PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de
assistência à saúde é a 9.656, de 03 de julho de 1998.
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Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a
preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com
a finalidade de garantir a assistência à saúde.
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Operadora do Plano de Assistência à Saúde: pessoa
jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que
opere produto, serviço ou contrato de assistência à saúde.
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As administradores de plano de Assistência à Saúde:
como o próprio nome diz, administram planos ou serviços de
assistência à saúde. São financiadas pelas operadores; não
assumem o risco decorrente da operação dos planos de
saúde e não possuem redes próprias de saúde.
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O que se entende por aumento abusivo? Aumento abusivo é
a majoração de preço contrária àquela praticada pela média
do mercado diante de uma mesma prestação de serviço.
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É de responsabilidade da ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar) fiscalizar e monitorar a variação de
preços dos contratos de planos de saúde privados de
assistência à saúde. Esse órgão é competente para fixar os
índices de reajuste dos planos, conforme determina o art.
4º, incs. XVII e XXI, da Lei n. 9.616, de 2000:
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Art. 4º Compete à ANS:
XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações
pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde,
ouvido o Ministério da Fazenda.
XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de
assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e
respectivos componentes e insumos.
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Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
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O art. 2º do CDC dispõe que: “Consumidor é toda pessoa
física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço
como destinatário final.”
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O plano de saúde é o fornecedor do serviço. O fornecedor
do serviço é, segundo dispõe o art. 3º, do CDC, “toda
pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou
estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que
desenvolvem atividade de produção, montagem, criação,
construção, transformação, importação, exportação,
distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de
serviços.”
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O art. 3º, § 2º, do CDC, informa que o “Serviço é qualquer
atividade fornecida no mercado de consumo, mediante
remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de
crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de
caráter trabalhista.”
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O contrato de plano privado de assistência à saúde é o
pacto firmado entre a administradora e o plano de saúde
com o beneficiário, visto que este se obriga ao pagamento
de contraprestação pecuniária e periódica, ao passo que
aqueles se obrigam a disponibilizar atendimento em rede
médica específica, bem como a arcar com o ônus financeiro,
tão somente, nas hipóteses em que ocorram eventuais
enfermidades contratualmente cobertas.
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Características do contrato de plano de saúde
a) Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o
beneficiário pertence a planos coletivos, entretanto, se o
beneficiário contratar individualmente o plano de saúde, a
característica do contrato passa a ser bilateral
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b) Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos
contratuais prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual
opera-se por vontade das partes. Contudo, em se tratando
de contrato de plano de saúde, a rescisão por parte da
operadora somente será legal se houver expressa
autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento
superior a 60 dias.
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c) Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve
necessariamente pagamento sucessivo e mensal do
beneficiário. Ressalte-se que o inadimplemento por si só não
permite que a operadora do plano de saúde suspenda ou
interrompa o atendimento, muito menos a rescisão unilateral
sem expressa autorização da ANS, precedido do devido
processo administrativo.
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d) Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse
caso, obrigações mútuas para os contratantes. Para o
beneficiário, o pagamento das mensalidades; para o plano de
saúde, a disponibilização de atendimento em rede de
serviços médicos.
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e) Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas
contratuais. O beneficiário assina o contrato já elaborado pela
operadora do plano de saúde.
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f) Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa
sobre um acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora
do plano de saúde assume o risco financeiro de arcar com
o ônus dos gastos médicos, tratamentos médicos, exames
laboratoriais etc.
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Art. 54, § 3º, do CDC:
Os contratos de adesão escritos serão redigidos em
termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo
tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo
a facilitar sua compreensão pelo consumidor.
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ELABORAÇÃO DA PETIÇÃO INICIAL
I – Estudo de caso
Aumento por faixa etária
a) Ao completar 18 anos – 17%
b) Ao completar 30 anos – 20%
c) Ao completar 40 anos – 9%
d) Ao completar 50 anos – 48%
e) Ao completar 60 anos – 165%
f) Ao completar 70 anos – não terá qualquer acréscimo
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Fórmula de Aumento das Mensalidades – Aniversário do
contrato
Ir = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) +
(S x P5) + (DT x P6) + (MM x 97) + (DG x P8)
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Ir = Índice de reajuste
Cons = Variação dos preços das consultas
Ex = Variação dos preços dos exames
Proc = Variação dos preços dos procedimentos
HM = Variação dos preços dos honorários médicos
S = Variação dos salários, comprovada através de acordos, convenções ou
dissídios coletivos entre os sindicatos de classe, ou resultantes da política salarial
oficial
DT = Variação dos preços das diárias e taxas hospitalares, obtida pela média
aritmética do aumento no período, na rede credenciada, que consta dos
orientadores médicos
MM = Variação dos preços de materiais e medicamentos (de acordo com o
BRASÍNDICE)
P1 a P8 = representam os pesos de cada um dos respectivos s itens na fórmula,
validados de acordo com as normas estabelecidas pelos órgão governamental
competente.
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1. Endereçamento
• Vara Cível
• A ação poderá ser proposta no domicílio do réu. (Art. 46
do CPC)
• A ação também pode ser proposta o domicílio do autor
(Art. 101, in. I, do CDC).
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1. Nome da ação
• AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA LEONINA EM
RAZÃO DE AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADES COM PEDIDO
DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
• Art. 330 do CPC
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Polos ativo e passivo da ação judicial
Beneficiário (Polo ativo)
Administradora (Polo passivo)
Operadora de Saúde (Polo passivo)
Prazo prescricional: 10 anos – art. 205 do CC (Planos firmados de 1998)
Prazo prescricional: 05 anos – art. 27 do CDC (Planos assinados depois de
1988)
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Art. 1.048 do CPC: Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou
tribunal, os procedimentos judiciais:
I - em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou
superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim
compreendida qualquer das enumeradas no art. 6o, inciso XIV, da Lei no
7.713, de 22 de dezembro de 1988.
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Art. 15 do Estatuto do Idoso (LEI No 10.741, DE 1º DE OUTUBRO DE 2003.). É
assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema
Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em
conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção,
promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às
doenças que afetam preferencialmente os idosos.
§ 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade. (60 anos)
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