(p≤0.05)infivequalities:Easeofschedulingvisit,doctor’spunctuality,timeofcompletionoftreatment,cleaningofthehealthclinicandcleaningofthewardingeneral.CONCLUSiON:Itwasshownthatdespitethesequalitiesbeingimportanttopatients,theywerenotsatisfied.keywORDS: Plastic Surgery; Customer Satisfaction; Organization and Administration; Health Planning.
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Recebido em: 06/07/2011 Aprovado em: 30/08/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Taylor Brandão SchnaiderAv. Francisca Ricardina de Paula, 289. CEP 37550-000, Pou-so Alegre (MG). - E-mail: [email protected]
Qualidade em um Serviço Público de Cirurgia Plástica: Visão do paciente
245REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:245 OUT/DEZ 2011
Geraldo Alberto Sebben1
Sérgio Luiz Rocha2
Eduardo Alcantara Quidigno3
Eduardo Augusto dos Santos Caliari3
Henrique Augusto dos Santos Caliari3
R e s u M o
ObjetivO:Airrigaçãoarterialédevitalimportânciaparaasobrevivênciadequalquertecido.Nessecontexto,torna-seimportanteesemprenecessáriooestudoeainvestigaçãodamulti-plicidadedasvariaçõesanatômicas,emparticular,emnossocaso,asdasartériasrenaisquesedistribuemaosórgãosrenais.MÉtODOS:Dissecaram-se30cadáveres,sendoaproveitados15deles,quepossuíamintegridadedesuasestruturasanatômicas.Aferiu-seocomprimento,diâmetrodetodasasartériasrenaisedesuasvariantes,bemcomosuascaracterísticas.ReSULtADOS:Visualizou-sealgumtipodevariaçãoanatômicaem46,7%(n=7)doscadáverescomintervalode95%deconfiançade21,4%a71,9%.Emfunçãodonúmerodecasos,amargemdeerroassociadaaestaestimativaéde25,2%.Emrelaçãoàscaracterísticasdasvariantes,57,1%(n=4)dessasforamdoladoesquerdoe42,8%(n=3)doladodireito,com85,7%(n=6)origináriasdaaortae14,3%(n=1)origináriasdaartériarenalesquerda.Quantoàsvariaçõesbilaterais,essasforamencontradasem6,6%(n=1)doscadáveres.CONCLUSÃO:Demonstrou-seumafrequênciasignificativadevariaçõesanatômicas,46,6%,supe-rioràdaliteratura.DeSCRitOReS: Anatomia; Artéria renal; Cirurgia geral; transplante de rim.
Sebben GA, Rocha SL, Quidigno eA, Caliari eAS, Caliari HAS. variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 245-250.
A R T I G O O R I G I N A L
Trabalho realizado no Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católi-ca do Paraná, em Curitiba. Programa de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) em 2009 e 2010. Apresentado no XVIII Semininário de Iniciação Científica da PUC-PR em Outubro de 2010.1. Professor de Anatomia Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Chefe do Depto. de Cirurgia Geral do Hospital São Vicente. Preceptor e Presidente da COREME do Hospital São Vicente de Curitiba.2. Professor de Anatomia Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e da Universidade Federal do Paraná.3. Acadêmicos do 5º ano do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveresVariation of the Renal Artery: Anatomical Study in Corpses
246 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:246 OUT/DEZ 2011
i n T R o d u Ç ã oAirrigaçãoédevitalimportânciaparaasobre-
vivênciadequalquertecido.Oavançocadavezmaisaceleradodastécnicascirúrgicasutilizadas,nãosóemnossomeio,masmundialmente,exigeoconhecimentodeexcelênciadopadrãodadis-tribuiçãodetodosostecidosdocorpohumano.Comodescritonaliteraturaclássica,asvariaçõesdaanatomiavascularsãofrequentes.OclássicoanatomistaTestut(1)emseuTrai-
téD’AnatomieHumainedocomeçodosécu-loXX jánosdiziaque:“Osrins,assimcomooutros órgãos que desenvolvem funções im-portantes, possui uma vascularização extre-mamentericaecomplexa”.As descrições anatômicas do complexo sis-
temaarterialrenalesuasvariantesforamapre-sentadas,comresultadosdiferentes,pordiver-sos autores. Gray(2), por exemplo, descreve aincidênciadeartériarenalacessóriaem23%dapopulaçãogeral.Moore(3)relataopercentualde25%,Hamilton(4)deaté30%,Riella(5)de20a30%eHollinshead(6)referepossibilidadedeaté33%.Comrelaçãoaodetalhamentomorfológico,taiscomo origem, posição, relações, trajeto, com-primentoediâmetrodosvasosarteriais,oses-tudos, incluindoNetter(7),Gardner(8), Spence(9),Castro(10),Jacob(12)eHamburguer(12),muitasve-zessãoincompletosouatémesmoinexistentes.Nessecontexto,torna-seimportanteoestu-
doeinvestigaçãodamultiplicidadedasvaria-çõesanatômicas,emparticular,emnossocaso,asdasartériasquesedistribuemaosvitaisór-gãosrenais,tantoparaempregocirúrgicoroti-neiro,examesdeimagem,estudosacadêmicosetransplantesrenais.
M é T o d o sApósaprovaçãopeloComitêdeÉticaem
Pesquisa de nossa instituição, sob parecer
0002667/09,foramdissecadoseanalisados,no período compreendido entre julho de2009aabrilde2010, trinta cadáverespro-cedentes do laboratório do DepartamentodeAnatomiadaFaculdadedeMedicinadaPontifícia Universidade Católica do Para-ná.Omaterial foi usadode acordo comaLei8501,de30denovembrode1992,quedispõesobreautilizaçãodecadáveresnãoreclamadosparafinsdeestudooupesquisacientífica.Foramdescartadosquinzecadá-veresquenãopossuíamintegridadedesuaestruturafísica.Aamostrautilizadaéconstituídadequin-
ze cadáveresmestiços, de idade aproxima-davariandoentre20e70anos,sendo86,2%(n=13)do sexomasculinoe 13,4% (n=2)dosexo feminino. Foi realizada a dissecção,segundo as técnicas do sistema renal.Afe-riu-se comprimento, diâmetro, origem, po-sições, trajeto, relaçõesde todasasartériasrenaisesuasvariantes,bemcomoadescri-çãodetodasassuascaracterísticasrelevan-tesaoestudo.Osachadosforamdocumen-tadosfotograficamenteeosdadostabeladosecomparadoscomosdescritosnaliteratura.Realizamosumavastarevisãodeliteratura,etodososdadosforamcomparadoscomosdaliteraturadosgrandesautoresdeanato-mia, cirurgia geral, nefrologistas e outrosgrandes que se interessaram pelo sistemaarterialrenal.Quantoàanáliseestatística,oresultadofoiexpressoporfrequênciaeper-centualdecadáverescomalgumaalteraçãonaartériarenal.Aestimativadestepercen-tualfoifeitaconstruindo-seumintervalode95%deconfiança.
R e s u l T a d o sVisualizou-sealgumtipodevariaçãoanatô-
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres
247REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:247 OUT/DEZ 2011
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres
micaem46,7%(n=7)doscadáveres,sendoque57,1% (n=4)dessas foramdo ladoesquerdoe42,9%(n=3)do ladodireito,conformeosgrá-ficoabaixo:
Figura 1. Variações anatômicas no sistema arterial re-nal nos cadáveres do departamento de anatomia da PuCPR.
Sendoassim,aestimativadopercentualdecadáverescomvariaçõesanatômicasnaartériarenaléde46,7%,comintervalode95%decon-fiançade21,4%a71,9%.Emfunçãodepeque-nanonúmerodecasos,amargemdeerroasso-ciadaaestaestimativafoiexpressiva(25,2%).Dossetecadáveresqueapresentaramalgum
tipodevarianteanatômica,85,7%(n=6)sãoori-gináriasdaaorta,e14,3%(n=1)origináriasdaartéria renal, nesse caso específico, da artériarenalesquerda:
Figura 2. origem das Variantes anatômicas do sistema arterial Renal.
Figura 3. artéria polar acessória em rim esquerdo hu-mano originária da artéria aorta.
Quantoavariaçõesbilateraisforamencon-tradasem6,6%(n=1)doscadáveresanalisados.Todasessasvariaçõessãodeorigemnaaorta.Naavaliaçãodossetecasosdevariantesana-
tômicas,notamosque42,85%(n=3)entramnorimpelohilo,já57,14%(n=4)sãoextra-hilares,ouseja,entramnorimporumdosseuspolos,predominandoopolosuperior,com75%(n=3),eopoloinferiorcom25%(n=1).Avarianteori-gináriadaartériarenalesquerdaentranorimpeloseupolosuperior,jáasorigináriasdaaor-ta50%(n=3)entrampelohilorenale50%(n=3)sãoextra-hilares.Também não foram notadas influências
paradistinçãodasartériasentreosexo,idade,coreetniadoscadáveres.
Relato de Caso – Rim triplamente irrigadoEncontramosemnossos estudosumcadá-
ver masculino, caucasiano, de aproximada-
248 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:248 OUT/DEZ 2011
mente50anos,umavariaçãoúnicadosistemaarterialrenal.Avarianteencontradaapresenta-secomtrês
artérias renais irrigandoo rimesquerdo (Figu-ra4).Consideramosessacomosendorara,poisnãoencontramoscitaçãodessetiponaliteratura.A variação constituía-se de uma artéria
principal e duas acessórias, todas origináriasdaartériaaorta,duasentrandonorimpeloseuhilo,nocaso,aprincipaleumadasacessórias,eaoutraartériaacessóriaentrandopelopoloinferior.
Figura 4. Rim triplamente irrigado.
d i s C u s s ã oOreconhecimentodevariaçõesanatômicas
édeimportânciacrucialnosprocedimentosci-rúrgicosqueenvolvemasartériasrenais,paraprevenir lesões inadvertidasdurante suama-nipulação.Contribuiprincipalmentenasinter-venções cirúrgicas rotineiras, bem comoparatransplantesrenaiseestudosradiológicos.
Duranteumanefrectomiaesquerda,realiza-dascomoobjetivodeseprocederaumtrans-planterenal,faz-senecessáriaamobilizaçãodaveia renal esquerda para que haja exposiçãodasartériase,emseguida,realiza-sealigaduraesecçãodaartériarenal(13).Nasmaisvariadassituações, as artérias renais podem ter varia-ções, exigindo umamaior habilidade técnica,oqueenvolveseureconhecimentoeestudo(14).Gray(2),em1988,descreveaincidênciadeva-
riaçãoanatômicanosistemarenal,ouseja,re-conheceuapresençadeartériarenalacessóriaem23%dapopulaçãogeral,enquantoMoore(3)relataopercentualde25%,Hamilton(4)deaté30%,Riella(5)de20a30%eHollinshead(6)refe-repossibilidadedeaté 33%,oquediferedosachados em cadáveres brasileiros presentesnesteestudo,quefoide46,6%,superioràlite-raturaclássicaestrangeira.Somente Gray(2) enfatiza detalhes de que:
“Uma ou duas artérias renais acessórias sãoencontradascommuitafrequência(23%),maisespecialmente no lado esquerdo. Elas quasesempre se originam da aorta, podendo surgiracimaouabaixodaartériaprincipal;aprimeiraéaposiçãomaiscomum.Emvezdepenetraremnorimatravésdohilo,normalmenteperfuramopolosuperiorou inferiordoórgão”.Mesmoassimnãotemosmaioresdetalhamentossobreemqualpolohámaiorincidênciadeperfuraçãodevariantesouincidênciadeentradanohilo.Naembriogênesedosrinsháadegenera-
çãodevasosmaisinferioresporcausadasuaascensão,muitosdessesvasosremanescentesdarãoorigemasvariaçõesanatômicasdasar-tériaseveiasrenais,oquecriadiversostiposde combinações para variantes, pois o pro-cessosedádeummodoaleatório,oquefazimportanteoestudodessavariávelanatomiaparacirurgiõeseradiologias(15).
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres
249REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:249 OUT/DEZ 2011
Deve-seconsiderarquealgumasdivergên-ciasnosresultadosencontradosnestapesquisaeosdaliteraturapodemserdevidoaonúmerodecadáveresanalisados,poisumagrandedifi-culdadedapesquisafoiaquantidadedecadá-verescomaintegridadefísicanodepartamen-todeanatomiadanificada,impossibilitandoaentradanosdadossegurosdoprojeto.Contu-do, tambémnãoexcluiapossibilidadedeva-riações dos dados, a depender da populaçãoestudada. Em nosso caso todos os cadávereseramdenacionalidadebrasileira, e inexistemautoresbrasileirosqueestudaramessasvaria-çõesemnossapopulação.Duques e colaboradores relatam que, nas
maisvariadassituações,asartériasrenaispo-demtervariações,exigindoumamaiorhabili-dadetécnica,oqueenvolveseureconhecimen-toeestudo,evitandoaiatrogenia(14).Emnossoestudodetectamosumamaiorin-
cidência de variações anatômicas comparadaàliteraturaemgeral.Apresentamosumainci-dência de 46,7% nos 15 cadáveres utilizados,contra 33% relatado porHollinshead(5), autoresteque citaomaiorpercentualdevariaçõesanatômicas encontradas. Acreditamos que,comautilizaçãodomaiornúmerodeespéci-mes,osdadospoderiamsermaisaproximadoscom os da literatura. Não excluímos ainda apossibilidadedequeasvariaçõespossamde-penderdapopulaçãoestudada.Emnossocaso,todososcadávereseramdenacionalidadebra-sileiraenãoencontramosautoresqueestuda-ramessasvariaçõesemnossapopulação.Asorigensdasvariaçõesdasartériasrenais
acessórias,emnossotrabalho,foipredominan-teasorigináriasdaartériaaorta,comincidên-
ciade85,7%,eemapenasumcasonotamosserorigináriasdaartériarenalesquerda.Emrelaçãoaoladodasvariaçõesanatômi-
cas, foram descritos em 57,1% delas do ladoesquerdoe42,9%noladodireito,enãoencon-tramos estudos de outros autores que salien-temtaisobservações,oquepodeserdevidoaoumnúmeroquasesemelhante,semtendênciasignificativa.Apresençadeartériaacessóriapolaréum
exemplomais comumde variação anatômicaque ocorre no sistema arterial renal. Encon-tramosessetipodevariação,artériaacessóriapolar,emquatrodosnossoscasos.Umdelesir-rigavaopoloinferioreosoutrostrêsirrigavamopolosuperior.Emsomenteumdosespécimesestudados,
6,6%,encontramosvariaçõesemambosos la-dos,oquepodemosconcluirserraro.Emanatomiahumanasemprehánecessida-
dedarealizaçãodenovosestudos,objetivandoaumentaronúmerodeespécimesanatômicospesquisadoseasvaliosasinformaçõesqueestespoderão trazer. Salientamos ainda que, dessaforma,contribui-sedemaneirainequívocacomapráticadaMedicina,cirurgiaeafundamen-talrelaçãodoestudodaanatomia,bemcomoacontribuiçãodessa importantedisciplinaparaasespecialidadesmédicascomoumtodo.
C o n C l u s ã oDemonstrou-se uma frequência significati-
vadevariaçõesanatômicas(46,7%),superioradaliteratura.Oachadomaiscomumédeva-riaçõesdo lado esquerdo;variaçõesbilateraissãoraraseamaioriadasvarianteséorigináriadaartériaaorta.
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres
250 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:250 OUT/DEZ 2011
Variações das artérias renais: estudo anatômico em cadáveres
R e F e R ê n C i a s1. Testut L, Latarget A. Tratado de anatomia humana. 9ª
ed. Barcelona: Salvat; 1968.
2. Gray H, Goss CM. Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988.
3. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clí-nica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
4. Hamilton WJ. Tratado de anatomia humana. Rio de Janeiro: Interamericana; 1982.
5. Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hi-droeletrolíticos. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
6. Hollinshead HW. Livro-texto de anatomia humana. 3ª ed. São Paulo: Harper & Row; 1980.
7. Netter FH. Atlas de anatomia humana. Rio de Janei-ro: Elsevier; 2008.
8. 8. Gardner ED, Gray DJ, O’ Rahilly R. Anatomia: es-tudo regional do corpo humano. 4ª ed. Rio de Janei-
a B s T R a C T
bACkGROUND:Thearterialsupplyisofvitalimportanceforthesurvivalofanytissue.Inthiscon-text,itisalwaysimportantandnecessarytostudyandtoresearchonthemultiplicityofanatomicalvariations,inparticular,inourcase,therenalarterieswhicharedistributedtothekidneyorgans.MetHODS: Wedissected30corpses,15ofthemwereusedduetotheanatomicalintegritytheypresented.Wemeasuredthelength,diameterofalltherenalarteriesandtheirvariants,aswellastheirfeatures.ReSULtS:Wevisualizedsomesortofanatomicalvariationin46.7%(n=7)ofthecorpseswith95%confidencelevelfrom21.4%to71.9%.Becauseofthenumberofcases,themarginoferrorassociatedtothisestimativeis25.2%.Regardingthecharacteristicsofthevariants,57.1%(n=4)werethoseontheleftand42.8%(n=3)ontherightside,with85.7%(n=6)originatingfromtheaortaand14.3%(n=1)originatingfromtheleftrenalartery.Asforbilateralvariations,thesewerefoundin6.6%(n=1)ofthecorpses.CONCLUSiON: Theresultsconfirmasignificantfrequencyofvariation,46.6%,higherthantheliterature.keywORDS:Anatomy; Renal artery; General surgery; kidney transplantation.
ro: Guanabara Koogan; 1988.
9. 9. Spence AP. Anatomia humana básica. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1991.
10. 10. Castro SV. Anatomia fundamental. 3ª ed. São Paulo: Pearson Education; 1985.
11. Jacob SW, Francone CA, Lossow WJ. Anatomia e fi-siologia humana. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984.
12. Hamburger J, Richet GJ, Funck-Bretano JL. Nefrolo-gia. Barcelona: Toray-Masson; 1967.
13. Cooley DA, Wukasch DC. Técnicas em cirurgia vascu-lar. Buenos Aieres: Panamericana; 1982.
14. Duques P, Rodrigues JR, Silva Neto FB, Neto EMVS, Tolêdo ES. Estudo anatômico da veia renal esquerda de cadáveres humanos brasileiros. Medicina (Ribei-rao Preto). 2002 Abr/Jun;35(2):184-191.
15. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia básica. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008.
Recebido em: 09/09/2011Aprovado em: 17/10/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Geraldo Alberto SebbenAvenida Vicente Machado, 320 – conj. 301 – Curitiba (PR).Email: [email protected] / [email protected]
251REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:251 OUT/DEZ 2011
Eurico Cleto Ribeiro Campos1
João Carlos Simões2
Douglas Jun Kamei3
Fábio Marchini Raimundo dos Santos3
Enzo Barbosa Aires Pinheiro3
Renato Luiz Baldissera3
R e s u M o
ObjetivO:Ocâncerdepeledotiponãomelanoma(CPNM)éaneoplasiamaisincidentenoBra-sil.AexposiçãocrônicaaosraiosultravioletaéomaioragenteimplicadonainduçãodoCPNM,seguidodapresençadefenótiposdesfavoráveis.Objetivodestetrabalhofoiodeavaliaroper-filepidemiológico,clínico,anatomopatológicoeasobrevidaglobaldepacientesportadoresdeCPNMsubmetidosàressecçãodaneoplasiaprimária.Oconhecimentodosprofissionaismédicosqueprestamoatendimentoprimárioeinicialtambémfoiavaliado.MÉtODOS:AnáliseretrospectivadepacientessubmetidosatratamentocirúrgicodoCPNMnoperíodode01dejaneirode2008a30dejunhode2010,totalizando66pacientesportadoresdecarcinomabasocelular(CBC)e/ouespinocelular(CEC).ReSULtADOS: Predominarampacientes(86,6%)comidadesuperiora60anosecomexposiçãosolar frequente(81,8%).Maisde60%dospacientesrelatavamquenãoseprotegiamdosraiossolares.AsclassesI,IIouIIIdeFitzpatrickcorresponderama93,9%doscasos.EntreosCPNM,62,1%daslesõesestavamlocalizadasemfacee66,7%eramdotipoCBC.ASGdospacientesfoide92,6%.Quantoaoconhecimentodosprofissionaismédicoseaferidoatravésdequestionárioespecífico,amaioriademonstrouterconhecimentocorretoemrelaçãoàincidência,característi-casclínicaseterapêuticasdosCPNM.Nãohouvediferençasestatisticamentesignificativasnas
A R T I G O O R I G I N A L
Trabalho realizado no Serviço de Cancerologia Clínica e Cirúrgica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.1. Professor Adjunto da disciplina de Oncologia do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná e Médico do Corpo Clínico do Serviço de Oncologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).2. Professor Titular da Disciplina de Oncologia do curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná. Membro Emérito da Sociedade Brasileira de Cancerologia.Chefe do Serviço de Cancerologia Clínica e Cirúrgica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).3. Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR).
análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no hospital universitário evangélico de CuritibaEpidemiological, clinical and pathological analysis of patients with non-melanomaskin cancer treated at Evangelical University Hospital in Curitiba
252 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:252 OUT/DEZ 2011
taxasdeSGemrelaçãoaoperfildeexposição(p=0,527),proteçãoaosraiosUVB(p=0,583),tipohistológico(p=0,319)etamanhotumoral(p=0,868).CONCLUSÃO:OperfildopacienteportadordeCPNMévariado,predominandopacientespor-tadoresdecarcinomabasocelular,peleclara,equenãofazemusodofiltrosolar,sendoqueasobrevidaglobaldessespacientesnãofoiinfluenciadapelotipohistológico,tamanhotumoral,exposiçãoeproteçãoaosraiosUVB.Alémdisso,osprofissionaisdesaúdequeprestamoatendi-mentoprimárioestãoconscientessobreascaracterísticasdoCPNM.DeSCRitOReS: Carcinoma de células escamosas; Carcinoma basocelular; Neoplasias cutâ-neas; Sobrevida.
Campos eCR, Simões jC, kamei Dj, Santos FMR, Pinheiro ebA, baldissera RL. Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário evangélico de Curitiba. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 251-260.
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
i n T R o d u Ç ã oOcâncerdepeleécaracterizadopelocres-
cimento anormal e descontrolado das célulasquecompõemapele,asquaissedispõemfor-mandocamadas.Dessamaneira,osdiferentestiposdecâncerpodemserdefinidosdeacordocomacamadaafetada(1).Asneoplasiascutâneassãoclassificadasbasi-
camenteemcâncerdepeletipomelanomaenãomelanoma(CPNM).Em2010, foramestimados490.000novoscasosdetumorescutâneos,sendooCPNMresponsávelpor96%dessasneoplasias.Alémdisso,oCPNMcorrespondea25%deto-dosostumoresmalignosregistradosnoBrasil(2,3).Aradiaçãoultravioleta(RUV),proveniente
daexposição solar, éomaioragenteambien-tal implicadonainduçãodoCPNM.Tambéméconsideradofatorderiscoparaodesenvolvi-mentodessetipodecâncerapresençadefenó-tiposdesfavoráveis,representadospelostiposdepeleIeII,segundoaclassificaçãodeFitzpa-trick,alémdapresençadecorclaradosolhosecabelos,edesardasenevos(4,5,6).Além da exposição à RUV e do fenótipo,
outros agentes são descritos, como a história
familiardecâncerdepeleeaexposiçãoocupa-cional.Outrosfatoresderiscodemenorimpor-tância, porém reconhecidamente carcinogêni-cos,sãooalcatrão,oarsênicoearadioterapia.Alocalizaçãopreferencialsãoáreasdefotoex-posição,principalmenteemregiãodecabeçaepescoço,sendoassimimportantedopontodevistaestético(7,5,8,9).Assim,apartirdoconhecimentodosfatores
deriscoedapopulaçãomaisexposta,asmedi-dasdeprevençãoederastreamentopermitemum diagnósticomais precoce, resultando emmaioresíndicesdecuraedesobrevida,assimcomomenorcomprometimentoestético.Oobjetivodesteestudofoiavaliaroperfilepi-
demiológico,clínico,anatomopatológicoeaso-brevidaglobaldepacientesportadoresdecâncerdepeletiponãomelanomasubmetidosàressec-çãodaneoplasiaprimária.Oconhecimentodosprofissionaismédicosqueprestamoatendimen-toprimárioeinicialtambémfoiavaliado.
M é T o d o sInformaçõesepidemiológicas,clínicasepa-
tológicas dos pacientes, foram coletadas dos
253REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:253 OUT/DEZ 2011
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
prontuários disponíveis nos arquivos de ser-viçomédicodoServiçodeOncologiadoHos-pitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba(SO-HUEC).Opresenteestudo foi aprovadopeloComitê de Ética em Pesquisa da SociedadeEvangélicadeCuritibasobnúmero12068/10.Foramincluídosnoestudoospacientestra-
tadoscirurgicamentedocâncerdepeletiponãomelanoma e comprovado histologicamente.Pacientescomneoplasiasdepeletipomelano-ma,sarcomaspartesmolesecominformaçõesincompletasnosprontuários,foramexcluídosdoestudo.Os laudosanatomopatológicos fo-ramrevisadosporumúnicopatologista.Paraadefiniçãodotipodepele,foiutiliza-
daaclassificaçãodeFitzpatrick,enquantoqueo performance status foi avaliadopela escaladoECOG.Osdadosanatomopatológicosana-lisados foram os seguintes: tipo histológico,incluindooCBC(CarcinomaBasocelular)eoCEC(Carcinomaescamocelular/epidermoide),infiltraçãoperineural,invasãovasculolinfática,profundidadeetamanhotumoral.O questionário aplicado aos profissionais
médicos, continhaquestõesqueavaliavamascaracterísticas básicas e mais frequentes dasneoplasias de pele não melanoma. Atravésdo questionário, foi possível avaliar o conhe-cimentodesses profissionais em relação à in-cidência,característicasclínicase terapêuticasdostumoresdepele.
ANáLiSe eStAtíStiCAO tempo de seguimento foi calculado em
meses e correspondeu ao intervalo de tempodecorridoentreadatadacirurgiaeadatadoúltimo seguimento clínico do paciente. Para aanáliseestatística,foiempregadooSPSS(Statis-ticalPackage forSocialScience) forWindowsnaversão16.0.Amensuraçãodasvariáveisquan-
titativasfoiexpressapelasmédiaserespectivosdesvios-padrão,easvariáveisqualitativaspelasrespectivasfrequênciasabsolutaserelativas.Naanálise da sobrevida global, foi empregada atécnicadeKaplan-Meier.Asignificânciaestatís-ticafoiavaliadapelotestedeLogrank.
R e s u l T a d o sAtabela1demonstraasprincipaiscaracte-
rísticasemrelaçãoaosdadosepidemiológicos.
Tabela 1. número e porcentagem de pacientes segundo dados epidemiológicos.
Amédiadeidadedospacientesaodiagnós-ticofoide70,8anos(medianade71),variandode42a91anos.Doispacientes(3,0%)tiveramodiagnósticoantesdos45anos.Analisandoahistória familiar, 52 (78,9%)nãoapresentavamantecedentes familiares de câncer de pele, en-quanto14pacientes(21,1%)tinhamumfamiliardeprimeirograuportadordecâncerdepele.Em relação à escolaridade, 41 pacientes
(62,1%)concluíramatéoquartoano,10pacien-
254 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:254 OUT/DEZ 2011
tes (15,2%) concluíram o ensino fundamentale11pacientes(16,7%)eramanalfabetos.Con-siderandoarendafamiliar,35pacientes(53%)recebiamvaloresdeatéumsaláriomínimoe29pacientes(43,9%)recebiamacimadeumatécincosaláriosmínimos.Deacordocomaprofissão,oagricultorfoien-
treasprofissõesdospacientesquemaisfrequen-tementeapresentoucâncerdepeleequecorres-pondeua17casos(25,8%).Asoutrasprofissõesdetectadasem36,4%doscasoscorresponderama:professor(3,0%),carpinteiro(1,5%),vendedor(1,5%),zelador(1,5%)epolíciaprincipalmente.Otabagismofoiquantificadodeacordocom
onúmerodemaços-anoeassimdistribuídos:10pacientes(43,5%)até15packyears,5pacien-tes (21,7%)>15até30packyears e8pacientes(34,8%)acimade30packyears.
Tabela 2. número e porcentagem de pacientes segundo dados clínicos.
Entreossintomasmais frequentesequecor-responderam ao sintoma principal foram: san-gramento (25,8%), prurido (24,2%), dor (19,7%)e linfonodo (1,5%).Os tiposdepele, segundoaclassificaçãodeFitzpatrick,foramdistribuídosdaseguinteforma:31casostipoI(47,0%),18tipoII(27,3%),13tipoIII(19,7%),3tipoIV(4,5%)e1tipo
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
VI(1,5%)(Figura1).Amaioriadospacientesapre-sentavadoençassistêmicasequecorresponderamaHAS(45,5%),DM(4,5%),HASeDM(9,1%)eoutras(7,6%).Doispacientesapresentarammetás-taseaodiagnóstico,localizadasemsítiopulmonar.
Figura 1. distribuição dos casos segundo a principal classificação de tipos de pele.
Tabela 3. número e porcentagem de pacientes segundo dados anatomopatológicos.
O tamanho tumoral médio foi de 1,3 cm(medianade 1,00), variandode 0,30 cma 5,0cm.Opadrãode crescimento estavadisponí-velemsomenteoitolaudosanatomopatológi-cosedistribuídosdaseguinteforma:trêscasoseramde padrão expansivo (4,5%) e cinco ca-sos (7,6%) infiltrativo.Nãohavia informaçõesquantoàclassificaçãodeBrodersparaadefini-çãodograudoscarcinomasepidermoides.
255REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:255 OUT/DEZ 2011
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Sobre o tempode seguimento, amédia foide19,16meses(medianade17,33),variandode4,11a115meses.Aotérminodoestudo,54pa-cientes(81,8%)estavamvivoseassintomáticos,10pacientes(15,1%)foramconsideradoscomoperdadevistaedoispacientes (3,0%) tiverammorteporcâncerdepele.Emrelaçãoaoquestio-nárioaplicadoaosprofissionaismédicos,94,4%responderam corretamente sobre a incidênciados tumores de pele, 61,1% reconheceram asprincipais característicasdos carcinomasbaso-celularese63%reconheceramcorretamenteascaracterísticas dos carcinomas epidermoides.Maisde80%apontaramacirurgiacomoaprin-cipal modalidade terapêutica dos tumores depelee100%dosprofissionais informaramcor-retamenteosprincipaisfatoresprognósticosde-terminantesdaevoluçãodospacientes.Asobrevidaglobal(SG)dospacientesfoide92,6%
emdoisanos,conformedemonstradonafigura2.
Figura 2. Curva de sobrevida global para pacientes portadores de câncer de pele.
QuandoéanalisadaaSGdeacordocomaexposiçãoaoUVB,notam-semaiorestaxasdeSGparaospacientessemexposiçãoemrelaçãoaospacientescomantecedentesdeexposição,
emboraestadiferençaobservadanãosejaesta-tisticamentesignificativa(p=0,527)(Figura3).
Figura 3. Curva de sobrevida global de acordo com ex-posição aos raios uVB.
Deformasemelhanteàantecedentedeex-posição aos raios UVB, pacientes que relata-vam proteção aos raios UVB demonstrarammaiorestaxasdesobrevidaemrelaçãoaosde-mais, embora as diferenças não tenham sidoestatisticamentesignificativas(p=0,583).
Figura 4. Curva de sobrevida global de acordo com proteção aos raios uVB.
256 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:256 OUT/DEZ 2011
Em relação ao tipo histológico, pacientesportadoresdeCBC tiveramSGem2anosde95,7%, enquantoquepacientesportadoresdeCEC tiveram de 80%, embora esta diferençaobservada tambémnão tenhasidoestatistica-mente significativa, pois p=0,319. O tamanhotumoral,analisadoemdoisgrupos(1cme>1cm),tambémnãodemonstrouimpactonasta-xasdesobrevida,poisp=0,868.Ressalta-sequeo tamanhoeo tipohistológiconãopermitemaelaboraçãodefigurasnomesmomodelosu-pracitadodevidoaonúmerorestritodeeven-tosadversos.
d i s C u s s ã oO câncer de pele tipo não melanoma é a
neoplasiamaisincidentenoBrasil,segundoes-timativade2010doInstitutoNacionaldoCân-cer(INCA,2010)(10).Apesarderaramentegerarmetástases,podelevaradeformidadesfísicasepioradaqualidadedevida,senãodetectadoetratadoprecocemente.Em relação ao sexo e segundo dados do
INCA, os carcinomas de pele nãomelanomaapresentamumaincidênciade45,56paracada100.000emhomense30,8paracada100.000emmulheres(INCA,2010)(10).Emoutrapesquisa,observou-seíndicede59,6%parahomensede40,4%paramulheres(Estrada,2009)(11).Nopre-senteestudoverificou-seigualproporçãoentreossexos.Emlevantamentofeitonaregiãodoestado
daBahia,verificou-sequenaamostraselecio-nada,94,3% tinhampelebranca (Mutti,2004)(12). No presente estudo, esse dado foi confir-mado com uma prevalência semelhante e de95,5%depopulaçãodecorbranca.Asimilari-dadedessesvaloresindicaque,apesardosdoisestadosestaremsituadosemregiõesdistintas,a população de pele branca continua sendo
mais acometida, conforme bem estabelecidonaliteratura.Emrelaçãoàidade,nolevantamentoreali-
zado,amédiadeidadeobtidafoide70,8anos(variandode42a91anos).Essevalorseequi-valeaoencontradoporoutroautor,queobtevemédiade65,3anosparaCBC,ede70,3anosparaCEC(Ferreira,2008)(13).Deacordocomaparceladeindivíduoscomidadeacimade60anos, obteve-se umpercentual representativode86,4%daamostra,concordandocomalite-ratura,aqualapontavalorestambémelevados,de68,4%paraCBCede78%paraCEC,condi-zentescomaexposiçãosolarcrônicaeocorrên-ciadetumorescutâneosemidademaisavan-çada(Ferreira,2008)(13).De acordo com a atividade laborativa, de-
terminadasprofissões expõemos trabalhado-res aos raios solares demaneira prolongada.Nestasérie,aprofissãomaisassociadaaostu-moresdepele foi ade agricultor (25,8%), se-guida de empregada doméstica (18,2%) e demotorista(12,1%).Emoutraanáliserealizada,verificaram-seemsemelhançaaoatualestudo,asatividadesdeempregadadoméstica(29,6%)edelavrador(16,9%),entreasprofissõesmaisafetadas pelos tumores cutâneos (Mantese,2006)(14).Apesardohábitodefumarestarassociado
aosurgimentodeneoplasiasemoutrossítios,que não a pele, na literatura pesquisada nãoforamencontradosestudoscorrelacionandootabagismoaoaparecimentodocâncerdepele.No trabalhoemquestão,34,8%dospacientestinhaohábitodefumar,sendoque34,8%des-tesfumavamacimade30packyears.Sobreavariávelexposiçãoaosraiossolares,
observou-sequea81,4%dospacientesapresen-tavaexposiçãoaosolfrequenteenoshoráriosdemaiorintensidade.Empacientesportadores
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
257REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:257 OUT/DEZ 2011
detumoresdepelenãomelanoma,outroautoridentificouvalorespróximosetambémeleva-dosde90%entreaquelescomexposiçãosolarfrequenteenoshoráriosemquealuzsolarin-cidemaisintensamente(Mantese,2006)(14).Verificou-se tambémqueapenasumapes-
soa(1,5%)usavafatordeproteçãosolar(FPS)regularmente, aopassoque amaiorpartedaamostra(62,1%)nãofaziausodequalquertipodeproteção.Nãoforamencontradosnalitera-turapesquisadadadosestatísticossobremeiosdebarreirausadoscontraraiossolares.Na casuística analisada, verificou-se que
93,9% dos pacientes eram Fitzpatrick I, II ouIII,assimcomoobservadonaliteratura,aqualafirmaquepacientesdepelebrancacomFitz-patrickIeII,oudeorigemeuropéiaapresen-tammaiorriscodedesenvolvercâncerdepele(Nasser, 2005)(15,16,17). Embora com frequênciade6,1%,tambémforamidentificadoscasosdecâncerdepeleempessoasdepelenãobranca,comFitzpatrickIVeVI.Empesquisarealiza-da emUberlândia, observou-se que 93% dospacientesportadoresdecâncerdepele foramclassificadoscomoFitzpatrickI,IIouIII,e7%comoFitzpatrickIVouVI,valoresbastantese-melhantesàatualpesquisa(Mantese,2006)(14).Opresenteestudodemonstrouqueaincidên-ciadecâncerdepeleparecesermaisfrequenteentreportadoresdepeletiposI,IIeIII,equeaprevençãoeatençãodomédicodeveseresten-didaatodosostipos.Os pacientes foram analisados de acordo
comaexposiçãoaosraiosUVB,oqualérespon-sável pelo eritema, pigmentação e principal-mente alterações que induzemao câncer,massabe-se atualmentequeos raiosUVA tambémsãocarcinogênicos.EmdecorrênciadorecenteenvolvimentodosraiosUVA,optou-seporcon-siderarnaanáliseedefiniçãodasvariáveis,ape-
nasosraiosUVB.OsUVCnãoforamconsidera-dos,poissãoquasecompletamenteabsorvidospelacamadadeozônio,apesardetambémse-remcarcinogênicos(Almeida,2010)(18,19,20).Alémdisso,sabe-setambémqueoCECdepeleedasemimucosadolábioaparecemdevidoàRUVacumulativa,aocontráriodoCBC,queécausa-doporRUVintermitente(Nasser,2004)(21).Nestetrabalho,amaiorpartedaslesõesin-
vestigadasestavalocalizadaemáreassujeitasàexposição solar frequente,principalmente emregiãoda face, correspondendoaumpercen-tualde62,1%dototaldas lesões.A literaturatambémapontaessaregiãocomosendoamaisacometida,sendooprincipallocalem72%dasvezes (Freitas, 2009)(22). Esse achado reforça aimportânciadaexposiçãosolarcomofatorderisco,emdecorrênciadafaceserumlocalbas-tanteexpostoaosol.Comrelaçãoaossintomasreferidospelospa-
cientes,osmaisrelacionadosforamsangramento(25,8%),prurido(24,2%)edor(19,7%),condizen-tescomosdadosdemonstradospelaliteraturaequecontemplaosprincipaissintomas.Ocresci-mentodalesãopodeestarpresenteematé29,8%doscasos(MachadoFilho,2002)(23).O tipohistológicoencontradocommais fre-
quêncianestapesquisafoiocarcinomabasocelu-lar(66,7%),seguidopelocarcinomaepidermoide(33,3%).AmaiorprevalênciadoCBCemrelaçãoao CEC é embasada pela literatura, na qual oCBCcorrespondea73%dostumoresdepelenãomelanomaeCECa27%(Freitas,2009)(22).O tamanhomédio das lesões foi de 1,3cm
(variandode 0,3 a 5,0cm).Emumapesquisa,foi verificado diâmetromédio de 1,9cm paraCEC (Nunes, 2009)(24). Emoutra análise, veri-ficou-seque41%daslesõesdeCBCapresenta-vamdiâmetroentre0,5e1,0cm(Benedet,2007)(25)(Custódio,2010)(26).
