0
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM ENFERMAGEM
NÚCLEO DE PESQUISA EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
RESPOSTAS MULTIDIMENSIONAIS DE DOR EM RECÉM-
NASCIDOS PREMATUROS SUBMETIDOS A PUNÇÕES VENOSAS
PERIFÉRICAS NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
NEONATAL: CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA DA
ENFERMAGEM
ANA LUIZA DORNELES DA SILVEIRA
Rio de Janeiro
2010
1
UFRJ
RESPOSTAS MULTIDIMENSIONAIS DE DOR EM RECÉM-NASCIDOS
PREMATUROS SUBMETIDOS A PUNÇÕES VENOSAS PERIFÉRICAS NA
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL:
Contribuições para a prática da enfermagem
ANA LUIZA DORNELES DA SILVEIRA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna
Nery da Universidade Federal do Rio de
Janeiro para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Orientadora: Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel
Rio de Janeiro
2010
2
Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros submetidos a
punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal: Contribuições
para a prática da enfermagem
Ana Luiza Dorneles da Silveira
Orientadora: Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de
Janeiro como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: 07 de dezembro de 2010
____________________________________________ Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel (Presidente)
Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ
_____________________________________________________ Profª. Dra. Kátia Silveira da Silva (1ª examinadora)
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
_______________________________________________________
Profª. Dra. Cecília Maria Izidoro Pinto (2ª examinadora)
Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ
_____________________________________________________ Profª. Dra. Maria Aparecida de Luca Nascimento (Suplente)
Escola de Enfermagem Alfredo Pinto - UNIRIO
______________________________________________________
Profª. Dra. Elisa da Conceição Rodrigues (Suplente) Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ
Rio de Janeiro
2010
3
Silveira, Ana Luiza Dorneles
Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros
submetidos a punções venosas periféricas na unidade de tratamento
intensivo neonatal: Contribuições para a prática da enfermagem/ Ana Luiza
Dorneles da Silveira.-- Rio de Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2010.
108 f.
Orientadora: Marialda Moreira Christoffel
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em Enfermagem, 2010.
1. Dor. 2. Recém-nascido prematuro. 3. Punções. 4. Enfermagem –
Dissertação. I. Christoffel, Marialda Moreira. II. Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-
Graduação e Pesquisa em Enfermagem. III. Título.
CDD 610.73
4
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo a todos os recém-nascidos apressados em embarcar nesta aventura da vida fora do ambiente uterino.
5
AGRADECIMENTOS
Você sabe o que é 100%? Eu sei, com vocês:
À Divina Sabedoria que é mestra e suprema, direcionando minha vida em todos os sentidos
e me permitindo saborear do convívio de todos vocês que listo, a seguir:
A minha mãe, Cledy Dorneles da Silveira que me fez embarcar nesta aventura
maravilhosa da vida me iluminando com seu carinho e amor sem fim.
Ao meu amado marido, Francis Leonardo Pina Carvalho, com seu imensurável carinho,
amor, compreensão, respeito e amizade, presente em tudo que diz respeito a mim.
A minha orientadora e amiga, Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel, que com muita
paciência e dedicação me ajudou a crescer e executar esta pesquisa.
À amiga Teresa Vasconcelos que, com extrema amizade e confiança, me permitiu realizar
este estudo com tranquilidade e segurança.
A minha querida amiga Márcia Regina, que com sua verdadeira amizade e confiança, me
ajudou neste estudo entendendo minha ausência.
A todos que estiveram torcendo por mim e que de alguma forma foram extremamente significativos:
A meu pai, irmão e afilhada, Fernando Falcão, Nando e Larissa Dorneles, pela torcida e
vibrações positivas.
Às amadas prima e tia Juliana e Zeuda Abath, por sempre acreditarem em mim.
A minha madrinha querida Nenéia, e amigas Úrsula e Bebel, que apesar de minha
ausência sempre torceram pelo meu sucesso e felicidade.
À amiga querida Juliana Rezende que acreditou que eu poderia chegar até aqui e me
trouxe pela mão para realizar este sonho.
À Profª. Dra. Cecília Izidoro, que está presente em cada linha deste estudo com suas
contribuições e carinho.
6
À Profª. Dra. Elisa Rodrigues, que com todo seu conhecimento e carinho ajudou a
construir este estudo.
À querida Profª. Dra. Aparecida de Luca, pelo estímulo, carinho e amizade.
À amiga Cássia Melo, por compartilhar desta jornada e por seus conselhos amigos.
À Profª. Dra. Kátia Silveira, que com muito carinho e sabedoria me ajudou a
entender sobre estudos de coorte, transversal, qui quadrado, tabelas 2x2; enfim, sua presença
neste estudo é forte e evidente.
Ao Grupo de Estudo da Dor da EEAN/UFRJ, que me receberam com todo carinho
e atenção mesmo estudando dor no adulto e eu querendo falar de criança. A contribuição
deste grupo foi ímpar.
À equipe de amigos do Hospital Ary Parreiras que me deram a maior força e coragem
para realizar este estudo: Ana Beatriz, Graça, Flávio, Andréa, Elizete, Marise, Leda, Débora, Geralda, Joana e Lizete.
Às enfermeiras chefe e rotina do CTIN e BI do HMFM Simone Henriques e
Mônica Santos, pelo imenso carinho, respeito e hospitalidade com que me receberam em
sua unidade de trabalho.
A toda equipe de enfermagem da UTIN e BI do HMFM pela simpatia,
hospitalidade, atenção, respeito e carinho em me receber. Vocês são a pedra fundamental do
cuidado aos recém-nascidos: Daniele Bianchi, José Antonio, Jaqueline Tostes, Márcia
Carvalho, Cátia Paulo, Olívia Pacheco, Tatiana Oliveira, Ana Cláudia Coelho, Marcelle
Pereira, Arivaldo de Paula, Berila Santana, Célia Cruz, Déa Gomes, Deise Cavalcante,
Elizabeth Almeida, Flávia Ferreira, Jane Mattos, Josilene Amorim, Lélia Nunes, Lucia
Helena, Luzia Aurelino, Marluce da Silva, Mayrilin Lima, Regina Lopes, Rejane Pereira, Rita
Couto, Walmira, Aldrey Mendes, Cláudia Mattos, Cirene Aparecida, Cleuminha, Cristiane
Vanessa, Denise dos Santos, Eliane da Silva, Ione da cunha, Jaqueline Antunes, Lucia
Ferreira, Lúcia Maria, Maria de Fátima, Maria José, Marilene, Renata Lopes, Renata Queiroz,
Rosemeri Braga, Arminda, Berta, Denair Soares, Denize Valentim, Elizabeth Bueno, Érica,
Fernanda, Joana D’arc, Lia de Carvalho, Lidiane, Lílian Damasceno, Mara de Souza, Maria
Aparecida, Maria das Graças, Maria do Carmo Corrêa, Silvia Cristina, Tânia Silva e Valéria
Araújo.
Ao Núcleo de Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente (NUPESC), pelas
contribuições formidáveis.
À equipe de amigos do hospital ―Getulinho‖ que torceram por mim, Luciana, Jussara, Débora, Charles, Dra. Inês e toda equipe da EPI.
7
A todos os responsáveis pelos recém-nascidos prematuros que participaram deste
estudo, pela confiança e autorização não somente para compor o estudo, mas na obtenção das
imagens.
A Lívia Câmara, que com sua amizade e carinho me ajudou a coletar os dados no
campo.
A toda família do meu marido, Tias Lourdes e Ester, Seu Manuel, Francine, André, Rodrigo, Silviane, Manuela, Anne, Wallace e D. Helena que, mesmo na
minha ausência, torceram por mim e me fizeram muito feliz enviando lanchinhos gostosos
nos dias de domingo.
À estatística Luciene, que permaneceu firme e forte ao meu lado construindo e
reconstruindo tabelas, gráficos e tratamentos estatísticos.
Aos queridos Jorge Anselmo, Sônia (pós-graduação), Lúcia e Felipe (biblioteca),
pela atenção, carinho e presteza sempre.
À amiga Vanja Lúcia, por sempre conseguir um tempinho para me deixar mais
bonita e para uma boa conversa.
A Gabrielle Christoffel Costa, por muitas vezes me emprestar seu espaço e sua
mãe.
Ao colega Fernando Silva, pela companhia nas aulas buscando entender tudo sobre
estatística, epidemiologia, vieses e variáveis.
8
RESUMO
SILVEIRA, Ana Luiza Dorneles da. Respostas multidimensionais de dor em recém-
nascidos prematuros submetidos a punções venosas periféricas na unidade de
tratamento intensivo neonatal: Contribuições para a prática da enfermagem. 2011. 107f.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.
A punção venosa periférica é sabidamente um procedimento doloroso e uma prática
comum realizada pela enfermagem na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal. Os
objetivos deste estudo foram descrever as características das mães e prematuros segundo
dados sóciodemográficos e clínicos, mensurar a dor do recém-nascido prematuro (RNPT)
submetido a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa
através das escalas perfil de dor do prematuro (PIPP) e escala de dor do neonato (NIPS) e
comparar as respostas multidimensionais à dor que os recém-nascidos prematuros apresentam
em três momentos diferentes ao longo dos primeiros 15 dias de internação. Métodos: Trata-se
de um estudo de coorte prospectivo em uma unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN)
do município do Rio de Janeiro. Foi uma amostra de conveniência de todos os RNPTs que
preencheram os critérios de inclusão, obtendo de seus responsáveis autorização para
participação na pesquisa. Foram divididos em dois grupos de comparação definidos através do
dispositivo venoso utilizado pelo RNPT. No primeiro momento, dos 39 recém-nascidos
prematuros, 29 foram submetidos à punção venosa periférica com cateter sobre agulha no
momento da internação; sendo alocados no grupo punção (GP), e 10 receberam cateter
umbilical venoso ou cateter venoso central de inserção periférico, sendo alocados no grupo
fralda (GF). As variáveis independentes do estudo foram: a punção venosa periférica com
cateter sobre agulha e a troca de fralda. A variável dependente analisada foi a dor. Os grupos
foram observados em três momentos em um intervalo de até 15 dias. As covariáveis do estudo
foram descritas em uma ficha inicial e de seguimento onde todos os procedimentos
considerados dolorosos realizados na amostra concomitantemente aos selecionados como
variáveis, foram registradas para posterior análise. Utilizou-se o programa SPSS 17.0 para a
digitação dos dados coletados e distribuição em frequência simples. Foi utilizado o teste
estatístico do qui-quadrado com correção de Yates e probabilidade exata de Fisher. De acordo
com os resultados das escalas NIPS e PIPP, pode-se constatar que um quantitativo crescente
de RNPTs do GP apresentou escores de dor em cada momento. No GF, a escala NIPS
mostrou que o quantitativo de RNPTs apresentando escore de dor no procedimento foi
decrescente e na escala PIPP. O GF evidenciou que 10% apresentaram dor leve no primeiro
momento e 30% no terceiro momento de observação. Concluindo, a dor nos RNPTs
submetidos a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha é maior do que a dos
recém-nascidos prematuros que não estão submetidos a esse tipo de dispositivo; porém a
exposição dos RNPTs do GF a outros procedimentos dolorosos que não foram foco deste
estudo e ao cuidado de rotina na UTIN fizeram com que estes apresentassem escores de dor
leve na escala PIPP, sugerindo alodinia.
Palavras-chave: Dor. Prematuro. Punções. Enfermagem.
9
ABSTRACT
SILVEIRA, Ana Luiza Dorneles da. Multidimensional Pain Responses in Premature Infants
undergoing to venipunctures in neonatal intensive care unit: contributions to nursing
practice. 2011. 107f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem
Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.
The venipuncture is a notoriously painful procedure and a common practice performed by
nurses in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The aims were to describe the
characteristics of mothers and infants according to sociodemographic and clinical data, to
measure the pain of premature infants submitted to venipunctures with catheter over needle
for intravenous therapy using the scales of pain premature infant pain profile (PIPP) and
neonatal infant pain scale (NIPS) and compare multidimensional responses to pain that
preterm infants have on three different occasions over the first 15 days of hospitalization.
Methods: This is a prospective cohort study in a neonatal intensive care unit (NICU) in the
municipality of Rio de Janeiro. It was a convenience sample of all premature infants that
suited on inclusion criterias and that parents authorized their participation in research. The
preterm infants were divided into two groups defined by comparison of venous device used
by premature infants at first moment. Of the 39 preterm infants, 29 were submitted to
venipuncture with catheter over needle on the admission being placed in puncture group (GP)
and 10 received umbilical venous catheter or peripherally inserted central catheter, being
placed in group diaper (GF). The independent variables were the venipuncture with catheter
over needle and diaper changes. The dependent variable analyzed was pain. The groups were
observed in three moments at an interval of 15 days. The co-variables of the study were
described in an initial and follow-up sheet where all the procedures considered painful in the
sample conducted concurrently with the selected variables were recorded for later analysis.
SPSS 17.0 was used to type data collected and distribute in simple frequency. Statistical tests
used were chi-square test with Yates correction and Fisher exact probability. According to
scores on PIPP and NIPS scales can be seen that an increasing quantity of prematures GP had
pain scores at all times and at ever higher levels. In GF the NIPS scale showed that the
amount of prematures with pain score in procedure was decreased and PIPP scale showed that
10% had mild pain at first moment and 30% in third moment of observation. Concluding that
pain in premature infants undergoing to venipuncture with catheter over needle is greater than
preterm infants who are not subject to this type of device, but the exposure of prematures GF
to other painful procedures that were not focus of this study and routine care in NICU did they
present mild pain scores on PIPP scale, suggesting allodynia.
Keywords: Pain. Premature. Punctures. Nursing.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 –
Figura 2 –
Figura 3 –
Figura 4 –
Gráfico 1 –
Gráfico 2 –
Mímica facial de dor do RNPT no momento do procedimento de punção
venosa periférica com cateter sobre agulha ..............................................
Procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha para
terapia intravenosa na UTIN ......................................................................
Ciclo de estimulação dolorosa ...................................................................
Esquematização do método .......................................................................
Escores da escala NIPS para os grupos de comparação no primeiro,
segundo e terceiro momentos de observação na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Escores da escala PIPP para os grupos de comparação no primeiro,
segundo e terceiro momento na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
18
26
29
49
75
76
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Tabela 2 –
Tabela 3 –
Tabela 4 –
Tabela 5 –
Tabela 6 –
Tabela 7 –
Tabela 8 –
Tabela 9 –
Tabela 10 –
Tabela 11 –
Tabela 12 –
Características sóciodemográficas e clínicas das mães dos prematuros
selecionados para o estudo admitidos na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
Características dos RNPTs de acordo com dados do nascimento. UTIN
do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 .........................
Características dos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................
Diagnósticos dos RNPTs selecionados para o estudo por grupo de
comparação, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Suportes clínicos utilizados por grupos de comparação dos RNPTs, no
primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................
Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no
primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 ................................................................
Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos
RNPTs, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação
dos RNPTs no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos
RNPTs, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Características dos RNPTs por grupo de comparação, no segundo
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................
Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no
segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................
Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no
segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
52
54
56
57
58
58
60
61
62
63
63
12
Tabela 13 –
Tabela 14 –
Tabela 15 –
Tabela 16 –
Tabela 17 –
Tabela 18 –
Tabela 19 –
Tabela 20 –
Tabela 21 –
Tabela 22 –
Tabela 23 –
Fernando Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................
Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no
segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos
RNPTs, no segundo momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupos de comparação
dos RNPTs, no segundo momento de observação na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos
RNPTs, no segundo momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Características dos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................
Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no
terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no
terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no
terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................
Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos
RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação
dos RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos
RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................
64
65
66
67
68
69
69
70
71
72
73
74
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CDC
CIUR
CPAP
DHEG
DM
DMH
ECA
GF
GP
HAS
IMV
INS
ITU
MS
NPT
PICC
PIG
RNBP
RNPT
RNPTs
TCLE
TIV
UTIN
Centers for Disease Control and Prevention
Crescimento intra-uterino retardado
Ventilação de pressão positiva nas vias aéreas
Doença hipertensiva específica da gravidez
Diabetes Mellitus
Doença da Membrana Hialina
Estatuto da Criança e do Adolescente
Grupo fralda
Grupo punção
Hipertensão arterial sistêmica
Ventilação com volume minuto mandatório
Infusion Nurses Society
Infecção do trato urinário
Ministério da Saúde
Nutrição Parenteral Total
Peripheral Insertion Central Catheter (Cateter venoso central de inserção
periférico)
Pequeno para idade gestacional
Recém-nascido baixo peso
Recém-nascido prematuro
Recém-nascidos prematuros
Termo de consentimento livre e esclarecido
Terapia intravenosa
Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal
14
SUMÁRIO
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2
3
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.4.1
3.5
3.5.1
3.5.2
3.6
3.7
3.8
4
4.1
4.2
4.3
INTRODUÇÃO .....................................................................................................
Trajetória acadêmica e profissional e o encontro com a temática ...................
Dor no RNPT na UTIN ........................................................................................
A punção venosa periférica para terapia intravenosa .......................................
Justificativa e relevância ......................................................................................
Hipótese .................................................................................................................
Objeto de estudo ...................................................................................................
Objetivos ................................................................................................................
Contribuições do estudo .......................................................................................
BREVE RETROSPECTIVA NA NEONATOLOGIA E CUIDADOS AO
RECÉM-NASCIDO ..............................................................................................
MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................
Tipo de estudo .......................................................................................................
Campo de estudo ...................................................................................................
População e amostra .............................................................................................
Critérios de inclusão .............................................................................................
Critérios de exclusão .............................................................................................
Coleta de dados .....................................................................................................
Procedimentos da coleta de dados .......................................................................
Variáveis e covariáveis do estudo ........................................................................
Materna .................................................................................................................
Neonatal .................................................................................................................
Aspectos éticos da pesquisa ..................................................................................
Tratamento estatístico e análise dos dados ........................................................
Esquematização do método ..................................................................................
RESULTADOS .....................................................................................................
Caracterização sociodemográfica e clínica materna .........................................
Caracterização dos RNPTs ..................................................................................
Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda ........
16
16
18
26
30
32
32
32
33
36
40
40
41
41
41
42
43
44
45
45
45
47
48
49
50
50
53
55
15
4.3.1
4.3.2
4.3.3
5
6
6.1
6.2
Primeiro momento ................................................................................................
Segundo momento .................................................................................................
Terceiro momento .................................................................................................
DISCUSSÃO..........................................................................................................
CONCLUSÃO ......................................................................................................
Limitações do estudo ............................................................................................
Recomendações do estudo ....................................................................................
REFERÊNCIAS ...................................................................................................
APÊNDICE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................
ANEXO A - Escala de Dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale - NIPS) .....
ANEXO B – Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain
Profile - PIPP) .......................................................................................................
ANEXO C – Técnica de Punção Venosa Periférica ..........................................
ANEXO D – Dados Demográficos e Clínicos – Ficha Inicial ............................
ANEXO E – Dados Demográficos e Clínicos – Seguimento .............................
ANEXO F- Autorização do Comitê de Ética ......................................................
56
62
68
77
88
90
91
93
99
101
102
103
104
106
108
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 Trajetória acadêmica e profissional e o encontro com a temática
O interesse em estudar a temática da dor foi despertado desde a graduação quando
exercia as funções de monitora da Disciplina Enfermagem Pediátrica na Escola de
Enfermagem Aurora Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF).
Nesse período, tive a oportunidade de conviver com crianças internadas na enfermaria
pediátrica do Hospital Universitário Antônio Pedro e com os procedimentos realizados
diariamente; dentre eles, a punção venosa periférica. Esta era a que mais me incomodava, pois
observava que o estresse envolvendo o procedimento era intenso para a criança, para a família
e para a equipe de enfermagem.
Ao término da graduação, ingressei no mês de setembro do ano 2000, através de
concurso público, em um hospital infantil no município de Niterói que atende crianças e
adolescentes de zero a 18 anos, conforme preconizado pelo Estatuto da Criança e do
Adolescente (BRASIL, 1990). Como enfermeira plantonista, fui inicialmente escalada na
unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN) e me deparei com uma nova realidade, a de
ter que cuidar de recém-nascidos.
Na unidade neonatal, tive a oportunidade de conhecer um novo mundo infantil que
antes não tinha intimidade. Neste novo contexto surgiram outros questionamentos
relacionados a esta nova realidade de cuidar, principalmente no que se referia à dor do recém-
nascido.
Minha percepção com relação à dor dos recém-nascidos era limitada à observação,
pois quando estavam relaxados permaneciam tranquilos dormindo e quando manipulados e/ou
expostos a procedimentos, tais como punções venosas periféricas, punção para coleta de
sangue, aspiração de vias aéreas, aspiração traqueal dentre outros, reagiam com choro intenso,
caretas e agitação dos braços e pernas. As dificuldades eram maiores diante da ausência de
protocolo ou rotina que pudesse identificar, prevenir ou intervir na dor dos recém-nascidos,
principalmente dos prematuros.
As reações que os recém-nascidos prematuros (RNPTs) expressavam frente aos
procedimentos aos quais eram expostos me faziam pensar que sinalizavam a presença de dor,
estresse e desconforto, porém a percepção dessa situação estava sob o olhar atento dos
17
profissionais de enfermagem sensíveis e capazes de compreender a linguagem subjetiva e não
verbal peculiar ao recém-nascido.
Todos os RNPTs admitidos na UTIN supracitada são referenciados de outras unidades
de saúde e alguns deles com mais de 24 horas de vida.
Geralmente, os RNPTs admitidos com mais de 24 horas de vida já apresentavam
marcas de punções venosas periféricas anteriores nos braços e pernas, que se mostravam
como pequenas equimoses ao redor do local onde a punção venosa havia sido feita.
As marcas visíveis de punções venosas repetidas e sem sucesso eram fatores que
limitavam as opções para novas punções venosas periféricas, sendo um dificultador para a
equipe de enfermagem selecionar o sítio de inserção devido às condições da rede venosa
atual.
Vale destacar que no período neonatal as veias recomendadas preferencialmente são:
as veias metacarpianas dorsais (arco venoso dorsal), veias basílicas, cefálica, cubital,
mediana, veia mediana ante braquial (braços); safena magna, veia marginal mediana e
poplítea (pés e pernas) e da região cefálica (temporal, temporal superficial, veia posterior
auricular, jugular externa). As veias da região cefálica e de membros inferiores são de última
escolha, sendo muitas vezes necessário puncioná-las.
Quanto maior o insucesso no número de tentativas de punção venosa periférica, maior
a dor no recém-nascido, levando-o à exaustão; mostrando reações como apatia, gemido ou
falta de emissão de sons. Essas reações do recém-nascido prematuro (RNPT) também
provocavam estresse no profissional que dele cuidava, dificultando o sucesso do
procedimento.
O procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha se mostrava
como o procedimento de primeira escolha, com objetivo de iniciar a terapia intravenosa na
UTIN, sendo realizado por todas as categorias profissionais de enfermagem em se tratar de
um modo prático e rápido de se obter um acesso venoso para infusão das soluções prescritas.
