ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
A. H. V. B, 63 anos, casado, branco, procedente de Recife/PE, natural de Fortaleza/CE, empresário-agrônomo.
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Há 12 dias do internamento febre aferida e calafrios, intermitente, sem horário
predominante, com astenia leve associada. Refere que vem notando “corpo quente” há +- 2 meses, sem dar importância a tal
sintoma, mais predominantemente vespertino, com intervalos de poucos dias assintomático.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Geral: nega perda ponderal, adenomegalia, palidez, icterícia, alteração em pele e
fâneros, edemas. AR e CV: nega tosse, dispneia, dor torácica, palpitações AGI: nega diarreia, constipação, melena, enterorragia, dor abdominal AGU: nega disúria, hematúria, piúria, oligúria, noctúria, polaciúria SME: nega artralgia, edema articular, mialgia SN: nega tremores, alterações do sono, convulsões, déficits motores e sensitivos Cabeça e pescoço: NDN
ANAMNESE
ANTECEDENTES PESSOAIS: - HAS + - DM - - DRC em tratamento conservador devido à litíase renal - Nega alergias - Antecedentes cirúrgicos : apendicectomia aos 19 anos. - Hábitos: Ex- tabagista (inativo há 30 anos/ carga tabágica: ), Etilismo social. - Em uso de: Atenolol 50mg/dia, Pantoprazol 40mg/dia, Alopurinol 300mg/dia, Litocit
10 comp VO em 24 horas, Zolpidem 10mg à noite e Clonazepam 0,5mg à noite. - Epidemiologia + para Esquistossomose e negativa para Chagas. Nega contato com
animais silvestres e viagens recentes. Nega contato com TB. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Irmãos: DM tipo 2. Mãe com litíase renal.
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
Geral: EGB, consciente, orientado, eupneico, corado, hidratado, febril (T: 37,9°C).
ACV: RCR, BNF, S/ SS. PA: 100x70 mmhg. FC: 67 bpm.
AR: MV+ em AHT, S/ RA.
ABD: flácido, depressível, indolor. RHA+. Sem sinais de irritação peritoneal.
EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS
- FEVEREIRO/14 HEM:5,34/ HB: 16,9/ HT: 50%/ VCM: 93/ CHCM: 32 LEUCO:
12670(0/0/72/011/0/9/0)/PLQ: 165000 ANTI TPO - 1,5 FERRITINA - 624 FIBRINOGÊNIO - 527 PCR - 5 ALFAFETO / CEA / CA 15 / TSH / T4L - NORMAIS CA 19.9 - 41,7 (VR <39) VIT D - 28 - ABRIL/15 LEUCO 11570 POR SEG 73% (GRANULAÇÕES TÓXICAS) PLQ - 202.000 PCR 18 VHS 81 SU - 01 LEUCO / CAMPO , PROT ++ DHL 273
CONDUTA
- Internamento hospitalar para investigação
- Solicitados: Hemograma, bioquímica, Hemoculturas (03 amostras), Urocultura, sorologias p/ HIV, toxoplasmose, Epstein Barr, CMV, Dengue, TC de abdome total s/ contraste e RX dos seios da face e tórax.
EXAMES LABORATORIAIS (internamento)
HB 14,5
HT 43%
LEUCO 9310 (0/0/2/72/2/0/15/0/9/0
PLQ 260000
UR 50
CR 1,6
PCR 21,5
VHS 105
NA 138
K 5,6
RA 32
DHL 125
ANTI-HIV 1 E 2
NR
MONOTESTE
NR
LATEX 14
CMV IGG IGM
+ -
TOXO IGG IGM
- -
RUBÉOLA IGM / IGG
-/ +
DENGUE NR
HTLV 1 E 2 ?
PARVOVÍRUS
?
FAN ?
C4/C3/CH50
?
VDRL/ FTA-ABS
?
EVOLUÇÃO
25/04 – Clínica Médica
- Solicitado ECO TE + Perfil linfocitário + Ig séricas + B2microglobulina+ TC de tórax s/ cte
26/04 - Infectologia
- PCR p/ BK e CMV no sangue e urina
- Sumário de urina: prot ++, leuco 02, hem 0
EVOLUÇÃO
27/04 – Clínica Médica
- Solicitada sorologia p/ Parvovírus B19 e Brucelose
- Solicitado USG abdome total (colecistite?) : IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
- Esteatose hepática moderada (grau II).
- Cistos em ambos os rins
OBS:* Vesícula biliar de topografia usual, distendida, de forma, volume e contornos normais, com paredes finas e regulares. Ausência de imagem ecogênica (cálculo) em seu interior.
EVOLUÇÃO 27/04
HB 14
HT 43%
LEUCO 8410 (0/0/2/72/3/0/16/0/7/0
PLQ 339000
UR 49
CR 1,4
PCR 19,6
VHS 98
FERRITINA 2376 ( VR 22 – 322)
B2MICROGLOBULINA
4126 (VR 670 – 2143)
EPSTEIN BARR IGM
-
IGM 43
IGG 864
FA 143
GGT 213
ALB 3,7
NA 137
K 5,4
RA 31
TGO 35
TGP 41
EVOLUÇÃO
28/04
- Urocultura negativa
- Hemoculturas em andamento
- Solicitadas Imunoeletroforese sérica e urinária
29/04
- Paciente refere tosse produtiva
- Solicitados baciloscopia do escarro + Rx de tórax + exames laboratoriais
HB 14,3
HT 43%
LEUCO 8310 (0/0/3/76/4/0/12/0/4/0
PLQ 355000
UR 83
CR 1,8
PCR 19,4
VHS 120
FERRITINA 5564 ( VR 22 – 322)
TGO 98
TGP 103
FA 177
GGT 328
ALB 3,8
EVOLUÇÃO
29/04 (CONTINUAÇÃO)
- ECO TE: Cavidades cardíacas com dimensões preservadas
Função sistólica global do VE preservada
Disfunção diastólica tipo alteração de relaxamento
Refluxo mitral mínimo
*NÃO OBSERVAMOS IMAGENS SUGESTIVAS DE EI.
30/04
- Pesquisa de BAAR no escarro(1ª amostra): negativa
EVOLUÇÃO 02/05 - Tendência à hipotensão: iniciado Ceftriaxone
03/05 - Tontura
TGO 89
TGP 93
CR 1,3
PCR 17,4
VHS 120
EVOLUÇÃO 04/05
- Persiste tosse, porém sem expectoração e episódios febris mais espaçados. EF*
- Solicitados:
Sorologias p/ hepatites
PTU 24h
Bence Jones
USG partes moles
LEUCO 8320
UR 57
CR 1,4
PCR 13,8
VHS 120
CA 8,6
TGO 68
TGP 96
P 2,5
MG 2,05
NA 137
K 6,3
RA 29
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