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
258 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:258 OUT/DEZ 2011
A ocorrência de dois casos de metástaseidentificada ao diagnóstico pode justificar asobrevidaglobalencontradade92,6%emdoisanos.Alémdisso, também se verificou que asobrevidanãofoi influenciadapelaexposiçãoàUVBoupelaproteção aoUVB.Em relaçãoaos tipos histológicos, a sobrevida global emdoisanosparaportadoresdeCBCfoide95,7%,jáparaportadoresdeCECa taxa encontradafoi de 80%, embora essa diferença observadanão tenha sido estatisticamente significante(p=0,319), demonstrando que outros fatoresprognósticos podem determinar a evoluçãodospacientes.Paraoutroautor,pacientespor-tadoresdeCECapresentaramtaxasdeSGdeaté90%em5anos(Castillo,2009)(27).Noestudoemquestão,devidoàsuanature-
zadescritivaeaocurtotempodeseguimento(médiade 19,16meses), não foipossível afir-marsehouverecorrênciasapósoperíodoob-servado.Épossívelqueumacasuísticamaior,comumtempodeseguimentomaisabrangen-te,sejapossíveldemonstrarcommaiorsignifi-cânciaessasdiferençasobservadas.Em centros terciários de saúde, com atendi-
mentoespecializado,ospacientesgeralmentesãoencaminhadospormédicospertencentesàatençãoprimária,jáqueessesprofissionaissãoosprimei-rosaentraremcontatocomostumoresdepele.
A partir dos resultados obtidos, pode-seafirmar que os profissionais que atendem eprestamoatendimentoinicialapresentamumconhecimentomenosaprofundadoemrelaçãoàcaracterizaçãodostiposdetumoresdepele,porém estão conscientes sobre a necessidadedediagnósticoetratamentoprecocedaslesões,conferindomaiorestaxasdeacerto.Emumes-tudofeitocommédicosnãooncologistas,veri-ficou-seque51,42%dosprofissionaisreconhe-ceramaimportânciadasmedidaspreventivaspropostaspeloINCA,incluindooencaminha-mento precoce para centros de referência emcasosdelesõessuspeitas,critériotambémveri-ficadonopresenteestudo(Tucunduva,2004)(28)(INCA,2002)(29).
C o n C l u s ã oOperfildopacienteportadordecâncerde
pelenãomelanomaévariado,predominandopacientes portadores de carcinoma basocelu-lar,depeleclara(FitzpatrickI,IIouIII)equenãofazemousodofiltrosolar,sendoqueaso-brevidaglobaldessespacientesnãofoiinfluen-ciadapelo tipohistológico, tamanho tumoral,exposição e proteção aos raios UVB. Alémdisso, os profissionais de saúde que prestamo atendimento primário estão conscientes so-breascaracterísticasprincipaisdasneoplasiascutâneasnãomelanoma.
Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
a B s T R a C T
bACkGROUND:Skincancerofthenon-melanoma(CPNM)isthemostfrequentcancerinBrazil.ChronicexposuretoultravioletraysisthemainagentinvolvedintheinductionofCPNM,followedbythepresenceofunfavorablephenotypes.Objectiveofthisstudywastoevaluatetheepidemiolo-gical,clinical,pathologicalandoverallsurvivalofpatientswithCPNMresectionoftheprimaryneo-plasm.Knowledgeofmedicalprofessionalswhoprovideprimarycareandinitialwasalsoevaluated.MetHODS: RetrospectiveanalysisofpatientsundergoingsurgicaltreatmentofCPNMbetweenJanuary1st2008andJune30th2010,atotalof66patientswithbasalcellcarcinoma(BCC)and/orsquamouscellcarcinoma(SCC).
259REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:259 OUT/DEZ 2011
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260 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:260 OUT/DEZ 2011
Recebido em: 28/08/2011Aprovado em: 20/09/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
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Análise do perfil epidemiológico, clínico e patológico de pacientes portadores de câncer de pele não melanoma tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
261REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:261 OUT/DEZ 2011
Maria Carolina Mendes de Oliveira1
Isabela de Alustau Guimarães2
Neil Ferreira Novo3
Taylor B. Schnaider4
R e s u M o
ObjetivO:Ocâncerdemamaéaneoplasiamalignamaistemidapelasmulheres,devidoàsuaaltafrequênciae,sobretudo,pelosefeitospsicológicosdecorrentesdoseutratamento,conside-radoumdosmaisdevastadores,interferindonapercepçãodasexualidadeenaprópriaimagemcorporal.Amastectomiaéumprocedimentoagressivo,quetrazrepercussõesemtodasasesferas,sejamfísicas,sociaisouemocionais.Oobjetivodestapesquisafoiavaliaraautoestima,adepres-sãoeaespiritualidadeempacientesportadorasdeneoplasiamamária.MÉtODOS:Trata-sedeumestudoclínico,observacionaletransversal.Apopulaçãodeestudofoiconstituídapor30usuáriasdoServiçodeMastologiadoHospitaldasClínicasdaUniversida-dedoValedoSapucaí.ForamaplicadososinstrumentosdeAutoestima(EscaladeRosenberg),deDepressão(InventáriodeBeck)edeEspiritualidade(PintoePais-Ribeiro).Paracompararosgruposdepacientesdefaixaetáriamenorque50anoseentre50e69anos,relacionadosàauto-estimaeàespiritualidade,foiutilizadootestedeMann-Whitneyconsiderando-sep<0,05.ReSULtADOS:Comrelaçãoàautoestima,nãoocorreudiferençaestatísticasignificanteentreaspacientesdosdoisgrupospesquisados,sendoqueoprimeiroenglobamulherescomidadeinfe-riora50anos(médiade8.07)eosegundoentre50e69anos(médiade6,56).Noqueserefereàdepressão,70%daspacientesnãoaapresentaram,20%apresentaramdepressãoleveoumodera-dae10%depressãosevera.Noquetangeàespiritualidade:amédiadacrençaapresentadapelaspacientesdefaixaetáriamenorque50anosfoide3,79e,nasdefaixaetáriaentre50e69anosfoide3,88;amédiadaesperançaapresentadapelaspacientesdefaixaetáriamenorque50anosfoi
A R T I G O O R I G I N A L
Trabalho realizado no Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre (MG).1. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí.2. Residente (ME3) do Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universi-dade do Vale do Sapucaí.3. Professor Titular de Bioestatística da Universidade do Vale do Sapucaí.4. Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí.
autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamáriaSelf-esteem, depression and spirituality in patients with breast neoplasm
262 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:262 OUT/DEZ 2011
de3,25e,nasdefaixaetáriaentre50e69anosfoide3,66;nãofoiobservadadiferençaestatísticasignificanteentreasduasfaixasetárias.CONCLUSõeS:Nãoocorreudiferençaestatísticasignificanteentreaspacientesdosdoisgrupospesquisadosnoquedizrespeitoàautoestima,àcrençaeàesperança;70%daspacientesnãoapresentaramdepressão.DeSCRitOReS: Autoimagem; Depressão; espiritualidade; Neoplasias da Mama.
Oliveira MCM, Guimarães iA, Novo NF, Schnaider tb. Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 261-266.
i n T R o d u Ç ã oO câncer demama é a neoplasia maligna
maistemidapelasmulheres,devidoàsuaaltafrequênciae,sobretudo,pelosefeitospsicológi-cosdeseutratamento,queafetamapercepçãodesexualidadeeaprópriaimagemcorporal(1).A mulher, quando recebe o diagnóstico de
câncer,játerásuaqualidadedevidacomprometi-dadevido,principalmente,aomedodamorte.Seotratamentopropostoforumamastectomia,oes-tigmaseráaperda,aextirpaçãodeumórgãore-lacionadoàsuasexualidadeeimagemcorporal(2).Amastectomiaéumprocedimentoagressi-
voque trazrepercussõesemtodasasesferas,sejam físicas, sociais ou emocionais. O valordadopelanossasociedadeaopapeldasmamasnasexualidadefazcomqueamastectomiasejaconsiderada umdosmais devastadores tiposde tratamentodo câncer, afetandoa feminili-dadeeaimagemcorporaldapaciente(2,7).Arelaçãoentreotipodecirurgiaeaqualidade
devidademulherescomcâncerdemamaapre-senta resultados conflitantes.A cirurgia conser-vadoramostrouemalgunsestudosmelhoresre-sultadosquantoàimagemcorporal(8,9),enquantoemoutrosamastectomiaassociou-secommelhoradaptação psicológica(10,11), apesar de resultadossimilaresnaqualidadedevidaglobal.Oobjetivodestapesquisafoiavaliaraauto-
estima,adepressãoeaespiritualidadeempa-cientesportadorasdeneoplasiamamária.
M é T o d o sTrata-sedeumestudoclínico,observacional
e transversal, aprovadopeloComitê deÉticaemPesquisadaUniversidadedoValedoSapu-caísoboProtocoloCEP1154/09.Apopulaçãodeestudofoiconstituídadeusuá-
riasdoServiçodeMastologiadoHospitaldasClí-nicasSamuelLibânio(PousoAlegre,MG),abor-dadasapósaaltahospitalarnoambulatórioequeconcordaram em participar da pesquisa depoisdeesclarecimentossobreamesma,assinandooTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido.Os critérios de inclusão foram: pacientes
do gênero feminino, usuárias do Serviço deMastologiadoSistemaPúblicodeSaúde;ida-deentre18e65anos;submetidasàtratamen-tocirúrgicopordoençamalignanamama.Oscritériosdeexclusãoforam:recusadapacienteemparticipardoestudo; incapacidadede co-municaçãoverbal.Foramutilizadososinstrumentos:deauto-
estima(EscaladeRosenberg),deDepressãode(InventáriodeBeck)edeEspiritualidade(Pin-toePais-Ribeiro).Paraavaliaraautoestima,foiutilizadaaEs-
cala de autoestimaRosenbergUNIFESP/EPM,
Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária
263REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:263 OUT/DEZ 2011
que foi traduzida, adaptada culturalmente evalidadaparausonoBrasilporDINIetal.,em2004(12).Éumquestionárioespecíficoparaava-liaçãodeautoestima,com10frasesafirmativase,quantomenorapontuação,melhoraautoesti-ma.Paraaescaladeautoestima,apenasumva-loréobtido,variandodezeroa30,sendozeroamelhorautoestimae30apiorautoestima.OInventáriodeDepressãodeBeck(IDB)cons-
tade21questões,configuradasnotempopresen-teeestabelecidasemumaescalade4pontos(0a3).OpropósitodoIDBéaevoluçãodamedidadedepressão.Cadaperguntaserelacionacomumapalavra-chaveeparticulardecadaproblema.Ozero(0)representaumestadonãodepres-
sivo.Aspontuaçõespodemflutuarde0até63,indicandoaspontuaçõesaltasumamaiorseve-ridadenadepressão.AguiaqueserveparaainterpretaçãodoIDBé:
0-9=pontuaçãomínima,nãohádepressão;10-16=apresentadepressãoleve;17-29=apresentadepres-sãomoderada;30-63=apresentadepressãosevera.AescaladeespiritualidadedePintoePais-
Ribeiro contém cinco itens que quantificam aconcordânciado indivíduocomquestões rela-cionadascomadimensãodaespiritualidade.Asrespostas podemvariar entre o “NãoConcor-do”(1),“Concordoumpouco”(2),“Concordobastante”(3),“Plenamentedeacordo”(4).Daanálisefatorialresultamduassubescalas,
umaconstituídapordoisitensquesereferema
umadimensãoverticaldaespiritualidade,aquedenominamos“Crenças”eoutraconstituídaportrêsitensquesereferemaumadimensãohori-zontaldaespiritualidade,tendosidodenomina-da“Esperança/Otimismo”.Acotaçãodecadasu-bescalaéefetuadaatravésdamédiadositensdamesma.Exemplo:Crenças=(Esp1+Esp2)/2;Es-perança/otimismo=(Esp3+Esp4+Esp5)/3.Quan-tomaiorovalorobtidoemcada item,maioraconcordânciacomadimensãoavaliada.Paraanálisedosresultadosaplicou-seotes-
te deMann-Whitney (Siegel) para confrontarosescoresdacrença,daesperançaedaescaladeautoestimadeRosenberg,segundoaidade(<50e≥50).Fixou-seem0,05ou5%onívelderejeiçãodahipótesedenulidade.
R e s u l T a d o sComrelaçãoàautoestima,nãoocorreudife-
rença estatística significante entre aspacientesdosdoisgrupospesquisados,sendoqueopri-meiroenglobamulherescomidadeinferiora50anos(médiade8,07)eosegundoentre50e69anos(médiade6,56).Noqueserefereàdepres-são,70%daspacientesnãoaapresentaram,20%apresentaram depressão leve ou moderada e10%depressãosevera.Noquetangeaespiritua-lidade:amédiadacrençaapresentadapelaspa-cientesdefaixaetáriamenorque50anosfoide3,79e,nasdefaixaetáriaentre50e69anosfoide3,88;amédiadaesperançaapresentadapelas
Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária
Tabela 1. Mulheres portadoras de neoplasia mamária, segundo a idade (<50 e ≥50) e os escores obtidos para Crença, esperança e escala de autoestima de Rosenberg
264 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:264 OUT/DEZ 2011
pacientesdefaixaetáriamenorque50anosfoide3,25e,nasdefaixaetáriaentre50e69anosfoide3,66;nãofoiobservadadiferençaestatís-ticasignificanteentreasduasfaixasetáriascomrelaçãoàcrençaeàesperança(Tabela1).
d i s C u s s ã oComadiminuiçãodastaxasdemortalida-
de, aumento das taxas de detecção precoce,melhoriados tratamentos oferecidos e comoaumentocrescentedaincidênciadenovosca-sosdecâncerdemamaobservadosnaúltimadécada,háumnúmeromaiordemulherescomadoença.Sabe-sequeaproximadamente50%sobreviverãopor,pelomenos,15anosapósodiagnóstico e deverão ajustar-se às sequelascirúrgicas.Adepressão,assimcomoocâncer,temsidoconsideradadoençaqueseapresentacomograveproblemadesaúdepública,estan-doocânceremsegundolugarnasestatísticasdecausademortepordoençanomundo(1).Numarevisãodeliteraturaarespeitodede-
pressãoequalidadedevidadepacientes tra-tadasdecâncerdemama,osautoresconstata-ramqueadepressãoépoucodiagnosticadaesubtratadanestapopulação,queosriscosparaa ocorrência do quadro estãomais relaciona-dos comapacientedoque comadoençaouseutratamentoequeoreconhecimentoeotra-tamentodadepressãomelhoramaqualidadedevidaepodemaumentaralongevidade(13).Estudoclínicoetransversalemmulherestra-
tadasdecâncermamárioouginecológicoconsta-touapresençadedepressãomoderadaouseveraem24%,concluindoqueexistecorrelaçãoentredepressão,dor,ansiedadeequalidadedevida(14).Estudo de coorte observacional verificou
queaproximadamente50%dasmulheresapre-sentavamdepressãoouansiedadenoprimeiroanoapósodiagnóstico,25%nosegundo, ter-
ceiroequartoanose15%noquintoano(15).Adepressão,porserpoucodiagnosticadae
subtratada,associadaao fatodequepacientescom passado de tratamento psiquiátrico e/ouusodeantidepressivosnãoteremsidoexcluídasdestacasuística,justificaumafrequênciamenordedepressãoencontradanesteestudo.Autilizaçãodeinstrumentosparamedidada
capacidade funcional e da autoestima permiteavaliar,deformaobjetivaoimpactodeumtrata-mentocirúrgicodocâncerdemamanosaspectosespecíficosdaqualidadedevida.Constituirefle-xoverdadeirodaopiniãododoentesemainterfe-rênciadomédico.Alémdisto,essesinstrumentosoferecemmétodoconfiáveleválidoparadetermi-naroimpactodacirurgianasaúdedopaciente(16).Estudoclínicoetransversal,utilizandoaes-
caladeautoestimadeRosembergem54pacien-tesportadorasdeneoplasiamamária,comida-devariandoentre28-68anos,verificouqueasmulheresdefaixaetáriaentre43-55anosapre-sentarammaiorautoestimaemrelaçãoàsmaisjovens,entre28-42anos,contudo,semdiferençaestatística significante em relaçãoàsmais ido-sas,entre56-68anos.Verificaramtambémqueaquelas que haviam recebido um tratamentoconservador, em relação às mastectomizadas,tinham uma imagem corporal mais positiva,assimcomoumacorrelaçãonegativaentrede-terioraçãodaqualidadedevidadepoisdacirur-giaeaautoestimaeaimagemcorporal(17).Estudo clínico em pacientes submetidas à
mastectomiaporcâncerdemama,utilizandooinstrumentodeautoestimaRosenberg,encon-trouumamédiade7,9,concluindoqueaper-dadamamapromoveumimpactonegativonaautoestimadaspacientes(18).Nesta pesquisa observaram-se escores se-
melhantes aos encontradosna literatura, semdiferençaestatísticaentreasfaixasetárias.
Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária
265REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:265 OUT/DEZ 2011
Conceitua-sereligiãocomoumsistemaorgani-zadodecrenças,práticas,rituaisesímbolosdeli-neadosparafacilitaraproximidadecomosagradoeotranscendenteeespiritualidadecomoabuscapessoalpor respostas compreensíveisparaques-tõesexistenciaissobreavida,seusignificadoeare-laçãocomosagradooutranscendentequepodem(ou não) resultar no desenvolvimento de rituaisreligiososenaformaçãodeumacomunidade(19).Pesquisaqualitativa,soba formadeentre-
vista,com10pacientesoncológicas,comidadeentre 25-55anos, constatouque todasaspar-ticipantes apresentaram relatos verbais comconteúdos de religiosidade/espiritualidade, oque evidenciaquea relação entre adoença eapossibilidadedemortefazdoenfrentamentoreligiosoumaestratégiadereduçãodoestresse
Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária
emelhoriadaqualidadedevida(20).Pesquisaclínicaetransversal,aplicandoaesca-
ladeCopingReligioso-Espiritual,em30pacien-tescomcâncerdemamasugereaimportânciadaespiritualidadenoenfrentamentodascrisesfísi-casepsicológicascausadaspeladoença(21).Neste estudo não ocorreu diferença estatística
significanteentreaspacientescommenosde50anosecomidadeigualousuperiora50anostantocomrelaçãoàcrençaquantoàesperança,aoseraplicadoaescaladeespiritualidadedePintoePais-Ribeiro.
C o n C l u s ã oNão ocorreu diferença estatística significante
entreaspacientesdosdoisgrupospesquisadosnoquedizrespeitoàautoestima,àcrençaeàesperan-ça;70%daspacientesnãoapresentaramdepressão.
a B s T R a C T
bACkGROUND:Breastcanceristhemalignancymostfearedbywomen,duetoitshighfrequencyand,especially,thepsychologicaleffectsofitstreatment,consideredoneofthemostdevastating,affectingtheperceptionofsexualityandbodyimage.Amastectomyisanaggressiveprocedurethatbringsrepercussionsinallspheres,whetherphysical,socialoremotional.Theobjectiveofthisresearchwastoevaluatetheself-esteem,depressionandspiritualityinpatientswithbreastcancer.MetHODS:Thisisaclinical,observationalandtransversaltrial.Thestudypopulationconsistedof30womenfromtheMastologyServiceattheClinicsHospitalofValedoSapucaíUniversity.Weappliedthefollowingtools:Self-esteem(RosenbergScale),DepressionInventory(Beck)andSpiri-tuality(Pintoepais-Ribeiro).Tocomparegroupsofpatientsagedlessthan50andbetween50and69,relatedtoself-esteemandspirituality,weusedtheMann-Whitneytestconsideringp<0.05.ReSULtS:Regardingself-esteem,therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsofpatients,beingthefirstgroupcompoundofwomenundertheageof50(average8.07)andthesecondbetween50and69(average6,56).Regardingdepression,70%ofpatientswithoutARF,20%hadmildtomoderatedepressionand10%severedepression.Regardingspirituality:theaveragebeliefpresentedbypatientsagedunder50yearsoldwas3.79andintheagerangebetween50and69yearswas3.88andtheaverageofhopepresentedbypatientsagedunder50yearsoldwas3.25andintheagerangebetween50and69was3.66,notstatisticallysignificantdifferencewasobservedbetweenthetwoagegroups.CONCLUSiON: Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsofpa-
266 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:266 OUT/DEZ 2011
tientsstudiedregardingself-esteem,beliefandhope,70%ofpatientsshowednodepression.keywORDS: Self-image, Depression, Spirituality, breast Neoplasms.
Autoestima, depressão e espiritualidade em pacientes portadoras de neoplasia mamária
Recebido em: 18/08/2011Aprovado em: 20/09/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Dr. Taylor Brandão SchnaiderAv. Francisca Ricardina de Paula, 289 - 37550-000 Pouso Alegre (MG). E-mail: [email protected]
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267REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:267 OUT/DEZ 2011
Johnni Oswaldo Zamponi1
Johnni Oswaldo Zamponi Junior2
R e s u M o
Osmeningiomassãoostumoresbenignosintracranianosassintomáticosmaiscomuns.Estetipodeneoplasiapodesurgirapósirradiaçãodocrânio,utilizadaparalesõesdoescalpeouintracra-nianas.Comparadosaosmeningiomasnãoinduzidosporradiação,essessãobiologicamentemaisagressivos,apresentando-sehistologicamentecommaiornúmerodeatipias.Odesenvolvimentodemeningiomaapósairradiaçãocranianaéumeventoraro,masgraveepotencialmentefatal,assimoobjetivodessetrabalhoalémderelatarumcasodemeningiomaapóstratamentoradioterápico,érealizarumarevisãodeliteraturapeloassunto.Relata-seocasodeumamulherde38anoscommeningiomapós-radioterapiadiagnosticado11anosapósotratamentodeumastrocitoma,sendorealizadaoutracraniotomiaeexéresecompletadaneoplasia.Amaioriadessasneoplasiasapresentaumcursobenigno,emboraváriascirurgiaspodemviraseremnecessárias.Otratamentoparaessespacientesdeveserindividualizado,comosacompanhamentosnecessáriosaolongodavida.DeSCRitOReS: Meningeoma; Radioterapia.
Zamponi jO, Zamponi junior jO. Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de lite-ratura. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4): 267-271.
R E L AT O D E C A S O
Trabalho realizado no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Rita de Maringá (PR).1. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Rita de Maringá (PR).2. Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR).
Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de literaturaMeningiomas after Radiotherapy: Case report and literature review
i n T R o d u Ç ã oOsmeningeomassãotumoresbenignosori-
ginadosdecélulasdaaracnoideerepresentamostumoresintracranianosassintomáticosmaiscomuns, representando até 20% de todas asneoplasiasintracranianasprimárias,sendoem
suamaioriadenaturezabenigna.Elespodemserencontradosaolongodequalquerdassu-perfíciesexternasdocérebro,bemcomonoin-teriordosistemaventricular,ondeseoriginamdas células aracnoideas do estroma do plexocoroide.
268 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:268 OUT/DEZ 2011
A incidência de meningiomas intracrania-nosaumenta coma idade, sendoqueempa-cientes commais de 70 anos chega a ser 3,5vezes maior quando comparado a pacientesjovens,independentementedogênero.Contu-do, a taxade crescimento tumoral parece sermenornessegrupodeidosos.Lesõesmúltiplassão observadas em 5% a 40% dos pacientes,especialmentequandoassociadascomneuro-fibromatosetipo2.Este tipo de neoplasia pode surgir após
irradiação do crânio, utilizada para lesõesdo escalpe ou intracranianas. Indivíduosexpostos à radiação ionizante, sabidamenteapresentamumfatorderiscoparaodesen-volvimentodemeningiomas.Talobservaçãoé corroborada com o aumento da taxa des-sestumoresempacientessubmetidosaotra-tamentodeneoplasiasde cabeça epescoço,comotambémnossobreviventesdaexplosãodabombaatômicadeHiroshimaeNagasaki.Operíododelatênciaentreaexposiçãoàra-diaçãoeadetecçãodo tumorvaria inversa-mentecomadosederadiação.Comparadosaos meningiomas não induzidos por radia-ção, estes são biologicamente mais agressi-vos, apresentando-se histologicamente commaior número de atipias, sendo tambémmaisprovávelsuarecorrência,bemcomosuamúltiplalocalização.Apesardeseremsituaçõesraras,oaumento
da sobrevida de pacientes com doenças neo-plásicasencefálicaseoamplousodaradiote-rapia,favorecemoaumentodesuafrequência.Odesenvolvimentodemeningiomaapósair-radiaçãocranianaéumeventoraro,masgraveepotencialmentefatal.Assim,oobjetivodestetrabalho,alémderelatarumcasodemeningio-ma após tratamento radioterápico, é realizarumarevisãodeliteraturasobreoassunto.
R e l a T o d e C a s oRelata-seumcasodeumpaciente femini-
no,de38anos,queemmarçode1992apresen-touqueixade cefaleia,dificuldadededeam-bulação,diplopia,náuseasevômitosdeiníciohá30dias,compioraprogressiva.Aoexameneurológicoapresentavaapenaspapiledema.Estudosde imagem (tomografia computado-rizadaeressonânciamagnética)evidenciaramuma lesão talâmica esquerda (Figura 1), queapós a realização de uma craniotomia e res-secção da lesão foi submetido a exame ana-tomopatológico,quemostroutratar-sedeas-trocitoma. Recebeu tratamento radioterápicoconvencional complementar (com 4050 Gy)sendo encaminhada para seguimento ambu-latorial. As tomografias computadorizadassubsequentesnãomostraramsinaisderecor-rênciadaneoplasia(Figura2).Opacientenãoapresentavadéficitneurológico,tendorecebi-doaltaambulatorialem2003.Emmaiode2008,foireinternadoemnos-
soServiçodevido importantequadrodece-faleia, sendo realizados estudos de imagemcomtomografiacomputadorizada,quemos-traram um volumoso processo expansivoem porção lateral do lobo temporal direito,com realce homogêneo e intenso à infusãode contraste (Figura 3). Foi realizada outracraniotomiaeexéresedaneoplasia,comres-secção completa, a qual através do exameanatomopatológicomostrou-se tratardeummeningiomaatípico.No pós-operatório, paciente apresentou
melhora do quadro neurológico. Exames deneuroimagempós-ressecção(TCeRM)confir-marama exérese completadaneoplasia, semevidênciasderecorrênciaoudesurgimentodeoutraslesões,estandoatualmenteemacompa-nhamentoambulatorial.
Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de literatura
269REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:269 OUT/DEZ 2011
Figura 1. Tomografia computadorizada mostrando le-são expansiva em região talâmica esquerda.
Figura 2. Tomografia computadorizada com contraste realizada após tratamento radioterápico e cirúrgico do astrocitoma. não se observam sinais de neoplasia; há área de gliose temporo-parietal esquerda compatí-vel com status pós-operatório.
Figura 3. Ressonância magnética (T1 com contraste) evidenciando lesão expansiva fronto-temporal com realce homogêneo à infusão de contraste (gadolíneo).
d i s C u s s ã oA hipótese de existir uma relação entre a
radiação e o aparecimento de meningiomasfoi formulada primeiramente por Munk, em1969, o qual observou cinco casos de desen-volvimentodemeningiomasempacientesquehaviam sido expostos à radioterapia devidotratamento de tinea capitis(1). Os meningio-mas, diferentemente dos gliomas e sarcomasradioinduzidos, aparecem frequentementeapósbaixasdosesde radiação.Estima-sequeentre os tumores induzidos por radioterapia,os meningiomas apresentam uma frequênciacincovezesmaiorqueossarcomasegliomas,desenvolvendo-se em pacientes mais jovens,tendopicodeincidêncianaterceiradécadadevida, ao contráriodosmeningiomasnormais,queusualmenteaparecemnaquintaesextadé-cadasdevida(2).Ointervalodetempoentreosurgimentodomeningiomasecundárioeotra-
Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de literatura
270 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:270 OUT/DEZ 2011
tamentoradioterápicodependedadosedera-diação recebida.Empacientesque receberambaixasdoses(<10Gy)é,emmédia,35,2anos;jánaquelesquereceberamaltasdoses(>20Gy)amédiaficaemtornode18,7anos.De acordo com Cahan, um meningioma
podeser considerado radioinduzidoseele seencaixaremváriosfatores,entreeles:nãoexis-tirantesdairradiação,sedesenvolvernaáreapreviamenteirradiada,serexaminadoeconfir-madoporestudoshistológicosesedesenvol-veremumperíododelatênciadepelomenoscincoanosapartirdaprimeiraradiação(3).Este tipo de meningioma é considerado
umaentidadeparticulardentrodogrupodessaclassedeneoplasia,umavezqueapresentasuaprópriaclínicaeestudosimuno-histoquímicosehistopatológicos.Meningiomaspós radiote-rapiageralmenteapresentam-secomumahis-tologiaatípica,comaltacelularidade,núcleospleomórficosepresençadevacúolosnuclearesclaros.Alémdisso,usualmentesãomúltiplos,com uma alta taxa de recorrência e com umcomportamentoagressivo,apresentandoassimpiorprognósticoclínico(4).Osmeningiomas radioinduzidos são divi-
didosemaltaebaixadoses,deacordocomaquantidadederadiaçãoaplicadanotratamentoprévio.Osprovindosdealtadosederadiação(entre3.000a6.000Gy)desenvolvem-seapósterapia para outros tumores primitivos cere-brais,comoosgliomasdonervoóptico,medu-loblastomas,adenomasdepituitáriaegliomas.A incidência de tumores cerebrais induzidosporaltasdosesderadiaçãonãoégrande,pro-valvelmentedevidoàrelativamentebaixataxadesobrevidadessespacientes.Assim,amaio-riadessesmeningiomassãoinduzidosporbai-xasdosesde irradiaçãocranianaexterna (700a1500Gy),aplicadosprincipalmentenotrata-
mentodelesõesdocourocabeludoedorosto.Paraexplicararelaçãoentreairradiaçãoea
induçãodomeningioma,bemcomoapossívelpatogênesedestestumores,énecessárioconsi-deraraaltasensibilidadedotecidomeníngeoàirradiação.Algunsautoresacreditamqueara-diaçãoionizanteinduzotumorcomoresultadodemutações genéticas celulares, explicando arelaçãoentreairradiaçãodocourocabeludoedesenvolvimento de meningioma intracrania-no e sua proporcionalidade direta à dose deradiação(5).AradiaçãoionizanteprovavelmentealteraalgumasbasesdoDNA,realizandogeral-menteadeleçãodobraçolongodocromossomo22,acarretandomutaçõesqueafetamalgunsge-nessupressoresdetumoreoncogenes(6).Vários fatores devem ser considerados no
manejamento de meningiomas radioinduzi-dos.Estesincluemcomprometimentovascular,atrofiadocourocabeludoeapropensãopararecidivas. Devido à coexistência de doençavasculardegrandesvasos,osvasoscolateraistransduraisdevemserpreservados.Domesmomodo, no planejamento de um retalho cirúr-gico,a incisãoé feitaatravésdostecidossau-dáveisnaperiferiadocourocabeludoatrófico,mesmo quando produzem um retalho gran-de.O tratamentode escolhanesses casos é aressecçãocompletadalesão.Devidoagrandechancederecorrência,aliteraturamostraquesedeverealizarumamargemampladeressec-çãoósseaedadura-máterduranteoatocirúr-gico, podendo realizar a radiocirurgia comotratamentocomplementar(7,8).
C o n C l u s ã oOusode terapiasderadiaçãodebaixaou
alta dose está se tornando cada vezmais co-mumemnossapráticaclínica,emborasesaibapoucosobreapredisposiçãoindividualquanto
Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de literatura
271REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:271 OUT/DEZ 2011
asensibilidadeàradiação.Éimportantecome-çarmosacompreenderocomportamentodes-taslesõessecundáriasàradioterapia.Amaioriadessasneoplasiasapresentaumcursobenigno,
emboraváriascirurgiaspossamviraserneces-sárias.Otratamentoparaessespacientesdeveser individualizado, com o acompanhamentonecessárioaolongodavida.
a B s T R a C T
Meningiomasarethemostcommonbenignasymptomaticintracranialtumors.Thistypeofneoplasmmayariseafterirradiationoftheskullusedtoscalporintracraniallesions.Comparedtonon-radiation-inducedmeningiomas,thesearebiologicallymoreaggressive,presentinghistologicallywithmoreatypia.Thedevelopmentofmeningiomaaftercranialirradiationisararebutseriousandpotentiallyfatal,sotheaimofthiswork,inadditiontoreportingacaseofmeningiomaafterradiotherapy,istoconductaliteraturereviewofthesubject.Wereportthecaseofa38yearoldwomanpresentingpos-radiotherapymeningiomadiagnosed11yearsaftertreatmentofanastrocytoma,anothercraniotomywasperformedandcompleteexcisionofthetumor.Mostoftheseneoplasmshaveabenigncourse,althoughmultiplesurgeriesmaywellbenecessary.Treatmentforthesepatientsshouldbeindividua-lized,withthenecessaryaccompanimentsthroughoutlife.keywORDS: Meningioma, Radiotherapy.