A administração de fármacos e de soluções com extremo de pH e osmolaridade acima
500 mOsmol/L prescritas para o tratamento deste recém-nascido prematuro também eram
fatores importantes que apontavam a necessidade de novas punções, pois o trajeto venoso se
mostrava hiperemiado ou hipocorado com a infusão contínua destas soluções.
A nova punção venosa era um estímulo que provocava mais reações de dor e estresse
no RNPT, que em determinado período da internação já começava a mostrar uma reação mais
exacerbada do que as anteriormente observadas.
18
Como a necessidade de novas punções venosas periféricas era uma constante para o
RNPT, o estímulo doloroso acontecia juntamente com o procedimento e fazia com que as
reações apresentadas por ele fossem cada vez mais acentuadas, sendo demonstradas frente a
pequenos estímulos ou a estímulo que considerava não doloroso. Essas reações exacerbadas
dependiam da frequência da estimulação dolorosa e da quantidade de procedimentos
recebidos pelo RNPT, assim como do tempo de internação em que ele necessitava ser
submetido a estimulações.
Um RNPT que, em especial, permaneceu um período longo internado e dependente da
punção venosa periférica com cateter sobre agulha para terapia intravenosa apresentava choro
intenso e agitação dos braços e pernas com a simples abertura da porta da incubadora. Ao ser
manipulado para verificação dos sinais vitais, ele se mostrava mais estressado ainda,
apresentando inclusive tremores do queixo e alteração da mímica facial.
Através de minhas observações e inquietações, iniciei então a busca por informações
que pudessem responder aos meus questionamentos.
1.2 Dor no RNPT na UTIN
Figura 1 - Mímica facial de dor do RNPT no momento do procedimento
de punção venosa periférica com cateter sobre agulha.
Imagem autorizada por Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
19
A imagem acima demonstra as alterações da expressão facial do RNPT frente ao
procedimento doloroso de punção venosa periférica com cateter sobre agulha. Como se pode
observar, o mesmo apresenta testa franzida, olhos espremidos, sulco nasolabial, língua tensa,
boca aberta e estirada, que são algumas das respostas comportamentais alteradas indicativas
de dor e presentes nas escalas de dor do neonatal (Neonatal Infant Pain Scale – NIPS) –
(ANEXO A) e perfil de dor do prematuro (Premature Infant Pain Profile – PIPP) – (ANEXO
B) para avaliação.
A dor é uma sensação inerente à vida de todo ser humano cumprindo com a função de
proteção contra danos que possam ser causados por quaisquer lesões, sendo definida pela
Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) (1979), como uma ―experiência
sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos
tecidos e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências
anteriores‖. Essa definição foi complementada pela IASP (2001) com a seguinte afirmação: ―a
incapacidade de comunicação verbal não nega a possibilidade de a dor estar sendo sentida,
sendo necessário um tratamento adequado para o alívio da mesma‖. Destacando a importância
da avaliação da dor e intervenção em todas as populações (PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).
Desta definição depreende-se que a relação entre lesão tecidual e dor não é exclusiva
ou direta; e que, na experiência dolorosa, aspectos sensitivos, emocionais, cognitivos e
socioculturais estão imbricados de modo indissociável. Além disso, a dor é uma experiência
subjetiva e pessoal aprendida pela experiência.
Vale ressaltar que esses conceitos são a base para a definição de domínio e métodos a
serem utilizados na avaliação do recém-nascido com dor e na seleção de estratégias para
reduzi-la ou minimizá-la. A avaliação da experiência dolorosa permite determinar os
elementos que possam manter ou exacerbar a dor, medir o seu impacto na vida do recém-
nascido em longo prazo e verificar a eficácia das intervenções terapêuticas propostas.
Nos recém-nascidos, as experiências anteriores estão praticamente relacionadas à vida
intrauterina e de acordo com Carbajal et al. (2008, p. 61), a definição da dor aplicada aos
recém-nascidos prematuros é descrita como ―uma qualidade inerente à vida, pois aparece no
início da ontogenia para servir como um sistema de sinalização de dano tecidual‖.
Para Anand e Hickey (1987), as experiências dolorosas resultam de eventos
amplamente distribuídos e acentuadamente variáveis nos sistemas periférico e central do
sistema nervoso. As alterações fisiológicas devidas à dor dependem das suas características,
tais como a intensidade, a duração, os estímulos tônicos ou em fase, o caráter agudo,
repetitivo ou crônico, a origem visceral e somática e efeitos secundários da dor, o contexto no
20
qual a dor surge (tipo de atividade associada, eventos precedentes, ambiente e condições de
sobrevida) e características do paciente (idade, sexo, desenvolvimento cognitivo, histórico
cultural, experiências anteriores). Esses fatores têm efeitos variáveis e significativos no
conteúdo perceptivo da experiência dolorosa.
A dor pode ser classificada inicialmente como aguda e crônica. A dor aguda acontece
quando um estímulo doloroso tem um início e fim bem definidos como a produzida pela
punção venosa periférica. A dor crônica é considerada como qualquer dor prolongada, como
por exemplo, a dor provocada por lesões inflamatórias. Para avaliação da dor aguda, existem
escalas validadas capazes de identificá-la através de alterações biocomportamentais do RNPT;
no entanto, a dor crônica permanece difícil de ser identificada e avaliada, sem instrumentos
existentes para isso (ANAND; HICKEY, 1987; LESLIE, 2003).
A dor crônica no RNPT pode acontecer decorrente de estímulos dolorosos agudos
repetidos e prolongados no recém-nascido, como as tentativas repetidas de punções venosas
periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa, por exemplo, provocando
reações alteradas conhecidas como hipersensibilidade, hiperalgesia e alodinia (ANAND;
HICKEY, 1987; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).
A sensibilidade decorrente destes estímulos pode ser ainda mais amplificada pela
experiência de estímulos dolorosos repetidos. A hipersensibilidade ocorre devido à
diminuição do limiar doloroso no local afetado ou à distância. A resposta alterada, conhecida
como hiperalgesia, pode ser caracterizada por uma resposta mais acentuada do prematuro à
exposição do estímulo doloroso de punção venosa periférica, e a alodinia, descrita como
reação de dor percebida após um estímulo comumente não doloroso como a troca de fralda
(ANAND; HICKEY, 1987; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003; PUCHALSKI; HUMMEL,
2002).
Vários mecanismos estão implicados no aumento da sensibilidade à dor, tais como
proximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor,
hiperinervação, sensibilização dos nociceptores na periferia e até sensibilização central. Todas
essas alterações são mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo; portanto, o RNPT é
mais sensível à dor do que o a termo e muito mais do que o adulto (AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003).
Porém, episódios de dor prolongada podem fazer o RNPT entrar em um estado de
passividade com menos movimentos corporais, face inexpressiva e diminuição do consumo
de oxigênio, sugerindo uma conservação da energia que deveria ser destinada ao seu
21
crescimento (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000;
BRASIL, 2009; LESLIE, 2003).
Os estímulos dolorosos podem ocorrer decorrentes de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos realizados durante o cuidado prestado ao RNPT na UTIN, sendo o procedimento
considerado doloroso quando invade a integridade corporal do recém-nascido, causando
lesões através da pele ou mucosa pela introdução ou remoção de material estranho em vias
aéreas, digestivas ou do trato urinário. Todo procedimento doloroso tende a ser estressante,
mas nem todo procedimento estressante é doloroso, sendo definido estresse como todo
procedimento que causa desassossego, incômodo ou alteração do equilíbrio existente entre o
RNPT e o ambiente (CARBAJAL et al., 2008)
Na ontogenia fetal, os receptores sensoriais cutâneos (nociceptores) aparecem cedo,
pois os receptores celulares estão presentes na região perioral na oitava semana de vida
uterina, se espalhando para o resto da face, palma das mãos e sola dos pés na 11ª semana e
para o tórax e parte dos braços e pernas na 15ª semana, neste momento, alguma mielina já está
presente sendo a maior parte do corpo sensível ao toque. Na 20ª semana, toda superfície
cutânea e mucosa já apresenta sensibilidade tátil (ANAND; HICKEY, 1987; AVERY et al.,
1999; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).
De acordo com Anand e Hickey (1987), células maduras endorfinérgicas têm sido
observadas na 15ª semana de vida intrauterina e possivelmente mais cedo. Os opioides
endógenos são liberados pelo feto humano no nascimento e em resposta fetal e neonatal ao
estresse, sendo observado um nível aumentado de ß endorfinas no fluido cérebro-espinhal do
recém-nascido decorrente de apneia da prematuridade, podendo ser causados pelo estresse da
doença, dor associada com essas condições clínicas ou procedimentos requeridos para seu
tratamento.
A maturidade para transmissão da dor ocorre até a 30ª semana e nesta fase o feto já
apresenta resposta a qualquer lesão com comportamento específico e sinais metabólicos,
hormonais e autonômicos de estresse, devido à mielinização das raízes cerebrais e do sistema
talâmico. Com 37 semanas de gestação a via nociceptiva está completamente mielinizada
(AVERY et al., 1999; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).
O sistema nervoso é composto de dois componentes funcionais denominados sistema
nervoso central e sistema nervoso periférico. O sistema nervoso periférico é quem capta as
informações referentes ao meio externo através dos nociceptores ou das terminações nervosas
livres e leva a informação captada através das fibras nervosas C e A-delta até o sistema
nervoso central, sendo processada e enviada novamente para a periferia reagir. As fibras A-
22
delta são mielinizadas e conduzem os impulsos mais rápidos, sendo responsáveis pela
sensação de dor aguda, e as fibras C não são mielinizadas e apresentam velocidade mais lenta
de condução do impulso, transmitindo sensações de queimação e dor crônica (PUCHALSKI;
HUMMEL, 2002; TAMEZ; SILVA, 2002).
Os prematuros não só são capazes de sentir dor como também são mais sensíveis do
que crianças mais velhas, pois a sensibilidade dos prematuros à dor é maior que a dos adultos
devido já possuir o sistema capaz de transmitir estímulo doloroso, mas não aquele que
diminui a intensidade da dor. O sistema inibitório começa a se desenvolver após a 30ª semana
de vida intra-uterina e só amadurece alguns meses depois do parto. Comparados às crianças
mais velhas, os RNPTs apresentam maior resposta hormonal, metabólica e cardiovascular a
procedimentos cirúrgicos necessitando de maiores doses de anestésicos e analgésicos para o
adequado controle da dor (ANAND, 2000; GRÉGOIRE; FINLEY, 2008).
Conforme Anand e Hickey (1987), Avery et al. (1999) e Moreira et al. (2004), a
ausência ou escassez de mielina não impede a transmissão do impulso nervoso da dor, pois os
impulsos nociceptivos periféricos de adultos são carreados por fibras não mielinizadas e fibras
com fina camada de mielina. A mielinização incompleta das fibras nociceptivas do recém-
nascido apenas sugere uma velocidade de condução lenta sendo compensada pelo
encurtamento da distância neuromuscular percorrida pelo impulso.
Acredito que todos esses avanços e conhecimentos dos aspectos anatômicos,
fisiológicos e neuroquímicos da dor, o desenvolvimento de estratégias não-farmacológicas e
farmacológicas, avanços tecnológicos e das complexas técnicas para aumentar a sobrevida e a
qualidade de vida do recém-nascido prematuro sejam fundamentais para o cuidado prestado
ao recém-nascido baseado no Cuidado Neonatal Centrado no Desenvolvimento (KENNER;
MCGRATH, 2004).
O Consenso de Dor Neonatal da American Academy of Pediatrics et al. (2006)
classifica os procedimentos dolorosos em procedimentos maiores ou menores. Os
procedimentos considerados menores são aqueles realizados rotineiramente e de menor
complexidade como a punção venosa periférica e a punção de calcâneo. Nesses
procedimentos, é recomendado o uso de medidas não-farmacológicas, tais como uso de
sacarose/glicose e sucção nutritiva (leite materno) que buscam diminuir a dor e geralmente
apresentam maior eficácia quando usadas de forma combinada com sucção não-nutritiva,
contenção facilitada e o enrolamento, mostrando-se efetivas para RNPT e a termo.
Os procedimentos cirúrgicos, broncoscopia, endoscopia, punção lombar, exame de
retinopatia da prematuridade, punção supra-púbica, ventilação mecânica e de intubação
23
traqueal são considerados procedimentos maiores, de grande complexidade e que necessitam
de medidas farmacológicas como anestesia e em alguns procedimentos, analgesia após; por
exemplo. Cada UTIN deve desenvolver orientações escritas e protocolos para o eficaz manejo
medicamentoso da dor (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND;
THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED GROUP FOR NEONATAL PAIN, 2001).
Quando o procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha não é
realizado em uma única tentativa bem sucedida, a estimulação dolorosa repetida a qual o
recém-nascido é submetido provoca consequências no seu desenvolvimento motor e cognitivo
futuramente, sendo considerado um procedimento de invasividade moderada quando
realizado em até duas tentativas e invasividade severa, quando executado em três ou mais
tentativas (ANAND; HICKEY, 1987; ANAND et al., 2005b).
Os estudos de Larsson et al. (1998) e Shah et al. (1997) realizados com o objetivo de
comparar a dor do recém-nascido submetido à punção venosa periférica e à punção de
calcâneo para coleta de sangue apontam que a venopunção é menos dolorosa e mais efetiva.
Embora para Shah et al. (1997) a punção venosa tenha ocorrido em mais de duas tentativas
em alguns recém-nascidos, a recomendação ainda é a de que a venopunção é menos dolorosa.
Na prática, o que se observa é que o profissional utiliza a punção venosa periférica
para terapia intravenosa, podendo ser repetida conforme a necessidade de manutenção desta
terapia em consonância com o quadro clínico e o tempo de internação causando dor e estresse
ao RNPT, principalmente com repetidas tentativas até ser obtido o sucesso do procedimento
desconsiderando os aspectos emocionais e de dor do recém-nascido.
A plasticidade da supraespinhal envolvendo o processo sensorial faz com que a dor
repetida durante a infância cause alteração difusa no cérebro imaturo levando ao
comportamento anormal quando adulto. Crianças prematuras que experimentaram
procedimentos dolorosos na UTIN apresentaram alteração da resposta fisiológica e
comportamental com ativação do córtex somatosensorial e da resposta neuroendócrina ao
estresse. A repetição da dor leva à alteração da sensibilidade com reflexos na depressão e
desânimo comportamental, refletindo assim na interrupção do desenvolvimento ou auge da
sensibilidade periférica com futuro aumento da preferência ao álcool e comportamento
mediado pela ansiedade na idade adulta (ANAND, 2000; AVERY et al., 1999; CARBAJAL
et al., 2008; EFE, 2005; GOLIANU et al., 2007).
De acordo com Anand (1998), existe uma forte associação entre as sequelas de
desenvolvimento neurocomportamentais, relacionadas às experiências dolorosas repetidas,
durante o cuidado intensivo neonatal. Alterações fisiológicas agudas causadas por estímulos
24
dolorosos e/ou estressantes podem ser importantes fatores na causa ou subsequente extensão
de hemorragia intraventricular precoce ou alteração isquêmica levando a leucomalácia
periventricular. Deste modo, as UTINs necessitam refletir suas práticas no que se refere ao
cuidado sensível de sua clientela, pois o atendimento neonatal exige do profissional uma
percepção sensível capaz de interpretar a linguagem peculiar do recém-nascido no momento
da dor. As experiências dolorosas repetidas podem alterar as reações de um recém-nascido,
especialmente o prematuro, pois a energia gasta para manter estas respostas se esgota
rapidamente fazendo com que se reduzam os recursos indispensáveis ao crescimento e
desenvolvimento. A dor é estressante e os resultados imediatos trazem uma desorganização
fisiológica e comportamental com forte impacto ao bem estar do recém-nascido.
O estudo de Leslie (2003) teve como objetivo avaliar o efeito em longo prazo de
estímulos nociceptivos agudos repetidos e estímulo nociceptivo crônico realizados no rato
recém-nascido, aliados ou não com separação materna, sobre a neurogênese no hipocampo
aos 21 dias de vida. O experimento demonstrou que ocorreu a maior taxa de óbito entre os
animais que receberam estímulo nociceptivo crônico e maior ganho de massa corporal nos
animais sobreviventes submetidos a esta estimulação. Houve modificação da neurogênese
persistente até 21 dias de vida indicando uma desorganização dos mecanismos regulatórios da
proliferação neural mediada por um estímulo nociceptivo crônico realizado no período
neonatal e talvez amplificado pela repetição de estímulos nociceptivos agudos no animal
recém-nascido. Este estudo pode nos ajudar na compreensão de aspectos do desenvolvimento
do RNPT internado durante longos períodos em UTIN e que repercutem na infância,
adolescência e vida adulta.
Os resultados dos estudos remetem a uma reflexão sobre a importância de evitar
punções venosas repetidas, em decorrência das sequelas relacionadas ao desenvolvimento
neurocomportamental dos RNPTs em face da estimulação dolorosa aguda ou crônica repetida
no período neonatal.
Neste sentido, a dor pode ser considerada um forte componente para o aumento da
morbidade neonatal, uma vez que não tratada ainda pode ser agravada pelas práticas rotineiras
da UTIN, de forma sistemática da admissão à alta, levando prejuízos a um cérebro em
formação. No caso dos prematuros, a dor pode alterar a citoarquitetura cerebral com
repercussões neurológicas importantes e impacto desfavorável ao seu crescimento e
desenvolvimento (ANAND, 2000; LESLIE, 2003).
Em estudo realizado por Carbajal et al. (2008), foram levantados dados
epidemiológicos a cerca da dor em RNPTs internados por um período de 14 dias na UTIN. Os
25
dados foram coletados numa região geograficamente definida da França e com base em
observação direta ao lado do leito do número de procedimentos dolorosos ou estressantes
realizados pelas equipes de saúde e a correspondente terapia analgésica utilizada. Os sujeitos
foram 430 RNPTs que experimentaram 60.969 procedimentos de primeira tentativa, com
42.413 procedimentos considerados dolorosos e 18.556 procedimentos estressantes. Foram
contabilizadas 11.546 tentativas repetidas executadas durante o procedimento, incluindo
10.366 para procedimentos dolorosos e 1180 para procedimentos estressantes. Cada RNPT
experimentou uma média de 115 procedimentos durante o período do estudo e 16
procedimentos por dia de hospitalização; destes, os considerados dolorosos foram 75
procedimentos durante o período e 10 realizados diariamente. Dos 42.413 procedimentos
dolorosos, 2,1% foram executados com terapia farmacológica unicamente, 18,2% com
intervenções não-farmacológicas unicamente, 20,8% com terapias farmacológicas, não-
farmacológicas ou ambas, 79,2% sem analgesia específica e 34,2% foram realizados enquanto
o RNPT estava recebendo infusões analgésicas e anestésicas concorrentes por outras razões.
Os resultados do estudo mostram que o cuidado prestado ao recém-nascido na UTIN é
permeado por procedimentos dolorosos, considerados necessários à sua sobrevida. Com isso,
número de procedimentos dolorosos realizados diariamente em um recém-nascido, com
cérebro em formação, são fatores que afetam direta e negativamente o seu desenvolvimento
neuronal sadio.
A conduta da necessidade indispensável de realização de procedimentos dolorosos em
recém-nascidos na UTIN precisa ser revista, assim como da repetição dos procedimentos mal
sucedidos; até ser obtido o sucesso do mesmo, sem que haja um limite do quantitativo
máximo de tentativas possível ou do tempo entre uma tentativa e outra.
A quantidade de tentativas de procedimentos dolorosos realizados diariamente em
recém-nascidos na UTIN são fatores que merecem atenção e destaque, visto que um mesmo
procedimento doloroso pode ser repetido por duas ou mais vezes, sem que haja um tratamento
específico para esta dor. É imprescindível que as ações da equipe de saúde na UTIN sejam
refletidas e procedimentos dolorosos como a punção venosa periférica com cateter sobre
agulha, por exemplo, sejam reduzidos ao extremamente necessário ou substituídos por
dispositivos que evitem troca sistemática.
26
1.3 A punção venosa periférica para terapia intravenosa
Figura 2 - Procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre
agulha para terapia intravenosa na UTIN
Fonte: CHRISTOFFEL, 2002.
A imagem acima demonstra a prática do procedimento de punção venosa periférica
com cateter sobre agulha no recém-nascido prematuro em incubadora aquecida, na UTIN.
Dentre os procedimentos considerados dolorosos para o recém-nascido prematuro, a
punção venosa periférica é o mais utilizado como prática hospitalar, envolvendo diretamente
os profissionais de enfermagem que executam a técnica de punção venosa periférica -
inserção, manutenção e retirada, assegurando o sucesso do tratamento medicamentoso do
recém-nascido prematuro (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2002; SILVA; NOGUEIRA, 2004).
A punção venosa periférica é um procedimento que causa estimulação dolorosa aguda
sendo classificada como o oitavo procedimento doloroso mais realizado nas UTINs por
Anand e The International Evidence-Based Group for Neonatal Pain (2001). Geralmente, o
procedimento de punção venosa pode ser realizado por vários tipos de cateteres periféricos,
sendo os mais comumente utilizados o cateter sobre agulha1 para infusão de terapia de longa
1 Phillips (2001) considera o cateter sobre agulha como uma agulha com um cateter por cima, que depois de
puncionado a veia, a agulha é retirada e descartada, permanecendo o cateter flexível no vaso. O cateter flexível
pode ser de teflon, vialon e aquavene e se apresenta em números pares de 12 a 24.
27
duração e administração de líquido viscoso como sangue e o cateter agulhado2,
frequentemente utilizado para terapia de curta duração, para administração de medicamento
intravenoso em bolus3 ou para coleta de amostras de sangue (PHILLIPS, 2001; SILVA;
NOGUEIRA, 2004).
Segundo Infusion Nurses Society (2006), as terapias intravenosas como a solução
vesicante contínua, nutrição parenteral, soluções com ph menor do que cinco ou maior do que
nove e com osmolaridade maior do que 500 mOsm/L não são o tipo de infusão apropriadas
para o cateter sobre agulha, por estes serem dispositivos periféricos e a terapia intravenosa
(TIV) provocar complicações como flebite4, infiltração
5, extravasamento
6, infecções
7 e,
consequentemente, dor no local da inserção do cateter.
Na prática profissional, o alívio da dor poderia ser minimizado com a habilidade
técnica do profissional, local das punções e tipo dos dispositivos intravasculares utilizados,
assim como uso de medidas não-farmacológicas.
Para o dispositivo venoso periférico, denominado cateter sobre agulha, preconiza-se,
de acordo com Centers for Disease Control and Prevention (2002), um tempo de permanência
em torno de 72 a 96 horas para adultos e crianças até que a TIV seja finalizada sem
complicações. Contudo, considerando o recém-nascido prematuro um ser vulnerável e frágil
diante da complexidade de uma UTIN; justamente neste cenário de cuidado, ele é submetido a
inúmeros procedimentos invasivos e em face da necessidade de infusão de soluções, tais
como antibióticos, aminas e nutrição parenteral; muitos destes, irritantes ao endotélio vascular
periférico que, não suportando muito tempo à terapia, obriga a prática de novas punções em
curto intervalo entre elas (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; SILVA;
NOGUEIRA, 2004).
A prática de nova punção venosa periférica com cateter sobre agulha nem sempre é
bem sucedida na primeira tentativa, necessitando ser repetida até que seja obtido o sucesso no
mesmo procedimento. Porém preconiza-se que não seja realizada mais de duas tentativas de
punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias tentativas de punção sem
2 Phillips (2001) e Silva e Nogueira (2004) descrevem o cateter agulhado como scalp ou butterfly (cateter com
asas) feitos de aço inoxidável com número ímpar de tamanho. 3 Phillips (2001) descreve bolus como terapia de dose única. 4 Inflamação de uma veia (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006). 5 Administração inadvertida de medicação ou solução não vesicante no tecido circundante (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006). 6 Administração inadvertida de medicação ou solução vesicante no tecido circundante (INFUSION NURSES
SOCIETY, 2006). 7 Presença e crescimento de micro-organismos patogênicos (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006).
28
sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos causados pela dor ao recém-
nascido prematuro (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; PHILLIPS, 2001).
Para a realização de um procedimento de punção venosa periférica existem evidências
científicas que podem ser verificadas no ANEXO C, visando uma prática segura e efetiva.
Uma prática segura é aquela que minimiza prejuízos acerca de seu uso, considerando que está
na pele uma das defesas mais importantes do recém-nascido prematuro, pois tem como
principais funções a proteção física servindo como barreira contra ações químicas, mecânicas
e biológicas, regulação e manutenção da temperatura corporal e sensorial. Devido à inervação
abundante, os RNPTs tornam-se mais sensíveis à recepção de estímulos táteis, térmicos e
dolorosos, levando à maior risco de infecção considerando a baixa resistência. Preconiza-se
que seja realizado o menor número de punções venosas possíveis, evitando que uma punção
mal sucedida desencadeie inflamação no local da punção e cause lesão das veias (INFUSION
NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; TAMEZ; SILVA, 2002)
A punção não realizada na primeira tentativa tende a causar complicações locais, tais
como equimoses, dor e flebite mecânica por punção inapropriada; podendo ser decorrente da
inabilidade do profissional na inserção do cateter ou introdução de um cateter de calibre maior
que a veia a ser puncionada (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008).
Durante a minha prática profissional, observo que o RNPT é submetido à punção
venosa periférica com cateter sobre agulha repetidas vezes, para a TIV. Estas impressões são
corroboradas pelo estudo de Rodrigues (2008), que teve como objetivo descrever a prática da
terapia intravenosa na UTIN pela equipe de enfermagem e médicos. Evidenciou-se que a
prática da terapia intravenosa se reduz à punção venosa periférica com cateter sobre agulha,
principalmente. No estudo, a dor do recém-nascido foi uma das categorias analisadas. Ela foi
apontada pelos sujeitos na realização da punção venosa periférica e quando da necessidade de
repetição do procedimento para a infusão de terapia intravenosa por tempo prolongado.
No estudo de Menezes (2005), a punção venosa periférica mostrou ser o procedimento
de escolha mais frequente para infusão de terapia intravenosa com objetivo de conhecer as
características do acesso vascular, comparar aspectos selecionados do manejo desse acesso
vascular e mapear complicações associadas ao acesso vascular em recém-nascidos com peso
ao nascer menor que 1.500g. Participaram 252 recém-nascidos de cinco UTIN do município
do Rio de Janeiro e 99,6% utilizou a via venosa para terapia; sendo que 49,2% do total
utilizaram apenas o dispositivo venoso periférico para TIV. Evidenciou-se ainda a
inadequação deste dispositivo para a terapia proposta, pois soluções hiperosmolares, irritantes
e vesicantes foram infundidas através do dispositivo periférico levando a repetidas punções e
29
causando lesões por extravasamento e infiltrações (INFUSION NURSES SOCIETY
BRASIL, 2008).
As infusões intermitentes causam menos irritação na parede da veia no decorrer do
tempo do que infusões contínuas, sendo considerado também um dos motivos da perda
frequente dos acessos venosos periféricos em infusões contínuas e necessidade de novas
punções garantindo assim a manutenção da terapia (PHILLIPS, 2001).
Ressalto também que nem sempre o procedimento de punção venosa periférica é bem
sucedido na primeira tentativa, porém o dilema da necessidade de prosseguir com a terapia
intravenosa é um forte componente para a realização de repetidas punções. No estudo
realizado por Carbajal et al. (2008) com 430 recém-nascidos, foi evidenciado que apenas
70,2% do total estudado foram puncionados com sucesso em apenas uma tentativa,
contabilizando um número máximo de 14 tentativas de punção repetida até ser obtido sucesso
no procedimento.
Quando um recém-nascido necessita de punção venosa periférica para manutenção da
terapia intravenosa proposta e é submetido a tentativas repetidas do procedimento, esta prática
torna-se um ciclo de punções repetidas devido à dependência do tempo em que permanecer
internado e a necessidade de terapia aplicada à rede venosa.
O ciclo de estimulação dolorosa a que me refiro pode ser verificado no esquema a
seguir:
Figura 3 – Ciclo de estimulação dolorosa.
Punção de acesso venoso
periférico
Complicações da TIV
Insucesso no procedimento
Retirada do acesso venoso periférico
Necessidade de manutenção da TIV por mais tempo
30
Os consensos de dor escritos por Anand e The International Evidence-Based Group for
Neonatal Pain (2001) e American Academy of Pediatrics et al. (2006) consideram que para
prevenção e manejo da dor, a punção venosa periférica seja um procedimento realizado em
apenas uma tentativa, por isso pode ser considerado um procedimento menor comparado aos
procedimentos cirúrgicos, considerados maiores. Porém quando o recém-nascido prematuro é
submetido a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha, repetidas vezes, como no
esquema anterior, ele é submetido à estimulação dolorosa contínua deixando de ser um
procedimento único e isolado.
Frente ao avanço tecnológico envolvendo o cuidado alcançado pelas UTIN, a
qualidade da prática da assistência prestada deve ser revista, pois os complexos ambiente e
terapêutica de cuidados disponibilizados para sobrevivência de recém-nascidos, atualmente,
podem interferir negativamente na saúde emocional e psicológica futura destes, especialmente
os prematuros. Pois a dor é considerada um fator de alteração da citoarquitetura cerebral
provocando danos na vida futura do recém-nascido. As experiências dolorosas repetidas
diminuem o limiar de tolerância à dor e aumentam a vulnerabilidade ao estresse e ansiedade
na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000;
ANAND; HICKEY, 1987; BRANCO et al., 2006; BRASIL, 2002; GRÉGOIRE; FINLEY,
2008; JOHNSTON, 2009; MOREIRA et al., 2004).
1.4 Justificativa e relevância
O presente estudo tem aderência à linha de pesquisa ―Saúde da Criança e do
Adolescente‖ que se justifica pela importância em desenvolver pesquisas na área da dor no
recém-nascido, refletindo, de forma crítica, sobre os desafios e os limites do cotidiano da
prática do cuidar em enfermagem, relacionados aos cuidados centrados no desenvolvimento.
A prematuridade do recém-nascido em si acarreta alguns problemas devido aos
sistemas orgânicos não estarem completamente maduros. Essa maturidade deveria ter sido
adquirida intra-útero, porém o recém-nascido prematuro tem que se desenvolver e crescer fora
da proteção uterina e o ambiente da UTIN é, geralmente o local onde o cuidado deste ser
acontece.
No ambiente da UTIN muitos procedimentos são realizados para garantir a sobrevida
do RNPT. Dentre os procedimentos realizados diariamente, 10 são considerados dolorosos, o
que expõe o recém-nascido à dor constante provocada por estímulos agudos.
31
Um procedimento de estímulo agudo é a punção venosa periférica com cateter sobre
agulha para terapia intravenosa, considerada uma prioridade no cuidado dos RNPTs
criticamente doentes, que também apresentam maior dificuldade na obtenção e manutenção
do acesso venoso provocando maior injúria tecidual. Muitas vezes, o sucesso do
procedimento pode estar associado a repetidas tentativas, contenção prolongada, pressão e/ou
imobilização, somando a isso, o uso do torniquete como um estímulo nocivo (ANAND et al.,
2005b; INFUSION NURSES SOCIETY, 2006).
Os numerosos procedimentos invasivos realizados em RNPTs, multiplicados pelo
número de tentativas requeridas para o completo sucesso de cada um, constituem a fonte mais
frequente de dor aguda nos pacientes prematuros (ANAND et al., 2005b).
O Consenso Italiano de dor neonatal, escrito por Lago et al. (2009), recomenda que o
procedimento de punção venosa periférica seja um procedimento isolado e realizado com
medidas não-farmacológicas para o alívio da dor, tais como a administração de glicose oral, a
amamentação, sucção não-nutritiva, posição canguru, aconchegar adequadamente (com
braços e pernas fletidos), enfaixar e evitar o máximo possível as manipulações desnecessárias,
assim como o cuidado com o ambiente, minimizando luminosidade e ruídos. Recomenda-se
também a saturação sensorial, que se constitui de estímulos sensoriais múltiplos através dos
sentidos gustativo (oral), olfatório, visual e tátil.
De acordo com estudo de Taddio et al. (2009a), 86 UTINs ao redor e na região do
Canadá, de um total de 92, foram questionadas com relação ao uso de agentes adocicados
como medida não-farmacológica para alívio da dor em procedimentos menores e 87,7%
informou ter protocolo de sua utilização. Dentre as quais, 64% das unidades pesquisadas
recomendaram sacarose oral e 2,3% recomendaram a glicose no manuseio da dor em
procedimentos como a punção venosa periférica. A recomendação do uso de glicose 25% é a
de que a dose deve ser de 0,1 a 0,4 ml para RNPT e 2 ml para recém-nascidos a termo, 2
minutos antes do procedimento. Essa estratégia pode ser ainda intensificada se associada à
sucção não-nutritiva.
Na prática profissional, os estudos apontam que as estratégias não são realizadas
efetivamente. Chermont (2002) entrevistou 104 profissionais médicos e menos de 10% referiu
utilizar algum analgésico para punção venosa ou capilar. Evidenciou também que a equipe
médica com experiência de trabalho na UTIN referiu temor no uso de analgésicos devido a
seus efeitos colaterais, como a depressão respiratória. Menos de 50% referiram conhecer
escalas de dor, sendo o conhecimento maior entre médicos que atuavam nas UTIN.
32
Sendo assim, as diferenças de opiniões e condutas na prática clínica referente ao uso
de escalas de identificação da dor e analgesia durante procedimentos considerados dolorosos
evidenciam a falta de padronização para o cuidado neonatal, fazendo com que o recém-
nascido continue a mercê do desconhecimento e insensibilidade dos profissionais de saúde.
1.5 Hipótese
A dor nos recém-nascidos prematuros submetidos a punções venosas periféricas com
cateter sobre agulha é maior do que a dos recém-nascidos prematuros que não estão
submetidos a esse tipo de dispositivo.
1.6 Objeto de estudo
Respostas multidimensionais de dor dos recém-nascidos prematuros submetidos à
punção venosa periférica com cateter sobre agulha e à troca de fraldas na unidade de
tratamento intensivo neonatal.
1.7 Objetivos
Descrever as características das mães e dos prematuros segundo dados sócios
demográficos e clínicos.
Mensurar a dor do recém-nascido prematuro submetido a punções venosas
periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa através das
escalas NIPS e PIPP;
Comparar as respostas multidimensionais à dor que os recém-nascidos
prematuros apresentam em três momentos diferentes ao longo dos primeiros 15
dias de internação.
33
1.8 Contribuições do estudo
O estudo pretende contribuir para a construção do conhecimento da linha de pesquisa
do Núcleo de Enfermagem em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (NUPESC/UFRJ) sobre a temática da dor do recém-nascido prematuro,
podendo ser utilizado como referencial para novas pesquisas em saúde da criança, e fornecer
contribuições para debates e discussões.
O estudo poderá contribuir ainda para a pesquisa em enfermagem através da
caracterização da dor do RNPT submetido à punção venosa periférica com cateter sobre
agulha para TIV durante um período de até quinze dias de internação, que é o período em que
os recém-nascidos estão mais expostos a procedimentos invasivos e dolorosos; identificando a
necessidade ou não da implementação de novos modelos de cuidados voltados para
desenvolvimento e qualidade no atendimento do recém-nascido prematuro no ambiente da
UTIN. Pode-se prevenir o estímulo doloroso através do agrupamento de cuidados em um
único momento e o uso de medidas não-farmacológicas quando houver necessidade de
realização de procedimentos, promovendo o cuidado centrado no desenvolvimento cerebral
saudável.
Na área de ensino, inserir na técnica de punção venosa periférica e de implantação do
cateter venoso central de inserção periférico (PICC), estratégias para o alívio da dor na
realização de procedimentos dolorosos, haja vista as repercussões em longo prazo da dor
repetida e prolongada no futuro dos recém-nascidos, especialmente dos prematuros,
aprimorando o cuidado sensível do profissional que irá realizar o procedimento.
O estudo pretende contribuir para uma mudança na prática da assistência de
enfermagem frente à dor, do recém-nascido prematuro, provocada por procedimentos
rotineiros e repetidos, tal como a punção venosa periférica com cateter sobre agulha para TIV,
no ambiente da UTIN.
A redução dos estímulos dolorosos provocados pela punção venosa periférica para a
terapia de infusão contínua de soluções pode ocorrer com a substituição por acessos venosos
profundos de inserção periférica com maior durabilidade, realizados por enfermeiros
habilitados, cuja manutenção pode ser realizada por todos os membros da equipe de
enfermagem. Desta forma, diante da necessidade de utilizar os cateteres sobre agulha, que
sejam por limitações do cateter venoso central, ou seja, para infusão de soluções viscosas
como sangue, e que possam ser utilizadas medidas não-farmacológicas de alívio da dor em
procedimentos tais como, glicose oral, sucção não nutritiva, enrolamento, dentre outros.
34
A incorporação dos instrumentos voltados para a avaliação da dor do recém-nascido
prematuro na prática do cuidado na UTIN se mostra como outro desafio. . O uso de escalas
utilizadas para medir a dor do recém-nascido à beira do leito, tem ocorrido previamente em
muitos estudos clínicos com prematuros e a termo. (STEVENS, JOHNSTON, PETRYSHEN ,
TADDIO, 1996; LAWRENCE et al,1993)
Os instrumentos de avaliação foram elaborados através de indicadores fisiológicos e
comportamentais capazes de decodificar a linguagem não-verbal do recém-nascido. Os
instrumentos de avaliação da dor nos recém-nascidos prematuros devem ser
multidimensionais, incluindo indicadores de dor fisiológicos e comportamentais, pois o
recém-nascido não é capaz de falar por si. Os indicadores fisiológicos incluem as frequências
cardíaca e respiratória, a pressão sanguínea, a saturação de oxigênio, o tônus vagal, o suor
palmar, os níveis de cortisol e catecolaminas; e os indicadores comportamentais incluem as
alterações nas expressões faciais, movimentos corporais e o choro (AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND; THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED
GROUP FOR NEONATAL PAIN, 2001).
A escala Premature Infant Pain Profile (PIPP), traduzida para Perfil da Dor no Recém-
Nascido Pré-Termo, foi publicada em 1996, por Stevens e colaboradores. Trata-se de um
instrumento multidimensional, que considera indicadores comportamentais, fisiológicos e
contextuais para avaliação da dor em recém-nascidos prematuros e a termo.
O principal diferencial da PIPP é incluir a idade gestacional do RNPT como indicador
contextual. Até o momento, esse é o único instrumento a considerar a resposta à dor de acordo
com a idade gestacional: quanto mais prematuro o recém-nascido, maior a pontuação da
escala. Isso porque quanto mais prematuro, mais sutis são as alterações comportamentais em
decorrência da dor. O estado comportamental do RNPT antes da realização do procedimento
doloroso também é considerado, pois se observa diferentes respostas aos estímulos dolorosos
em RNPT, incluindo os estados de sono e vigília antes do procedimento. Segundo Anand et
al. (2005b), a escala PIPP é o instrumento que respeita a imaturidade fisiológica e
comportamental para cada uma das faixas etárias inseridas no estudo.
Além de considerar a idade gestacional e o estado comportamental, a PIPP considera
também a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a mímica facial (testa franzida, olhos
espremidos e sulco nasolabial). A pontuação varia entre 3 e 21. Escores entre 0 e 6 indicam
ausência de dor; 7 a 12 indicam dor leve; escores superiores a 13 indicam dor moderada à
intensa.
35
A PIPP é um dos instrumentos de avaliação de dor mais utilizados em pesquisa, mas
há poucos relatos de sua aplicação na prática clínica. É uma escala complexa, que exige que o
profissional se familiarize com os indicadores e com o modo de pontuá-los; após esse
processo, o instrumento torna-se de fácil utilização. Apesar de ter sido inicialmente
desenvolvida para avaliação da dor resultante de procedimentos dolorosos, a PIPP também foi
utilizada para avaliar a dor pós-operatória. Além disso, há duas versões do instrumento: a
versão para uso na prática clínica e a versão para utilização em pesquisa.
A escala PIPP foi utilizada no estudo de Araújo (2008) evidenciando dor em todos os
recém-nascidos submetidos à aspiração traqueal. No estudo de Serpa (2005), a escala PIPP
evidenciou resultados similares às escalas de NIPS e NFCS; e o estudo de Sousa e Lamy
(2005) evidenciou menores escores no grupo submetido ao Método Canguru, durante a
punção de calcâneo.
A Escala de Dor Neonatal (NIPS) foi elaborada no ano de 1993, por Lawrence et al, e
é composta por cinco indicadores comportamentais de dor e um fisiológico. Os indicadores
comportamentais são a expressão facial, o choro, o movimento dos braços e pernas e o estado
de alerta, e como indicador fisiológico, a respiração. A soma de pontos varia de zero a sete e o
valor considerado como presença de dor é igual ou maior que quatro.
A escala NIPS tem sido amplamente utilizada em estudos da área de enfermagem
como evidenciado em dissertação de Antunes (2009), comprovando que recém-nascidos
prematuros sentem dor durante a instalação do CPAP nasal; e na dissertação de Silva (2005),
evidenciando dor em recém-nascidos submetidos à punção venosa periférica. Serpa (2005) a
utilizou também para comparar as reações a um estímulo doloroso em três momentos
diferentes, evidenciando homogeneidade com mais duas escalas utilizadas para avaliação no
mesmo estudo.
Os instrumentos de avaliação da dor no recém-nascido são aliados do cuidado neonatal
a partir do momento em que apresentam indicadores capazes de apontar a presença de dor ou
não no RNPT que está sendo cuidado na UTIN, apesar de seu uso ser pouco frequente. De
acordo com estudo de Silva (2005), a escala NIPS foi utilizada pela pesquisadora para
identificar a dor do RNPT submetido à punção venosa periférica, não fazendo parte da rotina
do ambiente da UTIN do local.
36
2 BREVE RETROSPECTIVA DA NEONATOLOGIA E CUIDADOS AO RECÉM-
NASCIDO
O recém-nascido prematuro não era considerado e valorizado como ser, sendo
ignorado pela classe médica e vindo a fazer parte do contexto histórico social somente a partir
do século XIX.
O primeiro atendimento institucionalizado ao recém-nascido prematuro foi na França,
em 1880, ocorrendo também o desenvolvimento da primeira incubadora. O primeiro berçário
para atendimento de recém-nascidos prematuros foi criado em 1893 e anos mais tarde foi
desenvolvido o primeiro livro texto de discussões para o cuidado dos prematuros. Pierre
Budin foi o responsável pelos princípios e métodos que passaram a formar a base da medicina
neonatal (CHRISTOFFEL, 2002; KENNER; MCGRATH, 2004; OLIVEIRA; RODRIGUES,
2005).
Na década de 60, a neonatologia passa a ser considerada uma subespecialidade da
pediatria, sendo desenvolvidas pesquisas a fim de criar tecnologias que permitissem a
sobrevida de recém-nascidos prematuros e enfermos. Entre as décadas de 60 e 70 ocorrem
também o desenvolvimento de berços aquecidos, ventiladores com menor pressão inspiratória
e expiratória requeridos para pequenos RNPTs, desenvolvimento de nutrição parenteral e
terapias intralipídicas e o uso de linhas centrais de infusão (CHRISTOFFEL, 2002; KENNER;
MCGRATH, 2004).
Na década de 80, enfatiza-se o cuidado com o status respiratório de recém-nascidos,
com a invenção dos monitores transcutâneos, do oxímetro de pulso; que foi utilizado
conjuntamente com ventiladores de alta frequência; da reposição da substância surfactante,
criação da membrana de oxigenação extracorpórea e da terapia com óxido nítrico. Nesta
mesma década, começam a surgir preocupações de especialistas com as respostas negativas
que um grande número de crianças, inseridas nesta clínica, apresentava e o cuidado de
enfermagem foi se tornando cada vez mais especializado (KENNER; MCGRATH, 2004).
Até então, acreditava-se que os recém-nascidos não sentiam dor devido seu sistema
nervoso não estar totalmente formado, sendo realizados procedimentos considerados
dolorosos nem sempre com analgesia; como dissecção de veias, cirurgia de circuncisão e pós-
operatórios (GRÉGOIRE; FINLEY, 2008; TAMEZ; SILVA, 2002).
De acordo com Anand (2000), os recém-nascidos são capazes de sentir mais dor do
que crianças mais velhas, pois as fibras responsáveis pela condução da dor do recém-nascido
37
são pouco mielinizadas, sugerindo apenas uma velocidade de condução mais lenta, o que pode
ser compensado pelo encurtamento da distância e aumento do tempo de propagação da dor,
pois o sistema modulador inibitório ainda não se encontra maduro para realizar essa função.
Cabe reforçar que as experiências dolorosas precoces vividas por recém-nascidos prematuros
na UTIN levam ao desenvolvimento de comportamentos anormais. E mais, a exposição à dor
causa o aumento do aminoácido excitatório, resultando em dano para o desenvolvimento do
sistema nervoso. Essas alterações promovem dois distintos fenótipos comportamentais
caracterizados pelo aumento da ansiedade, alteração da sensibilidade, desordens do estresse,
hiperatividade, déficit de atenção, dificuldades sociais e comportamento autodestrutivo.
A partir desta preocupação, inicia-se o cuidado voltado para o micro e macroambiente
que o recém-nascido é inserido, assim como a interação entre ele e a família. A estimulação
do recém-nascido ganha foco para que se torne menos nociva e iatrogênica, visando proteger
a criança do bombardeamento sensorial. Surge a partir de então o cuidado e a avaliação
neonatal individualizados com o objetivo de encontrar as necessidades particulares de cada
RNPT, buscando conhecer e compreender o cérebro neonatal e a plasticidade relacionada ao
insulto e injúria neurológica (KENNER; MCGRATH, 2004).
No Brasil, a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso –
Método Mãe Canguru foi lançado em dezembro de 1999, sob a perspectiva de minimizar os
efeitos negativos da internação neonatal sobre os RNBP e suas famílias.
Os profissionais de saúde têm buscado compreender melhor a proposta de utilização
do Método Canguru, que foge da perspectiva de substituição de incubadora, utilizando-o
como uma tecnologia disponível para o cuidado do recém-nascido de baixo peso (RNBP)
internado em terapia intensiva neonatal.