Recebido em: 03/09/2011Aprovado em: 15/10/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Johnni Oswaldo ZamponiRua das Camélias, 290. Zona 5. CEP 80060-020Maringá (PR). E-mail: [email protected]
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Meningioma pós-radioterapia: relato de caso e revisão de literatura
272 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:272 OUT/DEZ 2011
Letícia Carani Delabio1
João Batista Neiva2
Luciano do Valle Saboia3
João Carlos Domingues Repka4
R e s u M o
Relatodetratamentodehomemcom58anosdeidadecomcarcinomaadenoidecísticoenvolven-dotraqueiadistalqueseestendiaparacarinaebrônquiofonteesquerdo.Pacientefoisubmetidoàressecçãoereconstruçãodacarina,seguidodetratamentoradioterápicocomintensidademo-duladadofeixe(IMRT).Opacienteencontra-sesemcomplicaçõesdeanastomoseourecorrênciadadoençaem12mesesdeseguimentopós-operatório.DeSCRitOReS: Carcinoma adenoide cístico; estudo de Casos.
Delabio LD, Neiva jb, Repka jCD, Saboia Lv. Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade modulada. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4); 272-276.
R E L AT O D E C A S O
Trabalho realizado pelo Serviço de Cancerologia Cirúrgica do Hospital Angelina Caron, de Campina Grande do Sul, Grande Curitiba (PR).1. Residente de Cancerologia Cirúrgica do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul (PR).2. Cirurgião Oncológico, Supervisor do Programa de Residência Médica de Cancerologia Cirúrgica do Hospital Angelina Caron.3. Cirurgião Oncológico, Supervisor do Programa de Residência Médica de Cancerologia Cirúrgica do Hospital Angelina Caron.4. Graduado em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Estadual de Ponta Grossa. Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital Angelina Caron.
Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade moduladaTraqueal adenoid cystic carcinoma: transesternal traqueal ressection
and treatment with IMRT
i n T R o d u Ç ã oAneoplasiaprimáriadetraqueiaéumacon-
diçãorara,estimadaentre0,1e0,4%detodasasmalignidades,comincidênciade2,6novosca-sospormilhõesporano(1).Representacercade2%detodosostumoresdeviasaéreas(2).
Essa doença pode causar sinais e sintomasquemimetizamdoençascomunsdasviasaéreas,como doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC)easma(2).Levandoaoatrasonodiagnós-ticoeusocrônicodeesteroidesnopré-operatório.Amaior fontededadosédoHospitalGe-
273REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:273 OUT/DEZ 2011
raldeMassachusetts,querelatou198pacientescomtumoresprimáriosdetraqueia,entre1962e1989,sendo40%carcinomaadenoidecístico,36%carcinomaespinocelulare24%deoutrashistologiasbenignasemalignas(4).Oobjetivodestetrabalhoérelatarocasode
umpacientecomcarcinomaadenoidecísticodetraqueiaecarina,submetidoàressecçãocirúr-gicaseguidoderadioterapiaIMRT,semdoençaativaemumanodeseguimentopós-tratamento.
R e l a T o d o C a s oHomemde58anosqueixava-sede tossee
dispneia. Rx tórax normal. Estava sendo tra-tadocomoasma.Tomografiadetóraxreveloulesãovegetanteeinfiltrantede32x25x29mmna traqueiacomextensãoparacarinaebrôn-quiofonteesquerdo,determinandoobstruçãodaluz,entrandoemíntimocontatocomcroçadaaortaeesôfagotorácico(Figuras1Ae1B).Endoscopiadigestivaaltanormal.Broncosco-piaflexíveldemonstroulesãodeaspectoneo-plásico, promovendo estreitamento luminalnatraqueiadistal.Nãoavaliadatraqueiapós-tumoral.Não foi realizada biópsiadevido aogranderiscodesangramento.A técnica cirúrgica empregadapara remo-
çãodotumorinicioucomanestesiageral,compacienteemdecúbitodorsal,seguidodeester-notomiamedianaeincisãodopericárdioante-rior.Umplanodedissecçãofoicriadoentreaveiacavasuperioreaaorta.Aveiacavaeaaor-ta foramretraídas lateralmente,aveia inomi-nadasuperiormenteeaartériapulmonarprin-cipaleartériapulmonardireitainferiormente.Incisadoopericárdioposterioreexpostaatra-queiadistaleacarina.Assecçõesbrônquicasetraqueaisforamrealizadaseobrônquiofoien-tubadoatravésdocampooperatóriocomtuboendotraqueal estéril. Um espécime adicional
Figura 1. Tomografia de tórax mostrando lesão tra-queal. a: Corte sagital. B: Corte Coronal.
foiressecado,poisotumorestavapresentenamargembrônquicaesquerda.Aventilaçãofoiintermitenteparaconfecçãodassuturasdetra-ção. Apósassuturas teremsidoapertadas,aventilação foi realizada, continuamente, atra-vésdo tuboendotraqueal.Asegundaanasto-mosepôdeentãoserrealizada.A reconstrução foi realizada através de
anastomose término-terminal entre brônquiofontedireitoetraqueia,comumaanastomosetérminolateralentrebrônquiofonteesquerdoeparedelateraldobrônquiofontedireitocomfiosdepolypropyleno3.0.Essatécnicafoides-crita inicialmenteem1957porBarclayecola-boradores(5,6).(Figura2Ae2B)Paradiminuiratensãonaanastomose,foi
Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade modulada
274 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:274 OUT/DEZ 2011
Figura 2. aspecto ilustrativo da lesão (a) e da recons-trução (B).
realizadaincisãoemformadeUnopericárdioinferior emdireção à veia pulmonar inferior,
permitindoqueasestruturashilareseosbrôn-quiosavançassem(1)e,também,flexãocervicalquepermitequeatraqueiacervicalentreparaomediastino,diminuindoatensão(7).Oestudoanatomopatológicodapeçacirúr-
gica revelou carcinoma adenoide cístico e amargembrônquicaesquerdaestavamicrosco-picamente envolvidapelo tumor.Havia infil-traçãoperineuraleangiolinfática.Em controle pós-operatório com broncos-
copia e tomografia de tórax não foram evi-denciadas complicações na anastomose e atomografiaporemissãodepositrons(PET-TC)demonstroudiscretoaumentodaconcentraçãodofluoro-deoxi-glicose (FDG)naprojeçãodaesternorrafiaenoterçodistaldatraqueia,rela-cionadosaoprocedimentocirúrgico,semevi-dências de alterações metabólicas sugestivasdeprocessoneoplásico.Paciente foi submetido à radioterapia com
IMRT nomediastino, em leito operatório, nadosede52,2Gray(Gy)em29fraçõesde1,8Gypordia,seguidodereforço(boost)emleitoope-ratórionadosede18Gyem10fraçõesde1,8Gypordia.Essamodalidadepermiteentregadedoseradicalao leito tumoral, limitando-seadoseexcessivaaostecidossadiosadjacentes(Figura3).Pacientecomumanodepós-operatórioencon-
tra-seassintomático.Tomografiadetóraxebron-
Figura 3. Planejamento da radioterapia com intensidade modulada do feixe.
Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade modulada
275REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:275 OUT/DEZ 2011
coscopiacomdiscretareduçãonocalibredatra-queianaáreadaanastomose,porémsemoutrasalterações.PET-TCsemevidênciasdeneoplasia.
d i s C u s s ã oCarcinoma primário de traqueia é uma
malignidade rara e a maioria dos pacientesapresenta-se com carcinoma adenoide císticooucomcarcinomadecélulasescamosas.Sinto-masclínicoscomotosse,dispneiaeestridorsãoinespecíficos e insidiosos e esses tumores sãode crescimento lento, podendo levar a atrasonodiagnósticodeaté25meses(8).Omelhormanejoparaesses tumoresseria
abordagemcommodalidadescombinadas,in-cluindoressecçãocirúrgicaeradioterapiapós-operatória(9).A localizaçãodocarcinomaadenoidecísti-
co é amplamente distribuída, commaior fre-quênciaocorrendoemtraqueiabaixaecarina,podendoestender-secircunferencialmenteportoda traqueia(10). Massa extratraqueal podeocorrer causando compressão de estruturasmediastinais,seminvasãoinicialmente.Umaimportantecaracterísticaéseupoten-
cial de difundir-se microscopicamente peloslinfáticosdasubmucosaeperineurais.Durantea ressecçãocirurgicaasmargensapresentam-segrosseiramentenormais.Aressecçãodetodalesãomicroscópicapode
setornarimpossível,poispodecolocaremris-coa reconstrução.Porestemotivo,a radiote-rapiapósoperatoriadeveserusada(1).Mesmohavendo comprometimento das margens deressecção,osresultadossãofavoráveis(11).Linfadenectomia regional extensapodedes-
truirosuprimentovasculardatraqueia,levandoànecrosedaanastomoseseguidadeirreparávelestenose.Assimsendo,apenas linfonodosadja-centes são ressecados com o espécime. Outros
apenasamostradosparaprognóstico(4).Linfono-dos positivos ou lesão invasiva namargemderessecçãopareceterefeitoadversoparacuradocarcinomadecélulasescamosas.Talefeitonãoédemonstradocomcarcinomaadenoidecístico(12).Pearson (1987) advoga radioterapia adju-
vante para todos os pacientes com carcino-maadenoidecísticode traqueiadevidoasuaalta radiossensibilidade. Todos pacientes quesesubmetemàressecçãodevemreceberdosemediastinalpós-operatória, independentedasmargensoulinfonodos(13).Dosesabaixode50Gydiminuemataxaderesposta,enquantoqueacimade66Gysãoassociadascommaioresta-xasdecomplicações.Grillo (1990)recomendadosede45–65Gydevidoàsmargenspeque-nasnecessáriaspararessecçãoeaprobabilida-dederecorrêncialocal(4).GrilloeMathisen(1990)relatamsobrevida
global para carcinoma de células escamosasoperadode27%emtrêsanose13%emcincoanos.Eparacarcinomaadenoidecístico,sobre-vidaglobalde71%emtrêsanos,66%emcincoanos,56%em10anose15anos(4).PerelmaneKoroleva(1987)reportamtaxadesobrevidade27%por três anos e 13%emcinco anos apósressecçãodecarcinomadecélulasescamosas(2).Taxademortalidadecirúrgicaemressecçãodetraqueiaecarinaalcançou12%(7).
C o n C l u s ã oOtumordetraqueiageralmenteapresenta
diagnóstico tardioe,quandocomprometeca-rina, o procedimento torna-se demaior com-plexidade.Aimpossibilidadederessecçãocommargenscirúrgicaslivresnaneoplasia,princi-palmentenocarcinomaadenoidecístico,faz-senecessária a radioterapia pós-operatória paradiminuir taxa de falha da anastomose e reci-divalocal.Figura 3. Planejamento da radioterapia com intensidade modulada do feixe.
Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade modulada
276 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:276 OUT/DEZ 2011
a B s T R a C T
Reportonthetreatmentofa58yearoldmanwithadenoidcysticcarcinomainvolvingdistaltracheawhichspreadtocarinaandmainleftbronchus.Patientwassubmittedtoresectionandreconstruc-tionofcarina,followedbymodulatedintensityradiationtherapy.Thepatientshowsnocomplica-tionsofanastomoseorrecurrenceofdiseaseinthe12monthspostoperativefollow-upperiod.keywORDS: Carcinoma, Adenoid Cystic; Case Studies.
Recebido em: 07/11/2011Aprovado em: 20/11/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Letícia Carani DelabioRua José de Alencar, 1795, apto. 201. Juvevê. CEP 80040-070 - Curitiba (PR).E-mail: [email protected]
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Carcinoma adenoide cístico de traqueia: ressecção traqueal transesternal seguido de radioterapia com intensidade modulada
277REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:277 OUT/DEZ 2011
Fernando Rogério Beylouni Farias1
Eduardo Hubner Souza2
Leonardo Zavaschi2
Lucas Félix Rossi3
R e s u M o
PEComafoidefinidoem2002pelaOrganizaçãoMundialdeSaúdecomoumtumormesenquimaldistinto histologicamente e imuno-histoquimicamentedas células epitelioides perivasculares.OtermoPEComaéumacrônimodeperivascularepithelioidcellseoconceitoatualdestadoençaenglo-ba,naverdade,umconjuntodeneoplasias.Neoplasiasqueoutroraeramdefinidascomdiversostermosemrelatosmédicosequetinhamcaracterísticasanatomopatológicaseimuno-histoquímicassemelhantesforamalocadasnumgrupoúnicoeentãonomeadassobotermoPEComa.OobjetivodesteédescreverumcasodePEComadepartesmolesdiagnosticadopeloexameimuno-histoquí-micoetratadocomressecçãocirúrgica.DeSCRitOReS: estudo de Casos; Cirurgia geral; Neoplasias de tecidos moles; Linfangioleio-miomatose; Sarcoma de Células Claras.
Farias FRb, Souza eH, Zavaschi L, Rossi LF. PeComa de partes moles – relato de caso. Rev. Med. Res. 2011: 13 (4); 277-280.
R E L AT O D E C A S O
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Digestiva da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA. Porto Alegre (RS).1. Supervisor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Digestiva da ULBRA. Professor Titular de Cirurgia da Univer-sidade Luterana do Brasil. Porto Alegre (RS)..2. Cirurgião do Aparelho Digestivo da Equipe de Cirurgia da Universidade Luterana do Brasil (RS).3. Cirurgião Geral, Residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre (RS).
PeComa de partes moles – relato de casoSoft Tissue PEComa - case report
i n T R o d u Ç ã oRS, paciente de 52 anos, sexo feminino, enca-
minhadaporaumentonaregiãoinguinalesquer-daassociadaàdor(Figura1).Referiaaumentodovolumedaregiãohaviaummês.Negavahistóriapréviadeneoplasiaeerahígidaatéentão.Realizouecografia de parede abdominal revelando mas-
saemregiãosuprapúbicaesquerdacomformatoirregularmedindo6,8x5,5x5,3cm.Submetidaàinguinotomiaesquerdaebiópsiadepartesmoles,comodiagnósticoanatomopatológicodeneoplasiamaligna,indiferenciada,decélulasclarascomex-tensasáreasdenecrose.Oexameimuno-histoquí-micodabiópsiafoipositivoparaosseguintesmar-
278 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:278 OUT/DEZ 2011
cadores:HMB45,Actin,Melan-AeVimentina.Estaassociaçãodepositividadedemarcadoresimuno-histoquímicospropiciouodiagnosticadopecomacomextensasáreasdenecroseeatipiasmoderadas.Paramelhordefiniçãodosplanosanatômicosaco-metidospelalesãoeplanejamentodotratamentocirúrgico, foi realizada ressonânciamagnética deabdome(RNM)total.ARNMdemonstrounapel-ve,ventralmenteaosvasosilíacos,bexigaemúsculoíleopsoas,grandeconglomeradodelesõesnodula-resdediversostamanhos,medindoconjuntamentecercade11,5x8,5x5,4.Aslesõesatingiamaregiãoinguinalesquerdae infrapúbica juntoàvulvaes-querda,abaulando tambémamusculaturaabdo-minalanterioreotecidocelularsubcutâneo(Figu-ra 2). Optou-se pelo tratamento cirúrgico, sendoressecadaalesão(Figura1).Atualmenteapacienteencontra-seemacompanhamentopós-operatório.
Figura 1. imagem pré-operatória abaulamento visível região inguinal esquerda. e peça cirúrgica ressecada.
Figura 2. Ressonância magnética de abdome demons-trando lesão infiltrativa de partes moles na região in-guinal esquerda.
d i s C u s s ã oNeoplasias como angiomiolipoma, tumor
de célular claras do pulmão, linfangioleio-miomatose, sarcoma de células epiteliodesabdominopélvico, tumor mieolomelanocíticode células claras do ligamento falciforme sãoatualmentedenominadasPEComa(1).Estadefi-niçãodeve-seacritérioscomunsatodascomoimunorreatividadeparamarcadoresdemela-nócitos, aparênciadeepitélio (epitelioide), ci-toplasma acidofílico e distribuição perivascu-lar(2).Aliteraturadisponívelsobreotemaaindaélimitadaebaseia-seemrelatosdecasosdevi-doclaramenteàraridadecomqueestetipodeneoplasiaéencontrada.Naliteraturadelínguaestrangeira (predominante inglesa) há poucomaisde100artigosdisponíveis,sendoagran-demaioria do tipo relato de caso. Neste emquestão, relatamosum casodePEComa comacometimentodepacientedosexofemininoeenvolvendopartesmoles,sendoqueváriossí-tiosanatômicos,taiscomogastrointestinal,gi-necológico,partesmoles,osso,coração,mama,órbitaebase-crânioforamdescritos(1,4).As características anatomopatológicas são
de um tumor normalmente circunscrito, semcápsula presente, superfície pardacenta/cinzaecomáreasfocaisdehemorragiaenecrose.Ahistologiademonstra células fuso-epitelioidesagrupadas em cordões de células perivascu-lares comcitoplasmabemabundanteegrausvariadosdeatipianuclear(2).Oexameimuno-histoquímicoéfundamentalparaodiagnósticodePEComapoisháexpressão(imunopositivi-dade)demarcadoresmelanocíticosqueconfir-mamtalneoplasia.Verificou-senesterelatopo-sitividadeparaosmarcadoresactina,melan-A,vimentinaeHMB45.Esteúltimoéencontradoem praticamente todos os casos de PEComa,tendoosoutrosmarcadoresgrausvariadosde
PEComa de partes moles – relato de caso
279REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:279 OUT/DEZ 2011
PEComa de partes moles – relato de caso
positividade conforme o relato(4,5). Combina-ções e graus de positividadedosmarcadoresimuno-histoquímicos fazem, normalmente, odiagnóstico diferencial entre as doenças des-critasacima.Ocursodetalneoplasianormalmenteébe-
nigno, apesar de haver relatos crescentes dePEComas com comportamento maligno. Otratamentoéestruturadonaressecçãocirúrgi-ca ampla da lesão(5), inclusive sendo possívelenucleaçãodemetástasesdesdequesealcan-cemmargenslivres(6).Asmetástasespodemserhepáticas,pulmonares,linfonodais,intestinaise ósseas. Na presença de doençametastáticapode ser empregado enucleação das metás-tases,desdequeosítioprimáriotambémsejaressecadocommargens livresdedoença(4).Otratamentoadjuvantepermaneceaindaobscu-ro, tendo a radioterapia, imunoterapia e qui-mioterapiasidotestadasparadoençaavançadaemetastática(2).Notadamenteaindafaltamda-dosparainstituiçãodestasterapiasemcaráteramplo,estandoacuraligadaàressecçãocirúr-gicacommargenslivres(4).Por fim, ressalta-se a escassezde informa-
çõesdisponíveis,diantedararidadedestetipodeneoplasia,oquenãopermite,atéomomen-to, a formulação de diretrizes estritas para acondução deste tipo de doença. São necessá-rios mais dados moleculares e citogenéticosdaneoplasia,bemcomoinformaçõesdesegui-mentodospacientesacometidos,para, então,tercondiçõesderecomendaçõescommelhoresníveisdeevidênciasdoquesetêmatualmen-te.Nopresentemomento a cirurgia deve seroguiaparao tratamento,masépossívelquenovas terapiasadjuvantessejamembrevere-comendadasquandohouverdadossuficientesnaliteraturaparatal.