Nesse sentido, o Método Canguru abrange os cuidados técnicos com o RNBP: o
manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, a dor e o estresse; o
acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do aleitamento materno; e o
acompanhamento ambulatorial após a alta.
A Área da Criança do Ministério da Saúde adotou o Método Mãe Canguru como uma
Política Nacional de Saúde, inserido no contexto da humanização da assistência neonatal e no
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) (BRASIL, 2000).
O Programa não tem como objetivo a substituição de incubadora ou de qualquer outra
tecnologia ou recursos humanos e sim a promoção de uma mudança institucional na busca de
atenção à saúde, centrada na humanização da assistência e no princípio de cidadania da
família (BRASIL, 2002).
38
As vantagens propostas pelo Método Canguru são de aumentar o vínculo mãe-filho,
diminuir o tempo de separação mãe-filho- evitando longos períodos sem estimulação
sensorial-; estimular o aleitamento materno- favorecendo maior frequência, precocidade e
duração-; aumentar a confiança e competência dos pais no manuseio de seu filho de baixo
peso- mesmo após a alta hospitalar-; melhorar o controle térmico; diminuir o número de
recém-nascidos em unidades de cuidados intermediários, devido à maior rotatividade de
leitos; melhorar o relacionamento da família com a equipe de saúde; diminuir a infecção
hospitalar e diminuir a permanência no hospital (BRASIL, 2009).
O Método Canguru visa o melhor desenvolvimento e avaliação comportamental do
recém-nascido de baixo peso com abordagem direcionada à adequação do ambiente e
cuidados na UTIN, que podem ser vistos como cuidados cerebrais. Esta denominação se deve
à preocupação com as áreas que podem ser consideradas vulneráveis aos efeitos das
patologias neonatais e do ambiente da UTIN (BRASIL, 2009).
O Método Canguru é realizado em três etapas, sendo a primeira no ambiente da UTIN,
onde se preconiza a colocação do recém-nascido em posição canguru o mais precocemente
possível, permitindo o contato pele a pele. A intervenção postural no RNPT visa à diminuição
do estresse e gasto de energia, evita o suporte de peso na mesma área por tempo prolongado,
promove modulação do estado comportamental, favorece oxigenação e auxilia o
desenvolvimento do apego mãe-bebê (BRASIL, 2009).
A Norma brasileira deixa bem estabelecida a diferença entre Método Canguru e
Posição Canguru. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002, 2009), ―Método Canguru é
um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a mãe e o recém-
nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso
e suficiente, permitindo uma maior participação dos pais no cuidado a seu recém-nascido e o
envolvimento da família‖. A Posição Canguru consiste em manter o RN de baixo peso,
ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito de um adulto.
De acordo com Anand et al. (2005 a), recém-nascidos prematuros são submetidos em
média de 5 a 15 procedimentos dolorosos por dia, sendo a maioria realizada sem analgesia ou
anestesia. Além destes, outros procedimentos são realizados com maior frequência nas
primeiras semanas após admissão na UTIN, provavelmente devido à severidade da morbidade
de cada um. A posição canguru vem sendo considerada uma medida não-farmacológica
efetiva para redução da dor em procedimentos como punção de calcâneo e punção venosa
periférica pelo MS (BRASIL, 2002).
39
O desenvolvimento dos cuidados direcionados ao recém-nascido, inclusive o
prematuro, somado aos cuidados pré-natais foram os precursores de uma assistência de
qualidade e responsáveis pela redução da morbidade e mortalidade neonatal. No Brasil, no
início do século XX, a taxa de natimortalidade era a mais alta entre os países
subdesenvolvidos, entre 7 e 9%. A utilização de tecnologias tem contribuído para a redução
da morbimortalidade neonatal, pois auxiliam nos diagnósticos e aumentam a sobrevida desses
RNPTs.
A dor repetida experimentada por prematuros na UTIN é inapropriada para o seu
desenvolvimento, pois ocorre paralelamente ao período em que o ambiente do recém-nascido
prematuro deveria ser de proteção no meio intra-uterino (ANAND et al., 2005a).
Cabe ressaltar que na perspectiva dos direitos da criança e do adolescente
hospitalizados, a Resolução n° 41 do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do
Adolescente Hospitalizados (1995), no seu item nº 7, trata do direito da criança não sentir dor,
quando existam meios para evitá-la. Preconiza-se que a prática do cuidado clínico seja
baseada no cuidado voltado para o desenvolvimento ou Método Canguru com objetivo de
minimizar o estímulo nocivo. No entanto, mais pesquisas são necessárias a fim de definir o
cuidado amigo do cérebro que pode ser aplicado a diferentes populações de recém-nascidos
(ANAND et al., 2005a).
As diferentes populações de recém-nascidos são caracterizadas por diferentes faixas
etárias com consequentes diferenças de respostas ao estímulo doloroso, sendo fatores
importantes na definição do cuidado amigo do cérebro, pois quanto mais imaturo o recém-
nascido, mais dor sente e mais sutis são suas respostas ao estímulo doloroso, o que confere a
cada faixa de idade gestacional, respostas mais evidentes ou não, com condutas que englobem
a todas ou cada uma delas.
40
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional de coorte prospectiva. Em estudos observacionais
o investigador não controla as circunstâncias da exposição, sendo em determinadas causas
considerado antiético submeter pessoas à exposição de potenciais fatores causadores de um
determinado desfecho ou mesmo privá-las de potenciais fatores de proteção (MEDRONHO et
al., 2008).
De acordo com Silva (1999), a palavra coorte é designada a um grupo de pessoas que
apresentam condições ou experiências em comum, sendo a população acompanhada por um
período de tempo onde a incidência da doença em indivíduos expostos é comparada com a
incidência em não-expostos. As datas de início e término do seguimento dos participantes
devem ser definidas considerando um intervalo de tempo suficiente para permitir que os casos
do desfecho de interesse ocorram.
Segundo Medronho et al. (2008), devem ser realizadas pelo menos duas observações
em momentos diferentes, sendo a primeira observação uma garantia de que o desfecho
desejado não esteja presente. Deste modo, o presente estudo observa um grupo de recém-
nascidos prematuros internados na UTIN em três momentos diferentes; em um período de até
15 dias de internação, sendo a primeira observação realizada nas primeiras 24 horas de
internação do RNPT.
Nos estudos de coorte, a população pode ser selecionada através de grupos
populacionais de exposição especiais como pacientes de uma UTIN, expostos a
procedimentos dolorosos, sendo comparados de forma diferente, pois primeiro é identificada a
coorte altamente exposta ao fator de interesse. Depois se escolhe uma coorte não exposta ou
exposta a baixos níveis do fator de exposição para servir de grupo controle, que deverá ser
similar à coorte exposta em relação a outras características. A escolha do grupo de pessoas na
coorte que será considerada ―não-exposta‖ depende da exposição sob investigação
(MEDRONHO et al., 2008; SILVA, 1999).
41
3.2 Campo de estudo
O estudo foi realizado no Hospital Maternidade Fernando Magalhães, localizado na
área Programática 3.2, sendo uma unidade de referência para o atendimento as gestantes e
recém-nascidos de risco e Método Canguru.
A Unidade Neonatal é composta por 50 leitos, sendo 20 leitos na UTIN, 24 leitos no
Berçário Intermediário (BI) e seis leitos na Unidade Canguru. Devido a problemas com
infecção identificada nestes setores, houve a necessidade de reduzir a capacidade de leitos na
UTIN de 24 para 16 no período de maio a julho de 2010.
O acesso das mães é permitido durante o tempo em que o recém-nascido estiver
internado, assim como dos pais, sendo permitida também a participação nos cuidados do seu
filho.
3.3 População e amostra
A porta de entrada dos RNPTs selecionados para o estudo foi a UTIN, sendo
contabilizado um total de 89 RNPTs no período de maio a julho, sendo verificados através do
momento de admissão, livro de internação/alta e prontuários.
Dos 89 RNPTs recrutados, foram selecionados 45 através dos critérios de inclusão e
exclusão. Destes, 05 RNPTs não participaram do estudo devido 04 mães recusarem a
participação de seu filho e o óbito de um prematuro no período da coleta de dados.
Foi uma amostra de conveniência de todos os RNPTs que preencheram os critérios de
inclusão e que seus responsáveis autorizaram a participação na pesquisa, sendo dividida em
dois grupos de comparação definidos através do dispositivo utilizado no momento da
admissão.
Foram observados em três momentos diferentes no intervalo de até 15 dias 39 RNPTs,
sendo que 29 foram designados para o Grupo Punção (GP) e 10 RNPTs foram designados
para o Grupo Fralda (GF), mesmo quando transferidos para a Unidade Intermediária, em uso
de terapia intravenosa
3.3.1 Critérios de inclusão
Recém-nascidos prematuros com idade gestacional maior ou igual a 28 semanas e
inferior ou igual a 36 semanas, calculada pelo método de New Ballard (verificado
42
através do registro da idade gestacional calculada pelo médico neonatologista no
prontuário).
Recém-nascidos prematuros com necessidade de terapia intravenosa por cateter sobre
agulha ou cateterismo umbilical ou PICC verificada no momento da internação e no
prontuário.
3.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os RNPTs portadores de condições que potencialmente pudessem
alterar a resposta a procedimentos dolorosos como:
apgar no quinto minuto de vida inferior a sete, identificado como recém-
nascido de risco ao nascer devido asfixia grave (BRASIL, 2006);
alterações cromossômicas ou malformações do sistema nervoso central;
hemorragia intraventricular grau III e/ou IV;
RNPTs que falecerem no período da coleta.
Em relação às mães:
usuárias de drogas, incluindo álcool, maconha, cocaína e seus derivados
opioides;
Mães/pais que não aceitaram a participação de seu filho no estudo.
Nesse estudo, os RNPTs que fizeram uso de analgesia no período não foram
excluídos, uma vez que há recomendações que nem todos os parâmetros fisiológicos contidos
nas medidas de dor são afetados por analgésicos (ANAND et al., 2005a).
Um analgésico opioide com capacidade de sedação é a morfina; contudo, a sedação
em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, ansiedade e a
agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos. No
entanto, a sedação em geral não reduz a dor (SILVA et al., 2007).
Indicadores como a frequência cardíaca e o cortisol e respostas comportamentais
podem ser regulados por sistemas paralelos de reatividade autonômica e não necessariamente
em funções ligadas a índice de uma resposta individual, refletindo sobre novos estudos que
proporcionem conhecimentos sobre os mecanismos submetidos ou áreas específicas do
desenvolvimento cerebral que são afetadas pela analgesia ou exposição prévia a dor (ANAND
et al., 2005a).
43
3.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no período de 26 de abril a 16 de agosto de 2010. Para
obtenção dos dados do nascimento e clínico do RNPT foi observado o prontuário. Os
procedimentos realizados no RNPT foram observados durante o período de permanência da
pesquisadora no campo de seis horas diárias.
Para o auxilio da pesquisadora no campo, contamos com uma auxiliar de pesquisa,
aluna do curso de graduação cujo trabalho de conclusão de curso versava sobre a temática da
dor neonatal e tinha leitura previa sobre as escalas de dor neonatal.
Inicialmente, a pesquisadora realizou a filmagem e fotografia das reações de um
RNPT de cada grupo com uma câmera digital da marca Cânon 6.0 mega pixels nos três
tempos: Tpré, Ttrans e Tpós, e nos três momentos: da internação até o 15º dia de internação.
A imagem gravada foi apresentada à auxiliar de pesquisa para o treinamento do uso das
escalas. Esta imagem foi autorizada pelos pais atendendo os preceitos da ética em pesquisa.
Para a coleta dos dados, os RNPTs foram observados em três momentos:
Primeiro momento de observação: momento da internação na UTIN até as primeiras
24 horas de vida. Os recém-nascidos foram divididos em dois grupos: grupo punção e
grupo fralda, sendo preenchida a Ficha Inicial (ANEXO D).
Segundo momento: ocorreu entre o 2º e 13º dias de internação, sendo preenchida a
Ficha de Seguimento (ANEXO E);
Terceiro momento: ocorreu entre o 6º e 15º dias de internação, sendo preenchida a
Ficha de Seguimento. Ressalta-se que, neste momento, quatro RNPTs foram retirados
do estudo devido à suspensão da TIV.
O horário diurno para a observação foi escolhido devido ser o período de maior
atividade na unidade, onde são realizadas as visitas médicas, cuidados de rotina de
enfermagem e de fisioterapia. Vale destacar que o intervalo longo entre as observações se
deve ao fato de não ter sido necessário uma nova punção venosa periférica no RNPT no
momento da pesquisadora no campo.
A punção venosa periférica foi realizada com cateter sobre agulha nº 24G x ¾ (0,7 x
19mm), conforme recomendado por Phillips (2001), para pacientes pediátricos, pelo
profissional de enfermagem que estava prestando cuidados ao RNPT, sendo realizado
conforme a necessidade de cada recém-nascido e de acordo com a prescrição médica. Todos
os RNPTs foram observados no seu micro ambiente, ou seja, na incubadora, assegurando que
não perdessem calor.
44
Considerou-se que no insucesso da punção venosa dos RNPTs, levando-os ao ciclo de
estimulação dolorosa, seriam contabilizadas apenas as duas primeiras tentativas de punção
venosa periférica. De acordo com as recomendações da Infusion Nurses Society Brasil (2008)
e Phillips (2001) deve-se evitar repetidas tentativas, ou seja, mais de duas punções venosas
periféricas por profissional, limitando assim o acesso vascular em cada RNPT. Enfatizam
também que se devam priorizar medidas para redução da dor, tais como contato pele a pele e
o uso de soluções adocicadas durante o procedimento.
3.4.1 Procedimentos da coleta de dados
Para obtenção dos dados comportamentais e fisiológicos do prematuro foram
utilizadas as escalas perfil de dor do prematuro (PIPP) e escala de dor do neonato (NIPS). Os
instrumentos de avaliação da dor utilizados no estudo foram utilizados apenas pela
pesquisadora, não fazendo parte do cuidado de rotina diária do campo de estudo o uso de
escalas à beira do leito.
A escala PIPP foi aplicada em dois momentos distintos: durante a observação do
RNPT por 15 segundos, antes do procedimento, e 30 segundos após o procedimento. Trata-se
de uma escala processual que verifica os parâmetros fisiológicos basais 15 segundos antes do
procedimento e os mesmos parâmetros 30 segundos após o procedimento, somado aos
parâmetros comportamentais apresentados.
A escala PIPP foi aplicada sempre pela mesma pesquisadora.
T pré (quinze segundos antes da realização do procedimento): Escala PIPP;
T pós (trinta segundos após o término do procedimento com a fixação do
cateter sobre agulha na pele do RNPT ou a fixação dos adesivos na fralda):
Escala PIPP.
A escala NIPS foi aplicada exatamente no momento de introdução da agulha ou da
troca da fralda por se tratar de uma escala pontual, sendo aplicada sempre pela auxiliar de
pesquisa.
T trans (momento em que ocorre a introdução do cateter sobre agulha na pele
do RNPT para puncionar a veia ou momento em que ocorre a troca de fralda.):
Escala NIPS;
Os RNPTs selecionados para o estudo estavam em repouso há pelo menos 30 minutos,
sem receber qualquer tipo de estimulação, com monitor cardíaco e de saturação de oxigênio
antes da realização do procedimento.
45
Todos os equipamentos de verificação dos aspectos fisiológicos como a frequência
cardíaca e saturação de oxigênio foram calibrados e passaram por manutenção do setor de
engenharia antes da realização deste estudo.
Vale destacar que os RNPTs sob fototerapia, a luz foi desligada e ficaram sem a
proteção ocular durante a realização do procedimento. Os RNPTs submetidos à troca de fralda
foram higienizados com água na temperatura ambiente, conforme rotina institucional.
3.5 Variáveis e covariáveis do estudo
3.5.1 Materna
As variáveis que caracterizaram as mães dos RNPTs foram: idade materna; realização
de pré-natal; número de consultas; antecedentes clínicos; intercorrências obstétricas;
medicamentos utilizados na gestação; uso de drogas lícitas (álcool e fumo); tipo de gravidez e
tipo de parto.
3.5.2 Neonatal
As variáveis que caracterizaram a amostra de RNPTs foram: sexo, idade gestacional,
peso ao nascer e Apgar no quinto minuto de vida.
Independente:
As variáveis independentes mensuradas foram os procedimentos de punção venosa
periférica com cateter sobre agulha e a troca de fralda. (Anexo C – técnica de punção venosa
periférica).
Os recém-nascidos prematuros foram divididos em dois grupos de comparação
definidos através da variável independente estabelecida como o estímulo doloroso de punção
venosa periférica com cateter sobre agulha.
O grupo exposto foi definido como o grupo de RNPTs submetidos à punção
venosa periférica com cateter sobre agulha nas 24 horas iniciais de internação
denominados Grupo Punção (GP).
O grupo não exposto foi definido como o grupo de RNPTs submetidos a
dispositivo venoso central (cateter umbilical ou PICC) nas 24 horas iniciais de
internação denominados Grupo Fralda (GF).
46
O cateter sobre agulha é um dispositivo de longa duração para ser utilizado em
crianças até o término da terapia intravenosa, desde que não ocorram complicações. Porém, se
comparado aos dispositivos centrais existentes como o cateterismo umbilical (apresenta uma
permanência de até 14 dias se inserido nas primeiras horas de nascimento) e o PICC (que não
apresenta tempo de permanência definido na literatura), o cateter sobre agulha torna-se um
dispositivo de curta duração (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2002; INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008).
Dependente:
A dor foi considerada a variável dependente e avaliada de acordo com os escores das
escalas NIPS e PIPP.
Foram considerados, neste estudo, os prematuros em uso de dispositivos venosos
centrais como menos expostos à variável dependente (dor) decorrente do estímulo agudo de
punção venosa com cateter sobre agulha, avaliando a ocorrência do desfecho neste grupo no
procedimento de troca de fraldas.
O procedimento de troca de fraldas foi escolhido por ser considerado por Carbajal et
al. (2008), um procedimento que gera estresse ao recém-nascido prematuro no ambiente da
UTIN, visto que é estimulado frequentemente e quando se encontra acometido pela alodinia,
pode responder como sendo um procedimento doloroso.
Durante o intervalo de até 15 dias, em três momentos diferentes, foram obtidas
informações sobre a exposição de interesse, sobre as covariáveis e a ocorrência do desfecho,
que podem ser aspectos fisiológicos e comportamentais como as respostas à dor.
Covariáveis
Segundo Medronho et al. (2008) e Silva (1999), as covariáveis são fatores preditores
da ocorrência do desfecho entre os não expostos, pois se apresentam associadas com a
exposição no grupo selecionado onde se derivam os casos e não representam fatores
intermediários entre a exposição e desfecho.
Neste estudo, as covariáveis foram observadas através do preenchimento da ficha
inicial (ANEXO D) para a primeira observação e da ficha de seguimento (ANEXO E) para as
outras duas observações.
As covariáveis foram:
RNPT em uso de ventilação mecânica por intubação orotraqueal;
uso de CPAP nasal;
punção venosa para coleta de sangue;
47
uso de dreno de tórax,
implantação do PICC;
flebotomia;
colocação de sonda oro ou nasogástrica;
algumas drogas utilizadas para terapia intravenosa do RNPT;
medidas de alívio da dor utilizadas pelos profissionais de enfermagem (uso de
glicose 25%, sucção não-nutritiva; associação entre glicose 25% e sucção não-
nutritiva; enrolamento; posição canguru e sucção não-nutritiva com luva de
látex).
As covariáveis foram monitoradas e controladas durante a análise dos dados, pois
devido à complexidade do estado clínico de RNPTs na UTIN, a exclusão de todos os
pacientes com mais de uma covariável não seria possível (ANAND et al., 2005a).
3.6 Aspectos éticos da pesquisa
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de
Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro sob o número de protocolo 38/10 e CAAE:
0038.0.314.314-10 (ANEXO F). Atendendo aos aspectos éticos da Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996) sobre pesquisa envolvendo seres humanos,
principalmente nos aspectos sobre:
consentimento livre e esclarecido do responsável (pai ou mãe) pelos sujeitos
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, onde constaram a justificativa, os
objetivos e os procedimentos que seriam realizados na pesquisa, sendo informados
ao responsável (mãe/pai) pelo RNPT selecionado, bem como esclarecidas todas as
dúvidas e questões pertinentes. Foi lido o termo de consentimento livre e
esclarecido junto com o responsável e após sua concordância, foi assinado para
oficialmente autorizar a participação do seu filho no estudo;
a pesquisa foi auto financiada (recursos humanos: uma estatística e recursos
materiais);
foi garantindo o bem-estar dos sujeitos e dos responsáveis dos recém nascidos, que
foram voluntários na pesquisa, assim como todos os recursos para a realização da
pesquisa;
48
a confidencialidade e a privacidade dos sujeitos foram asseguradas com a não
identificação dos mesmos;
a imagem coletada será mostrada somente nas apresentações em eventos
científicos. A não estigmatização será garantida com a não utilização das
informações em prejuízo das pessoas, inclusive em termos de auto-estima, de
prestígio e/ou econômico-financeiro;
os sujeitos cujos responsáveis não aceitaram participar ou desejaram retirá-lo em
qualquer momento da pesquisa não sofreram qualquer tipo de prejuízo;
os dados gerados da pesquisa serão apresentados e discutidos nas reuniões
científicas do grupo de Pesquisa de Enfermagem em Saúde da Criança e do
Adolescente (NUPESC), da Escola de Enfermagem Anna Nery, no qual o projeto
está vinculado, assegurando a responsabilidade e o respeito entre pesquisadores e
sujeitos, assim como somente serão utilizados para fins de conhecimento científico
emitido por meio de revistas, congressos, seminários e semanas científicas;
todo o material coletado, inclusive as imagens para o treinamento das escalas,
serão armazenados por até 5 anos de conclusão da pesquisa e utilizados apenas em
eventos científicos da área e treinamento da aplicabilidade das escalas e estudos
posteriores..
3.7 Tratamento estatístico e análise dos dados
No presente estudo, os dados coletados foram digitados e armazenados no software
denominado Statistical Package for the Social Sciences /SPSS, versão 17.0 e a partir daí
distribuídas as frequências simples e percentuais para a realização dos testes estatísticos
Para a descrição da amostra estudada, apresentamos as freqüências absolutas e
relativas, quanto à caracterização sociodemográfica e clínica materna, a caracterização dos
RNPTs e os três momentos de observação dos RNPTs no Grupo Punção e Grupo Fralda.
As variáveis e covariáveis dos três momentos de observação dos RNPTs do GP e GF
foram comparadas através dos testes não paramétricos de probabilidade exata de Fisher nas
tabelas 2x2 e qui quadrado com correção de Yates para as tabelas maiores.
Estes testes permitem a verificação da existência de uma diferença entre as variáveis
através da comparação das frequências observadas no grupo exposto (GP) e no grupo não-
49
exposto (GF). Os testes podem ser utilizados para comparar frequências quando as amostras
são discretas (menores do que cinco) (LOBIONDO; HABER, 2001; MEDRONHO et al.,
2008; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos com frequência estatística
simples e adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade para os grupos
comparados (p≤0,050) (RODRIGUES, 2003).
3.8 Esquematização do Método
Figura 4 – Esquematização do método
Critérios de inclusão/exclusão
45 RNPTs
40 RNPTs
TCLE
39 RNPTs 01 Óbito
Amostra de conveniência
29 RNPTs GP
10 RNPTs GF
1º momento - 24 hs de internação
89 RNPTs
29 RNPTs GP
10 RNPTs GF
25 RNPTs GP
10 RNPTs GF
04 RNPTs
suspensão da TIV
2º momento – 02 a 13
dias de internação.
3º momento – 06 a 15 dias de internação
50
4 RESULTADOS
Para facilitar a compreensão, os resultados foram organizados e apresentados em três
subseções: 4.1 Caracterização sociodemográfica e clínica materna; 4.2 Caracterização dos
RNPTs; e 4.3 Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda.
4.1 Caracterização sociodemográfica e clínica materna
A Tabela 1 mostra a características sociodemográficas e clinica materna. As mães
tinham idade materna predominante entre 20 e 46 anos. A estratificação da idade materna foi
feita com base na descrição de variáveis disponíveis para tabulação/DATASUS e fatores de
risco materno para a gravidez de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). Apesar
de todas estarem no período reprodutivo, que compreende as mulheres na faixa etária entre 10
e 49 anos, o percentual entre 36 e 46 anos apresenta-se como o grupo de idade de risco para
gravidez atual (BRASIL, 2006).
Quanto aos antecedentes clínicos maternos, o maior percentual concentrou-se com
hipertensão arterial sistêmica (25,7%), seguida de diabetes mellitus (5,71%), epilepsia
(2,86%) e sífilis (2,86%). As patologias apresentadas pelas mães foram consideradas
condições clínicas crônicas potencialmente causadoras de intercorrências na gestação quando
não controladas e tratadas (BRASIL, 2006).
As intercorrências obstétricas foram apresentadas por um grande percentual de mães,
onde a infecção do trato urinário correspondeu a 31,4% dos casos, seguida de 28,6% com
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG). A infecção do trato urinário (ITU)
ocorre devido às modificações do organismo, sendo algumas mediadas por hormônios que a
favorecem ou micro-organismos envolvidos na flora perineal normal, principalmente
Escherichia coli, que representa 80 a 90% das infecções.
Em relação ao pré-natal, a maioria das mães, 68,6% realizou menos de seis consultas,
o que pode ter favorecido os diagnósticos de intercorrências obstétricas anteriormente
evidenciadas. Apenas 25,7% realizaram mais de seis consultas, número recomendado pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) como forma de acompanhar a gravidez e garantir
melhor assistência à própria gestante. A avaliação do risco na gestação deve ser realizada pelo
profissional de saúde em cada consulta da mulher gestante, caracterizando-a e promovendo o
51
adequado encaminhamento ao pré-natal de acordo com cada situação gestacional. A ausência
de cuidados no pré-natal associa-se ao aumento do risco do nascimento prematuro, recém-
nascidos com baixo peso ao nascer e mortalidade materno-infantil (BRASIL, 2006; RAMOS;
CUMAN, 2009).
52
Tabela 1 - Características sóciodemográficas e clínicas das mães dos prematuros selecionados
para o estudo admitidos na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,
RJ, 2010
Variáveis Frequência Simples %
Idade Materna (anos) 15 a 19
20 a 35
36 a 46
Antecedentes clínicos
Nenhum
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Diabetes mellitus (DM)
Epilepsia
Sífilis
Intercorrências na gestação Nenhuma
Infecção do Trato Urinário (ITU)
HAS DM
Epilepsia
Leucopenia Amigdalite
Leucorréia
Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)
Crescimento intrauterino retardado (CIUR) Polidramnia
Pré-natal
Não Sim < 6 consultas
≥ 6 consultas
Medicamentos utilizados na gestação
Não usaram Aldomet
Hidralazina
Adalat Betametazona
Nifedipina
Sulfato de Mg Fenobarbital
Corticóide
Keflin
Ampicilina Amoxacilina
Clavulin
Drogas lícitas Cigarro
Tipo de parto
Vaginal Cesáreo
Tipo de gravidez
Única
Dupla
TOTAL
09
15
11
22
09 02
01
01
15
11
08 01
01
01 01
01
10
01 01
02 24
09
19 14
04
01 03
01
01 02
01
01
01 01
01
02
06 29
31
04 35
25,7
42,9
31,4
62,8
25,7 5,7
2,86
2,86
42,8
31,4
22,9 2,86
2,86
2,86 2,86
2,86
28,6
2,86 2,86
5,7 68,6
25,7
54,3 40,0
11,4
2,86 8,6
2,86
2,86 5,7
2,86
2,86
2,86 2,86
2,86
5,7
17,1 82,9
88,6
11,4 100
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
53
Ainda no pré-natal, quanto aos medicamentos utilizados durante a gestação, a maior
proporção se relacionou ao uso de anti-hipertensivos como o Aldomet (40%) e a Hidralazina
(11,4%). A metildopa (Aldomet) apresenta capacidade de manter o fluxo sanguíneo útero-
placentário e a hemodinâmica fetal estáveis, assim como ausência de efeitos adversos no
desenvolvimento do bebê exposto à droga intra-útero em longo prazo, e a Hidralazina atua
como um relaxante da musculatura arterial lisa (BRASIL, 2006).
O tabagismo se constitui como fator importante de risco para a gravidez atual, sendo
encontrado apenas em 5,71% das mães (BRASIL, 2006).
Quanto ao tipo de parto, observa-se que o parto cesáreo (82,9%) apresentou maior
proporção, justificando-se, neste estudo, pelo menor número de consultas no pré-natal,
intercorrências obstétricas e uso de anti-hipertensivo. Esses fatores representaram risco para a
gestante e o feto. Além disso, a unidade campo do estudo é referência para gestações de alto
risco.
A qualidade da assistência à mulher durante o trabalho de parto tem sido reconhecida
na prevenção de complicações obstétricas que podem levar a um aumento da
morbimortalidade materna, perinatal e neonatais; devendo as gestantes, com riscos
previamente detectados, serem monitoradas mais frequentemente. A indicação do parto
cesáreo se deve ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas e do suporte médico pré e pós-
parto, que contribuíram para o entendimento da cesárea como procedimento inócuo e
supervalorizado, ampliando as indicações médicas para esse tipo de parto (OLIVEIRA et al.,
2008; SAKAE; FREITAS; D’ORSI, 2009).
O tipo de gravidez que apresentou maior proporção foi de feto único (88,6%), sendo
importante descrever a ocorrência de 11,4% de gravidez gemelar. De acordo com Ramos e
Cuman (2009), a gemelaridade aumenta a chance de fetos prematuros, baixo peso ao
nascimento, hipertensão arterial, ruptura das membranas e morte fetal intra-útero.
4.2 Caracterização dos RNPTs
Os dados dos RNPTs ao nascimento encontram-se na Tabela 2. A maior parte dos
RNPTs era do sexo feminino (56,4%), enquanto 43,6% são do sexo masculino. Ao
nascimento, a idade gestacional predominante foi de 64,1% entre 30 e 34 semanas e seis dias,
considerada prematuridade moderada, seguida da prematuridade limítrofe (28,2%), entre 35 e
54
36 semanas e seis dias e da prematuridade extrema (7,7%), considerado abaixo de 30
semanas.
Tabela 2 - Características dos RNPTs de acordo com dados do nascimento. UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães. RJ, 2010
Variáveis Frequência Simples %
Sexo
Masculino
Feminino
Idade Gestacional
Prematuridade extrema (<30sem)
Prematuridade Moderada (30 e 34 sem e 6 dias)
Prematuridade limítrofe (35 e 36 sem e 6 dias)
Peso ao nascer (gramas)
< 1000
De 1001 a 1499
De 1500 a 2499
≥2500
Apgar 5º minuto
7
8
9
TOTAL
17
22
03
25
11
05
09
23
02
03
18
18
39
43,6
56,4
7,7
64,1
28,2
12,8
23,1
59,0
5,1
7,7
46,2
46,2
100,0
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
De acordo com Anand (2005a), a divisão dos recém-nascidos em faixas etárias é
considerada uma base prática para a estratificação, podendo também se correlacionar com o
peso corporal, pois geralmente os RNPTs pesando menos de 1500g podem ser considerados
do grupo de idade gestacional menor ou igual a 32 semanas; e os RNPTs nascidos com idade
gestacional menor ou igual a 28 semanas podem ser agrupados com crianças com menos de
1000g ao nascer. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), existem diferenças nas
respostas comportamentais nas diferentes idades.
No estudo de Andrade, Szwarcwald e Castilho (2008), o peso do recém-nascido ao
nascimento está fortemente associado ao risco de morrer no primeiro ano de vida e, em grau
menor, com problemas de desenvolvimento na infância, além da maior probabilidade de
55
várias doenças na vida adulta. Controlando-se ou não por idade gestacional, a proporção de
baixo peso ao nascer é também o indicador mais comumente utilizado para avaliar os
cuidados no pré-natal.
Em relação ao Apgar, o estudo mostrou que 92,4% dos prematuros apresentaram valor
acima de oito. Nos estudos de dor neonatal, o Apgar menor que sete no quinto minuto de vida
tem sido utilizado como critério de exclusão sendo considerado de risco para asfixia neonatal,
acarretando injúrias neurológicas que podem alterar as respostas comportamentais
consideradas de dor das escalas (BRASIL, 2006). No presente estudo, observa-se que em
relação ao peso ao nascer o maior percentual (59%), encontra-se na faixa entre 1500 a 2499g,
quanto à idade gestacional, 64,1% dos RNPTs estão entre 30 e 34 sem e seis dias, sendo
incluídas no estudo as diferentes idades gestacionais dos RNPTs devido ao pequeno tamanho
amostral.
Os prematuros com idade gestacional de 26 a 32 semanas, 32 a 36 semanas e 36 a 40
semanas pós-natal mostram padrões diferentes de resposta à dor, e para esta clientela, os
índices de resposta oferecidos pela escala PIPP, que combinam respostas biocomportamentais
são mais adequados. Portanto, todas as faixas etárias inseridas no estudo foram contempladas
pelas escalas de avaliação da dor selecionadas respeitando a imaturidade fisiológica e
comportamental para cada uma delas, assim como a questão ética com a inclusão de
diferentes idades gestacionais onde a participação dos sujeitos não representa um risco para os
envolvidos (ANAND et al., 2005a).
Segundo Carvalho et al. (2007) e Pereira et al. (2006), os fatores de risco de
mortalidade neonatal informam que os óbitos neonatais representam a maior parcela de óbitos
em menores de um ano, e que o Apgar no 5º minuto- com o valor menor que sete-, o baixo
peso ao nascer e a duração da gestação foram os mais expressivos fatores de risco para a
mortalidade neonatal.
4.3 Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda
A dor no recém-nascido prematuro foi observada em três momentos durante o período
de 15 dias de internação, no qual foram submetidos à punção venosa periférica e à troca de
fraldas, além de outros inúmeros procedimentos necessários ao seu cuidado no ambiente da
UTIN.
56
4.3.1 Primeiro momento
A Tabela 3 mostra as características dos prematuros por grupo de comparação no
primeiro momento de observação na UTIN.
No primeiro momento de observação (primeiras 24 de internação) os recém-nascidos
foram divididos em dois grupos: grupo punção (GP) e grupo fralda (GF). Essa divisão ocorreu
de acordo com o tipo de dispositivo venoso utilizado para infusão de TIV. Os que foram
puncionados com cateter sobre agulha para TIV foram designados no GP e os que receberam
cateter umbilical venoso ou PICC foram designados no GF.
Tabela 3 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro momento de
observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010
Variáveis Grupo punção
(n= 29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Idade cronológica
< a 24 horas (1 dia)
48 a 72 horas (2 a 3 dias)
> 3 dias (até 9 dias)
Idade gestacional corrigida
< 30 semanas
30 a 34 semanas e 6 dias
35 a 36 semanas e 6 dias
16
07
06
01
18
10
06
02
02
02
06
02
(P=0.957)n.s
(P=0.206)n.s
Legenda: Não significativo (ns).
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Conforme os dados da Tabela 3, 16 RNPTs do GP e seis do GF apresentaram idade
cronológica até 24 horas de vida. A idade cronológica corresponde aos dias de vida após o
nascimento, garantindo, assim, que durante o primeiro momento de observação do
procedimento o desfecho não estivesse presente.
As outras estratificações de idades cronológicas com tempo maior de vida foram
devido à internação por um diagnóstico que não exigisse terapia intravenosa imediata, tais
como prematuridade, icterícia, ganho ponderal e observação. Vale destacar que os RNPTs que
nasceram no final de semana, foram observados pela pesquisadora no início da semana
seguinte. Com o agravo do quadro clínico do RNPT e a necessidade de início de TIV, foram
incluídos no estudo.
57
A idade gestacional corrigida se caracteriza pelo cálculo pós-natal da idade real do
recém-nascido, onde o ajuste é feito com base na idade cronológica. Neste estudo, a
comparação das idades gestacionais corrigida não apresentou significância estatística quando
comparados os grupos, pois o maior quantitativo encontrou-se na faixa da prematuridade
moderada, 18 no GP e seis no GF. Seguido da faixa da prematuridade limítrofe, ou seja, 10
GP e dois GF, e da prematuridade extrema: um GP e dois GF.
Na Tabela 4, o diagnóstico de maior frequência para os dois grupos foi o desconforto
respiratório (12 no GP e 06 no GF), seguido de sepse e prematuridade extrema, com uma
frequência mais significativa no GF (03 e 05, respectivamente).
Tabela 4 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados para o estudo por grupo de comparação, no
primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Diagnósticos
(Variáveis)
Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Desconforto respiratório
Sepse suspeita
Icterícia
Gemência
Pequeno para idade gestacional (PIG)
Hipoglicemia
Prematuridade Extrema
Crescimento Intrauterino Retardado
Doença da membrana Hialina
12
04
01
02
01
01
-
-
-
06
03
-
-
-
01
05
01
01
-
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
De acordo com a Tabela 5, o suporte clínico que apresentou significância estatística
quando comparados os grupos foi o ventilatório (p= 0,000) com predomínio dos RNPTs do
GF (10) e parte do GP (18) utilizando o mesmo. E apesar de não apresentar significância
estatística, vale ressaltar o quantitativo de RNPTs do GP (10) utilizando NPT na TIV.
58
Tabela 5 - Suportes clínicos utilizados por grupos de comparação dos RNPTs, no primeiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,
RJ, 2010
Suportes clínicos
(covariáveis)
Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Suporte ventilatório
Nenhum
CPAP nasal
Ventilação mecânica (IMV)
Suporte hemodinâmico
Nenhum
Dobutamina
Suporte Metabólico
Nenhum
Cálcio (Ca)
Sódio (Na)
Magnésio (Mg)
Potássio (K)
Suporte Nutricional
Dieta zero
Dieta trófica
Dieta plena
Nutrição parenteral total (NPT)
Analgesia e Sedação
Não
Sim Fentanyl
Midazolam
11
16
02
28
01
01
09
01
06
16
22
05
02
10
29
0
0
04
06
09
01
0
04
0
04
05
09
01
0
07
09
01
(P=0.000)**
(P=0.417)n.s
(P=0.788)n.s
(P=0.499)n.s
(P=0.256)ns.
Total 29 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Tabela 6 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,
RJ, 2010
Variável Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p- valor
Suporte Infeccioso
Não
Sim
Ampicilina
Gentamicina
Penicilina Cristalina
Cefepime
Vancomicina
11
10
10
01
-
-
04
06
05
05
-
01
01
(P=0.199)n.s
Legenda: Não significativo (n.s.).
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
59
Apesar dos resultados da Tabela 6 não apresentarem significância estatística, vale
ressaltar o maior quantitativo nos dois grupos utilizando antibioticoterapia de primeira
geração. Verifica-se, ainda, o comportamento diferenciado do GF, apresentando dois RNPTs
utilizando antibióticos mais potentes.
De acordo com a Tabela 7, em relação aos procedimentos de suporte, os
procedimentos que apresentaram significância estatística quando comparados os grupos foram
a punção venosa periférica com cateter sobre agulha (p= 0,00), punção venosa para coleta de
sangue (p=0,05), cateterismo umbilical venoso (p=0,00) e intubação oro traqueal (p=0,001).
A significância estatística referente aos procedimentos de punção venosa periférica
com cateter sobre agulha e cateterismo umbilical venoso deve-se ao fato de serem critérios de
seleção dos grupos, podendo ser observado o predomínio do procedimento de punção venosa
periférica com cateter sobre agulha para o GP e cateterismo umbilical venoso para o GF. Já o
procedimento de punção venosa para coleta de sangue foi realizado em 13 RNPTs do GP e
somente 01 RNPT do GF.
O procedimento de intubação orotraqueal foi realizado em dois RNPTs do GP e 06 do
GF, evidenciando maior gravidade do prematuro.
O cateterismo umbilical venoso foi instalado em 01 RNPT do GP, após a punção
venosa periférica com cateter sobre agulha.
60
Tabela 7 - Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos RNPTs, no
primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Procedimentos de suporte Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Sonda oro/nasogástrica
Não
Sim
Fototerapia
Não
Sim
Punção venosa com cateter sobre
agulha 24G x ¾ (0,7x19mm)
Não
Sim-
1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Punção venosa para coleta de
sangue
Não
Sim-
1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Cateter venoso central de
inserção periférico (PICC)
Não
Sim
Cateter umbilical arterial
Não
Sim
Cateter umbilical venoso
Não
Sim
Intubação orotraqueal ou CPAP
Não
Sim
Instalação de CPAP nasal
Não
Sim
01
28
26
03
0
29
23
02
04
16
13
11
0
04
29
0
29
0
28
01
27
02
13
16
0
10
09
01
10
0
09
01
09
01
08
02
01
09
04
06
06
04
(P=0.743)n.s
(P=0.073)n.s
(P=0.000)**
(P=0.050)*
(P=0.256)n.s
(P=0.060)n.s
(P=0.000)**
(P=0.001)**
(P=0.322)n.s
TOTAL 29 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: * Significância estatística 5%; ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
61
Na Tabela 8, os resultados apontaram para o uso de medidas não farmacológicas em
19 RNPTs do GP, com maior frequência da glicose oral 25% (14).
Tabela 8 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação dos RNPTs,
no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Intervenções não farmacológicas Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Nenhuma
Sucção não nutritiva com luva de látex
Glicose oral 25%
Glicose oral 25% + Sucção não nutritiva
10
02
14
03
10
-
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
A Tabela 9 apresentou dados comparáveis somente na primeira tentativa de realização
dos procedimentos, visto que o procedimento de troca de fralda é realizado em apenas uma
tentativa, o que pode não acontecer na punção venosa periférica. As demais tentativas de
punção venosa periférica com cateter sobre agulha serão discutidas posteriormente.
A escala NIPS apresentou significância estatística, sendo verificado que a dor está
presente em uma frequência muito maior no GP do que no GF.
62
Tabela 9 - Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos RNPTs, no
primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Escalas Grupo Punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
NIPS na primeira
tentativa #
0 a 3
> 3
NIPS na segunda
tentativa ##
0 a 3
> 3
NIPS em mais de
duas tentativas ###
0 a 3
> 3
PIPP
0 a 6
7 a 12
> 12
12
17
05
02
03
02
14
14
01
08
02
-
-
09
01
0
(P=0.039)*
-
-
(P=0.068)n.s
TOTAL 29 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Notas: * Significância estatística 5%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa
periférica; ## RNPT submetidos a duas tentativas de punção venosa periférica; ###
RNPT submetidos a três ou mais punções venosas periféricas.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
4.3.2 Segundo momento
O segundo momento de observação ocorreu entre o segundo e o décimo terceiro dias
de internação, devido ao procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha
ocorrer conforme a necessidade do RNPT.
63
Tabela 10 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no segundo momento de
observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010
Variáveis Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Idade cronológica
Entre 2 e 3 dias
Entre 4 e 7 dias
> 7 dias (até 13 dias)
Idade gestacional corrigida
< 30 semanas
30 a 34 semanas e 6 dias
35 a 36 semanas e 6 dias
8
14
07
0
15
14
03
04
03
02
06
02
(P=0.893)n.s
(P=0.025)*
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: * Significância estatística 5%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
De acordo com os resultados da Tabela 10, a idade gestacional corrigida foi a variável
que apresentou significância estatística (p=0,025). Fica evidente um quantitativo maior dos
RNPTs na faixa da prematuridade moderada (15 do GP e 06 do GF), porém um quantitativo
significativo dos RNPTs do GP (14) mostra-se prematuro limítrofe.
Na Tabela 11, pode-se evidenciar o diagnóstico mais frequente de Sepse nos dois
grupos, sendo seguido por pneumonia e desconforto respiratório.
Tabela 11 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no segundo
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Diagnósticos
(variáveis)
Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Desconforto respiratório
Sepse suspeita
Icterícia
Convulsão
Sífilis congênita
Sangramento digestivo
Pneumonia
PIG
Doença da Membrana Hialina
06
17
08
01
01
01
-
-
-
03
05
01
-
-
-
04
01
02
-
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
64
Tabela 12 - Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no segundo
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Suportes clínicos (covariáveis) Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Suporte ventilatório
Nenhum
CPAP nasal
Ventilação mecânica (IMV)
Suporte hemodinâmico
Nenhum
Dopamina
Dobuta
Suporte Metabólico
Nenhum
K
Na
Ca
Mg
Suporte Nutricional
Dieta zero
Dieta trófica
Dieta plena
Nutrição parenteral total (NPT)
Analgesia e Sedação
Não
Sim Fentanyl
19
08
02
28
01
01
12
17
17
17
13
11
12
06
19
28
01
02
04
04
08
02
02
01
08
08
08
07
06
04
0
10
09
01
(P=0.014)**
(P=0.083)n.s
(P=0.481)n.s
(P=0.348)n.s
(P=0.452)n.s
TOTAL 29 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Nos dados referentes à Tabela 12, o suporte ventilatório continuou apresentando
significância estatística (p= 0,014), pois o GF continuou com um quantitativo significativo de
RNPTs dependentes do mesmo (08) enquanto o GP apresentou uma redução de seu
quantitativo (10).
65
Tabela 13 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no
segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010
Variável Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Suporte Infeccioso
Não
Sim
Amicacina
Ampicilina
Gentamicina
Cefepime
Vancomicina
Oxacilina
Penicilina
08
21
01
15
16
03
01
01
01
0
10
-
08
08
02
02
-
-
(P=0.069)n.s
Legenda: Não significativo (n.s.).
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
A Tabela 13 aponta que em ambos os grupos o uso de antibioticoterapia de primeira
geração foi mais frequente, ao contrário dos antibióticos de maior espectro utilizados em uma
frequência menor, porém bem distribuída.