C o n C l u s ã oDescrevemosumcasodePEComadepartes
molesqueéumaneoplasiamesenquimalcompoucos relatos na literatura e, consequente-mente,carênciadeinformações,sobretudoemrelaçãoaoseguimentodestespacientes.Dadosdeliteraturaaindasãoaguardadosparadefini-çãoderecomendaçõescommelhoresníveisdeevidências,sendoatualmenteacirurgiaoguiaparaotratamentodetaispacientes.
a B s T R a C T
PEComawas established in 2002by theWorldHealthOrganizationas adistinctmesenchymaltumorhistologicallyandimmuno-histochemicalstainingofperivascularepithelioidcells.(1)Thetermisanacronymforperivascularepithelioidcellsandthecurrentconceptofthisdiseaseactuallyencompassesarangeofcancers.Neoplasmsthatwereoncesetwithseveraltermsinmedicalrecor-dsandhadsimilarpathologicalfeaturesandimmunohistochemicalwereplacedinasinglegroupandthenappointedunderthetermPEComa.TheaimofthisstudyistodescribeacaseofPEComaofsofttissuediagnosedbyimmunohistochemicalexaminationandtreatedwithsurgicalresection.keywORDS: Case Studies; General Surgery; Soft tissue neoplasms; Lymphangioleiomyomato-sis; Sarcoma, Clear Cell.
280 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:280 OUT/DEZ 2011
R e F e R ê n C i a s1. Folpe AL. Neoplasms with perivascular epithelioid cell
differentiation (PEComas). In: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds. Pathology and Genetics of Tumors of Soft tissue and Bone. World Health Organization Classification of Tumors. Lyon, France: IARC Press; 2002:221–2.
2. Armah HB, Parwani AV. Perivascular epithelioid cell tu-mor. Arch Pathol Lab Med. 2009 Apr;133(4):648-54.
3. Zamboni G, Pea M, Martignoni G, Zancanaro C, Fac-cioli G, Gilioli E, et al. Clear cell ‘‘sugar’’ tumor of the pancreas. A novel member of the family of lesions characterized by the presence of perivascular epithe-
lioid cells. Am J Surg Pathol. 1996 Jun;20(6):722-30
4. Armah HB, Parwani AV. Malignant perivascular epithe-lioid cell tumor (PEComa) of the uterus with late renal and pulmonary metastases: a case report with review of the literature. Diagn Pathol. 2007 Dec;2:45.
5. Folpe AL, Mentzel T, Lehr HA, Fisher C, Balzer BL, Weiss SW. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin: a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol. 2005 Dec;29(12):1558-75.
6. Dimmler A, Seitz G, Hohenberger W, Kirchner T, Fal-ler G. Late pulmonary metastasis in uterine PEComa. J Clin Pathol. 2003 Aug; 56(8):627-8.
Recebido em: 05/07/2011Aprovado em: 20/09/2011Conflito de interesses: nenhumFonte de financiamento: nenhuma
Correspondências:Lucas Félix RossiRua 8 de Julho, n.º 95, Ap. 707 - CEP 90690-240 Porto Alegre (RS).E-mail: [email protected]
PEComa de partes moles – Relato de caso
281REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:281 OUT/DEZ 2011
expressões médicas: falhas e acertosMedical expression: failures and hits
Simônides Bacelar,1
Carmem Cecília Galvão,2
Elaine Alves3
Paulo Tubino4
E X P R E S S Õ E S M É D I C A S
Trabalho realizado na UNB – Faculdade de Medicina – Hospital Universitário da Universidade de Brasília – Cen-tro de Pediatria Cirúrgica.1. Médico Assistente, Professor Voluntário, Centro de Pediatria Cirúrgica do Hospital Universitário da Universidade de Brasília. 2. Bacharel em Língua Portuguesa e Mestre em Linguística pela Universidade de Brasília. 3. Professora Adjunta de Cirurgia Pediátrica, Universidade de Brasília.4. Professor Titular de Cirurgia Pediátrica, Universidade de Brasília.
“Para o homem de ciência, tão exato e preciso deve ser o raciocínio quanto exata e precisa a expressão falada ou escrita em que ele se exterioriza; o descuidado, o confuso e o impróprio significam o desconcerto e a confusão do pensamento.”(Plácido Barbosa, dicionarista e médico).
bacelar S, Galvão CC, Alves e, tubino P. expressões médicas: falhas e acertos. Rev. Med. Res. 2011: 13 (4); 281-285.
Há anos atrás. Redundância criticável.Nesseemprego,overbohaverjáindicaopas-sado,tempodecorrido.É,portanto,desneces-sárioacrescentaroadvérbioatrás.Ésuficientedizer:Hádezanos.Háváriosanos.Euoviháanos.Eume formeihádezanos.Paciente re-fereque,hádoisanos,teveicterícia.||Diz-setambém:Euovidezanosatrás.Euoexamineidias atrás. Visitamos o país cinco anos atrás.||Também,pelomesmomotivo,éredundân-ciadizer:Háváriosanosantes.Háváriosanospassados. Ele me consultou tempos atrás ||Podem-se escolher; vários anos passados, vá-riosanosantes.Exceções:asexpressõesacimaserãodebomuso emcasosde especificaçõesdo tempo ou da coisa a que se referem: Foioperadoháváriosanos,antesdeapresentara
moléstiaatual.Consultouomédicoháváriosanos,passadosseusreceiosdesubmeter-seaotratamentocirúrgico.||Nafrase:“Segueima-gensdeRxsimplesetransitorealizadoa3diasatraz,emoutroserviço”,colhidadeumrelatomédico,podemserobservadosdiversosdesar-ranjos,incluso“a3diasatraz”porhátrêsdiasou três dias atrás. Em registro normal, seria:Seguemas radiografias simplesde abdomeedetrânsitointestinalcontrastado,realizadashátrêsdiasemoutroserviço.
Habitat.Ousoeoaportuguesamentodessetermotêmsidopolêmicos.Alínguaportuguesaé rica em recursos. Sempre que possível podeseevitarhabitateusartermosequivalentesqueexistememportuguês.Habitaténome forjado
282 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:282 OUT/DEZ 2011
naFrançaem1845(Pinto,1962).Nãoélatim.Osufixoatéfrancês,correspondentea-atumemlatim,esuapronúnciaéhabitá(Barbosa,1917).Éaterceirapessoadoobviativopresentedoverbolatinohabitareusadacomosubstantivo(Gonçal-ves,s.d.).Pronuncia-seábitat.Proponhe-sehábi-ta,hábitasparaevitar latinismo(Cegalla,1996,p.150;Sacconi,1990,p.107).Plural:hábitats(Ce-galla,ob.cit.).Hábitatesé incorreto:emportu-guês,nãoháacentuaçãoemsílabaanterioràan-tepenúltima.Aformaaportuguesadatemacentográfico – hábitat (Ferreira, 2004),mas não temregistronoVOLP(Academia,2004)eháproble-mascomoplural(v.acima).Seaformalatinaforpreferida, haverá de ser escrita entre aspas ouemtipoitálicoparacaracterizarformaestranhaàlíngua.Podesersubstituídopornomesverná-culosemdependênciadocontexto:Retornodoconteúdoabdominalaoseuhábitatnormal(inte-rior),extensasáreasdehabitat(habitação)favo-rável,escolherumhabitat(ambiente)adequadoàvidaaquática,ospequenoscrustáceoseseuha-bitat(meionatural,ambientenatural).Aexpres-sãohabitatnaturalconstituipleonasmo.Habitatjásignificaambientenaturalouvivendaeéad-missívelusarapenashabitat(CiproNeto,2003,p.186).Aexistênciadehabitatéútilaopatrimô-nioderecursosdo idioma.Mas,comoexistemmuitos questionamentos a respeito, penso queevitarseuusosemprequehouverbonstermossubstitutos,podesermelhoratitude.
Haviam pacientes. Nosentidodeexistir,ha-veréimpessoal:nãoéusadonoplural.Diz-segra-maticalmente:Haviaváriospacientes.Sehouves-semuitasdúvidas.Sabemosquehaveriagrandescontradições.Hátrêspacientesparaoperar.
Hebeatria – hebiatria.Especialidadeemqueseatendeoadolescente.Defato,existemhebeatria
ehebeatranalinguagemmédica,assimcomohe-biatriaehebiatra,comosevênaspáginasdebus-cadaInternet.OsdicionáriosHouaiss,Stedman,Garnier,Aurélioeoutrosdãohebe-comoprefixo.OHouaiss traz tambémheb- como emheboto-mia.Hebiatriapode ser comparável apediatria,quevemdogregopaidós,criançaeiatreía,medi-cina.Assimdehebe,juventudeeiatreíaforma-sehebiatria e, daí, hebiatra.Nesse caso, hebiatra ehebiatriasãotermospreferenciais,poisemhebe-atriaocorremutilaçãodoidoafixoiatr-.Procla-mam os especialistas dessa área (hebiatras) que“Napuberdade, émuito cedopara ir ao clínicogeralemuitotardeparaprocurarumpediatra”equea“hebeatriaéumaáreadapediatriaquetrataexclusivamentedeadolescentesde10a19anos,observando-seosaspectosfísico,emocionaleso-cial,alémdeacompanharocrescimentoeode-senvolvimentodoindivíduo”.CabenotificarquenãoéaindaespecialidadereconhecidalegalmentepelosConselhosdeMedicina.Dogregohebe,ju-ventude,adolescência,tambémpúbis,criaram-setermoscomohebético,hebefrenia (esquizofreniaquesurgenapuberdade),hebefrenocatatonia,he-betomia(tambémhebotomiaoupubotomia,sec-çãodopúbisparafinscirúrgicosouparafacilitaro trabalhodeparto), hebosteotomia. Sãonomesbemformados,deacordocomaelaboraçãocon-sagradadetermoscientíficospelousodetermosgregoselatinos.TambémexisteHebecomonomepróprio,originalmentedeusadamocidadeentreos gregos, que desposou Hércules quando estese tornouumdeus.Hebeé tambémumgênerodeárvoresearbusto.Convémanotarquehebetonomelatino,significaembotamento,daíhebetar,torna-seobtuso,embotado;hebetude,torpor,en-torpecimento.
Hemáceas. Grafiaincorreta.Escreve-sehe-mácias.
Expressões médicas
283REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:283 OUT/DEZ 2011
Herniorrafia. Significa sutura de hérnia.Hérniaéaprotrusãodeelementosdeumaca-vidadeatravésdeumorifício.Assim,nãosu-turamoshérnias,masoorifícioqueas forma.Melhor:correçãocirúrgicaoureparodehérnia.
Hidropsia – hidrópsia.Recomendável: hi-dropisia (pronuncia-se hidropizía), conformeconstanosdicionáriosdeportuguês.Hidrop-siaehidrópsia,apesardeerrôneos,sãotermosamplamenteusadosnomeiomédico e pode-rãoviraserregistradosemalgumdicionáriofuturamente,oqueserálamentável.Hidropsia(ouhidrópsia)indicavisãodaágua(dogregohýdor,água,eópsis,vista),masa julgarpelosentidodenecropsiaebiopsia,dáaentenderexamedaágua,nãoacúmulodelíquido,queésuaacepçãomédica.
Hifenizações impróprias. O VocabulárioOrtográficodaAcademiaBrasileiradeLetraséaexpressãodaortografiaoficialbrasileira.Suaelaboraçãofoiautorizadaporleifederale,porrespeito aos notórios filólogos que o elabora-ram e pela necessidade de haver um padrãoortográficodevaloremnossalíngua,édebomjuízoadotá-lo. Suasnormas são seguidasnosdicionáriosAurélio,Houaiss,Larousse,Micha-eliseoutrosemsuasediçõesmaisatualizadas.Desse modo, numerosos nomes encontradoscom hífen na literatura médica, na verdade,constam sem este sinal nesse Vocabulário.Exemplos:ácido-básico..................acidobásicoanátomo-patológico.......anatomopatológicoano-retal.......................anorretalântero-posterior.............anteroposterioranti-inflamatório............antiinflamatóriocrânio-encefálico...........cranioencefálicosócio-econômico...........socioeconômico
sub-agudo.....................subagudotrans-operatório.............transoperatóriotráqueo-brônquico.........traqueobrônquicovésico-retal...................vesicorretal
Hemostase, hemóstase, hemostasia. He-mostase é forma errônea de hemóstase (Pin-to, 1962).Ageneralidadedosdicionáriosdãohemóstase e hemostasia como sinônimos. OVOLP (Academia, 2004) traz apenas hemós-tase, não hemóstase. Ramiz Galvão (1909) ePedroPinto (Pinto, ob. cit.) as notificam comsignificadosdiferentes.Hemóstaseéaparadadosangramento;hemostasiadesignaprocessooumeioparaestancarsangramento.Deacor-do com esses conceitos, faz-se, por exemplo,hemostasia até ocorrer hemóstase. Valemen-cionarqueosufixo-staseéátonoderegra:al-góstase,anástase,antiparástase,bacterióstase,diástase, epístase, halístase, hipóstase,metás-tase e muitos outros. O prefixo hemo- variadeacordocomoelementoseguinte:hemócito,hemólise, hemófago, hemófilo, hemômetro,hemólito, hemófobo, hemodia, hemocromo,hemoptise, hemocele. Por fim, hemostase ouhemóstasefazempartedalinguagemmédica,nãolhescabeareferênciadecertoouerrado,masporindicaçãoortográficaoficialedeacor-docomformaçãonormaldovocábulo,hemós-taseéapronúnciapreferencial.
Hood. Recém-nascido no hood com FiO2 a100%. Anglicismo inecessário. Podem-se usar:capacete, capacete para oxigenoterapia, capuz,oxitenda,tendadeoxigênioouequivalentes.Nãoéadequadodizer“capacetedeHood”,expressãoredundante, pois, nesse caso, em inglês, hoodsignifica algo que cobre, sobretudo a cabeça.Umexemplomuitoconhecido:LittleRidingRedHood(ChapeuzinhoVermelho).Doinglêsoxy-
Expressões médicas
284 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:284 OUT/DEZ 2011
genhood.Hátambémoxygenhelmet.Étambémantropônimo(RobinHood),masnãoseaplicaaessecaso.Também,capotamóveldecarro.
Horas. Amaneiraregulardeescreverasho-ras, preconizadapor autorizados linguistas, é,porexemplo,–8h20,6h45,12h,15h30.Esseéomodeloadotadonalinguagemculta,naes-crita-padrão,conformeconstanosmelhoresjor-naiserevistasnacionais.Osímbolodeminutos(min)podeseromitido.Dizemosnormalmente:Sãooitohorasetrintaminutos.Naformainde-vida8:30h,oqueprecisamenteselêé8divididopor30horas(doispontosésinalmatemáticodedivisão).Édefeituosodizer“oitoetrintahoras”eusossimilares,umavezqueashoraseosmi-nutos, assim comoos segundos, sãounidadesdistintas.É,portanto, cientificamente irregularescrever,especialmenteemrelatosformais,8:30,10:40,00:20(estassãografiasinglesas).Sãotam-bémerrôneasformascomohsehrs.Osímbolodehora(s)ésóh,semponto,semplural,normaoficialmenteusadaparaexpressarsímbolos,deacordocomoINMETRO.
Hormonioterapia. Recomendável: hormo-noterapia, como é registrado nos dicionários(Rey, 1999; Academia,1998). A forma regulardos prefixos é, usualmente, forma reduzidado substantivo ou adjetivo correspondentes.Assim,escrevem-se:oxigenoterapia,exsangüi-notransfusão.Daí,hormonoserformaprefixalregular: hormonogênese, hormonologia, hor-monossexual,hormonoterápico.
Humor. Sãocomunsdiçõescomo“pacientecomhumor”,“ditosdehumor”,“textodehu-mor”emquehumorexpressaespecificamenteestadodealegria,condiçãocômica,de ironia,daíhumorista,humorismo.Mas,emrelaçãoao
estadopsíquicodeumdoente,énecessárioserexato. Pode-se dizer que o paciente está combomoumauhumor,oucomhumornormal.Emmedicina,humoréumestadopsíquicoqueindica disposição afetiva de uma pessoa emdadomomento.Emtermosmédicos,humoréa tonalidade fundamentaldavida afetiva co-nexoafunçõestímicasemqueahipertimiaex-pressaaexpansividadeeufóricadosmaníacoseoutrosexemplosehipotimia,ouaboliçãooudiminuição como na hipotimia ou na atimiaesquizofrênica(Rey,2004).Emsemiologiapsi-quiátrica,diz-sehumortônicoouhumorbasaloestadobásicodaafetividade, ligadoàs fun-çõescerebraisprimitivas(Campbell,1986).Emetimologia,humorprocededolatimhumor,lí-quido,serosidadedocorpo,linfa.NaAntigui-dadeClássica,pensava-sequehaviaquatrohu-moresquedeterminavamascondições físicasementaisdoindivíduo:sangue,bileamarela,fleumaoupituítaebilenegra(Houaiss,2002).De fato, as secreções hormonais podem esta-belecer estados de ânimo variáveis. Dizemosatéqueumapessoaestábemoumáhumorada(Haubrich,1997).Porextensão,humorpassouasignificarestadodeespíritooudeânimo,dedisposição.Assim,podevariardesdeaexalta-ção eufórica à depressão atímica. Em lingua-gemmédicaclara,éprecisoespecificar.Diz-seentãobomhumor,mauhumor,humornormal.