66
Tabela 14 - Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos RNPTs, no
segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Procedimentos de suporte Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Sonda oro/nasogástrica
Não
Sim
Fototerapia
Não
Sim
Punção venosa com cateter sobre
agulha 24G x ¾ (0,7x19mm)
Não
Sim-
1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Punção venosa para coleta de sangue
Não
Sim-
1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Cateter venoso central de inserção
periférico (PICC)
Não
Sim
Cateter umbilical arterial
Não
Sim
Cateter umbilical venoso
Não
Sim
Intubação orotraqueal ou CPAP
Não
Sim
Instalação de CPAP nasal Não
Sim
01
28
19
10
0
29
17
04
08
25
04
28
01
29
0
29
0
28
01
21
08
0
10
03
07
09
01
01
09
01
01
08
02
07
03
02
08
10
0
06
04
(P=0.743)n.s
(P=0.056) ns
(P=0.000)**
(P=0.618)n.s
(P=0.155)ns
(P=0.013)**
(P=0.000)**
(P=0.743)n.s
(P=0.360)n.s
TOTAL 29 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
A Tabela 14 evidenciou significância estatística para os seguintes procedimentos:
punção venosa com cateter sobre agulha (p= 0,00); cateter umbilical venoso (p= 0,00) e
cateter umbilical arterial (p= 0,013).
67
A punção venosa com cateter sobre agulha foi realizada em 01 RNPT do GF devido ao
grande e diverso quantitativo de infusões prescritas para TIV, verificando-se a necessidade de
outro acesso venoso disponível. O cateterismo umbilical venoso e arterial foi predominante no
GF.
Tabela 15 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupos de comparação dos
RNPTs, no segundo momento de observação, na UTIN do Hospital
Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010
Intervenções não farmacológicas Grupo punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Nenhuma
Sucção não nutritiva com luva de látex
Glicose oral 25%
Glicose oral 25% + Sucção não nutritiva
05
04
14
06
09
0
01
0
(P=0.000)**
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Na Tabela 15, as medidas não-farmacológicas foram utilizadas predominantemente
pelo GP (24), com evidência de maior frequência para o uso de glicose 25% (14). Um RNPT
do GF fez uso de glicose 25%, antes do procedimento.
De acordo com a Tabela 16, a escala NIPS apresentou significância estatística, pois a
maior frequência de RNPTs do GP (25) apresentou dor com pontuação maior que três durante
o procedimento, assim como um RNPT do GF.
Em relação à escala PIPP, evidencia-se maior frequência dos RNPTs do GP (22) com
escores de dor leve, enquanto três RNPTs evidenciam uma pontuação acima de 12,
correspondente a dor intensa. No GF, todos os RNPTs apresentaram escore menor ou igual a
seis, indicando ausência de dor na realização do procedimento.
68
Tabela 16 - Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos RNPTs, no
segundo momento, de observação na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Escalas Grupo Punção
(n=29)
Grupo fralda
(n=10) p valor
NIPS na primeira tentativa #
0 a 3
> 3
NIPS na segunda tentativa ##
0 a 3
> 3
NIPS em mais de duas tentativas ###
0 a 3
> 3
PIPP
0 a 6
7 a 12
> 12
04
25
0
12
03
05
04
22
03
09
01
-
-
-
-
10
0
0
(P=0.000)**
-
-
-
-
-
TOTAL 29 10
Notas: ** Significância estatística 1%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa
periférica; ## RNPT submetidos a duas tentativas de punção venosa periférica; ###
RNPT submetidos a três ou mais punções venosas periféricas.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
4.3.3 Terceiro momento
O terceiro momento ocorreu entre o sexto e o décimo quinto dias de internação. Vale
destacar a perda no seguimento de quatro RNPTs do GP por motivo de suspensão da terapia
intravenosa.
A Tabela 17 aponta para um valor sem significância estatística na idade cronológica
dos RNPTs. Cabe ressaltar que, neste momento de observação, a maior frequência do GP foi
maior do que sete dias. Este pode ser justificado pela ocorrência da punção venosa com
cateter sobre agulha ser um procedimento que atende à necessidade de cada RNPT.
Com relação à significância estatística da idade gestacional corrigida (p= 0,013), no
GP predomina a prematuridade limítrofe e no GF a prematuridade moderada. No GF, dois
RNPTs mostram-se com prematuridade extrema.
69
Tabela 17 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro momento de
observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010
Variáveis Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Idade cronológica
Entre 6 e 7 dias
> 7 dias (até15 dias)
Idade gestacional corrigida
< 30 semanas
30 a 34 semanas e 6 dias
35 a 36 semanas e 6 dias
08
17
0
09
16
05
05
02
06
02
(P=0.269)n.s
(P=0.013)**
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
A Tabela 18 mostra que o diagnóstico de Sepse foi predominante para ambos os
grupos.
Tabela 18 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no terceiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Diagnósticos
(Variáveis)
Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Sepse suspeita
Sífilis congênita
Icterícia
Desconforto respiratório
Sangramento digestivo
Pneumonia
Convulsão
Infecção Grave
Doença da Membrana Hialina
Sepse por Fungo
13
02
03
02
01
01
01
-
-
-
06
-
-
01
-
-
-
01
02
01
-
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Na tabela 19, pode-se verificar a continuidade da significância estatística no suporte
ventilatório (p= 0,001) quando comparados os grupos. A maior frequência do GP (21)
evidenciou não ter mais necessidade de suporte ventilatório, enquanto que o GF exibe um
quantitativo significativo de RNPTs dependentes do mesmo (08).
70
Tabela 19 - Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no terceiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Suportes clínicos Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Suporte ventilatório
Nenhum
CPAP nasal
Ventilação mecânica (IMV)
O2 INAL
Suporte hemodinâmico
Nenhum
Dopamina
Dobutamina
Suporte Metabólico
Nenhum
Na
K
Ca
Mg
Suporte Nutricional
Dieta zero
Dieta trófica
Dieta plena
Nutrição parenteral total
(NPT)
Analgesia e Sedação
Não
Sim Fentanyl
21
01
02
01
24
--
01
10
19
19
19
17
06
09
10
17
24
01
02
04
04
0
09
--
01
01
09
09
08
06
03
06
01
09
09
01
(P=0.001)**
(P=0.495)n.s
(P=0.646)n.s
(P=0.360)n.s
(P=0.495)n.s
TOTAL 25 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Na Tabela 20, pode ser observada ainda maior frequência de RNPTs de ambos os
grupos utilizando antibióticos.
71
Tabela 20 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro
momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Variável Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Suporte Infeccioso
Não
Sim
Ampicilina
Gentamicina
Cefepime
Vancomicina
Penicilina Cristalina
Anfotericina B
10
15
08
08
05
01
02
--
01
09
05
05
04
04
--
01
(P=0.089)n.s
Legenda: Não significativo (n.s.).
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
72
Tabela 21 - Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos RNPTs, no
terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Procedimentos de suporte Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10)
p valor
Sonda oro/nasogástrica
Não
Sim
Fototerapia
Não
Sim
Punção venosa com cateter sobre
agulha 24G x ¾ (0,7x19mm)
Não
Sim-
1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Punção venosa para coleta de sangue
Não
Sim- 1 vez
2 vezes
> 2 vezes
Cateter venoso central de inserção
periférico (PICC)
Não
Sim
Cateter umbilical arterial
Não
Sim
Cateter umbilical venoso
Não
Sim
Intubação orotraqueal ou CPAP
Não
Sim
Instalação de CPAP nasal.
Não
Sim
19
06
19
06
04
21
12
06
07
25
0
24
01
25
0
25
0
25
0
24
01
0
10
07
03
09
01
0
01
0
10
0
05
05
09
01
04
06
10
0
06
04
(P=0.000)**
(P=0.511)n.s
(P=0.713)n.s
-
(P=0.004)**
(P=0.285)n.s
(P=0.000)**
-
(P=0.005) **
TOTAL 25 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Nota: ** Significância estatística 1%.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
73
De acordo com a Tabela 21, os procedimentos de suporte que apresentaram
significância estatística, quando comparados os grupos, foram a sonda oro/nasogástrica
(p=0,00), o uso do PICC (p=0,004), o cateter umbilical venoso (p=0,00) e a instalação de
CPAP nasal (p=0,005).
Dentre os procedimentos significantes da Tabela 21, a sonda orogástrica para
alimentação por gavagem foi utilizada por todos os RNPTs do GF (10), o PICC foi
implantado em cinco RNPTs do GF e um do GP e quatro RNPT do GF e um do GP foram
submetidos à reinstalação da pronga nasal do CPAP.
Tabela 22 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação dos
RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade
Fernando Magalhães, RJ, 2010
Intervenções não farmacológicas Grupo punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
Nenhuma
Sucção não nutritiva com luva de látex
Glicose oral 25%
Glicose oral 25% + Sucção não nutritiva
04
01
13
07
10
-
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
A Tabela 22 aponta para o uso de medidas não farmacológicas no GP (21), em
especial a glicose oral 25%, utilizada em 13 RNPTs.
A Tabela 23 mostra que as escalas NIPS e PIPP apresentaram significância estatística
com acentuada frequência dos escores indicativos de dor para o GP. Os escores dos
procedimentos foram relacionados à primeira tentativa de realização dos mesmos.
74
Tabela 23 - Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos RNPTs, no
terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010
Escalas Grupo Punção
(n=25)
Grupo fralda
(n=10) p valor
NIPS na primeira tentativa #
0 a 3
> 3
NIPS na segunda tentativa ##
0 a 3
> 3
NIPS em mais de duas tentativas ###
0 a 3
> 3
PIPP
0 a 6
7 a 12
> 12
02
23
01
13
01
06
04
15
06
10
0
-
-
-
-
07
03
(P=0.000)**
(P=0.005)**
TOTAL 25 10
Legenda: Não significativo (n.s.).
Notas: ** Significância estatística 1%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa
periférica; ## RNPT submetidos a duas tentativas de punção venosa periférica; ###
RNPT submetidos a três ou mais punções venosas periféricas.
Fonte: Instrumento de coleta de dados.
Observa-se na Tabela 23 que, referente à escala NIPS, 23 RNPTs do GP apresentaram
escores de dor. Na escala PIPP, 15 RNPTs do GP e três do GF apresentaram escores de dor
leve e seis RNPTs do GP apresentaram escores de dor moderada à intensa.
75
1ª /2ª /3ª Observação –Punção 1ª /2ª /3ª Observação -Fralda
Gráfico 1 - Escores da escala NIPS para os grupos de comparação no primeiro, segundo e
terceiro momentos de observação na UTIN do Hospital Maternidade Fernando
Magalhães, RJ, 2010.
De acordo com o Gráfico 1, observa-se um quantitativo crescente de RNPTs do GP
apresentando escores de dor conforme os momentos de observação. Transformando as
frequências simples em valores percentuais, no primeiro momento 17 RNPTs do GP
apresentaram escores de dor, o que corresponde a 58,6%; no segundo momento foram 25
RNPTs, o que corresponde a 86,2%; e no terceiro momento 23 RNPTs, correspondente a 92%
do total.
No GF ocorre o inverso, pois o quantitativo de RNPTs com escores correspondentes a
ausência de dor são crescentes de acordo com os momentos de observação.
12
17
4
25
2
23
8
2
9
1
10
0
0
20
40
NIPS NIPS NIPS NIPS NIPS NIPS
NIPS - 1a Tentativa 0 a 3 > 3
76
1ª /2ª /3ª Observação – Punção 1ª /2ª /3ª Observação - Fralda
Gráfico 2 - Escores da escala PIPP para os grupos de comparação no primeiro, segundo e
terceiro momento na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ,
2010.
No Gráfico 2, a escala PIPP descreve a dor conforme a pontuação registrada: ausência
de dor, se escores de 0 a 6; dor leve se escores de 7 a 12 e dor moderada à intensa, se escores
maiores que 12. Transformando-se as frequências simples em valores percentuais foram
pontuados escores referentes à dor leve em 14 RNPTs do GP, no primeiro momento, o que
corresponde a 48,2%. No segundo momento, 22 RNPTs do GP apresentaram dor leve, o que
correspondente a 75,8% e no terceiro momento, 15 RNPTs do mesmo grupo, ou seja, 60%.
Portanto, a dor leve foi apresentada por um quantitativo crescente de RNPTs do primeiro para
o segundo momento; no entanto, do segundo para o terceiro momento, o quantitativo de
RNPTs com a mesma classificação de dor reduziu.
A dor moderada à intensa, de acordo com o Gráfico 2, foi apresentada pelo GP por um
RNPT no primeiro momento (3,4%), três RNPTs no segundo momento (10,3%) e seis RNPTs
no terceiro momento (24%), podendo se afirmar que o quantitativo de RNPTs com escores de
dor moderada a intensa foi crescente.
No GF, o Gráfico 2 mostra ainda que um RNPT apresentou dor leve no primeiro
momento (10%) e três RNPTs apresentaram dor leve no terceiro momento de observação
(30%).
14 14
1
4
22
3
4
15
6
9
10
10
0 0
7
3
0
0
5
10
15
20
25
PIPP PIPP PIPP PIPP PIPP PIPP
PIPP 0 a 6
7 a 12
> 12
77
5 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objeto as respostas multidimensionais de dor dos recém-
nascidos prematuros submetidos à punção venosa periférica com cateter sobre agulha e a troca
de fraldas na unidade de tratamento intensivo neonatal.
A dor no RNPT foi mensurada em três momentos de observação em dois grupos: os
submetidos ao procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha (GP) e
aqueles que foram submetidos à troca de fralda (GF), ambos utilizando as escalas NIPS e
PIPP.
De acordo com os escores de dor das escalas NIPS e PIPP podemos constatar que um
quantitativo crescente de RNPTs do GP apresentou escores de dor em cada um dos momentos
observados.
A escala NIPS apontou que, no primeiro momento, 58,6% do total de RNPTs sentiu
dor no procedimento, no segundo momento 86,2% e no terceiro momento, 92% do total de
RNPTs apresentaram escores de dor.
No GF, a escala NIPS mostrou que o quantitativo de RNPTs apresentando escore de
dor no procedimento foi decrescente, 20% no primeiro momento, 10% no segundo momento e
nenhum no terceiro momento.
Na escala PIPP, os escores referentes à dor moderada à intensa foram apresentados por
um quantitativo crescente de RNPTs do GP: 3,4% no primeiro momento; 10,3% no segundo
momento e 24% no terceiro momento.
No GF, os escores de dor da PIPP mostraram que 10% dos RNPTs apresentaram dor
leve no primeiro momento e 30% no terceiro momento de observação. Os achados de dor leve
no GF podem ter ocorrido devido à exposição destes a outros procedimentos dolorosos que
não foram foco deste estudo e ao cuidado de rotina na UTIN envolver uma variedade de
intervenções que podem exacerbar o grau de estimulação nociva, sendo incluídos nesses
cuidados o exame físico, obtenção dos sinais vitais, troca de fraldas e pesagem.
De acordo com Anand et al. (2005a), tais fatores podem dificultar a verificação da
frequência de exposição a essas práticas e testar associação entre exposições à dor. Contudo,
os resultados obtidos através das escalas permitem que as respostas multidimensionais de dor
sejam comparadas entre os grupos de recém-nascidos prematuros nos três momentos de
observação ao longo dos primeiros 15 dias de internação e confirmam a hipótese formulada
para este estudo, de que a dor nos RNPTs submetidos a punções venosas periféricas com
78
cateter sobre agulha é maior do que a dos RNPTs que não estão submetidos a este tipo de
dispositivo.
Os resultados obtidos neste estudo são similares ao estudo de Taddio et al. (2009a),
que determinou os efeitos da exposição dolorosa cumulativa de punções venosas e analgesia
com sacarose no desenvolvimento da hiperalgesia. Duzentos e quarenta recém-nascidos foram
divididos em dois grupos, conforme a exposição ao procedimento de punção venosa nos
primeiros dois dias de nascido, sendo considerados altamente expostos, os que foram
submetidos a cinco ou mais punções e os menos expostos, a quatro ou menos. Os grupos
foram comparados com a escala PIPP e escala visual analógica (VAS), demonstrando que o
uso da sacarose em procedimentos dolorosos repetidos não preveniu a hiperalgesia, pois
durante o procedimento de troca de fralda os escores não foram diferentes, sugerindo um
mecanismo nociceptivo específico para hiperalgesia remota decorrente de punção venosa
periférica.
A memória de dor do RNPT quando submetido a procedimentos dolorosos também
pode ser observada neste estudo, pois os RNPTs que receberam mais de duas tentativas de
punção no primeiro momento, aprenderam a recolher a perna e o braço logo após o
garroteamento e antissepsia, mostrando-se desconfortáveis.
Um estudo realizado por Taddio et al. (2002) com recém-nascidos de mães diabéticas
submetidos a punção de calcâneo frequentes para verificação da glicemia capilar mostrou que
os RNPTs aprenderam a antecipar a dor quando foram puncionados em veia periférica, sendo
verificadas alterações das expressões faciais quando eram submetidos a desinfecção da pele
anteriormente a venopunção. Os que experimentaram as punções de calcâneo anteriormente,
responderam a esse procedimento com comportamento indicativo de dor, demonstrando que a
exposição repetida de desinfecção da pele seguida de punção da pele se tornou um estímulo
condicionante que antecipa o evento doloroso e induz a antecipação ao comportamento da dor
à possibilidade de senti-la.
Os recém-nascidos prematuros sofrem frente ao estímulo doloroso de punção venosa
periférica repetida com cateter sobre agulha na UTIN e as reações indicativas de dor são
crescentes e exacerbadas, quando vivencia tal experiência. Torna-se fundamental que a dor do
recém-nascido seja identificada, avaliada e tratada já que os profissionais de enfermagem
procuram maximizar benefícios e minimizar danos ou prejuízos durante os cuidados
realizados. A dor do RNPT pode ser considerada uma questão ética (CHRISTOFFEL;
SILVEIRA, 2010).
79
Estima-se que um RNPT seja submetido a 10 procedimentos dolorosos diários durante
sua internação sendo mais frequentes nas primeiras semanas de admissão, e que os números
de estímulos dolorosos agudos somados ao número de tentativas necessárias ao sucesso do
procedimento são a maior fonte de estímulo doloroso do mesmo atualmente (ANAND et al.,
2005a; CARBAJAL et al., 2008).
A ocorrência de tentativas do procedimento de punção venosa periférica com cateter
sobre agulha por mais de duas vezes foi verificada nos três momentos diferentes em alguns
RNPTs do GP, sendo observado um quantitativo crescente no decorrer de cada momento (02/
05/06). Os escores obtidos através da escala NIPS, no momento da introdução da agulha, na
repetição de cada tentativa de punção venosa mostraram que o RNPT sofre e acentua as
respostas multidimensionais de dor a cada punção. O estímulo doloroso é seguido e intenso
levando-o primeiramente a uma exacerbação das respostas e após algumas tentativas, ao
desgaste físico do mesmo, iniciando a partir daí, um intervalo entre apatia para recuperar as
energias e novas respostas ao estímulo.
O procedimento doloroso repetido leva a uma alteração comportamental na resposta à
dor como uma sensibilidade periférica aumentada, sugerindo que existem efeitos deletérios
em longo prazo para procedimentos dolorosos repetidos experimentados pelos RNPTs na
UTIN, assim como alterações rápidas e robustas ocorrem nos parâmetros fisiológicos durante
a dor aguda, incluindo aumento ou diminuição da frequência cardíaca e redução da saturação
de oxigênio.
O estudo de Osawa et al. (2011), realizado com oitenta recém-nascidos divididos em
grupo controle com recém-nascidos a termos sem experiência dolorosa de punção; grupo de
recém-nascidos a termos com experiência dolorosa em punção e grupo de prematuros com
experiência dolorosa em punção, teve como objetivo examinar se as experiências anteriores
de punções repetidas alteram a correlação entre as respostas pré frontal do córtex e dor no
procedimento de punção venosa para coleta de sangue. Os resultados obtidos não revelaram
diferenças significativas nos escores de dor entre os grupos. Os componentes fisiológicos do
escore PIPP se correlacionaram à ativação préfrontal do córtex em ambos os hemisférios dos
RNPTs que experimentaram maior número de procedimentos dolorosos
No estudo de Anand et al (2005a) com objetivo de analisar se a exposição a um grande
número de procedimentos invasivos poderiam contribuir para redefinir a excitação basal de
RNPTs, mostrou que o aumento da frequência cardíaca final e os diferentes parâmetros de
nível de cortisol, antes e após estimulação visual positiva, foram evidenciados em prematuros
extremos quando comparados com prematuros com idade gestacional mais madura.
80
Verificou-se que na UTIN, os prematuros expostos à dor, desconforto ou estímulos nocivos de
variadas fontes, tais como procedimentos invasivos, cirúrgicos, processos inflamatórios e
outros estímulos configuram fatores individuais e cumulativos responsáveis pelo aumento da
carga de experiências nocivas ao RNPT.
Esse processo de estímulos nocivos em RNPTs acentua sua experiência a dor através
de mecanismos como o da somação temporal e conclusão (aumento da excitabilidade com
estímulos repetidos), somação espacial (aumento da excitabilidade através de estímulos
adjacentes, devido à sobreposição de campos receptivos de neurônios do corno dorsal),
sensibilização periférica (aumento da excitabilidade de nervos e receptores periféricos) ou
sensibilização central (aumento da excitabilidade de neurônios em áreas espinhal e
supraespinhal). Tais mecanismos excitatórios somado ao desenvolvimento relativamente
atrasado de mecanismos inibitórios descendentes contribuem para o aumento da sensibilidade
experimentada por RNPTs (ANAND et al., 2005a).
No presente estudo, ficou evidenciado que os prematuros não foram submetidos
apenas aos procedimentos em foco, mas a outros procedimentos e cuidados considerados
dolorosos ou não, necessários à sobrevida do mesmo no ambiente de cuidado da UTIN.
Os procedimentos e cuidados relacionados aos RNPTs que apresentaram significância
estatística para dor foram discutidos abaixo:
A idade gestacional corrigida foi significante no segundo e terceiro momentos
(p=0,025 e p=0,013), sendo verificada uma predominância da prematuridade moderada em
ambos os grupos no segundo momento e da prematuridade limítrofe no terceiro momento para
o GP. A idade gestacional vem mostrando influenciar nas respostas de RNPTs à dor aguda,
sendo considerado um dos itens para pontuação na escala de dor PIPP, pois quanto mais
prematuro o recém-nascido maior a sua pontuação.
De acordo com estudo de Thompson et al. (2008), que comparou as respostas
biocomportamentais à dor em dois grupos de RNPTs, um grupo com idade gestacional mais
jovem (28-31 semanas de idade gestacional corrigida) e o outro com idade gestacional mais
velha (32-34 semanas de idade gestacional corrigida), apontou que o grupo mais jovem
apresentou níveis de frequência cardíaca significantemente maiores do que o grupo mais
velho sugerindo maior reatividade fisiológica ao estressor. O indicador fisiológico foi maior
quando os componentes do grupo mais velho demonstraram mais indicadores
comportamentais de estresse, sugerindo uma forte associação entre respostas fisiológicas e
comportamentais de RNPTs com idade gestacional mais velha do que em RNPTs com idade
gestacional mais jovem.
81
O suporte ventilatório foi significante estatístico nos três momentos de observação
(p=0,000, p= 0,014 e p=0,001). No grupo punção o uso do suporte ventilatório se comportou
de forma decrescente com 18 RNPTs utilizando-o mesmo no primeiro momento, 10 no
segundo e 04 no terceiro; em contrapartida, o GF manteve-se praticamente estável, com todos
os RNPTs (10) utilizando o mesmo no primeiro momento e 08 no segundo e terceiro
momentos. De acordo com Tamez e Silva (2002), a maturação anatômica dos pulmões, requer
pelo menos, 35 semanas de gestação garantindo o desenvolvimento funcional do órgão e
produção do surfactante, este último com início a partir da 23ª à 24ª semana de gestação. A
idade gestacional corrigida dos sujeitos do estudo se manteve na prematuridade moderada até
o segundo momento, passando a prematuridade limítrofe nos sujeitos do GP, no terceiro
momento. Vale ressaltar que no terceiro momento, 02 RNPTs do GF ainda permaneciam na
prematuridade extrema.
O suporte ventilatório é efetivado através de procedimentos de suporte, que estão
diretamente relacionados à avaliação clínica do RNPT e prescrição médica, dentre os quais os
procedimentos de suporte significativos estatisticamente foram a intubação oro traqueal, no
primeiro momento (p=0,001) e instalação do CPAP nasal, no terceiro momento (p=0,005),
sendo os dois procedimentos mais utilizados pelos RNPTs do GF.
As respostas multidimensionais da dor foram avaliadas em 22 RNPTs em ventilação
mecânica através do tubo endotraqueal no estudo de Guinsburg et al. (1994). Os resultados
apontaram que o uso de doses analgésicas de um opioide sintético é capaz de atenuar algumas
respostas fisiológicas e comportamentais ligadas ao fenômeno doloroso em RNPTs
submetidos à intubação e à ventilação mecânica. Contudo a avaliação multidimensional da
dor realizada em conjunto com a observação de atenuação das medidas analisadas em resposta
ao uso do analgésico opioide indicam que os prematuros com idade gestacional menor ou
igual a 32 semanas, criticamente doentes, em ventilação assistida através de cânula
endotraqueal, sentem dor.
No estudo de Antunes (2009), com os objetivos de identificar os sinais fisiológicos e
comportamentais observados na instalação do CPAP nasal utilizando a sucção não nutritiva e
analisar a relação existente entre a sucção não-nutritiva e o manejo da dor durante a instalação
do CPAP nasal, em 20 RNPTs na UTIN com a escala NIPS, evidenciou que todos os RNPTs
do grupo controle, ou seja, os que não foram submetidos à sucção não-nutritiva sentiram dor.
Outro procedimento que apresentou significância estatística foi a punção venosa para
coleta de sangue (p=0,05); no primeiro momento, sendo mais realizada no GP.
82
A punção venosa para coleta de sangue foi utilizada como estímulo doloroso no estudo
de Serpa (2005), com objetivo de comparar as respostas multidimensionais à dor ao longo da
primeira semana de vida de recém-nascidos prematuros com as escalas NIPS, PIPP e NFCS.
O estudo evidenciou que houve homogeneidade da resposta à dor desencadeada pela punção
venosa no primeiro, terceiro e sétimo dias de vida, apontando a necessidade de ampliar o
estudo para semanas posteriores, estratificando a evolução da resposta à dor de acordo com a
imaturidade neurológica do paciente, com base na gravidade da doença e número de
procedimentos dolorosos prévios.
O cateterismo umbilical arterial foi outro procedimento que mostrou significância
estatística no segundo momento (p=0,013), sendo utilizado por três RNPTs do GF. O
procedimento de cateterismo umbilical arterial geralmente é feito junto com o cateterismo
umbilical venoso, se tornando um único procedimento, porém para objetivos diferentes.
No estudo de Rodrigues (2008) o cateterismo umbilical foi verificado com objetivo de
descrever a prática da TIV no contexto da UTIN, sendo evidenciado que a cateterização de
veia umbilical tem como indicação inicial o peso e o quadro clínico do RNPT, e não o tempo
da TIV ou risco potencial de lesão vascular.
No estudo de Menezes (2005), que avaliou o uso do cateter venoso umbilical em 252
recém-nascidos com peso inferior a 1500g, em quatro UTIN no município do Rio de Janeiro,
demonstrou que 67% do total utilizaram o cateter venoso umbilical.
Vale destacar que o uso do dispositivo venoso visa à prevenção de punções venosas
periféricas repetidas e o dispositivo arterial a prevenção de punções venosas para coleta de
sangue.
A sondagem orogástrica foi apontada com significância estatística no terceiro
momento (p=0,000), sendo utilizada por 06 RNPTs do GP e todos os do GF (10). O
procedimento de sondagem orogástrica tem duas finalidades: alimentação ou esvaziamento
gástrico e geralmente é utilizada para recém-nascidos com reflexo de sucção debilitado. Os
RNPTs realizaram tanto a dieta trófica como a plena na posição lateralizada dentro da
incubadora.
No estudo de Andrade e Guedes (2005), realizado com 30 RNPTs com idade
gestacional dentre 30 e 35 semanas; os RNPTs foram divididos em dois grupos para avaliação
da alimentação, um grupo seria alimentado na posição canguru e o outro na tradicional
posição lateralizada na incubadora. Sendo evidenciado que o grupo alimentado na posição
canguru apresentou melhor e mais rápida recuperação de pausas respiratórias e aumento da
coordenação da sucção, deglutição e respiração. A posição canguru vem sendo estudada como
83
forma de minimizar a dor de RNPTs em procedimentos dolorosos através do contato pele a
pele.
O cateter venoso central de inserção periférico/ PICC mostrou significância estatística
no terceiro momento (p=0,004), sendo utilizado por 01 RNPT do GP e 05 do GF. O resultado
obtido aponta que o uso do PICC na UTIN não obedece às indicações preconizadas pela
Infusion Nurses Society (2006), pois não é feito a partir da terapia intravenosa a ser utilizada,
mas conforme o grau de morbidade do RNPT, pois quanto mais prematuro e mais doente,
mais tempo na UTIN supostamente irá permanecer, portanto mais condições têm de receber
um dispositivo como PICC, pois além de outras vantagens, é um dispositivo venoso profundo
que permite ser utilizado por tempo prolongado sem registro de limite na literatura, desde que
o RNPT mantenha-se estável clinicamente (MENEZES, 2005; RODRIGUES, 2008).
O uso do PICC é uma prática bastante comum em algumas UTINs para RNPTs que
requerem acesso venoso em longo prazo para terapia intravenosa com medicamentos e
nutrição parenteral total (NPT), contudo o posicionamento do cateter venoso central pode
causar um estresse significativo em RNPTs pelo efeito combinado de dor pela punção da pele
e estresse pelo tempo prolongado de manuseio e manipulação durante o procedimento. Vários
agentes farmacológicos têm sido utilizados para o alívio da dor no procedimento de inserção
do PICC, incluindo opioides, anestésicos tópicos, benzodiazepínicos e glicose (ANAND et
al., 2005b).
As intervenções farmacológicas se mostraram significantes estatisticamente no
segundo momento (p=0,000), com predominância do uso da glicose oral 25% no GP (14) e 01
no GF. Muito se tem estudado sobre as soluções adocicadas na minimização da dor em
procedimentos dolorosos.
O estudo de Stevens, Yamada e Ohlsson (2009), com objetivo de determinar a eficácia
e segurança da dose de sacarose oral para alívio da dor em procedimentos com neonatos,
evidenciou que para a punção venosa periférica deve ser administrada dose dois minutos antes
do procedimento, podendo se associar a sucção não nutritiva, potencializando o efeito de
alívio da dor. A dose ideal de sacarose para RNPTs e a termo não é bem estabelecida assim
como a administração repetida. Mais pesquisas são necessárias acerca da analgesia e efeito
calmante da sacarose, assim como a interação com outras estratégias comportamentais
(contenção facilitada, posição canguru) e farmacológicas (morfina e fentanyl) para
intervenções em procedimentos mais invasivos.
A administração da sacarose/glicose associada à chupeta, promovendo a sucção não-
nutritiva potencializa seu efeito, porém ainda não está evidente qual a melhor dose para os
84
procedimentos de dor mais intensa, como à punção venosa periférica em mais de três
tentativas, qual dose pode ser dada ao longo de 24 horas, qual a dose relacionada a efeitos
metabólicos, como hiperglicemia e acidose metabólica e qual a medida de resposta mais
apropriada para prematuros extremos.
O tratamento da dor com analgésicos potentes pode incluir o uso de chupeta com ou
sem glicose 25% e aplicação de anestesia tópica (ex: lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% em
creme) no sítio a ser puncionado (ANAND et al., 2005b).
O número de RNPTs do GP que utilizaram alguma medida não-farmacológica durante
o procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha no segundo momento
foi de 24 (82,7%).
O estudo de Robins (2007) evidenciou que as práticas correntes nas UTIN mostram
que a punção venosa periférica ainda é o procedimento prioritário ao cuidado do recém-
nascido e que durante a realização de muitos procedimentos considerados dolorosos, menos
de 35% de um total de 151 recém-nascidos receberam analgesia e 39,7% não receberam
nenhuma terapia analgésica.
Um estudo de Cignacco et al. (2009), em duas UTINs na Suíça com 120 RNPTs em
suporte ventilatório durante os primeiros catorze dias de internação, contabilizou 22,9
procedimentos diários sendo 75,6% destes considerados dolorosos, dentre os quais o mais
frequente foi a manipulação da pronga do CPAP nasal, tendo sido realizada de quatro a sete
vezes por dia. Em 70,8% do total de manipulações, os RNPTs receberam medidas não
farmacológicas com glicose oral 25% como analgesia prévia. O estudo ressalta que a dor
provocada no RNPT é um problema que necessita da avaliação da enfermagem, assim como
de intervenções com medidas não-farmacológicas de alívio da dor, porém o uso de glicose
25% se mostra deficiente em RNPTs de muito baixo peso, geralmente com menos de 28
semanas de idade gestacional.
No estudo de Taddio et al. (2009b), a analgesia com sacarose no manejo da dor
durante a venopunção reduziu as respostas à dor durante a subsequente troca de fralda. O
estudo teve como objetivo determinar o efeito da analgesia com sacarose para procedimento
doloroso nas respostas à dor durante um procedimento subsequente de cuidado. O resultado,
no entanto, não afirma quais os mecanismos responsáveis por esse efeito analgésico e
calmante subsequente.
De acordo com Anand (2005b), os RNPTs são mais expostos a dor inflamatória de um
mesmo sítio, pois, frequentemente são expostos a procedimentos realizados múltiplas vezes,
como punção de calcâneo para glicemia capilar, punção venosa periférica para terapia
85
intravenosa, manipulação de drenos de tórax e durante a aspiração traqueal e orofaríngea,
portanto a prevenção e tratamento da dor frente a procedimentos dolorosos se mostram
necessários, assim como estudos que possam verificar a eficácia e segurança com repetidas
doses de analgésicos, anestésicos ou drogas sedativas, com a identificação de uma dose
mínima efetiva para procedimentos como a punção venosa periférica com cateter sobre
agulha.
Na perspectiva dos direitos do recém-nascido no Brasil, em 1990 foi colocada em
vigor a Lei nº 8069 de 13 de julho, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA). Os artigos 17 e 18 do ECA tratam do Direito à Liberdade, ao Respeito e à Dignidade
sendo um direito da criança ser preservada de qualquer tratamento desumano ou
constrangedor. O procedimento é necessário para a sobrevida do RNPT na UTIN, mas a dor
não, portanto medidas de alívio da dor são imperativas nesse ambiente de cuidado.
A realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha
precisa ser revisto urgentemente, visto que de acordo com Infusion Nurses Society (2006) e
Phillips (2001), não é um dispositivo recomendado para a terapia intravenosa prolongada e
sua execução provoca dor em variados níveis dependendo da quantidade de tentativas
necessárias ao sucesso em um único procedimento e da quantidade de vezes que o mesmo
procedimento necessitará ser repetido durante o tempo em que esse RNPT permanecer
internado na UTIN, como foi verificado neste estudo.
Ademais, o leito vascular do RNPT nem sempre suporta as infusões venosas ao qual é
submetido, e no processo das tentativas de punção, muitas vezes o RNPT é submetido a mais
de duas tentativas de punção em intervalos que não ultrapassam cinco minutos entre as
mesmas, pois sua instabilidade clínica não permite que seja dado intervalo maior entre uma
punção e outra, pois a infusão de soluções que garantam sua sobrevida supera em prioridade a
sensação de dor provocada com o procedimento.
De acordo com Shah e Ohlsson (2007), recomenda-se que seja feito até duas tentativas
de punção venosa repetidas, após isso é necessário tratar a dor.
Para o tratamento da dor, o uso de opioides é geralmente indicado quando dor
moderada à severa, podendo não ser apropriado para dor aguda associada com procedimentos
únicos e breves; contudo deve-se considerar seu uso com uma baixa dose de opioide contínuo
ou administração em bolus de forma intermitente, se os RNPTs são submetidos a
procedimentos invasivos repetidos como amostras de sangue, punção venosa periférica e
aspiração. Todavia alguns procedimentos invasivos podem não causar dor severa o suficiente
para garantir o uso de opioides poderosos, como a punção venosa periférica com cateter sobre
86
agulha, principalmente se as doses são repetidas e o RNPT não está sendo ventilado, pois a
dose produtora de analgesia pode ser diferente entre os indivíduos (ANAND et al., 2005b).
A estratégia não farmacológica mais utilizada pela equipe de enfermagem neste estudo
foi a glicose 25% no GP, evidenciando que a equipe de enfermagem em sua prática cotidiana
exerce a beneficência quando se preocupa em não causar dano à criança, buscando amenizar a
dor. O princípio da justiça, que se relacionou à busca de um atendimento de qualidade para os
recém-nascidos prematuros com enfoque no controle da dor, garantiu os direitos individuais
do recém-nascido, por esta equipe. O princípio de não maleficência foi exercido pelo
planejamento de medidas de conforto e alívio da dor, com a associação da sucção não-
nutritiva à glicose oral 25%, o que ocorreu em menor frequência neste estudo. Já o princípio
da autonomia do recém-nascido deixou a desejar no estudo, visto que a dor manifestada
durante o procedimento através da linguagem não-verbal do recém-nascido deveria ser
considerada e tratada do ponto de vista ético e humanitário.
O estudo de Christoffel et al. (2009), com oito integrantes da equipe de enfermagem,
que objetivou analisar a perspectiva da ética utilizada pela equipe de enfermagem em sua
prática cotidiana, apontou que as mesmas referiram os quatro princípios éticos descritos acima
como forma de cuidado de recém-nascidos na UTIN.
A Lei Federal nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que trata sobre o exercício profissional
de enfermagem responsabiliza a equipe respeitando os níveis de conhecimento e atividade. Ao
enfermeiro cabe ―a elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que
possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem‖, o que remete à
realização de prevenção e alívio da dor com terapias não farmacológicas durante os
procedimentos dolorosos realizados nas unidades de terapia intensiva neonatal e intervenção
positiva no ambiente estressante da unidade, visando à preservação do desenvolvimento
saudável do recém-nascido. Aos técnicos e auxiliares de enfermagem cabe ―executar as ações
assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do enfermeiro, prestando cuidados de
higiene e conforto ao paciente‖. Sendo assim, o dever de prestar uma assistência de qualidade
e livre de danos cabe a toda equipe de enfermagem, principalmente na execução de um
procedimento considerado doloroso para o recém-nascido se repetido inúmeras vezes.
Mas para que o exercício do profissional de enfermagem se faça cumprir é necessário
o reconhecimento da dor nos procedimentos, aplicação das escalas de identificação da dor e
conhecimento de medidas de alívio.
De acordo com Christoffel e Silva (2002), 55,3% de 47 enfermeiras sujeitos de um
estudo referiram acreditar que o procedimento mais doloroso que o RNPT sofre na UTIN é a
87
punção venosa periférica e identificaram como sinais de dor alterações faciais e choro,
utilizando como medidas de alívio a sucção não nutritiva, contenção e posicionamento.
Estudo de Christoffel e Santos (2001), com sete enfermeiras do curso de
especialização de enfermagem neonatal no Rio de Janeiro, apontaram que o desconforto físico
e o estresse são os maiores representantes da dor no procedimento de punção venosa,
enfatizando que o profissional que cuida do recém-nascido deve realizar o procedimento com
segurança, destreza e conhecimento técnico científico, aliando a ele o olhar sensível,
valorizando o sentimento do outro. Portanto, nestes dois estudos, são evidenciados
preocupação e reconhecimento da dor nos procedimentos de punção, porém nenhuma escala
de dor foi aplicada sistematicamente.
O reconhecimento da dor pode ser verificado em estudos como de Sousa et al. (2006),
comparando o conhecimento de enfermeiras e das mães dos RNPTs. Conclui-se que as mães
reconheceram melhor as expressões de dor do que as enfermeiras, relacionando ainda que os
profissionais com maior tempo de experiência mostraram-se menos sensíveis ao
reconhecimento da intensidade da dor. No estudo, todas as enfermeiras referiram que os
RNPTs sentem dor e somente 25% do total questionado (12) referiram conhecer algum tipo
de escala de avaliação da dor; sendo que não souberam informar o nome. Dentre as alterações
comportamentais citadas pelas enfermeiras, houve predominância para o choro, seguido de
movimento dos membros e caretas. Para as enfermeiras, a dor deve ser tratada para
proporcionar maior conforto e tranquilidade durante o tratamento na UTIN, sendo a medida
mais utilizada a sucção não nutritiva, glicose oral 25% e administração de analgésicos
prescritos.
88
6 CONCLUSÃO
O presente estudo comparou as respostas multidimensionais de dor em dois grupos de
recém-nascidos prematuros e que foram observados em três momentos diferentes ao longo
dos primeiros 15 dias de internação quando submetidos a procedimentos na UTIN. Foram
assegurados 30 minutos de repouso antes de cada procedimento no RNPT.
A cada momento, o percentual de RNPTs do GP com escores de dor na escala NIPS
foi aumentando (58,6%, 86,2% e 92%), assim como foi crescente o percentual de RNPTs que
apresentaram escores de maior intensidade da dor na escala PIPP (3,4%, 10,3% e 24%).
Ficou evidenciado também que alguns RNPTs do GP necessitaram de uma segunda
tentativa de punção durante o procedimento (07 no primeiro momento, 12 no segundo e 14 no
terceiro) e parte destes, de três ou mais tentativas de punção (05 no primeiro momento, 08 no
segundo e 07 no terceiro) para obter sucesso no procedimento, e como conseqüência aumento
do estímulo doloroso subsequente.
A punção venosa periférica com cateter sobre agulha é um procedimento doloroso e
quando o número de tentativas em um mesmo procedimento excede ao preconizado, provoca
dor crescente e prolongada, como foi evidenciado neste estudo através da mensuração da dor
com as escalas.
A hipótese formulada que, a dor nos recém-nascidos prematuros submetidos a punções
venosas periféricas com cateter sobre agulha é maior do que a dos recém-nascidos prematuros
que não estão submetidos a esse tipo de dispositivo foi confirmada, pois além de um
quantitativo crescente de RNPTs do GP apresentarem escores de dor, esses escores foram
aumentando.
Em 30% dos RNPTs do GF foram obtidos escores de dor leve pela escala PIPP,
ressaltando que, neste grupo, estavam recém-nascidos prematuros extremos sendo observados
nos três momentos. Esses prematuros extremos necessitaram de suporte ventilatório com uso
de ventilação mecânica por intubação orotraqueal ou CPAP nasal e utilizaram mais PICC
devido a sua vulnerabilidade. Portanto foram mais expostos a outros procedimentos
considerados dolorosos que não faziam parte do procedimento- punção venosa periférica-
foco do estudo.
Este grupo apresentou resposta à dor no momento da troca de fraldas, e embora este
procedimento não seja considerado um procedimento doloroso, o grupo de RNPTs em
questão sofre de alodinia, o que reafirma a literatura científica.
89
Isso nos faz refletir sobre a prática assistencial no ambiente da UTIN e suas
repercussões para o desenvolvimento do cérebro do prematuro.
Ressalta-se que mesmo com a presença de RNPTs do GF apresentando respostas
multidimensionais de dor (NIPS 20%, 10% e 0% e PIPP >12- 0%, 0% e 30%), o percentual
de RNPTs do GP apresentando escores de dor foi muito maior (NIPS 58,6%, 86,2% e 92% e
PIPP >12- 3,4%, 10,3% e 24%), contudo a importância do achado para o GF precisa ser
ampliada e melhor estudada.
A mensuração da dor, através de duas escalas, foi bastante válida no sentido de
ampliar a identificação das respostas multidimensionais dos RNPTs durante os procedimentos
e com isso diminuir os vieses recorrentes de cada tempo de observação.
O tempo destinado à aplicação da escala NIPS foi pontual e de acordo com o número
de tentativas de punções venosas periféricas realizadas, para cada introdução de agulha na
pele do RNPT, foi aplicada uma nova pontuação. O intervalo entre as tentativas não
ultrapassou cinco minutos e atingiu um quantitativo máximo de 11 tentativas, sendo aplicadas
assim 11 pontuações diferentes para cada punção. Este número foi bastante aproximado ao
estudo de Carbajal et al (2008), apontando que 29,8 % de um total de 430 recém-nascidos
necessitaram de mais de uma tentativa de punção, sendo alcançado um número máximo de 14
tentativas de punção repetidas até ser obtido sucesso no mesmo procedimento.
As respostas multidimensionais observadas no processo de punção venosa periférica
com cateter sobre agulha variaram. Um RNPT do GP no primeiro momento, cinco no
segundo momento e seis no terceiro momento mantiveram os escores indicativos de dor por
até três tentativas sucessivas; após esse número, as respostas foram reduzidas, diminuindo os
escores da escala e indicando ausência de dor, porém o desgaste físico e emocional que o
recém-nascido prematuro vivenciou durante a realização do procedimento não pode ser
medido com esta escala. O tempo de diminuição das reações apenas serviu para que o RNPT
restabelecesse suas energias gastas com as reações de manifestações da dor.
A escala PIPP avaliou o processo do procedimento de punção, pois foi aplicada
conforme suas orientações, antes e após sua realização, valorizando o quanto de intensidade
de dor o recém-nascido continuava a sentir depois de finalizado o procedimento.
A identificação da dor em recém-nascidos pelos profissionais de enfermagem é uma
das grandes preocupações para prestar uma assistência de qualidade, pois a partir da sua
identificação, pode-se planejar o cuidado de prevenção e tratamento da dor, com medidas
comportamentais e não farmacológicas de alívio ou farmacológicas em casos de estimulação
intensa, como as tentativas repetidas de punção venosa periférica.
90
Ressalta-se, neste estudo, que o profissional de enfermagem e a cultura do cuidado dos
recém-nascidos prematuros na UTIN necessitam de remodelamento urgente, vislumbrando
uma assistência pautada na ética do cuidado amigo do cérebro frente à dor experimentada
diariamente.
Vale lembrar que, de acordo com Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), a punção
venosa periférica é menos dolorosa e recomendada para coletas de sangue na UTIN, porém
não existe a garantia de que seja realizada em apenas uma tentativa, retomando a discussão
das punções venosas periféricas repetidas.