Iatrogenia. Iatropatogenia é expressão maisadequada.Aprimeira,literalmente,significaape-nasproduçãodemédico,asegunda,produçãodedoençapelomédico.Dogregoiatrós,médico,pa-thós,sofrimento,egéneia,degénos,doradicaldoverbogregogignesthai,nascer(Aurélio,1999).
Imageologia – imagenologia – imagino-logia – imagiológico – imageológico – ima-
Expressões médicas
285REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:285 OUT/DEZ 2011
ginológico – imagenológico – imageneo-lógico. Neologismos ainda inexistentes nosdicionários,mas presentes em alguns artigosmédicos. Imaginologia e imaginológico sãotermos mais bem formados, já que derivamdeimagemedoétimolatinoimagine,quedeuimaginar,imaginação,imagicídio,imaginante.NoVOLP(Academia,1998),estãoregistradosvinteedoisnomescomoradicalimagi-equa-tro como radical image-. Prefixos de origemlatina, trazem de regra a vogal i de ligação:hortifrutigranjeiro, latifúndio,alvinegro.Con-tudo,métodosde imagem,procedimentosdeimagemeexamesporimagemsãoopçõesparaquempreferenãousarneologismos.Algumasvezes, o termo imagenologia é desadequada-mente empregado em lugar de métodos deimagem.Deoutromodo,palavrasnovasbemformadasenecessáriasdevemserbemacolhi-das.JáexisteCongressodeRadioimaginologia.Nos termos citados, há hibridismo (imagine,latim,e logos,grego), impugnadopor impor-tantes gramáticos.Mas ensinamos lingüistasque a linguagemprimitiva eramonossilábicae o idioma português primitivo “era pobre erude,servindoapenasparaaexpressãodasne-cessidadesdavidadoméstica,pastoril,agríco-la ouguerreira” (Coutinho, 1962); entretanto,“quantomaisoperosoumpovo,tantomaiorovocabulário;quantomaisfecundoumaglome-rado [...], tantomais premente a necessidadedeenriquecimentodeexpressõesedepalavrasadequadas aos inventos, às táticas bélicas, àsmodalidadesdecomércio”(Almeida,1996).
Imuno-histoquímico – imunoistoquími-co. NoVOLP(Academia,2004),oantepositivoimunoliga-sesemhífenaoelementoseguinte,exceto, facultativamente, aos iniciadosporH:imunodifusão, imuneletroforese, imunema-
tologia ou imuno-hematologia, imunoemato-logista ou imuno-hematologista, imunomo-dulador, imunoenzimático, imunomarcação,imunorreação, imunorregulação, imunossu-pressor. Logo, pode-se escrever imunoespe-cífico, imunoexpressão, imuno-humoral ouimunoumoral, imunorradiometria, imunorra-diométrico,imunorregulador,imunossuprimi-do,imunoistoquímicaouimuno-histoquímica.ApropensãodocorpodelexicógrafosdaAca-demiaBrasileiradeLetrasdesimplificaraes-critatemsidopreferencial.Poressaconsidera-ção,imunoistoquímicaafigura-secomoformadepreferênciaemrelatoscientíficosformais.
Iniciais maiúsculas inadequadas. Nas re-daçõesmédicas,écomumencontrar-se“pacien-tecomInsuficiênciaRenalAguda”,“OHipoti-roidismoCongênitoéendocrinopatiacomum”,“HouvebenefícioscomousodeMetronidazol”,“ApresentoufraturadaApófiseEspinhal“ese-melhantes.Emalgunscasosénítidaainfluên-cia das siglas, como este exemplo copiado deumperiódico:“Ostesteutilizadosforamosse-guintes:TempodeCoagulação(TC),TempodeSangramento (TS), Retração de Coágulo (RC),Prova de Laço (PL) e Contagem de Plaqueta(CP)”;mas, nodecorrer do texto, o autor nãomaiscitouassiglassubstitutivas.Bonsgramáti-coscontestamousodeinicialmaiúsculaapenascomo forma de destacar palavras. Essa formanãoconstadasnormascontidasnainstrução49do Formulário Ortográfico (Academia, 1999).São recursos adequados para destaque: letrasitálicas,negrito,versaletes (tudoem letramai-úscula),espaçamentomaiorentreasletras,usodeletrascomoutracor,traçosubscrito.Ousodeiniciaismaiúsculaséregidopornormasoficiais(Academia,ob.cit.),emquenãoconstaautiliza-çãosupracitada.
Expressões médicas
286 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:286 OUT/DEZ 2011
Entreosdias14e17demarçode2012serárealizado,emCuritiba,oVICongressoLatino-Americano deCuidados Paliativos.O eventodaALCPocorreacadadoisanosereúnepro-fissionais que trabalham ou têm interesse noassunto,cuidadoresevoluntários.Em 2012, com o objetivo de reunir forças
com outros países, o tema do congresso seráa“CriaçãoeDesenvolvimentodeAssociações
N O T Í C I A S
Nacionais de Cuidados Paliativos”. Clínicamédica,investigação,enfermagem,psicologia,pediatria,tecnologiaegestãodeserviçosrela-cionados aos cuidados paliativos são algunsdosassuntosqueserãoabordados.Oeventoseráumaótimaoportunidadeparaco-
nhecerosavançosdamedicinanocampodoscuida-dospaliativos,alémdepossibilitarqueosprofissio-naisdediferentesáreascompartilhemexperiências.
P R o g R a M a Ç ã o P R e l i M i n a R
14 de Março – Abertura19h30:"ÉticaeCuidadosPaliativos"-Robertod’Ávila(PresidentedoCFM)
15 de Março9h:“Formação,desenvolvimentoesuportedeAssociaçõesNacionaisdeCP”-DavidPraill(Admin.,ReinoUnido)9h:“InvestigaçãoemCP”-SheilaPayne(Ps.,ReinoUnido)17h:“ComogarantiraqualidadedosCPnospaísespobres?"-ElizabethGwyther(MD,ÁfricadoSul)17h:"Podemoscombinaropioides?Evidênciacientífica”-SebastianoMercadante(MD,Itália)
16 de Março9h: “Comocriarumprogramade cuidadospaliativosem temposde crise?” -EmilioHerreraMolina(MD,Espanha)9h30:“Garantiroacessoaotratamento:OsCuidadosPaliativosnaatençãoprimária”-PatriciaBonilla(MD,Venezuela)17h:"Garantiradisponibilidadeeacessoaopióides:estratégiaspararemoverosobstáculos"-RosaBuitrago(Farm.,Panamá)
17 de Março9h:“Garantiroacessoamedicamentos:EstratégiasparaaAméricaLatina"-LilianaDeLima(MHA,EUA)9h:“Oquetodopaliativistadevesaberdascrianças”-RutKiman(MD,Argentina)17h:“AequipeinterdisciplinarnaCP:Comoequando?”-EduardoBruera(MD,EUA)
Serviço: vi Congresso Latino-Americano de Cuidados PaliativosData:14a17demarçode2012Local:ExpoUnimedCuritiba(R.Prof.PedroViriatoParigotdeSouza,5300,CampoComprido,Curitiba/PR)Informaçõeseinscrições:http://vicongresoalcp.org/bienvenidos
i Congresso latino-americano de Cuidados Paliativos
N O T Í C I A S
287REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:287 OUT/DEZ 2011
Desde1.ºdejaneirode2012,oParanápassouautilizarosnovosformuláriosdeDeclaraçãodeNas-cidoVivo(DN)eDeclaraçãodeÓbito(DO).Estesdocumentos,emitidospeloMinistériodaSaúde,sãoessenciaisparaa emissãodasCertidõesdeNasci-mentoedeÓbitopelosCartóriosdeRegistroCivileservemdebaseparaossistemasnacionaisdeinfor-maçãodemortalidade(SIM)edenascidosvivos(SI-NASC).Assim,em2012,todososóbitosenascidosvivosqueocorreremnoEstadodeverãosernotifi-cadosnosnovosformulários.Éimportantedestacarqueopreenchimentoeaassinatura daDOéres-ponsabilidadeeobrigaçãodomédicoqueatestaoóbito.JáopreenchimentodaDNpodeserfeitoporprofissionaldesignadopelamaternidadee,emca-sosdepartodomiciliar,pelofuncionáriodocartório.
d e C l a R a Ç ã o d e Ó B i T oCampo“óbitoemmulheres”:permite identi-
ficarmulheresemidadefértil,mortenopartoemortenopuerpério;Inclusãodocampode“mu-nicípioeUFdoserviçodeverificaçãodeóbitoouIML”edocampo“atestante”;Excluídososcam-pos“diagnósticoconfirmadoporexamecomple-mentar”e“diagnósticoconfirmadoporcirurgia”.
n a s C i d o V i V oInclusãodo“nomedorecém-nascido”–onome
queconstaránacertidãodenascimentoseráoquefordeclaradoperanteooficialderegistro,mesmoquesejadiferentedoqueconstardaDN;Inclusãodo“nomedopai”-nãoécampodepreenchimen-toobrigatórioepoderáseralteradoporocasiãodoregistro civil;Outros campos incluídos: “raça/cordamãe”-autodeclaradopelamulher;emsubsti-tuiçãoàraça/cordoRN;“naturalidadedamãe”;“históricodegestaçõesanteriores”e“descriçãodeanomalia(s)congênita(s)”.Alteraçõesdecampos:“idadedamãe”,“esco-
novos formulários de declarações de óbito e nascidos vivos
N O T Í C I A S
laridadedamãe”,”estadocivilparasituaçãoconju-gal”,“gestaçãoatual”;“responsávelpelopreenchi-mentodoformulário”.Orientaçõesdetalhadasdopreenchimentodos
novosformuláriosdeDNeDOestãodisponíveisnositedoMinistériodaSaúde:http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manu-
al_Instr_Preench_DO_2011_jan.pdfhttp://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manu-
al_Instr_Preench_DN_2011_jan.pdf
a C e s s o a o s F o R M u l á R i o sEmCuritiba,osprofissionaiseserviçosdesaú-
depodemteracessoaosnovosformuláriosnaSMS(R.Fco.Torres,830,2°and.)sendoindicadoqueosprofissionais/serviçoslevemosformuláriosantigosparafazeratrocapelosnovos.ADeclaraçãodeÓbi-toéfornecidatambémnosferiadosefinaisdesema-napeloServiçoFunerárioMunicipal,queatende24horas,anexoaoCemitérioMunicipal.AentregadasDOsparaosserviçosdesaúdeou
médicosérealizadaatravésdesolicitaçãoporescritoempapeltimbrado,assinadoecomocarimbocon-tendoonúmerodoCRM,dirigidaàSMSouSFM,informando a quantia de blocos ou formuláriosa serem utilizados.Nos casos de óbito domiciliarpode-sefazeraentregadaDOparafamiliaresviasolicitaçãoporescritoeempapeltimbrado,assinadapelomédicoqueiráatestaroóbito,comcarimboenúmerodoCRM,identificandonomeeRGdapes-soaqueiráretiraroformulário.Nessescasossóseráentregueumformulário,específicoparaoóbitorefe-rido,sendonecessárioaapresentaçãododocumen-toinformadonasolicitação.Paraesclarecerdúvidassobreosnovosformuláriosentraremcontatocomassecretariasmunicipaisouregionaisdesaúde.Profissionaisdeoutrosmunicípiospodementrar
emcontatocomasRegionaisdaSESAconformete-lefonesdisponíveisnositewww.sesa.pr.gov.br.
288 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:288 OUT/DEZ 2011
Emreuniãoplenáriarealizadaem16deja-neiro, foi eleita a nova diretoria do CRM-PRpara os próximos 20 meses. Os conselheirosaclamaram a chapa de consenso, encabeçadapelo cirurgião vascular Alexandre GustavoBley,ex-corregedorgeralequevinhaocupan-doavice-presidência.Onovovice-presidenteseráMaurícioMarcondesRibas.Anovadire-toriatemmandatode1.ºdefevereiroa30desetembrode2013,coincidindocomotérminodagestãodosatuaisconselheiros.O atual presidente,CarlosRobertoGoyta-
OCRM-PRconclamaosprofissionaisacontri-buíremcomsugestõesparaaescolhadotemaparaoconcursodemonografiasobreÉticaMédica,Bio-éticaeProfissãoMédica,queesteano teráasua23.ªedição.Asproposiçõesserãorecebidasaté15defevereiro,comotemasendodefinidonaúlti-mareuniãoplenáriadaquelemês.DeacordocomaResoluçãoCRM-PRn.º159/2008,queatualizouasnormasdoconcursolançadoem1988,ostraba-lhospoderãoserapresentadosatéofinaldeagos-to,sendoqueapremiaçãoocorreemoutubro,emmeioaosfestejosdoDiadoMédico.Assugestõespodemserencaminhadaspore-mail ([email protected])oupelo fax (41)3240-4072.Confiraabaixoostemasjáabordadosnocertame.1988–“Esterilização”1989–“Aéticaeagrevenosetordesaúde”1992–“Omeioambienteeaéticamédica”1993–“Aimportânciadorelacionamentomé-dico-paciente”1994–“Aéticaeosplanosdesaúde”1995–“Erromédicoecondiçõesdetrabalhomédico”1996–“Aéticaeascondiçõesdotrabalhomédico”1997–“Manipulaçãogenéticaeaéticamédica”
CRM-PR tem nova diretoria para os próximos 20 meses
Médico: dê sugestões de temas para concurso de monografia
N O T Í C I A S
caz Rocha, responderá pela tesouraria, suce-dendoaconselheiraRoseniTeresinhaFloren-cio.OsegundotesoureiroseráClóvisMarceloCorso. Hélcio Bertolozzi Soares foi recondu-zido ao cargo de secretário-geral, ficando naprimeiraesegundasecretariasasconselheirasKetiStylianosPatsisePaolaAndreaGalbiattiPedruzzi.As indicaçõesde corregedoresededepartamentos e comissões do Conselho vãoocorreremfevereiro.Onovopresidentegraduou-seemMedicina
pelaUFPRem1995eéconselheirodesde2003.
1998 – “O futuro domédico, sua autonomia,seusdireitoselimites”1999–“Aborto–direitodamulher?”2000–“Asimplicaçõeséticasdamanipulaçãogenéticaemsereshumanos”2001–“Doentecrônicoe/outerminal:autono-miadopacientexautonomiadomédico”2002-"OensinodaMedicinaeaformaçãohu-manista"2003-“Omédiconamodernasociedadedosé-culoXXI”2004-“Células-troncoeaética”2005-“AéticanarelaçãoentreMedicinaeosmeiosdecomunicação”2006-“Morte:dilemaséticosdomorrer”2007-“Medicamentosexcepcionais–aéticadapres-criçãosoboenfoquedaresponsabilidadesocial”2008-“Mortalidadematerno-infantil:causasesoluções”2009 - “Opapeldomédicona sociedadeoci-dentaldoséculoXXI”2010-“Opapeldaéticanoenfrentamentodasgrandesepidemiasecatástrofes”.2011–“JudicializaçãodaMedicina”.
N O T Í C I A S
289REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:289 OUT/DEZ 2011
Formulário Popular de Medicina no Período imperial - 1ª edição e 16ª ediçãoPiotr Czerniewicz wittig eO. Raridade bibliográfica. Rev. Med. Res. 2011; 13 (4) 289.ChernovizfoiestudantedemedicinanaUniversidadedeVar-
sóvia,deondesaiuporcondiçõespolíticasnaparticipaçãodoLe-vantedeVarsóviacontraodomínioRussoem1831.Transferiu-se paraMontpellier, na França, em 1837 e, poste-
riormente,aoBrasil,em1840.SeudiplomafoireconhecidopelaFaculdadedeMedicinacom
autorizaçãodaAcademiaImperialdeMedicina.PublicounoBrasilem1841(foto)aprimeiraediçãodoManual,
“Formulário”,precursordafarmáciaclínicanonossopaís.Eraumlivrodecunhomaispopular,comcrendiceseformulações,mascontinha conceitos damedicina da época. Foi tão popular que,grandepartedapopulaçãomédicaounão,otinhamcomodeLivrodeconsulta,sendoconhecidocomo“oChernoviz”.Oprimeirolivrodemedicinabrasileiro,emportuguês,foiodeRomãoReinhifo,de1683.Poucosapareceramposteriormente.Comopassardosanos,o“Formulário”foiganhandoacréscimosemelhoriasquepodemserobservados
emsua16ªediçãode1897,com1960páginas,sendoeditadonaFrança,paraondeChernovizretornouem1855e,ondefaleceuem1881.CarlosDrumonddeAndradelhededicouumapoesia,“ODoutorMágico”.
PALAvRAS-CHAve -HistóriadaMedicina,MuseudeMedicina,manualmédico,períodoimperial,medicinapopular,farmacologia,Chernoviz,PedroLuizNapoleãoChernoviz,LysandroSantosLima,HélioGerminiani
key wORDS–HistoryofMedicine,MedicineMuseum,PhysicianManual,imperialperiod,popularmedicine,farma-cology,Chernoviz,PedroLuizNapoleãoChernoviz,LysandroSantosLima,HélioGerminiani.
DOADOReS: "Formulário",1ªediçãofoioprimeirolivrodoMuseu,foidoadopeloProf.Dr.LysandroSantosLima,ograndeclínicoe,a16ªedição,peloProf.Dr.HélioGerminiani,PresidentedaAcademiaParanaensedeMedicina,Cardiologistaegrandeeletroencefalografista.
DiMeNSõeS:1ªedição(1841):larg.8,5cm,compr.13,5cm,espessura4cm,pág.451,Typ-
graphiaNacional.16ªedição(1897):larg.13cm,compr.20,5cm,espessura8,5cm,pág.960,
TypgraphiaRoger/Chernoviz,Paris/França–capadecouro.