Segundo Shah et al (1997) e Shah e Ohlsson (2007) a punção venosa periférica é
menos dolorosa do que a punção de calcâneo para coleta de sangue, contudo em até duas
tentativas. Após esse número é necessário que a dor seja tratada.
Concluímos que a dor e o estresse dos prematuros estão presentes; mesmo no
procedimento considerado simples e indolor como a troca de fraldas; o que nos leva a
repensar a prática assistencial. O adequado manuseio do RNPT e o alívio da dor devem ser
prioridades na implementação da sistematização de enfermagem neonatal.
Para a enfermagem neonatal, os resultados encontrados contribuem para o
desenvolvimento de protocolos voltados para o uso de escalas de dor à beira do leito durante a
realização de procedimentos dolorosos, uso de medidas não-farmacológicas e farmacológicas
na dor aguda que pode desencadear a dor crônica, principalmente nas punções venosas
periféricas repetidas. Favorecendo assim, o estabelecimento de uma assistência de qualidade,
integral, humanizada e ética.
Ressalta-se, ainda outro desdobramento que é a articulação do conhecimento prático e
teórico pelos profissionais de enfermagem neonatal em relação à rotina de punção venosa
periférica e implantação do PICC em RNPTs para uma tomada de decisão consciente,
vislumbrando uma assistência pautada no cuidado amigo do cérebro do prematuro frente à dor
experimentada diariamente e aos estímulos ambientais.
6.1 Limitações do estudo
Existem limitações a serem apontadas neste estudo. Primeiramente, em relação ao
número reduzido do tamanho amostral, pois durante o período da coleta no campo, a unidade
de tratamento intensivo neonatal teve de reduzir leito devido infecção hospitalar por um
91
período de dois meses. Contudo esta limitação não comprometeu os resultados visto que o
quantitativo de RNPTs apresentando escore de dor no Grupo Punção foi acentuadamente
maior do que no Grupo Fralda, e as respostas fisiológicas e comportamentais apresentadas
pelos prematuros frente à dor nos dois grupos ficaram evidenciadas.
Além disso, a avaliação e mensuração da dor frente a um único procedimento isolado
não foi possível devido ao número de procedimentos aos quais os recém-nascidos eram
submetidos na rotina de cuidados da UTIN, mesmo tendo sido assegurado o tempo de
repouso.
Embora tenha ocorrido a perda de quatro RNPTs no seguimento do estudo em
decorrência da suspensão da TIV, no terceiro momento, o tempo de uso de antibioticoterapia
foi diferenciado segundo o tipo de antibiótico venoso, hidratação venosa e aminas para cada
RNPT, não sendo considerada uma perda significante; visto que nos resultados apontados foi
possível identificar o percentual crescente de RNPTs apresentando dor intensa na escala PIPP.
Segundo Medronho (2008), o seguimento de um estudo de coorte poder apresentar uma perda
de até 20% do total da amostra, sem que isso o comprometa.
6.2 Recomendações do estudo
As recomendações sugeridas neste estudo refletem apenas uma observação pontual em
um período determinado numa unidade neonatal no município do Rio de Janeiro e pretende
contribuir para uma nova perspectiva da assistência de enfermagem voltada para a prática do
cuidado do RNPT na UTIN.
A dor do RNPT é algo preocupante do ponto de vista do cuidado ético na UTIN. O
cuidado realizado pela enfermagem para identificar, aliviar ou minimizar a dor, influenciará
nas consequências em longo prazo, evitando alterações emocionais, comportamentais,
distúrbios na aprendizagem durante o desenvolvimento da criança até a fase adulta.
Os desafios para o futuro na prevenção da dor do prematuro estão sobre a perspectiva
ética das ações do profissional de saúde, principalmente da equipe de enfermagem que realiza
o cuidado com o recém-nascido. Além disso, outros desdobramentos deste estudo incluem a
motivação para a realização de futuras pesquisas nesta área.
Incentivar os profissionais de enfermagem da necessidade de valorização da dor e
fenômenos como a alodinia e hiperalgesia, mostrando a importância do planejamento e o
cuidado ao recém-nascido submetido a procedimentos dolorosos.
92
A identificação da dor, através de escalas na UTIN, ainda não é realizada
sistematicamente. As escalas deste estudo são validadas no Brasil e podem ser utilizadas na
prática clínica, assim como o tratamento da dor nos procedimentos dolorosos.
As medidas não-farmacológicas se mostram efetivas para o procedimento de punção
venosa periférica, tais como as soluções adocicadas, enrolamento, contenção facilitada, porém
o uso sistemático dos mesmos no procedimento não foi observado, assim como a
padronização do cuidado.
A realização de estudos clínicos e experimentais com filmagem dos procedimentos e
intervenções para o alívio da dor em RNPTs refletiria sobre a prática assistencial. Os achados
deste estudo podem ser ampliados para uma maior amostra e para outros campos de estudo,
buscando assim uma visão mais abrangente, não apenas da situação de uma unidade neonatal,
mas do diagnóstico situacional do estado do Rio de Janeiro; podendo, assim, remodelar a
prática do cuidado de enfermagem, consolidando as melhores evidências científicas no
manejo da dor neonatal e, desta forma, implementar novas políticas de cuidado de recém-
nascidos na UTIN.
93
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STEVENS, B.; JOHNSTON, C; PETRYSHEN, P; TADDIO, A. Premature Infant Pain
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TADDIO, A. et al. Conditioning and hiperalgesia in newborns exposed to repeated heel
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99
APENDICE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros
submetidos a punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal:
Contribuições para a prática da enfermagem
Pesquisador responsável: Ana Luiza Dorneles da Silveira.
Orientadora: Profª Drª Marialda Moreira Christoffel
Como responsável pelo menor _________________________, o Sr (a) está sendo
convidado a permitir a participação do seu(sua) filho(a) neste estudo voluntário.
Estão sendo escolhidos recém-nascidos prematuros internados na unidade de
tratamento intensivo neonatal, berçário intermediário e enfermaria canguru deste hospital.
Todos os bebês prematuros internados precisam de remédios que são aplicados na veia e para
isso é preciso puncionar uma veia com um dispositivo chamado cateter sobre agulha. Esse
cateter sobre agulha é um caninho plástico que tem uma agulha dentro e após puncionar a
veia, a agulha é retirada, ficando somente o caninho plástico. Mas os remédios são fortes e as
veias não aguentam muito tempo podendo ficar fracas e tendo que ser trocadas em um tempo
curto. Sabemos que isso faz o bebê reagir e com isso este estudo quer medir as reações que o
bebê sente quando é puncionado através de 3 escalas de avaliação de dor, comparar essas
reações em três momentos diferentes: com 24 horas e mais duas vezes até quinze dias de vida
e enquanto o bebê estiver internado.
Não estarei cuidando diretamente do bebê, pois quem o fará será a profissional de
enfermagem escalada. Irei somente olhar quais as suas reações através da respiração, do ritmo
do coração, dos movimentos que ele faz com o rosto, com os braços e pernas, e pelo choro,
quando ele for puncionado pela profissional de enfermagem que estiver cuidando dele.
Para comparar as reações dos bebês que são puncionados com cateter sobre agulha
escolheremos também os bebês que usam um dispositivo diferente no umbigo, no braço ou na
perna e vamos observar as reações deles utilizando as mesmas escalas durante a troca de
fralda.
As reações dos bebês serão filmadas e fotografadas com uma máquina fotográfica
digital Canon, e as imagens serão divulgadas apenas com a finalidade de pesquisa científica e
somente uma imagem será mostrada em apresentação de evento científico. A identidade dos
participantes será mantida em segredo e todo o material será guardado por até 5 anos depois
de terminada a pesquisa.
Com a análise dos dados coletados queremos sugerir mudanças na prática de cuidar do
bebê, como um novo começo ou melhoramento de atuais práticas de cuidado.
Não haverá despesas pessoais para o senhor(a) em qualquer fase da pesquisa, assim
como não haverá compensação financeira relacionada à participação.
Esta pesquisa terá duração até dezembro de 2010, podendo o senhor(a) em qualquer
momento desistir de autorizar a participação do seu (sua) filho(a), sem que haja nenhum
prejuízo para ele(a), tendo também acesso às pessoas responsáveis pela pesquisa para tirar
dúvidas ou dar outras informações que precisar; podendo ligar também a cobrar para o
telefone da responsável pela pesquisa Ana Luiza Dorneles da Silveira, 90 90 7837-1007 e
pelo e-mail: [email protected], para a orientadora da pesquisa Profª Drª
Marialda Moreira Christoffel pelo telefone 9332-4852 ou e-mail [email protected] e/ou
através do Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil na
Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala 715 – Cidade Nova. Tel: 3971-1590. E-mails:
[email protected] ou [email protected]. O horário de atendimento é de segunda a
sexta-feira de 09 às 13 horas.
100
Com isso, informamos e pedimos, por meio deste, sua autorização para a realização da
pesquisa.
Eu, __________________________________________________ (nome do responsável),
RG nº _________________________, declaro estar informado (a) e orientado (a) sobre o
estudo: ―Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros submetidos a
punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal: Contribuições para
a prática da enfermagem‖.
Eu discuti com a pesquisadora Ana Luiza Dorneles da Silveira sobre a minha decisão
de autorizar a participação de meu filho neste estudo. Entendi os propósitos do estudo, que os
procedimentos de punção venosa periférica com cateter sobre agulha e a troca de fraldas serão
realizados pelo profissional de enfermagem que estiver cuidando do meu (minha) filho (a) na
unidade sem qualquer interferência da pesquisadora e que as imagens do meu(minha) filho(a)
serão vistas em eventos científicos. Além disso, somente uma imagem será selecionada para
as apresentações científicas, podendo esta ser a do meu (minha) filho (a), mas sem que a
identidade do mesmo seja divulgada.
Ficou claro que não haverá interferência por parte da pesquisa e da pesquisadora
no tratamento do meu (minha) filho (a) ou atrasos no atendimento do mesmo, que a
imagem do meu (minha) filho (a) não será utilizada como forma de prejuízo ou discriminação,
mas com finalidade científica e que a minha participação é isenta de despesas e compensação
financeira.
Concordo voluntariamente em deixar meu filho participar deste estudo e poderei a
qualquer momento, desistir deste consentimento antes ou durante a pesquisa, sem que isso
cause qualquer penalidade ou prejuízo para o meu atendimento e do meu (minha) filho (a)
neste serviço.
____________________________ ___________________________
Assinatura do responsável Pesquisadora
Rio de Janeiro, de de 20__.
101
ANEXO A - Escala de dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale-NIPS)
Indicadores 0 ponto 1 ponto 2 pontos Pontuação
1) Expressão facial Relaxada Contraída —
2) Choro Ausente Resmungos Vigoroso
3) Respiração Relaxada Diferente da basal —
4) Braços Relaxados Fletidos ou estendidos —
5) Pernas Relaxadas Fletidas ou estendidas —
6) Estado de Alerta Dormindo e/ou
acordado
calmo
Desconfortável —
TOTAL DE PONTOS
Escore >3 – presença de dor
Fonte: Adaptado de ESCALAS DE DOR (2008).
102
ANEXO B - Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain Profile - PIPP)
Observar RN
15 segundos
antes do
procedimento
e anotar FC e
SatO2 basais
Indicadores
IG (sem)
0
≥ 36 sem
1
32-35
2
28-31
3
< 28 Pontuação
Estado de
alerta
Acordado
Ativo
Olho aberto
Mov. Faciais
Acordado
Quieto
Olho aberto
Sem mov.
faciais
Dormindo
Ativo
Olho fechado
Mov. faciais
Dormindo
Quieto
Olho fechado
Sem mov.
faciais
Observar RN
após
procedimento
por 30
segundos
FC máx___
(FC basal__)
0-4 bpm
5-14 bpm 15-24 bpm
≥ 25 bpm
Sat O2 mín___
(SatO2basal__)
0 a 2,4%
2,5 a 4,9%
5,0 a 7,4%
≥ 7,5%
Testa franzida
Ausente
≤ 2seg
Mínimo
3 a 11 seg
Moderado
12 a 20 seg
Máximo
≥ 21 seg
Olhos
espremidos
Ausente
≤ 2 seg
Mínimo
3 a 11 seg
Moderado
12 a 20 seg
Máximo
≥ 21 seg
Sulco
nasolabial
Ausente
≤ 2 seg
Mínimo
3 a 11 seg
Moderado
12 a 20 seg
Máximo
≥ 21 seg
TOTAL DE PONTOS
Fonte: Adaptado de ESCALAS DE DOR (2008).
Notas: Escores entre 0 e 6 indicam ausência de dor.
Entre 7 e 12- dor leve.
Maior ou igual a 13- dor moderada ou intensa
103
ANEXO C - Técnica de Punção Venosa Periférica
Procedimento- Punção Venosa Periférica Racional
Checar a prescrição médica: conferir as soluções
prescritas, dose, horário, frequência, volume,
velocidade e via de administração.
A terapia intravenosa requer prescrição médica.
Evitar evento adverso ao paciente.
Lavar as mãos com água e sabão contendo
antisséptico ou utilizar gel alcoólico para
higienização das mãos.
Reduzir a transmissão de micro-organismos.
Selecionar a veia a ser puncionada, considerando:
Condições clínicas do paciente, idade, diagnóstico,
tipo e duração da terapia intravenosa prescrita.
Condições da rede venosa, calibre, localização,
mobilidade, histórico de flebites, cirurgias ou lesões
no local a ser puncionado.
Iniciar escolha do vaso a partir do dorso da mão, antebraço e braço.
Evitar veias de membros inferiores
A veia selecionada deve acomodar adequadamente o
calibre e tamanho do cateter necessário à terapia
intravenosa.
O local escolhido para inserção do cateter pode interferir
no risco para flebites e infecções relacionadas ao cateter,
por estar diretamente relacionado com a densidade da
flora microbiana local. As extremidades de membros superiores são preferíveis
por estarem associadas a menor risco de infecção, em
comparação com as extremidades de membros inferiores.
Selecionar o cateter para punção com base na
avaliação do volume a ser infundido, tempo de uso e
possíveis complicações (ex:. flebite, infiltração) e
habilidade do profissional em utilizar o dispositivo.
Não utilizar agulhas metálicas para administração de
fluidos e medicações que possam causar necrose
tecidual, se ocorrer extravasamento.
Cateteres de vialon e teflon têm menor associação com
flebites e complicações infecciosas.
Dispositivos com agulhas metálicas estão associados a
maior risco de extravasamento e infiltração.
Usar luva de procedimento Proteção do profissional contra patógenos transmitidos
pelo sangue.
Utilizar algodão com álcool a 70% para realizar
antissepsia da pele na área a ser puncionada. Aplicar
o algodão com álcool a 70% pelo menos duas vezes ou mais, se houver sujidades.
Aguardar, pelo menos 30 segundos, para secar por
evaporação em contato com o ar.
Não tocar o local de punção após realização da
antissepsia.
Reduzir risco de contaminação por patógenos da flora
cutânea durante a inserção do cateter.
A pele deve estar seca antes de se realizar a punção.
Não se deve assoprar, abanar ou palpar o local de punção
após aplicação do antisséptico.
Puncionar a veia em direção ao fluxo venoso. Após
o retorno de sangue, reduza o ângulo de punção e
introduza o cateter.
Reduzindo o ângulo, reduz-se o risco de transfixar o vaso,
favorecendo a introdução segura do cateter.
Caso não obtenha sucesso na punção, tente apenas
mais uma vez; no caso de insucesso, chame outro
profissional.
Para cada tentativa, utilizar novo cateter.
Várias tentativas sem sucesso causam trauma
desnecessário e limitam as áreas para punção futura.
Assegurar técnica asséptica.
Realizar a fixação do cateter.
Utilizar esparadrapo hipoalergênico ou filme semipermeável transparente.
Trocar a fixação sempre que estiver sujo, úmido ou
soltando-se.
A fixação do cateter deve mantê-lo estabilizado de forma
a não interferir na avaliação e monitorização do local de inserção, não dificultar a terapia intravenosa prescrita e
evitar a perda do acesso venoso. A fixação deve proteger a
inserção de contaminação e permitir a avaliação do local
de inserção.
Realizar flush com até 02 ml de solução fisiológica
a 0,9% após a punção, a cada administração de
medicamentos ou sangue e se de uso intermitente.
Manter pressão positiva ao remover a seringa.
Utilizar seringas menores que 05 ml com suavidade.
Manter a permeabilidade de cateteres periféricos e
prevenir a ocorrência de incompatibilidade de soluções ou
drogas.
Evitar refluxo de sangue na ponta do cateter.
Evitar dano à veia.
Remover o cateter imediatamente se a terapia
intravenosa for suspensa, se o cateter estiver com
problemas de infusão e se houver sinais ou sintomas
de infecção ou flebite.
Reduzir os riscos de complicações.
Fonte: Adaptado de BORK (2005, p. 205-207).
104
ANEXO D – Dados Demográficos e Clínicos – Ficha Inicial
Data:________________
Mãe ________________________________________
Idade _____________
Antecedentes clínicos _______________________________
Intercorrências na gestação _____________________________
Pré-natal ___________ Consultas nº ______ Medicamentos _____________________
Fumo ( ) _____________ Álcool ( ) ____________ Drogas ( )_________________
Nome do RN:____________________ Nº do prontuário ______________
Data de nascimento ____________ Sexo F ( ) M ( )
Parto ________________ Peso ________________
IG ao nascer _________________
Apgar 5º min ________
IG cronológica _____________ IG corrigida ____________
Diagnósticos __________________________________________________________
Relação de procedimentos realizados pelo RN nas últimas 06 horas
Suportes clínicos:
1- Suporte ventilatório? Sim ( ) Não ( )
Qual? O2 inal ( ) CPAP ( ) IMV ( )
Fi O2: __________
2- Suporte hemodinâmico? Sim ( ) Não ( )
Qual? Dopa ( ) __________ Dobuta ( ) _______________ Outras ( ) ____________
3- Suporte infeccioso : Antibioticoterapia. Sim ( ) Não ( )
Qual? ________________________
4- Suporte hematológico
Htc capilar: ______________________ Data: ____________________
Anemia ( ) Policitemia ( ) Outras ( ) __________________________
5- Suporte metabólico Na ( ) K ( ) Ca ( ) Mg ( )
6- Suporte nutricional Dieta zero ( ) Dieta trófica ( ) Dieta plena ( ) NPT ( )
7- Hemorragia periventricular Sim ( ) Não ( )
8- Procedimentos de suporte
No dia da observação:
Incubadora Sim ( ) Não ( )
SOG/SNG Sim ( ) Não ( )
Fototerapia Sim ( ) Não ( )
Punção venosa com cateter sobre agulha 24G x3/4 (0,7x19mm) – 22ml/min *.
Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes? _____ Punção venosa para coleta de sangue. Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes? ____
Flebotomia Sim ( ) Não ( )
105
PICC Sim ( ) Não ( )
Cateter art umb Sim ( ) Não ( )
Cateter ven umb Sim ( ) Não ( )
IOT / cpap Sim ( ) Não ( )
CPAP nasal Sim ( ) Não ( )
Dreno tórax Sim ( ) Não ( )
Intervenções não farmacológicas
Na realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha realizou
alguma abordagem não-farmacológica para o alívio da dor? Sim ( ) Não ( )
Qual ?
Colo da mãe ( )
Contato pele a pele ( )
Sucção não nutritiva com luva de látex ( )
Glicose oral a 25% ( )
Glicose oral 25% + sucção não nutritiva ( )
Conforto (balançar, pegar no colo, afagar, amamentar, conversar) ( )
Contenção elástica ( )
Dar um tempo de 30 minutos( )
Dar um tempo de 1 hora ( )
Enrolamento ( )
Intervenção farmacológica Paracetamol ( )
Morfina ( )
Fentanyl ( )
Emla ( )
Midazolam ( )
Dose prescrita ____________
Frequência diária __________
Via ________________
Dose administrada _______________
Nota: * O Infusion Nurses Society Brasil (2008) e Phillips (2001) recomendam a realização
de até duas tentativas de punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias
tentativas de punção sem sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos
causados pela dor ao recém-nascido prematuro.
106
ANEXO E – Dados Demográficos e Clínicos – Seguimento
Avaliação n° ______
Data __________________ às ___________
Nome da mãe do RN _________________________________________
IG corrigida _____________ IG cronológica _______________________
Diagnóstico atualizado _________________________________________________
____________________________________________________________________
Relação de procedimentos realizados pelo RN nas últimas 06 horas
Suportes clínicos:
9- Suporte ventilatório? Sim ( ) Não ( )
Qual? O2 inal ( ) CPAP ( ) IMV ( )
Fi O2: __________
10- Suporte hemodinâmico? Sim ( ) Não ( )
Qual ? Dopa ( ) __________ Dobuta ( ) _______________ Outras ( ) ____________
11- Suporte infeccioso : Antibioticoterapia. Sim ( ) Não ( )
Qual? ________________________
12- Suporte hematológico
Htc capilar: ______________________ Data: ____________________
Anemia ( ) Policitemia ( ) Outras ( ) __________________________
Diagnósticos ______________________________________
Transfusão Sim ( ) Não ( ) Data _______________________
13- Suporte metabólico Na ( ) K ( ) Ca ( ) Mg ( )
14- Suporte nutricional Dieta zero ( ) Dieta trófica ( ) Dieta plena ( ) NPT ( )
15- Hemorragia periventricular Sim ( ) Não ( )
16- Procedimentos de suporte
No dia do da observação:
Incubadora Sim ( ) Não ( )
SOG/SNG Sim ( ) Não ( )
Fototerapia Sim ( ) Não ( )
Punção venosa com cateter sobre agulha 24G x3/4 (0,7x19mm) – 22ml/min.
Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes: _____
Punção venosa para coleta de sangue. Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes: ____
Flebotomia Sim ( ) Não ( )
PICC Sim ( ) Não ( )
Cateter art umb Sim ( ) Não ( )
Cateter ven umb Sim ( ) Não ( )
IOT / cpap Sim ( ) Não ( )
CPAP nasal Sim ( ) Não ( )
Dreno tórax Sim ( ) Não ( )
107
Intervenções não farmacológicas
Na realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha realizou
alguma abordagem não farmacológica para o alívio da dor? Sim ( ) Não ( )
Qual ?
Colo da mãe ( )
Contato pele a pele ( )
Sucção não nutritiva com luva de látex ( )
Glicose oral a 25% ( )
Glicose oral 25% + sucção não nutritiva ( )
Conforto (balançar, pegar no colo, afagar, amamentar, conversar) ( )
Contenção elástica ( )
Dar um tempo de 30 minutos ( )
Dar um tempo de 1 hora ( )
Enrolamento ( )
Intervenção farmacológica
Paracetamol ( )
Morfina ( )
Fentanyl ( )
Emla ( )
Midazolam ( )
Dose prescrita ____________
Frequência diária __________
Via ________________
Dose administrada _______________
Nota: * O Infusion Nurses Society Brasil (2008) e Phillips (2001) recomendam a realização
de até duas tentativas de punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias
tentativas de punção sem sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos
causados pela dor ao recém-nascido prematuro.
108
ANEXO F - Autorização do Comitê de Ética
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