HISTORY OF MEDICINE MUSEUM
Ehrenfried Othmar Wittig1
1. Diretor do “Museu de História da Medicina” da Associação Médica do Paraná. Prof. Adjunto (apos.) de Neurologia do Curso de Medicina no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
PARA DOAçõeS: SecretariadaAMP
Fone:413024-1415/Fax:413242-4593E-mail:[email protected]
RuaCândidoXaviernº575-ÁguaVerde-80240-280-Curitiba-PR
visite o Museu no site: www.amp.org.br
Museu da
hisTÓRia da MediCina
290 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:290 OUT/DEZ 2011
ClíniCa heidelBeRgRua Padre Agostinho, 687, Bigorrilho80435-050 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3320-4900 – Fax: (41) 3320-9439e-mail: [email protected] da COREME: Dr. Roberto Ratzke
ClíniCa MédiCa nossa senhoRa da saleTeRua Carlos de Carvalho, 4191 – Centro85810-080 – Cascavel – PRFone: (45) 3219-4500 – Fax: (45) 3222-1464E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Eduardo Frederico Borsarini Felipe
CRuz VeRMelha BRasileiRa – Filial do PaRanáAvenida Vicente Machado, 1310 – Batel80420-011 – Curitiba – PRFone: (41) 3016-6622/3017-5258 – Fax(41) 3017-5261E-mail: [email protected] da COREME: Dr. James SkinovskyRepresentante dos Médicos Residentes: Dr. Francisco Emanuel de Almeida
hosPiTal do CÂnCeR de CasCaVel – uoPeCCanRua Itaquatiaras, 769 – Santo Onofre85806-300 – Cascavel – PRFone: (45) 2101-7000 – Fax: (45) 2101-7005e-mail: administraçã[email protected] da COREME: Felipe Sedrez dos SantosRepresentante dos Médicos Residentes: Dr. Sérgio Roberto Cor-tez da Silva
hosPiTal João de FReiTasEndereço: Rodovia PR 218 Km 01 – Jd. Universitário86702-670 – Arapongas – PRFone: (43) 3275 0200 – Fax: (43) 3275 0212E-mail: [email protected] da Coreme: Dr. Roberto Frederico Koch
hosPiTal CaRdiolÓgiCo CosTanTini Rua Pedro Collere, 992, Vila Isabel80320-320 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3013-9267 – Fax: (41) 3244-7093E-mail: [email protected] da COREME: Dr. José Rocha Faria NetoRepresentante dos Residentes: Dra. Jaqueline Locks Pereira
hosPiTal de olhos de londRinaRua Senador Souza Naves, 648-A – Centro86010-170 – Londrina – PRTelefone: (43) 3356-6000 – Fax: (43) 3322-0433E-mail: [email protected] da COREME: Drª Érika Hoyama
hosPiTal BoM JesusRua D. Pedro II, 181, Nova Rússia84053-000 – Ponta Grossa – PRTelefone e Fax: (42) 3220-5000e-mail: [email protected] / www.corpoclinicohbj.med.brCoordenador da COREME: Dr. Carlos Henrique Ferreira Camargo
hosPiTal das ClíniCas da uFPRRua General Carneiro, 181, Centro80900- 900 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3360-1839 – Fax: (41) 3362-2841E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Angelo Luiz Tesser
hosPiTal de FRaTuRas noVo Mundo Av. República Argentina, 4650, Novo Mundo81050-001 Curitiba – PRTelefone: (41) 3018-8115 – Fax: (41) 3018-8074Email: [email protected] da COREME: Dr. Nelson Ravaglia de Oliveira
hosPiTal do TRaBalhadoR – FunPaRAv.República Argentina, 4406, Novo Mundo81050-000 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3212-5710 – Fax: (41) 3212-5709Email: [email protected] da COREME:Dr. Ivan Augusto Collaço
hosPiTal e MaTeRnidade angelina CaRonRodovia do Caqui, 1150, Araçatuba83430-000 – Campina Grande do Sul – PRFone: (41) 3679-8288 – Fax: (41) 3679-8288E-mail: [email protected] / www.angelinacaron.com.brCoordenador da COREME: Dr. Pedro Ernesto Caron
hosPiTal e MaTeRnidade sanTa BRígidaRua Guilherme Pugsley, 1705, Água Verde80620-000 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3017-2100/3017-2187 – Fax: (41) 3017-2160Email: [email protected], [email protected] da COREME: Dr. Claudio Wiens
hosPiTal eVangéliCo de londRina Av. Bandeirantes, 618, Jardim Ipiranga86015-900 – Londrina – PRTelefone: (43) 3378-1326 – Fax: (43) 3324-7772Email: [email protected] da COREME: Dr. Paulo Adilson Herrera
hosPiTal inFanTil PeQueno PRínCiPeRua Des. Motta, 1070, Rebouças80250-060 – Curitiba – PRTelefones: (41) 3310-1202/1203 – Fax: (41) 3225-2291Email: [email protected] da COREME:Dr. Antonio Ernesto da Silveira
hosPiTal nossa senhoRa das gRaÇasRua Alcides Munhoz, 433, Mercês80810-040 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3240-6639 Fax: (41) 3240-6500Email: [email protected] da COREME: Dr. Paulo Cesar AndriguettoRepresentante dos Médicos Residentes: Dr. Lucas Hosken Landi
hosPiTal PsiQuiáTRiCo nossa senhoRa da luzRua Rockfeler, 1450 – Rebouças80030-130 – Curitiba – PR
C e R M e P a R - C o R e M e s d o P a r a n áinstituições com Residência Médica no Paraná – sistema CnRM/MeC
291REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:291 OUT/DEZ 2011
Telefone: (41) 3320-3558Email: [email protected] da COREME: Dr. Luiz Carlos Sava
hosPiTal são luCasAv. João Gualberto, 194680030-001 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3013-5910 – Fax: (41) 3013-6610e-mail: [email protected] da COREME: Dr. Jorge Rufino Ribas TimiRepresentante dos Médicos Residentes: Dr. Amilton Perotti Júnior
hosPiTal são ViCenTe – FuneFAv. Vicente Machado, 401, Centro80420-010 Curitiba – PRTelefone: (41) 3111-3175/3111-3009 – Fax: (41) 3111-3019E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Geraldo Alberto SebbenRepresentante dos Médicos Residentes: Dr.Tiago Kuchnir M. de Oliveira
hosPiTal sanTa Casa de CuRiTiBaPraça Rui Barbosa, 694, Centro80010-030 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3320-3558 – Fax: (41) 3222-1071E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Luiz Carlos Sava
hosPiTal uniVeRsiTáRio CaJuRuAvenida São José, 300, Cristo Rei80350-350 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3271-3009 – Fax: (41) 3262-1012E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Adriano Keijiro Maeda
hosPiTal uniVeRsiTáRio do oesTe do PaRanáAv. Tancredo Neves, 3224, Santo Onofre85804-260 – Cascavel – PRTelefone: (45) 3326-3752 – Fax: (45) 3326-3752Email: [email protected] da COREME: Dr. Marcelo Pontua CardosoRepresentante dos residentes: Ezequeil Mattei
hosPiTal uniVeRsiTáRio eVangéliCo de CuRiTiBaRua Des. Otávio do Amaral, 337, Bigorrilho80730-400 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3240-5486 – Fax: (41) 3335-7172E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Flamarion dos Santos Batista
hosPiTal uniVeRsiTáRio Regional do noRTe do PRAvenida Robert Koch, 6086038-350 – Londrina – PRTelefone/Fax: (43) 3371-2278E-mail: [email protected] da COREME: Drª Denise Akemi Mashima
hosPiTal eRasTo gaeRTneRRua Dr. Ovande do Amaral, 201, Jardim das Américas81060-060 – Curitiba PRTelefone: (41) 3361-5123 – Fax: (41) 3361-5166E-mail: [email protected]; [email protected] da COREME: Drª Paola Andrea Galbiatti PedruzziRepresentante dos médicos residentes: Dr. Cezar Augusto Galhardo
insTiTuTo do CÂnCeR de londRinaRua Lucilla Ballalai, 212, Jardim Petrópolis86015-520 – Londrina – PRTelefone: (43) 3379-2613 – Fax: (43) 3379-2696E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Cássio José de Abreu
insTiTuTo de neuRologia de CuRiTiBa (inC)Rua Jeremias Maciel Perretto, 300 Campo Comprido81210-310 – Curitiba – PRTelefone/Fax: (41) 3028-8580e-mail: [email protected] / www.inc-neuro.com.brCoordenador da COREME: Dr. Ricardo Ramina
MaTeRnidade e CiRuRgia nossa senhoRa do RoCioRua Rocha Pombo, 108083601-350 – Campo Largo – PRFone: (41 2103-2515/2103-2521 – Fax (41) 2103-2503E-mail: [email protected] / [email protected] da COREME: Dr. Samir Ale BarkRepresentante dos médicos residentes: Dr. Pedro Paulo de Souza Filho
hosPiTal sanTa Casa de CuRiTiBaPraça Rui Barbosa, 694, Centro80010-030 – Curitiba – PRTelefone: (41) 3320-3558 – Fax: (41) 3222-1071E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Luiz Carlos Sava
sanTa Casa de MiseRiCÓRdia de MaRingáRua Santos Dumont, 555, Zona 0387050-100 Maringá – PRTelefone: (44) 3027-5800 – Fax (44) 3027-5799E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Cesar Orlando Peralta Bandeira
sanTa Casa de MiseRiCÓRdia de PonTa gRossa Av. Dr. Francisco Burzio, 774, Centro84010-200 – Ponta Grossa – PRTelefone: (42) 3026-8018 – Fax: (42) 3026-8002E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Rafael P. RochaRepresentante dos médicos residentes: Pedro Lucyk
seCReTaRia MuniCiPal de saÚde de são José dos PinhaisRua Mendes Leitão, 2806, Centro83005-150 São José dos Pinhais – PRTelefone (41) 3381-5850E-mail: [email protected] da COREME: Dr. Adolpho Oscar G. Barreiro
uniVeRsidade esTadual de MaRingá/dPTo. de MediCinaAv. Mandacarú, 1590, Jardim Canadá87080-000 Maringá – PRTelefones: (44) 3011-9119/3011-9402 – Fax (44) 3011-9423e-mail: [email protected] / [email protected] da COREME: Dr. Hilton José Pereira CardimRepresentante dos Médicos Residentes: Dra. Ellen Andressa Sotti Barbosa
(*) Dados atualizados até o primeiro semestre de 2011. As insti-tuições devem promover a atualização cadastral enviando e-mail para [email protected]
292 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:292 OUT/DEZ 2011
Alceu Fontana Pacheco JúniorAlexandre Gustavo BleyAna Maria Silveira Machado de Moraes (Maringá)Arnaldo Lobo MiróCarlos Puppi Busetti Mori (Cascavel)Carlos Roberto Goytacaz RochaClóvis Marcelo CorsoDarley Rugeri Wollmann JúniorDonizetti Dimer Giamberardino FilhoEhrenfried O. Wittig (indicado pela AMP)Ewalda Von Rosen Seeling StahlkeGerson Zafalon MartinsGustavo Justo SchulzHélcio Bertolozzi SoaresHélio Delle Donne Júnior (Guarapuava)Joachim GrafJosé Carlos Amador (Maringá)José Clemente LinharesKeti Stylianos PatsisLisete Rosa e Silva Benzoni (Londrina)Luis Fernando Rodrigues (Londrina)Luiz Antonio de Melo Costa (Umuarama)Luiz Jacintho Siqueira (Ponta Grossa)Luiz Sallim EmedLutero Marques de OliveiraMarco Antonio do Socorro Marques Ribeiro BessaMarília Cristina Milano CamposMário Teruo SatoMarta Vaz Dias de Souza Boger (Foz do Iguaçu)Maurício Marcondes RibasMiguel Ibraim Abboud Hanna SobrinhoMonica De Biase Wright KastrupPaola Andrea Galbiatti Pedruzzi
Paulo Roberto Mussi (Pato Branco)Raquele Rotta Burkiewicz (Falecida em 17/04/2010)Roberto Issamu YosidaRomeu BertolRoseni Teresinha FlorencioSérgio Maciel MolteniVilson José Ferreira de Paula (indicado pela AMP)Wilmar Mendonça GuimarãesZacarias Alves de Souza Filho
MeMBRos naTosDuilton de Paola, Farid Sabbag, Luiz Carlos Sobania, Luiz Sallim Emed, Donizetti Dimer Giamberardino Filho, Hél-cio Bertolozzi Soares, Gerson Zafalon Martins e Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho.
dePaRTaMenTo JuRídiCoConsultor Jurídico: Adv. Antonio Celso Cavalcanti Albu-querqueAssessores Jurídicos: Adv. Afonso Proenço Branco Filho e Martim Afonso Palma
dePaRTaMenTo de FisCalizaÇãoMédicos fiscais de Curitiba: Dr. Elísio Lopes Rodrigues, Dr. Jun Hirabayashi e Dr. Graciane Peña MogollonMédico fiscal do Interior: Dr. Paulo César Aranda (Londrina)[email protected]
seCReTaRiaRua Victório Viezzer, 84 - Vista Alegre - Curitiba - Paraná - CEP 80810-340e-mail: [email protected] - Telefone: (41) 3240-4000 - Fax: (41) 3240-4001
C o n s e l h e i R o s d o C R M - P R - g e s T ã o 2 0 0 8 / 2 0 1 3
293REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:293 OUT/DEZ 2011
•delegaCia Regional de aPuCaRanaRua Dr. Oswaldo Cruz, 510 – sala 502 / Edifício Palácio do Comércio – Centro / CEP 86800-720 / Apucarana – PR/ Fone: (43) 3424-1417 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. Helio Shindy Kissina
•delegaCia Regional de CaMPo MouRãoRua Harrison José Borges, 1154 – sala 303 / Ed. Likes – Centro / CEP 87303-130 / Campo Mourão – PR / Fone/fax: (44) 3525-1048e-mail: [email protected] Regional: Dr. Fernando Duglosz
•delegaCia Regional de CasCaVelRua Jequetibá, 559 – Recanto Tropical esq. Rua Guaíra / CEP 85807-250 / Cascavel – PR / Fone/fax: (45) 3327-1894e-mail: [email protected] Regional: Dr. André Pinto Montenegro
•delegaCia Regional de FRanCisCo BelTRãoRua Vereador Romeu Lauro Werlang, 717, sala 06, 1.º andar – Centro / CEP 85601-020 / Francisco Beltrão – PR /Fone/Fax (46) 3523-0864 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. José Bortolas Neto
•delegaCia Regional de Foz do iguaÇuRua Almirante Barroso, 1293 – sala 604 / Cond. Centro Empr. Pedro Basso / 85851-010 – Foz do Iguaçu – PR / Fone/fax: (45) 3572-4770 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. Rodrigo Lucas de Castilho Vieira
•delegaCia Regional de guaRaPuaVaRua Marechal Floriano Peixoto, 1811 – sala 82, Centro / CEP 85010-250 / Guarapuava – PR / Fone/fax: (42) 3623-7699e-mail: [email protected] Regional: Dr. Ângelo Henrique França
•delegaCia Regional de londRinaAv. Higienópolis, 32 sala 1403 / Cond. Empr. Newton Câ-mara/ CEP 86020-040 – Londrina – PR / Fone: (43) 3321-4961 /Fax: 3339-5347 / e-mail: [email protected] ou [email protected] Regional: Dr. João Henrique Steffen Júnior
•delegaCia Regional de MaRingáRuas das Azaleias, 209 / CEP 87060-040 – Maringá – PR / Fone/fax: (44) 3224-4329/3262-8462 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. Natal Domingos Gianotto
•delegaCia Regional de PaRanaVaíAv. Rio Grande do Norte, 930, sobreloja 104 / CEP 87701-020 / Paranavaí – PR / Fone/Fax: (44) 3423-3513e-mail: [email protected] Regional: Dra. Hortência Pereira Vicente Neves
•delegaCia Regional de PaTo BRanCoR. Ibiporã, 333, sl. 401 – Centro / CEP 85501-280 / Pato Branco – PR / Fone/fax: (46) 3225-4352 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. Gilmar Juliani Biscaia
•delegaCia Regional de PonTa gRossaRua XV de Novembro, 512 sala 73 – Centro / CEP 84010-020 – Ponta Grossa –PR / Fone/fax: (42) 3224-5292e-mail: [email protected] Regional: Dr. Meierson Reque
•delegaCia Regional de sanTo anTônio da PlaTinaRua Rui Barbosa, 567 – salas 201 e 203 / CEP 86430-000 / Santo Antônio da Platina – PR / Fone/fax: (43) 3534-5455e-mail: [email protected] Regional: Dr. José Mário Lemes
•delegaCia Regional de ToledoRua Guarani, 1393 – sala 102 – Centro / CEP 85900-190 / Toledo – PR / Fone/fax: (45) 3252-3174 / e-mail: [email protected] Regional: Dr. Roberto Simeão Roncato
•delegaCia Regional de uMuaRaMaPraça da Bíblia, 3336 – sala 302 / Edifício Cemed – Zona 01 / CEP 87501-670 / Umuarama – PR / Fone/fax: (44) 3622-1160e-mail: [email protected] Regional: Dr. Jansen Rodrigues Ferreira
•delegaCia Regional de FRonTeiRa de PoRTo união/união da ViTÓRiaRua Prudente de Morais, 300 / CEP 89400-000 / Porto União – SC / Fone: (42) 3523-1844 / Fax: 3522-0936Delegado Regional do Cremesc: Dr. Ayrton Rodrigues Martins
• delegaCia Regional de FRonTeiRa de MaFRa/ Rio negRoRua Nicolau Bley Neto, 100 – CEP 83880-000 / Rio Negro – PR / Fone/Fax: (47) 3643-6140e-mail: [email protected] Regional: Dr. Richard Andrei Marquardt
d e l e g a C i a s R e g i o n a i s d o C R M - P R
294 REVISTA DO MÉDICO RESIDENTE - VOL. 13 - N.4:294 OUT/DEZ 2011
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